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Moreira JR Editora

Tumores urológicos no Brasil
Urologic tumor in Brazil


Celso Vieira Xavier Júnior
Escola Paulista de Medicina - Universidade de São Paulo (EPM-UNIFESP).
Maurício Hachul
Professor afiliado de Urologia da Escola Paulista de Medicina - Universidade de São Paulo (EPM-UNIFESP) e professor titular de Urologia da Universidade de Santo Amaro (Unisa).

Recebido para publicação em 10/2013.
Aceito em 06/2014.

© Copyright Moreira Jr. Editora.
Todos os direitos reservados.

RBM Nov 14 V 71 N 11
págs.: 410-414


Indexado LILACS LLXP: S0034-72642014016400002

Unitermos: câncer urológico, tumor, próstata, bexiga urinária.
Unterms: urological cancer, tumor, prostate, urinary bladder.


Sumário
Tumores urológicos pertencem a um grupo heterogêneo de doenças, com ênfase de incidência no Brasil, em câncer de próstata e bexiga urinária.

Triagem para câncer de próstata é assunto controverso de numerosos estudos e melhor compreensão do diagnóstico e inovações no tratamento visam a melhores resultados e, especialmente, com menos efeitos adversos.

Apesar da menor incidência de câncer de rim, é notável por sua agressividade e revelam a importância do diagnóstico precoce com a abordagem cirúrgica predominante.

Reconhecemos o importante fator de risco do tabagismo sobre o câncer da bexiga urinária que quadruplica a sua presença em relação à população de não fumantes que justificam o atual aumento da incidência em mulheres.

O câncer de testículo representa apenas 1,5% das neoplasias malignas em homens e é caracterizado pela possibilidade de afetar adultos jovens com altas taxas de cura quando realizado o tratamento precoce.

Câncer de pênis é uma doença rara que afeta os homens principalmente no Norte e Nordeste do Brasil, relacionando com fatores de risco de fimose e infectados com o papilomavírus humano (HPV).

Sumary
Urologic tumors are a heterogeneous group of diseases with emphasis on incidence in Brazil in prostate cancer and urinary bladder.

Screening for prostate cancer is controversial subject of numerous studies and better understanding of the diagnosis and treatment innovations aim to better outcomes in the treatment and especially with fewer adverse effects.

Despite lower incidence of kidney cancer is notable for its aggression and reveal the importance of early diagnosis with the predominant surgical approach.

We acknowledge the important risk factor of smoking on cancer of the urinary bladder that quadruples its presence in relation to the population of nonsmokers justifying the current increased incidence in women.

Testicular cancer represents only 1.5% of malignancies in men and is characterized by possibility affect young adults with high cure rates when performed early treatment.

Penile cancer is a rare disease that affects men mainly in Brazil's north and northeast by relating to risk factors phimosis and infected with human papillomavirus (HPV).

RESUMO

Tumores urológicos pertencem a um grupo heterogêneo de doenças, com ênfase de incidência no Brasil, em câncer de próstata e bexiga urinária.

Triagem para câncer de próstata é assunto controverso de numerosos estudos e melhor compreensão do diagnóstico e inovações no tratamento visam a melhores resultados e, especialmente, com menos efeitos adversos.

Apesar da menor incidência de câncer de rim, é notável por sua agressividade e revelam a importância do diagnóstico precoce com a abordagem cirúrgica predominante.

Reconhecemos o importante fator de risco do tabagismo sobre o câncer da bexiga urinária que quadruplica a sua presença em relação à população de não fumantes que justificam o atual aumento da incidência em mulheres.

O câncer de testículo representa apenas 1,5% das neoplasias malignas em homens e é caracterizado pela possibilidade de afetar adultos jovens com altas taxas de cura quando realizado o tratamento precoce.

Câncer de pênis é uma doença rara que afeta os homens principalmente no Norte e Nordeste do Brasil, relacionando com fatores de risco de fimose e infectados com o papilomavírus humano (HPV).

Introdução

Os tumores urológicos são um grupo heterogêneo de doenças e constituem importante fator de morbimortalidade no Brasil. O câncer de próstata, por exemplo, é o tumor mais incidente na população masculina atualmente no Brasil. Dados epidemiológicos nacionais a respeito do assunto são escassos e se baseiam muitas vezes em estudos regionais.

Câncer de próstata

Segundo levantamento feito pelo INCA (Instituto Nacional do Câncer), para estimar os novos casos de câncer no Brasil no biênio 2012-2013, são esperados 60.180 novos casos de câncer de próstata anualmente no país, o que corresponde a 23% das neoplasias malignas que serão diagnosticadas dentro da população masculina nesse período. Esse valor corresponde a um risco estimado de 62 casos a cada 100.000 homens. Nas regiões Sudeste e Nordeste o câncer de próstata será o mais incidente entre os homens e nas regiões Sul, Centro-Oeste e Norte será o segundo mais incidente, logo atrás dos tumores de pele não melanoma. Quando se leva em conta todo o território, o câncer de próstata será o segundo mais incidente na população masculina logo atrás dos tumores cutâneos não melanoma que corresponderão a novos 62.680 casos entre os homens¹.

Existe certa heterogeneidade entre as regiões no que diz respeito ao risco estimado. Esse valor varia de 78/100.000 na região Sudeste até 30/100.000 na região Norte, passando por 75/100.000, 68/100.000 e 43/100.000 nas regiões Centro-Oeste, Sul e Nordeste, respectivamente 1.

Esses dados mostram um pequeno aumento em relação à última estimativa feita para o biênio 2010-2011, que apontava 52.350 novos casos da doença anualmente com um risco estimado de 54 novos casos a cada 100.000 homens².

Em relação à mortalidade absoluta, segundo dados do Atlas de Mortalidade por Câncer, bancos de dados mantidos pelo INCA ocorreram 6.067 mortes decorrentes do câncer de próstata em 1996, número esse que duplicou em 2009, quando o número de morte registrado pela doença foi de 12.2743.

Ainda, segundo o Atlas, o câncer de próstata se tornou o segundo mais letal entre os homens no Brasil, correspondendo a 13,7% das mortes por câncer no período de 2005 a 2009, panorama que se modificou sensivelmente quando analisamos o período de 1979 a 1983, quando as neoplasias da próstata causavam 7,3% das mortes por câncer, sendo esta doença o terceiro câncer mais letal no Brasil atrás das neoplasias de pulmão e estômago 4.

Fatores de risco

Os fatores de risco mais bem estabelecidos para o desenvolvimento da doença são a idade mais avançada, história familiar positiva e raça negra 5.

Kicinsk M et al., em uma meta-análise publicada em 2011, analisaram 33 estudos sobre a ligação de história familiar positiva para câncer de próstata e risco de desenvolver a doença e chegaram a conclusão que o risco de desenvolver a condição dobra em homens com história familiar. Outro dado interessante é que ter um irmão com câncer de próstata aumenta mais o risco de desenvolver a doença do que ter um pai com a doença. As taxas de incidência aumentam à medida que existem múltiplos casos dentro da família. A história familiar aumenta as taxas de incidência da doença mais em homens com menos de 65 anos do que em homens com 65 anos ou mais6. No entanto, nenhum dos estudos analisados foi feito na América do Sul e a maioria dos participantes tinha origem caucasiana, logo esses dados devem ser extrapolados com cuidado para a realidade brasileira.

Em relação a aspectos étnicos, nos Estados Unidos, homens negros têm as mais altas taxas de incidência, bem como maior chance de serem diagnosticados em estágios mais avançados da doença 5. No Brasil, Antonopoulos et al. publicaram um estudo, em 2002, em que foram analisadas descritivamente as diferenças étnicas do câncer de próstata no Brasil. Participaram do estudo 1.773 homens de diferentes etnias. Sempre que eram encontradas alterações no exame do PSA e/ou no toque retal, os pacientes eram submetidos a uma biópsia prostática. A conclusão foi que realmente a incidência de câncer de próstata é maior entre os negros do que em brancos (5,5% contra 2,4%). O estudo não comparou a agressividade do tumor entre as etnias7.

Rastreamento

Dois grandes estudos controlados e randomizados estão em andamento para avaliar se o rastreamento do câncer de próstata tem impacto sobre a mortalidade. Resultados preliminares do ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) mostrou que o rastreamento resulta em uma moderada redução da mortalidade pela doença8. O estudo, conduzido em sete centros europeus, contou com a participação de 182.160 homens entre 50 e 74 anos que foram divididos em dois grupos. O primeiro grupo foi submetido à dosagem do PSA a cada quatro anos e o segundo não fez a dosagem no período do estudo. Num período de seguimento de nove anos o câncer de próstata foi detectado em 8,2% do grupo que foi submetido ao rastreamento contra 4,8% no grupo não rastreado. A mortalidade por câncer de próstata foi 20% menos no grupo que se submeteu a dosagem do PSA a cada quatro anos. Análise subsequente dos dados sugere que a redução da mortalidade possa ser mais significativa após ajustes que levassem em conta os homens não aderentes ao rastreamento e os homens que se submeteram a dosagem do PSA durante o período do estudo, mesmo estando dentro do grupo-controle9.
Em contrapartida, o PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial) não mostrou redução da mortalidade com ou sem o rastreamento. O estudo, que está sendo conduzido em centros norte-americanos, inscreveu 76.693 homens em dois grupos. No primeiro grupo os homens foram submetidos à dosagem anual do PSA por seis anos e realização do toque retal anualmente por quatro anos. O grupo-controle não realizou nenhum dos dois tipos de exame 10.

No entanto, diversos fatores podem ter interferido no resultado como o fato de muitos homens do grupo-controle terem se submetido à dosagem do PSA durante o estudo e também o curto período de seguimento que foi de sete anos. Diante desses dados é necessário aguardar a conclusão desses estudos para se ter um panorama mais preciso se o rastreamento tem impacto sobre a mortalidade.

A Sociedade Brasileira de Urologia, em diretriz sobre câncer de próstata, divulgada em 2011, recomenda o rastreamento através do toque retal e dosagem de PSA anualmente a partir de 50 anos ou a partir de 45 anos para homens negros ou com parentes de primeiro grau (pai e irmão) que têm ou já tiveram a doença. Acima dos 75 anos, se o homem não tiver expectativa de vida igual ou superior a 10 anos a Sociedade enfatiza que o rastreamento tem pouco benefício 11.

Em 2013 a Associação Americana de Urologia publica a recomendação atual de rastrear para o câncer de próstata principalmente os homens entre os 55 e 69 anos. Na faixa etária entre 40 e 54 anos, avaliar somente os homens com antecedentes familiares para a doença, negros e os de origem americana ou africanos. Acima dos 70 anos de vida não é recomendado o rastreamento na população e também deve ser individualizado.

Carcinoma de células renais (CCR)

O carcinoma de células renais é uma doença caracterizada pela falta de sinais e sintomas precoces, vários tipos de manifestações clínicas e resistência a rádio e quimioterapia 12-14.

Sua incidência vem crescendo globalmente 15,16 e corresponde há cerca de 2% de novos casos de câncer, causando cerca de 100.000 mortes anualmente em todo o mundo 17. No Brasil os dados sobre a incidência dessa doença são escassos, uma vez que ela não faz parte dos tipos de câncer mais incidentes em nosso país, cuja estimativa de novos casos é divulgada pelo INCA a cada dois anos. Segundo estudo que analisou a incidência, mortalidade e tendências do câncer no município de São Paulo entre 1997 e 2008, o carcinoma de células renais corresponde a 1,55% dos casos de câncer diagnosticado entre os homens e 0,84% entre as mulheres. No que diz respeito à mortalidade a doença foi responsável por 1,7% das mortes por câncer entre os homens e 1,08% entre as mulheres 18.

Estudo transversal, conduzido por Nardi et al., traz uma série de dados demográficos, clínicos e patológicos em relação ao CCR no Brasil. No período de maio de 2007 a maio de 2008, urologistas afiliados à Sociedade Brasileira de Urologia de todo país foram convidados a responder um questionário via Internet a respeito das características dos pacientes diagnosticados com a doença em sua prática. No total, foram obtidos dados de 508 pacientes.

Os resultados obtidos mostraram incidência discretamente maior em homens (58,9%) do que em mulheres (41,1%). Aproximadamente 80% dos pacientes eram brancos e idade mediana foi cerca de 60 anos. Em relação aos sintomas, hematúria (42,9%) e dor (41,3%) foram os mais frequentes, enquanto a tríade clássica de hematúria, dor e massa palpável nos flancos só foi verificada em 4,5% dos pacientes. Para a investigação da doença a ultrassonografia de abdome foi o procedimento mais utilizado (73,4%) a frente da tomografia computadorizada (19,1%). O tipo histológico mais frequente foi o carcinoma de células claras (73,6%), seguido do carcinoma cromófobo (9,1%). Não foi possível a classificação de cerca de 10% dos tumores. No que diz respeito ao estadiamento, 61,6% dos pacientes tinham doença localizada ao diagnóstico (TNM I ou II). A nefrectomia parcial ou radical foi realizada em 98,4 dos casos 19.

Em relação aos fatores de risco se sabe que o tabagismo, obesidade e hipertensão arterial crônica são os mais bem estabelecidos 20-22. Nesse estudo, a prevalência dessas condições foi encontrada em 14,8%, 17,9% e 46,1% dos pacientes, respectivamente.19 Muitas da características encontradas nesse estudo são condizentes com dados da literatura como maior incidência em homens e em pessoas brancas com idade mediana de 60 anos 23.

Câncer de bexiga urinária

A Sociedade Americana de Câncer estima cerca de 73.510 novos casos de câncer de bexiga para o ano de 2012, com cerca de 14.880 mortes resultantes da doença 24. Este tipo de câncer é o quarto mais incidente entre os homens no país. Diferentemente do câncer de próstata, os tumores da bexiga costumam apresentar sintomas em sua evolução natural, sendo raramente um achado incidental durante uma biópsia.

O fator de risco mais importante para o estabelecimento da doença é o tabagismo. O hábito de fumar cigarros quadruplica o risco do desenvolvimento da doença e o tempo necessário entre a cessação do hábito de fumar e o retorno as faixas de risco da população não tabagista é cerca de 20 anos 25. Cerca de 20% dos casos são atribuídos à exposição ocupacional a aminas aromáticas e substâncias químicas orgânicas 25. Outros fatores de risco são o consumo prolongado e de grandes quantidades de fenacetina 26 e radioterapia pélvica pregressa 27.

No Brasil o INCA estima para 2012 cerca de 6.210 novos casos de câncer da bexiga entre os homens e 2.690 entre as mulheres, o que corresponde a um risco estimado de seis novos casos a cada 100.000 homens e três novos casos a cada 100.000 mulheres. Quando se exclui os tumores de pele não melanoma, esse é o oitavo tipo de câncer mais frequente entre os homens e o décimo terceiro entre as mulheres. Esses dados mostram claramente como a incidência da doença é significativamente maior no sexo masculino, apesar da incidência entre as mulheres vir aumentando ao longo dos anos, provavelmente pelo maior crescimento do consumo de tabaco entre pessoas do sexo feminino. Existe também uma desproporção do risco estimado de ter a doença entre homens e mulheres, segundo as diferentes regiões brasileiras. No caso dos homens, no Sudeste e Sul esse risco é 9/100.000, enquanto no Norte e Nordeste é de 2/100.000. O Centro-Oeste mostra números intermediários com risco estimado de 6/100.000. Entre as mulheres se verifica a mesma tendência com risco estimado de 1/100.000 no Norte e Nordeste, 4/100.000 no Sudeste, 3/100.000 no Sul e 2/100.000 no Centro-Oeste 1.

Em relação à mortalidade os dados são escassos, já que esta topografia não faz parte do Atlas de Mortalidade por Câncer, documento produzido e atualizado pelo INCA. Dados regionais da cidade de São Paulo mostram que no período de 1997 a 2008 ocorreram 2.961 mortes pela doença no município, sendo 2.071 entre os homens e 890 entre as mulheres 18. Esse mesmo estudo mostra que durante o período, 7.705 foram diagnosticados com a doença, enquanto entre as mulheres esse número foi de 3.127, o que corresponde a 3,5% e 1,2% do total de casos de câncer diagnosticados entre homens e mulheres, respectivamente, no período. Esses números mostram que 28% dos pacientes diagnosticados com câncer de bexiga morreram em decorrência da enfermidade. A letalidade foi ligeiramente maior entre as mulheres, já que 28% faleceram da doença contra 26% entre os homens.

Para a prevenção do câncer de bexiga, o combate ao tabagismo é fundamental. Dados da Pesquisa Nacional por Amostra de domicílios com foco na investigação do tabagismo, realizada em 2008, estimam que cerca de 17,1% da população brasileira é atualmente tabagista. Entre a população masculina esse número é de 21,6% e na feminina de 13,1%. Entre a população que se declarou atualmente não tabagista cerca de 17,2% tinham no passado o hábito de fumar cigarros 28. Esses números são importantes, já que como dito anteriormente não só tabagismo atual, como também o pregresso, são importantes fatores de risco para o desenvolvimento da doença. Nesse sentido, o INCA promove e coordena o Programa Nacional de Controle do Tabagismo 29 que por meio de uma série de ações visa à redução do número de fumantes. Outra ação importante é o fortalecimento da Área de Vigilância do Câncer Relacionado ao Trabalho e ao Ambiente, que vem sendo implementada pelo Ministério da Saúde em parceria com o INCA. Tal iniciativa visa à criação e execução de projetos que eliminem ou minimizem a exposição a agentes cancerígenos no meio ambiente ou no trabalho 30, o que é particularmente importante para a prevenção de tumores de bexiga já que a exposição ocupacional a aminas aromáticas é um importante fator de risco para o desenvolvimento da doença.

Câncer de testículo

O câncer testicular representa cerca de 1,5% das neoplasias malignas em homens e cerca de 5% dos tumores urológicos. Existem vários tipos histológicos, no entanto de 90% a 95% dos tumores são classificados como tumores de células germinativas31. Os fatores de risco para o desenvolvimento da doença incluem a criptoquirdia, síndrome de Klinefelter, história de câncer testicular em parentes de primeiro grau, presença de tumor contralateral e infertilidade 32-34.

A Sociedade Americana de Câncer estima 8.590 novos casos de tumores malignos testiculares no país resultando em 360 mortes24. Ainda nos Estados Unidos se verifica uma tendência no aumento da incidência da doença, como no período de 1998 a 2001, em que o número de casos diagnosticados dobrou 35.

No Brasil o INCA não faz a estimativa dos novos casos dessa doença. Dados regionais da cidade de São Paulo mostram que entre 1997 e 2008 foram registrados 1824 novos casos de câncer de testículo, o que corresponde a 0,8% das neoplasias diagnosticadas entre os homens no período, causando cerca de 230 mortes (0,32% das mortes por câncer no período analisado).

Câncer de pênis

O câncer peniano é uma neoplasia rara que atinge aproximadamente 1/100000 homens em países desenvolvidos. O principal fator de risco é a presença de fimose, sendo esta condição encontrada em cerca de 85% dos homens com a doença. Aliado a isso a falta de higienização adequada do local parece ser um fator predisponente36. A análise epidemiológica dos casos de câncer de pênis indica que, em relação ao perfil socioeconômico-cultural dos portadores, a neoplasia acomete principalmente homens da classe social e nível de instrução baixos, sendo que as áreas de maior incidência estão contidas nas regiões mais carentes dos países em desenvolvimento 37. A associação entre o câncer de pênis e a infecção pelo papilomavírus humano (HPV) vem sendo demonstrada por vários estudos, sobretudo quando a infecção ocorre pelos subtipos 16, 18, 31 e 3338.

Segundo dados do INCA, ocorreram 4.637 casos em 2009, resultando em 363 mortes. Esses números correspondem a 2% de todos os tipos de câncer que atingem o homem. Em relação à distribuição regional existe um claro desequilíbrio no país, sendo a incidência da doença muito maior no Norte e Nordeste 3.



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