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Moreira JR Editora

Doença de Alzheimer
Alzheimer´s disease


Norton Sayeg
Fundador da Associação Brasileira de Alzheimer (ABRAz),1996. Presidente Nacional da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia, 1999. Coordenador Médico da Sociedade Beneficente Alemã SBA. Pesquisador e CEO: CCBR SP - Center for Clinical and Basic Research São Paulo.
Recebido para publicação em 11/2012.
Aceito em 11/2012.

© Copyright Moreira Jr. Editora.
Todos os direitos reservados.

RBM Dez 12 V 69 N 12

Indexado LILACS: S0034-72642012010600012

Unitermos: doença de Alzheimer, diagnóstico, tratamento, prevenção.
Unterms: Alzheimer´s disease, diagnosis, treatment, prevention.


Sumário
A doença de Alzheimer (AD) é a forma mais comum de demência nos idosos. Durante o curso da doença se formam placas neuríticas e novelos neurofibrilares levando à morte neuronal. Idade e histórico familiar são fatores de risco para AD. Desde que não haja um biomarcador biológico, o diagnóstico é eminentemente clínico. O diagnóstico é difícil especialmente nos estágios iniciais. Novos critérios para o diagnóstico têm sido adotados, uma vez que a doença se inicia alguns anos antes dos sintomas relacionados às funções cognitivas, especialmente a perda da memória.

Sumary
Alzheimer´s disease (AD) is the most common form of dementia among older people. While the causes of Alzheimer are not get fully understood, its effect on the brain is clear. During the course of the disease, protein “plaques” and “tangles” develop in the structure of the brain, leading to the death of brain cells. Age and family history are risk factors for AD. Since there is not a solid diagnosis biomarker, the diagnostic is eminaenthy clinic. The diagnosis is difficult especially on the initial states. New criteria and guidelines to diagnose AD has been recently changed acknowledging that Alzheimer´s disease begins several years before any symptoms related with the cognitive functions, specially recent memory lost, present themselves. AD has no current cure, but treatment for symptoms are avaiable.

Numeração de páginas na revista impressa: 97 à 109

Resumo


A doença de Alzheimer (AD) é a forma mais comum de demência nos idosos. Durante o curso da doença se formam placas neuríticas e novelos neurofibrilares levando à morte neuronal. Idade e histórico familiar são fatores de risco para AD. Desde que não haja um biomarcador biológico, o diagnóstico é eminentemente clínico. O diagnóstico é difícil especialmente nos estágios iniciais. Novos critérios para o diagnóstico têm sido adotados, uma vez que a doença se inicia alguns anos antes dos sintomas relacionados às funções cognitivas, especialmente a perda da memória.

Introdução

A doença de Alzheimer (DA) é a forma mais comum de demência entre idosos.
É uma doença incurável, de causa desconhecida, cuja frequência aumenta significativamente com a idade.

Como a DA é uma enfermidade crônica de evolução lenta, além do fato de que nas fases avançadas o paciente se torna completamente dependente, incapaz de alimentar-se, banhar-se ou vestir-se sozinho, o impacto econômico sobre a sociedade é considerável.

É a sexta causa de morte nos Estados Unidos.

Enquanto as outras principais causas de morte têm diminuído, as mortes por DA têm aumentado dramaticamente.

Entre 2000 e 2008 as mortes por doenças cardiovasculares diminuíram em 13%, por AVC em 20%%, câncer de próstata 8%, enquanto por DA houve um aumento de 66%.
Estima-se que nos EUA 5,4 milhões sejam portadores.

Em 2010, nos EUA, cerca de 15 milhões de familiares e cuidadores dispenderam aproximadamente 17 bilhões de horas em cuidados diretos aos pacientes com um custo estimado de U$ 202 bilhões.

Os gastos com internação e institucionalização superaram, em 2011, o valor de U$183 bilhões, sendo que o governo arca com pouco mais de 10 bilhões. Isso quer dizer que mais de 170 bilhões de dólares são gastos pelos pacientes e por suas famílias.

De acordo com o relatório anual “World Alzheimer Report, Alzheimer’s Disease International”, estima-se que no mundo, em 2010, havia 35,6 milhões de portadores que, em 2030, aumentará para 66,7 milhões chegando a 115,4 milhões em 2050.

O custo da enfermidade no mundo chega a U$ 604 bilhões, cerca de 1% do PIB mundial.

Cerca da metade da população com mais de 85 anos será atingida.

Uma em cada oito pessoas com mais de 65 anos é portadora de DA, 4% antes dos 65 anos, 6% entre 65 e 74, 44% entre 75 e 84 e 46% com mais de 85 anos.

Desta população, dois terços vivem em países pobres ou em desenvolvimento e 70% a 80% dos pacientes vivem em seus domicílios.

Em razão dessa abrangência, a DA ultrapassa as fronteiras da medicina para converter-se num problema de ordem socioeconômica, com particular e especial repercussão no núcleo familiar.
No Brasil não há dados estatísticos concretos, mas se pode afirmar que a presença da DA no país também é muito significativa, com cerca de 1,2 milhão brasileiros portadores da doença.

Como a família média brasileira é composta de 3 a 4 pessoas, esse dado remete a cifras assustadoras, uma vez que a DA atinge atualmente, direta ou indiretamente, mais de 4 milhões de indivíduos no Brasil.
Há uma verdadeira epidemia de demência emergindo.
A carga que os serviços de saúde pública já suporta precariamente é enorme e esse contingente imenso de pacientes indefesos e dependentes de cuidados diuturnos cresce constante e inexoravelmente, devendo, portanto, merecer especial atenção das autoridades responsáveis pela Saúde Pública.

Aspectos neuropatológicos

Macroscopicamente a marca característica é a atrofia cerebral.

Placas neuríticas

São alterações extracelulares com aspecto esférico. Medem aproximadamente 0,2 mm de diâmetro e no centro há denso acúmulo de proteína beta-amiloide, circundada por um anel formado por partículas de neurônios.

Novelos neurofibrilares

Muitos dos neurônios remanescentes apresentam alteração peculiar em suas neurofibrilas que, entrelaçadas, torcidas e espessadas, formam os emaranhados ou novelos neurofibrilares. São alterações intracelulares localizadas no citoplasma dos neurônios. A lesão se relaciona com a proteína Tau.

Outras lesões

· Degeneração grânulo-vascular
· Corpos de Hirano
· Angiopatia congofílica

Distribuição de lesões

As regiões de transição parietotemporais são mais comprometidas que as áreas motoras e sensoriais primárias.
Os achados anatomopatológicos coincidem com uma diminuição no aproveitamento de glicose pelo tecido cerebral, quando avaliado pela tomografia computadorizada por emissão de pósitrons.

Genética

Já estão identificados vários genes que parecem conferir risco para DA: ApoE, PPA, PS1 e PS2.
Em 2011, novos genes foram identificados: MS4A, ABCA7, CD33, EPHA1 e CD2AP que se somam a outros descritos anteriormente: CLU, PICALM, CRI e BIN1.

Apolipotroteína E (ApoE)

A ApoE é associada à DA desde 1993. Todo ser humano possui a ApoE, que está envolvida no transporte do colesterol. É a principal apolipoproteína encontrada no cérebro. O gene ApoE está localizado no braço longo do cromossomo 19, na posição 13.2. Estudos com famílias afetadas por DA de início tardio (65 anos ou mais) demonstraram, em 1991, uma alteração no cromossomo 19 relacionada com a doença, tanto na apresentação familiar como na forma esporádica. O gene ApoE, mapeado no cromossomo 19 (19q13.2), tem três alelos principais ApoE e2, ApoE e3 e ApoE e4.
A ApoE e2 parece ser um fator de proteção, enquanto a forma e4 é fator de risco.

Acredita-se que a presença de apenas um alelo e4 da ApoE aumente o risco em 3 a 4 vezes, quando comparado com o risco na população geral. Nos indivíduos que possuem os dois alelos e4 o risco salta para 8 ou até 14 vezes mais.
A presença de dois alelos e4, entretanto, não é necessária nem suficiente para o aparecimento da DA. Muitas pessoas com a forma e4 nunca desenvolverão DA e, pelo menos, 40% dos pacientes com DA esporádica não apresentam a forma e4.

Por sua vez, indivíduos que possuem a forma e2 não estão imunes à doença.

Gene precursor da proteína amiloide (PPA)

A proteína beta-amiloide foi identificada em 1984 por Glenner e Wong como o principal componente das placas neuríticas (amiloides, senis, de Alzheimer).

A hipótese da cascata de amiloide, na gênese da DA, foi proposta em 1991 por John Hardy e David Allsop e revisada por Tanzi e Bertram em 2004.

Essa hipótese sugeria que uma alteração no metabolismo da PPA era o início dos eventos que explicariam a patogênese da DA, pelo depósito e pela agregação da proteína beta-amiloide, especificamente a forma Ab42.

O Ab42 se agrega intensamente e é o fator mais importante da cascata amiloide.

Já foram identificadas seis diferentes mutações no gene precursor da proteína amiloide, localizado no cromossomo 21, que se relacionam intimamente com a formação das placas neuríticas.

O gene que codifica a PPA se localiza no braço longo do cromossomo 21 e apresenta 18 éxons. Esse precursor normalmente fracionado pela protease (a-secretase) libera um fragmento insolúvel e extracelular de aproximadamente 695 aminoácidos, proteína beta-A/4, principal componente do depósito amiloide extracelular das placas neuríticas.
Após sua fragmentação, esse precursor gera três proteínas de diferentes expressões com cadeias de 695, 751 e 770 aminoácidos, respectivamente. Sua neurotoxicidade leva os neurônios adjacentes à morte.

Esse fato ajuda a entender por que os portadores de síndrome de Down, que possuem uma cópia extra do cromossomo 21 quase invariavelmente apresentam as lesões anatomopatológicas características da DA após os 40 anos de idade.

Gene pré-senilina 1 (PS1)

Estudos realizados em famílias com vários casos de DA identificaram, em 1992, outro gene em portadores que não apresentavam as mutações no PPA. Esse gene, denominado inicialmente “gene S182”, codifica uma proteína composta de 467 aminoácidos e é conhecido como gene pré-senilina 1 (PS1) e se localiza no cromossomo 14, com 13 éxons.

Já foram identificadas pelo menos 45 mutações no gene da PS1 associadas à DA.
As mutações estão correlacionadas com as formas particularmente agressivas da DA familiar de início precoce.

Essas proteínas estão envolvidas na regulação da fosforilação da proteína Tau, substrato da formação dos novelos (emaranhados) neurofibrilares.

Gene pré-senilina 2 (PS2)

Estudos sugerem que a mutação no gene homólogo do cromossomo 1, pré-senilina 2 (PS2), está relacionada com a DA esporádica.

Outros cromossomos

Pericak-Vance (1977), em estudo de famílias com DA esporádica, identificou quatro regiões de interesse nos cromossomos 4, 6, 12 e 20, com destaque para o cromossomo 12, que parece conter um novo gene de suscetibilidade para a DA.

Os cromossomos 2, 9 e 10 também têm sido objeto de estudo na correlação com a DA.
Em 11 de janeiro de 2009, na edição online da Nature Genetics, pesquisadores da Clínica Mayo publicaram resultados de uma investigação sobre pacientes do sexo feminino com DA. Os resultados preliminares sugerem que mulheres que possuem a herança de duas cópias da variante do gene PCDH11X, localizado no cromossomo 10, apresentam maior risco para a doença. Homens portadores dessa variante, com uma só cópia, no mesmo cromossomo 10, também apresentavam maior risco, porém, esse risco é menor quando comparado ao da herança de duas cópias.
Em setembro de 2009, dois novos estudos realizados na França e no Reino Unido, com grande amostragem, demonstraram que dois outros cromossomos, 8 e 1, estão envolvidos na gênese da enfermidade.
Em estudo publicado em 6 de setembro de 2009, na revista Nature Genetics, cientistas ingleses descobriram dois novos genes associados à DA esporádica, os genes CLU (clusterin) e PICALM. O estudo envolveu amostras de DNA de 16 mil indivíduos.

Os genes CLU e PICALM são conhecidos pela sua participação em mecanismos envolvendo a inflamação e o metabolismo do colesterol. Eles também têm papel neuroprotetor e alterações nesses genes podem resultar em perda desta proteção.
Estudo francês, publicado na mesma data, revelou a participação de outro gene envolvido na fisiopatologia, denominado CR1.

Em 14 de novembro de 2012 , trabalho publicado no The New England Journal of Medicine, descreve novo gene – TREM2 – cujas mutações aumentariam o risco de DA de 3 a 4 vezes.

Proteína Tau

A presença dos novelos neurofibrilares, uma das lesões características da DA, está relacionada à gravidade do quadro demencial.

Esses novelos são formados pela acumulação de pares de filamentos helicoidais, sendo a proteína Tau um de seus componentes fundamentais.
As proteínas Tau são encontradas em abundância nos neurônios do sistema nervoso central.
Descobertas em 1975 na Universidade de Princeton interagem com tubulinas para estabilizar os microtúbulos.

A proteína Tau age de duas formas para controlar a estabilidade dos microtúbulos: por meio de suas isoformas e fosforilação.

A proteína Tau fosforilada é menos capaz de polimerizar a tubulina e se agrega aos filamentos pareados, tornando-se insolúvel.
No caso de hiperfosforilação da Tau, a consequência é a lesão e ruptura do citoesqueleto celular que compromete a sua função e termina por determinar a morte do neurônio.

Os fragmentos desses neurônios acabam por formar os novelos, emaranhados neurofibrilares.

Neuroquímica

O nível de acetilcolina (neurotransmissor fundamental no desempenho cognitivo) está diminuído na DA ou por diminuição de sua produção ou por excessiva destruição pela ação da acetilcolinesterase.

É a concentração desse neurotransmissor, durante a sinapse, que vai permitir a fixação da informação, de aprendizado de coisas novas, de resgate de informações aprendidas, além de outras atividades intelectuais.

Diagnóstico

O diagnóstico da DA, especialmente nas fases iniciais, é difícil e fundamentalmente alicerçado em dados clínicos coletados na anamnese, exame físico, exames laboratoriais e de imagem e na avaliação neurocognitiva.

Não há um biomarcador definitivo.

Não existe nenhum tipo de abordagem que substitua a experiência clínica do médico assistente.

Anamnese / Entrevista

Além das perguntas clássicas, o médico irá investigar pontos específicos:
· Os primeiros sinais de anormalidade: data, tipo etc.;
· Doenças pregressas, especialmente acidente vascular cerebral;
· Cardiopatias, diabetes, depressão, doenças neurológicas etc.;
· Desmaios, convulsões, quedas com contusão craniana;
· Medicação utilizada atual e anteriormente.

Memória:
· Dificuldades nessa área?

Comportamento:
· Explosões de raiva sem motivo relevante?
· Mudanças bruscas de comportamento?
· Deprimido? Apático? Agressivo?
· Mudanças na personalidade?
· Sente-se perseguido? Roubado? Tem visões? Ouve vozes?

Comunicação e autonomia:

· Dificuldade para encontrar palavras?
· Limitações nas tarefas cotidianas?

Orientação:
· Dificuldades na orientação tempo/espaço?
· Confunde dias e horários?

Hábitos
Álcool, fumo, drogas ilícitas, contato profissional com tóxicos, padrão de sono, promiscuidade sexual etc.

Exame físico

O exame físico tradicional, com ênfase no sistema neurológico pode não apresentar alterações na fase inicial.
Com as informações obtidas na anamnese e no exame físico, complementado com os escores obtidos a partir dos testes de avaliação cognitiva, especialmente o Miniexame do Estado Mental (MEEM), o diagnóstico poderá ser suspeitado.

Sintomas e evolução

Fase inicial
Sem dúvida, é a mais crítica das fases em termos de dificuldade diagnóstica, uma vez que sintomas iniciais costumam ser indulgentemente suportados e explicados pelos familiares erroneamente como “parte do processo natural do envelhecimento” e, dessa forma, subvalorizados, protelando-se a investigação.

Embora não haja tratamento curativo para a DA, o diagnóstico precoce é fundamental no retardamento de complicações pela instituição imediata da terapêutica farmacológica específica disponível.

O início das alterações é lento.
Pacientes de bom nível intelectual e social se adaptam às limitações com certa facilidade, fazendo que não se perceba ou não se valorize os sintomas.
A primeira e mais característica marca está relacionada com o prejuízo da memória recente.
Essas alterações não são constantes e se apresentam como falhas esporádicas de memória, que se repetem com frequência variável, sem constância.
Nessa fase também surgem os episódios de desorientação tempo/espaço, podendo até anteceder os sintomas relativos à perda de memória.

As alterações comportamentais costumam acompanhar a evolução.

As dificuldades de comunicação se instalam especialmente com dificuldade para encontrar as palavras adequadas. Tornam-se repetitivos e se verificam problemas com a gramática.

Os distúrbios do sono e as dificuldades com o pensamento abstrato podem manifestar-se já no final da fase inicial, marcando uma fronteira na passagem para a fase intermediária.

Fase intermediária
Caracteriza-se fundamentalmente pelo agravamento dos sintomas apresentados inicialmente e se relaciona com o comprometimento cortical do lobo parietal, afetando as atividades instrumentais e operativas.
Instalam-se as afasias, apraxias e agnosias.

As queixas de roubo de objetos e de dinheiro, desorientação tempo/espaço, dificuldades para reconhecer familiares, suspeitas de conspiração e o desenvolvimento de atividades totalmente desprovidas de objetivos (abulia cognitiva) são características.
A fase intermediária tardia é marcada pelo início das dificuldades motoras.
A marcha fica prejudicada, com lentificação dos movimentos, aumento do tônus muscular, diminuição da massa muscular e consequentes reflexos na aparência física pelo emagrecimento.
A diminuição dos movimentos dos membros superiores ao andar e a instabilidade postural é comum.

Episódios de agitação e alucinações acometem praticamente a metade dos pacientes e se relacionam diretamente com grau de severidade da demência.

A repetição de frases e palavras costuma estar presente. As frases são curtas e, muitas vezes, incompreensíveis. Perdem a capacidade de ler e de entender o que lhes é dito ou pedido. A iniciativa está abolida ou seriamente prejudicada. O vocabulário se torna limitado e, à medida que evolui para a fase final, fica ainda mais restrito e passam a utilizar apenas as palavras básicas.
Desenvolvem grande sentimento de possessividade. Perdem a capacidade de cálculo, de julgamento e pensamento abstrato. A apatia e inafetividade se agravam. A memória anterógrada é prejudicada, a vagância geralmente associada à confabulação se instala. Os tremores e movimentos involuntários são frequentes.

Nessa fase o paciente já se encontra em total estado de dependência, necessitando de supervisão e cuidados diuturnos. Podem, em alguns casos, realizar tarefas extremamente simples, porém são incapazes de sobreviver sem ajuda.

Fase final
A duração dessa fase varia de acordo com alguns fatores. Quanto mais cedo a doença se instala, mais rápida costuma ser a evolução.

Outro fator determinante, não apenas nesta fase, mas também nas fases inicial e intermediária, refere-se aos aspectos preventivos e aos cuidados recebidos pelos pacientes: os que foram bem cuidados, tratados com medicamentos adequados e tiveram boa orientação familiar, apresentam melhor qualidade de vida e o aparecimento de complicações é significativamente mais tardio.
Nessa fase, a memória antiga já estará bastante prejudicada. O estado de apatia e prostração, o confinamento ao leito ou à poltrona, a incapacidade de expressar-se, quer por fala, quer por mímica, e especialmente a incapacidade de sorrir são características.

As alterações neurológicas se agravam: a rigidez aumenta e os movimentos se lentificam. As convulsões acometem cerca de um terço dos pacientes.
A indiferença ao ambiente e a tudo que o cerca, alternada com alto grau de agitação psicomotora e o aparecimento de incontinência urinária e fecal, trazem grande carga de cuidados. As quedas com fraturas ocorrem com maior frequência. Passam a não reconhecer as pessoas mais próximas.

Mesmo adequadamente cuidados, o surgimento de úlceras por pressão pode ocorrer em razão das longas permanências no leito ou na poltrona, marcando a transição para a fase terminal.

Fase terminal
Caracteriza-se por restrição ao leito/poltrona.

As contraturas dos membros inferiores se tornam irrecuperáveis. Os membros superiores assumem a posição fletida ao tórax. A cabeça pende em direção ao tórax. A coluna se flexiona e o paciente adota uma posição conhecida como paraplegia em flexão ou posição fetal.
Úlceras por pressão nas regiões trocantéricas, nos maléolos externos e na região sacra são frequentes.

Instala-se definitivamente a incontinência urinária e fecal e há total indiferença ao meio externo, mutismo e estado vegetativo.
Alimentam-se por sucção, sendo muitas vezes necessário o uso alternativo de alimentação enteral.
Na metade dos casos, a morte ocorre em um ano, causada, especialmente, por processos infecciosos, cujos focos preferenciais são o pulmonar e o urinário.

É importante ressaltar que, mesmo com os cuidados adequados, alguns pacientes acabam por atingir essa triste condição, porém é certo também que, se os cuidados foram adequados, isso deverá ocorrer mais tardiamente.

Diagnóstico diferencial

Demências potencialmente reversíveis
Apesar das demências irreversíveis representarem de 80% a 90% de todas as demências, 10% a 20% destas são potencialmente reversíveis/tratáveis.

Delirium
Delirium ou estado confusional agudo é uma condição transitória e reversível de apresentação aguda e se caracteriza por redução do nível de consciência com distúrbios de percepção, atenção, pensamento, memória, do comportamento psicomotor e distúrbios do ciclo sono-vigília.

Ocorre mais comumente em idosos e são normalmente precipitados por doença sistêmica como: insuficiência cardíaca, infecção urinária ou pulmonar, alterações metabólicas, acidente vascular cerebral, efeito colateral de drogas, ingestão de álcool etc.

O nível de consciência é marcado por profundas e rápidas flutuações que vão desde a apatia até intensa agitação psicomotora com vagância, desarrumação de gavetas em períodos noturnos, vestir e desvestir-se etc.

O nível de atenção está seriamente comprometido e flutuante. O pensamento é desordenado, a memória é pobre e a racionalidade estará distorcida.
As alucinações tanto visuais como auditivas são comuns, acompanhadas de comprometimento da percepção e da orientação tempo/espaço.

Depressão: pseudodemência
A depressão é o estado psiquiátrico mais comum que pode apresentar-se sob a forma de demência. Pacientes tratados respondem bem, chegando à remissão do quadro demencial.

Intoxicação por drogas
Idosos costumam apresentar várias doenças concomitantemente, sendo que a polipatologia leva à polifarmácia.
Além da toxicidade isolada de certas drogas, existe o fenômeno da interação medicamentosa que pode resultar no aumento da ação da droga e, consequentemente, de sua toxicidade.
O organismo do idoso apresenta características diferenciadas, determinando que todas as drogas prescritas sejam indicadas e ajustadas criteriosamente.

Entre as drogas que costumam causar essas alterações, estão os sedativos, benzodiazepínicos, neurolépticos, diuréticos, cardiotônicos, antibióticos, hipotensores, entre outros.
Toda confusão mental, especialmente o delirium, deve ser cuidadosamente avaliada, para afastar a hipótese de intoxicação medicamentosa.

A simples retirada da droga pode reverter o quadro demencial.

Alterações metabólicas e hidroeletrolíticas
Alterações do metabolismo podem acarretar ou acentuar quadros demenciais, com delirium e distúrbios de comportamento.
Diuréticos, especialmente os utilizados no tratamento da insuficiência cardíaca congestiva, como no caso da furosemida, podem levar a depleção de potássio, alterar o equilíbrio do sódio e causar desidratação determinando estados confusionais.

As obstruções urinárias, com elevação de ureia, podem acarretar quadros de confusão mental.

A hiperglicemia e a hipoglicemia também podem causar alterações cognitivas.

Doenças endócrinas
O hipotireoidismo, muitas vezes sem sintomatologia exuberante, deve ser investigado, pois é causa frequente de estados confusionais e de sintomas depressivos.

O hipertireoidismo também pode desencadear quadros demenciais.

Infecções
As infecções, especialmente urinárias e respiratórias, ocasionam quadros confusionais agudos.

A tuberculose e a endocardite subaguda podem ocasionar quadros demenciais, assim como infecções crônicas, a neurossífilis etc.

A Aids, em franco crescimento em sua frequência na faixa etária geriátrica, pode ser causa de demência.

Doenças cardiovasculares
A insuficiência cardíaca e as arritmias podem causar quadros confusionais.

Visão e audição
O comprometimento dos órgãos do sentido pode perfeitamente ser responsável por alterações de comportamento, orientação etc.

Deficiências nutricionais
A deficiência de vitamina B12, ácido fólico e niacina devem ser investigadas por ser causa frequente de quadros demenciais potencialmente reversíveis, especialmente em alcoólatras (síndrome de Wernicke-Korsakov), que se caracteriza por amnésia e confabulação, por deficiência de tiamina (vitamina B1).

Demências por múltiplos infartos cerebrais
Quando se estabelece o diagnóstico de demência, o escore isquêmico de Hachinski colabora para diferenciar se a demência é de origem vascular ou não, mas não substitui os métodos de imagem.

Outras causas
Estresse ambiental, isolamento, hospitalização, intoxicação química por arsênio, chumbo ou mercúrio, monóxido de carbono, hipotermia, doenças crônicas pulmonares com hipóxia, carcinomatose, anemia e alcoolismo podem estar envolvidos nos distúrbios de ordem comportamental.

A hidrocefalia de pressão normal também deve ser excluída a partir da tríade: declínio cognitivo, distúrbios de marcha e incontinência urinária.

Exames complementares

Não existe um teste específico para o diagnóstico da DA.

O objetivo principal dos exames complementares é o de excluir condições ou doenças que possam estar determinando ou exacerbando o quadro demencial.
De uma maneira geral, a investigação complementar inclui:

· Hemograma;
· Ureia, creatinina, glicemia e eletrólitos;
· Função hepática;
· Cálcio e fósforo séricos;
· Sorologia para Lues;
· Vitamina B12 e ácido fólico;
· Função tireoidiana;
· Urina: sedimento quantitativo e cultura;
· Raios x de tórax;
· Eletrocardiograma;
· Tomografia axial computadorizada do crânio.

A partir do resultado desses exames e de acordo com a idade, por alguns dados relevantes demonstrados na anamnese ou no exame físico ou ainda por alguma característica especial detectada pela avaliação neuropsicológica, outros exames podem ser necessários; estudo morfofuncional do cérebro e em particular do hipocampo por ressonância magnética, tomografia por emissão de pósitrons e por fóton único etc.

A biópsia cerebral é procedimento de exceção.

Avaliação cognitiva
O comprometimento cognitivo gradual de evolução lenta acaba por afetar globalmente as funções cognitivas, configurando um quadro afásico, agnósico e amnéstico.
Assim, é necessário que um estudo integral avalie a linguagem, a coordenação motora, as condições perceptivas sensoriais, a capacidade de abstração, o raciocínio, a atenção, o cálculo e a memória.

A avaliação cognitiva pode ser feita a partir de dois níveis de complexidade.
O primeiro nível é de rápida e fácil aplicação, em que se avalia quantitativamente o estado cognitivo e funcional por intermédio de testes breves e por escalas que determinam o grau de autonomia.

Num segundo nível, quando existe a necessidade de aprofundar a avaliação, a utilização de métodos mais sofisticados, detalhados e complexos deve ser realizada por profissionais especializados.
O bom senso na escolha do teste a ser aplicado é fundamental, uma vez que vários fatores podem interferir no resultado final, mascarando o resultado da avaliação como: nível de escolaridade, diferenças geográficas e culturais, cegueira, surdez, limitação motora e dificuldades com o idioma.
Outra questão importante é a interpretação do resultado. Particularmente nos testes breves, quando as pontuações são extremas, não há dúvidas, porém quando os resultados se encontram nas zonas fronteiriças é imperativo que a investigação seja aprofundada.

Avaliação neuropsicológica
Os testes são excelentes instrumentos complementares à investigação clínica.
São inúmeras as baterias de testes neuropsicológicos, mas a grande maioria de difícil aplicação em pacientes idosos.

Miniexame do Estado Mental (MEEM)
Do ponto de vista prático e como instrumento de rastreio do estado cognitivo, é o teste mais utilizado.
Pode ser aplicado rapidamente, em 5 ou 10 minutos e fornece um indicador razoavelmente aceitável da possibilidade de demência. Apresenta limitações, contudo é válido, especialmente na avaliação preliminar de idosos com mais de oito anos de escolaridade.

Escala de avaliação da doença de Alzheimer (Adas)
A aplicação da Adas demora aproximadamente 45 minutos e investiga a função cognitiva e também aspectos não cognitivos. A parte de avaliação cognitiva é um padrão muito usado para ensaios com novas drogas.

Teste do relógio
É um teste rápido para ser aplicado no consultório (varia em média dois minutos) e traduz o padrão de funcionamento frontal e têmporo-parietal.

As disfunções executivas podem preceder os distúrbios de memória.

Critérios diagnósticos

Depois do último consenso sobre critérios diagnósticos publicado em 1984, o National Institute on Aging (NIA) em associação com a Alzheimer’s Association reformularam esses conceitos e publicados em maio de 2011.
Três grupos separados formularam as recomendações para cada uma das novas fases da enfermidade: reconhecendo três critérios para DA: demência, pré-demência e pré-clínica.

As mudanças mais importantes nessa revisão foram a incorporação de biomarcadores nas fases iniciais e a formalização de outros dois estágios, incluindo processos ainda não demenciais como diagnóstico de Alzheimer.
A evidência de DA pré-clínica é baseada fundamentalmente nos biomarcadores, ainda em fase de pesquisa e com pouco ou nenhum impacto na prática clínica diária.

A fase pré-demência, PCL (prejuízo cognitivo leve) tem como pilar diagnóstico a evidência clínica associada às alterações em biomarcadores.

Biomarcadores
Uma notável diferença desses novos critérios é a valorização dos biomarcadores nas fases assintomáticas e iniciais.

Os biomarcadores mais estudados e formalmente incorporados nesses critérios se baseiam na análise dos métodos de imagem e do exame do líquido cefalorraquidiano (LCR).

Se bem que ainda sejam necessários estudos mais conclusivos, os biomarcadores são parâmetros (físicos, biológicos, anatômicos) que podem ser medidos in vivo, refletindo características específicas relacionadas com o processo fisiopatológico levando a alguns consensos:

· As evidências sugerem que a deposição da proteína beta-amiloide na formação das placas neurítica e da proteína Tau nos novelos neurofibrilares está diretamente associada à lesão neuronal característica;
· Conclui-se que esses marcadores, para serem validados nos critérios diagnósticos, teriam que ser altamente específicos, uma vez que essas alterações neuropatológicas não são específicas de DA, podendo ser encontradas também em outras doenças neurológicas.

Uma vez que as alterações determinadas pela deposição de proteína beta-amiloide (Ab) parecem ser mais específicas do que as alterações na Tau, decidiram dividir esses biomarcadores em duas grandes categorias:

1. Biomarcadores de acumulação de Ab alterados no exame de retenção por imagem de PET / amiloide e baixa concentração no LCR (CSFAb42);
2. Biomarcadores de degeneração e/ou lesão neuronal com elevação da Tau no LCR (total e fosforilada); diminuição da absorção de fluorodeoxyglicose em método de imagem, PET, em áreas topográficas específicas envolvendo o córtex têmporo-parietal; e atrofia na ressonância nuclear magnética comprometendo as áreas mediais, basais e laterais do córtex dos lobos temporais e regiões mediais e basais parietais.

Importância clínica

Essas novas recomendações têm impacto imediato e aplicação clínica no que diz respeito ao diagnóstico precoce.

Na chamada fase pré-clínica, assintomática, os critérios não são passíveis de serem usados no cotidiano ficando reservados para fins de pesquisa.

1. Critérios para demência por Alzheimer

Provável
Demência estabelecida com as seguintes características:

· Início insidioso. Sintomas graduais, meses ou anos, nunca dias ou horas;
· Clara demonstração na história com relato de piora da cognição; e
· Déficits iniciais mais significativos e evidentes na história nas áreas descritas a seguir.
a. Apresentação amnéstica
É a forma mais comum de apresentação da síndrome demencial devido à DA.
Os déficits devem incluir prejuízo da memória recente e da capacidade de aprendizado de fatos novos.

Deve haver evidência de disfunção cognitiva em pelo menos uma das outras áreas da cognição.

b. Apresentação não amnéstica
· Linguagem - Dificuldade em encontrar palavras, além de outros déficits em outras áreas da cognição.
· Viso espacial - Déficits mais significativos nas áreas cognitivas espaciais, incluindo agnosia de objetos, faces, simultagnosia e alexia.

Déficits em outras áreas da cognição

Disfunção executiva
O déficit mais importante está na incapacidade de raciocínio lógico, ideação, julgamento e na solução de problemas simples.
Outras áreas da cognição devem estar comprometidas.

O diagnóstico de provável demência por doença de Alzheimer não deve ser aplicado quando existe substancial evidência de doença cerebrovascular caracterizada por:

a) AVC recente;
b) Demência por corpos de Lewy;.
c) Demência frontotemporal;
d) Afasia progressiva primária;
e) Outra doença neurológica ou comorbidade não neurológica ou uso de medicamentos que podem afetar gravemente a cognição.

Provável demência de Alzheimer com alto nível de certeza
Declínio documentado em pessoas que preenchem os critérios clínicos aumenta o grau de certeza e é caracterizada pela evidência de declínio cognitivo progressivo em avaliações subsequentes baseadas em informações de informantes e testes cognitivos padronizados.

Provável demência de Alzheimer por mutação genética
Pessoas que preenchem os critérios clínicos para “Provável” com, evidência documentada de mutação genética (APP, PSEN1 ou PSEN2) aumentam o grau de certeza.

Provável demência de Alzheimer com evidência de processo fisiopatológico
Os principais e mais investigados biomarcadores para a DA podem ser divididos em dois grandes grupos, mas não se advoga o uso desses marcadores para fins diagnósticos na prática diária, uma vez que:
· O critério clínico já fornece boa acurácia diagnóstica para a maioria dos pacientes;
· Existe a necessidade de mais pesquisas para que esses marcadores sejam definitivamente reconhecidos como evidências;
· Não há padronização;
· O acesso a essa tecnologia é limitado.

Possível
O diagnóstico de possível demência por DA deve ser feito nas seguintes circunstâncias:

A. Evolução atípica
Preenche os critérios para demência por DA, mas apresenta início do declínio cognitivo de forma súbita ou não há dados suficientes na história e na documentação do déficit cognitivo.

OU

B. Apresentação etiológica mista
Preenche os critérios para demência por DA, mas há evidência de doença cerebrovascular concomitante.

Improvável demência por DA
1. Não preenche os critérios diagnósticos de demência por DA.
2. a) Apesar de preencher os critérios para provável ou possível demência por DA, existem evidências de um diagnóstico alternativo como demência por HIV, doença de Huntington e outras formas raras de demência; b) Apesar de preencher os critérios para provável ou possível demência por DA, ambos Ab e biomarcadores de injúria/lesão neuronal são negativos.

2. Pré-demência - “Mild Cognitive Impairment” (MCI) por DA. Prejuízo cognitivo leve (PCL)

Diagnóstico difícil e sujeito a erros de interpretação, necessitando muita cautela do médico assistente na avaliação do caso.

Uma única avaliação é insuficiente para se obter informações confiáveis.
Avaliações periódicas são necessárias e aperfeiçoam o diagnóstico.

MCI - Critérios para síndrome clínica e cognitiva
1. Alteração da cognição comparada com desempenho prévio: As preocupações a respeito do comprometimento da cognição podem ser observadas pelo próprio paciente, familiares próximos ou pelo médico.
2. Comprometimento de um ou mais domínios cognitivos: Evidência de baixo desempenho em um ou mais domínios cognitivos respeitados os parâmetros relacionados com a faixa etária e nível de escolaridade.
A área mais afetada da cognição em pacientes com MCI que costumam evoluir para demência é a memória recente episódica (habilidade de aprender e de reter novas informações).
3. Preservação da independência para as atividades básicas da vida diária: Atividades mais complexas como pagar contas, preparar refeições, fazer compras podem estar levemente comprometidas necessitando de alguma ajuda.
4. Ausência de demência: As alterações verificadas devem ser suficientemente leves a ponto de não comprometer as atividades laborais ou sociais do paciente.

MCI - Características cognitivas
É importante determinar objetiva e periodicamente as características do declínio observado. O uso de testes de avaliação cognitiva são instrumentos valiosos para essa determinação e acompanhamento.
Pacientes com MCI apresentam de 1 a 1,5 desvio padrão abaixo do esperado, respeitados os dados relativos à idade, fatores culturais e grau de escolaridade.

Com respeito à avaliação cognitiva, a avaliação da memória episódica e seu declínio é fundamental, uma vez que é esse o grupo de pacientes com MCI que têm maiores chances de evoluírem para quadros demenciais.

Como outras áreas da cognição também possam estar comprometidas, é necessário avaliar com aplicação de testes específicos.

Papel das mutações genéticas autossômicas
Se há evidência de mutações genéticas determinadas para DA; PPA, PS1, PS2, o paciente com MCI tem grande chance de evoluir para demência por DA.
A grande maioria apresenta DA de início precoce, antes dos 65 anos de idade.
Se há presença de um ou dois alelos e4 no gene APOE, a probabilidade de desenvolver DA esporádica é alta. A presença do alelo e2 diminui o risco.

3. Doença de Alzheimer pré-clínica

Um novo e moderno conceito envolvendo o diagnóstico da DA publicado nos novos critérios de 2011, reconheceu que a DA não tem seu início com o aparecimento de sintomas. As lesões anatomopatológicas que vão determinar o comprometimento cognitivo têm seu início muito antes dos sintomas, anos, se não, décadas.

Avanços recentes em pesquisas de neuroimagem, estudo do LCR e outros biomarcadores permitem sugerir ser possível prever, com certo grau de certeza, a presença do processo fisiopatológico da DA antes de qualquer manifestação clínica.

Estudos realizados em idosos sadios demonstraram a associação entre a acumulação da proteína beta-amiloide com alterações funcionais e morfológicas no tecido cerebral condizentes com os dados encontrados em pacientes portadores de MCI e DA. Uma parte desses pacientes, entretanto, não irá apresentar demência no curso de suas vidas.

A importância na determinação da enfermidade antes do aparecimento dos sintomas e da instalação definitiva do quadro demencial irreversível pode ser comparada com o impacto do controle e tratamento dos fatores de risco para doenças cardiovasculares na prevenção de outros eventos mórbidos.
Como essa fase pré-clínica é longa, a possibilidade de intervenção com medicamentos que modifiquem o curso natural da doença irá trazer enormes benefícios, a exemplo do que já ocorre com outras enfermidades.

Estudos mostram que nos EUA, por exemplo, se for possível retardar o aparecimento dos sintomas por cinco anos, isso reduziria o número de pacientes em 57%, resultando uma economia de cerca de U$ 283 bilhões.
Fica claro a importância dessa postura na tentativa de detectar o mais precocemente grupos de alto risco para desenvolver DA e dirigir pesquisas de fármacos que modifiquem a trajetória esperada que termina na instalação do quadro demencial.
Pessoas que possuem biomarcadores positivos para DA, mas sem comprometimento cognitivo são classificados como “Assintomáticos com risco para DA”.

Os biomarcadores para amiloidose cerebral Ab incluem a redução de Ab42 no LCR e aumento da retenção de traços na imagem por PET.
O aumento da proteína Tau no LCR não é específica para Alzheimer, sendo provavelmente um marcador genérico de injúria neuronal.

A diminuição de fluorodeoxyglucose 18F (FDG) - PET com padrão têmporo-parietal de hipometabolismo é um biomarcador de DA relacionado com disfunção sináptica.
A atrofia cerebral demonstrada na ressonância nuclear magnética estrutural, no padrão característico envolvendo os lobos medial e temporal, paralímbico e no córtex têmporo-parietal, é um biomarcador relacionado com o processo neurodegenerativo.

A classificação, DA pré-clínica ou assintomática, é restrita para fins de pesquisa e não tem nenhum impacto na conduta médica atual, não sendo utilizada na prática clínica.

Alzheimer. Diagnóstico de certeza
Presença de critérios de PROVÁVEL demência devido à DA.
Evidências histopatológicas obtidas por biópsia ou necrópsia.

Tratamento

Bases atuais da terapêutica
O diagnóstico precoce é decisivo para o tratamento adequado e eficaz.
Atualmente, a base da estratégia terapêutica está alicerçada em três pilares: retardar a evolução, tratar os sintomas e controlar as alterações de comportamento.
A terapia colinérgica é a mais utilizada, já que ela pode melhorar a cognição e a funcionalidade em um grupo restrito de pacientes, cerca de 30%.
Alguns autores propõem que essa terapia deve ser iniciada logo que os primeiros sintomas apareçam, mesmo que o processo demencial ainda não esteja completamente instalado, retardando o curso natural da enfermidade.

De uma maneira simplificada, a DA é uma enfermidade caracterizada por comprometimento da memória devido a uma degeneração progressiva do sistema colinérgico.
De fato a DA é uma doença muito mais complexa que compromete não apenas o sistema colinérgico, como também outros sistemas neurotransmissores centrais.

Os medicamentos para a DA se agrupam em duas grandes categorias: drogas para conservar ou melhorar a cognição (tratamento específico) e drogas para controle dos distúrbios de comportamento (tratamento sintomático).

Tratamento específico
Na DA há alteração do sistema colinérgico.
Baseada na “Hipótese Colinérgica” se busca uma melhoria da transmissão com a respectiva resposta terapêutica.
Havendo déficit na transmissão colinérgica, mediada pela acetilcolina, uma forma de tratamento é aumentar a oferta desta substância no córtex cerebral.

Em 1986, o New England Journal of Medicine publicou dados de um estudo em que um novo medicamento chamado tacrina havia demonstrado ser muito eficaz, apresentando resultados altamente animadores nos pacientes com DA.
O modo de ação da droga era inovador. Impedia que a pouca acetilcolina remanescente, após a sinapse, não fosse prontamente destruída pela enzima acetilcolinesterase, aumentando de forma indireta e efetiva a concentração dessa substância durante a neurotransmissão.

A tacrina, infelizmente, não é uma droga segura. Como se tratava de uma droga altamente hepatotóxica, houve grandes dificuldades para ser aprovada pelo Food and Drugs Administration (FDA), o que ocorreu em 1993.
Essa droga, por seus graves efeitos colaterais, não é mais prescrita.
A tacrina, no entanto, abriu um novo horizonte de pesquisa e grandes indústrias farmacêuticas passaram a pesquisar drogas com a mesma ação farmacológica, porém com menos efeitos colaterais, mais seguras.
Dessa maneira, chega ao mercado, após terem sido aprovadas pelo FDA, em 1996 a donepezila, em 1988 a rivastigmina e em 2001 a galantemina.

Essas drogas foram aprovadas pelo FDA após rigorosos ensaios clínicos que demonstraram seus benefícios, melhorando o estado cognitivo, o desempenho nas atividades da vida diária e abrandando os distúrbios de conduta.

Os temidos efeitos colaterais do primeiro anticolinesterásico específico (tacrina) deixaram uma triste imagem do tratamento na classe médica. Mas, felizmente, as drogas atuais são muito mais seguras.

Anticolinesterásicos
Tanto a eficácia como os efeitos colaterais dos anticolinesterásicos são dose-dependentes.

Donepezila
É administrado uma vez ao dia, pela manhã ou ao final da tarde. A dose inicial é de 5 mg e, após um período de quatro a seis semanas, se não houver resposta satisfatória, aumenta-se para a dose máxima de 10 mg.

Trabalhos recentes propõem aumento para uma dose máxima de 23 mg/dia, com resultados 30% superiores em termos de melhora cognitiva.

Os potenciais efeitos colaterais incluem: diarreia, náusea, vômitos, fadiga, insônia e inapetência, que costumam desaparecer com o uso contínuo. O donepezila não apresenta toxicidade hepática.

Rivastigmina
É administrada duas vezes ao dia. Deve-se iniciar o tratamento com a doses de 1,5 mg, duas vezes ao dia, que é aumentada a cada duas semanas para 6 mg, 9 mg até a dose máxima de 12 mg ao dia. A dose terapêutica é de 6-12 mg. Pode ser administrada por via transdérmica.
Os efeitos colaterais esperados são: náuseas e vômitos severos, tontura, fadiga, mialgia, incontinência urinária, problemas com a visão e sudorese intensa.

Galantemina
É administrada em dose única diária, com ação prolongada, nas dosagens de 8 mg, 16 mg e 24 mg. O aumento das doses deve ser feito a cada quatro semanas. Os efeitos colaterais mais comuns são: náuseas, vômitos e outros efeitos colinérgicos que tendem a desaparecer nas primeiras semanas.

Antagonista dos receptores de glutamato (NMDA)

Memantina
A acetilcolina é um neurotransmissor muito importante e diretamente relacionado com a DA, mas não é o único. Existe aproximadamente uma centena de outros neurotransmissores que também podem estar envolvidos.

O excesso do neurotransmissor, glutamato, é altamente tóxico para os neurônios, promovendo a entrada maciça de cálcio no interior do neurônio, levando-o à morte.
Se esse excesso for controlado e bloqueado, automaticamente, os neurônios serão preservados.
A memantina impede que o excesso de glutamato atue sobre a molécula receptora do glutamato do neurônio adjacente, evitando a entrada excessiva de cálcio, que levaria à morte neuronal. Em 1999, o primeiro trabalho confiável a respeito deste composto realizado no Instituto Karolinska (Suécia) demonstrou resultados positivos tanto em Alzheimer como em demências vasculares graves.
A memantina foi aprovada pelo FDA como droga específica para o tratamento da DA em outubro de 2003.

Em 2003, Reisberg et al. publicaram um ensaio multicêntrico impecável, com 252 pacientes com Alzheimer (Miniexame do Estado Mental - 3 a 14), incluindo pacientes em fases avançadas e com duração de 28 semanas. Os pacientes que receberam memantina melhoraram o desempenho nas atividades da vida diária, mostraram maior iniciativa, maior participação e interesse social, diminuíram o grau de dependência e houve melhora significativa das funções cognitivas. A tolerância foi boa, com poucos efeitos adversos.

A memantina é um antagonista do receptor de glutamato (N-metil-D-aspartato-NMDA) e está disponível em comprimidos de 10 mg. Inicia-se o tratamento com 1/2 comprimido pela manhã no desjejum, por uma semana; aumenta-se a dose para 1/2 comprimido, duas vezes ao dia durante duas semanas; passa-se então a 15 mg, sendo 10 mg pela manhã e 5 mg no jantar, por três semanas e, por fim, adota-se a dose terapêutica de 20 mg ao dia, divididos em duas tomadas.
Os efeitos colaterais, normalmente, são leves e bem tolerados quando comparados aos das drogas anticolinesterásicas: tontura, cefaleia, obstipação e agitação.

Tendo em vista sua excelente tolerabilidade e segurança, considerando sua ação farmacológica racional, trata-se de uma droga que cada vez mais vem sendo prescrita para pacientes idosos em fase inicial, podendo ser em futuro próximo a droga de primeira escolha para o tratamento da DA.

Conclusão

Apesar de não haver cura, o tratamento da DA com drogas específicas deve ser iniciado o mais precocemente possível, tendo em vista seus benefícios comprovados.
A associação de um anticolinesterásico com a memantina configura atualmente a prescrição ideal no tratamento da DA.

Prevenção

Não existe, até o momento, nenhum procedimento clínico inquestionável para a prevenção da doença de Alzheimer.
O crescimento da frequência da DA é alarmante, epidêmica e só tende a crescer.
A cada 69 segundos alguém nos EUA é diagnosticado com DA, sendo que, em 2050, esse tempo irá para 33 segundos, atingindo de 11 a 16 milhões de pessoas só naquele país.

É imperativo que diante dessa verdadeira epidemia, que atinge cerca de um milhão e meio de brasileiros, medidas clínicas baseadas na ciência sejam adotadas imediatamente com o objetivo de minimizar o risco.
A falta de uma vacina efetiva e de outros métodos que comprovadamente evitem a instalação da DA tem gerado na comunidade médica uma postura passiva com respeito à prevenção.
Como ainda não há cura, as abordagens preventivas são absolutamente necessárias.

Quando se faz uma reflexão comparativa com outras medidas de prevenção universalmente aceitas para outrasenfermidades, como no caso das doenças cardiovasculares com controle dos fatores de risco classicamente reconhecidos e que, por si só, não evitam a ocorrência, porém comprovadamente, diminuem o risco de infarto do miocárdio e de acidentes vasculares cerebrais, questiona-se se realmente nada há a ser feito nesse campo.

Há um vácuo no tocante à possibilidade de prevenir a DA e/ou de retardar seus sintomas e sua evolução.
Esse quadro está mudando como demonstrado recentemente, 30 de outubro 2012, em Mônaco - Monte Carlo, por ocasião do Congresso “Clinical Trials on Alzheimer’s Disease”, pela equipe liderada pelo Dr.Bruno Vellas de Toulouse-França, que apresentou à comunidade científica internacional os resultados preliminares de um grande estudo de prevenção envolvendo cerca de 2 mil idosos com mais de 70 anos de idade - MAPT (Multidomain Alzheimer Preventive Trial).
Os resultados apresentados após um ano da pesquisa são muito positivos e sugerem fortemente que a intervenção abrangente que envolve uma série de ações integradas foi efetiva, melhorando a cognição, o grau de dependência, além do retardamento da instalação do quadro demencial dos participantes em pelo menos 30%. O estudo está desenhado para acompanhar os casos por três anos.
Fica claro que mais dados devem ser aguardados para que se tenha evidências científicas concretas do impacto dessa intervenção.

Por outro lado, esse estudo traz consigo forte estímulo para que estudos e projetos similares com intervenção imediata sejam adotados, abandonando o conformismo vigente atualmente na orientação e conduta médica voltada aos aspectos preventivos para a DA.
Cada vez mais, acredita-se que tratar fatores de risco vasculares pode oferecer a possibilidade de uma acentuada redução da incidência de demência por meio da identificação precoce e tratamento médico adequado desses precursores prováveis de deterioração cognitiva, característicos da DA.

No Brasil, em São Paulo, o CCBR SP “Center for Clinical and Basic Research São Paulo, já implementou um Projeto de Prevenção para Alzheimer - PPA.
O PPA foi desenhado para acompanhar clinicamente todas as pessoas interessadas em tentar minimizar o risco e/ou detectar imediatamente qualquer indício de início da doença, assim como atender e acompanhar pessoas com queixa de memória, declínio cognitivo leve (DCL) e, também, pacientes em fases iniciais de DA.

O projeto atende especialmente os filhos e parentes de portadores de DA e também pessoas que possuem o fator potencial de risco geneticamente determinado pela genotipagem da ApoE e seus alelos.

O gene ApoE é um fator de risco importante para Alzheimer.

Portadores de ApoEe4 apresentam maior risco, enquanto os portadores de ApoEe2 estão mais protegidos contra a enfermidade.

O DNA é extraído de amostras de mucosa oral em coleta simples e indolor.
O projeto consiste em uma avaliação clínica global: médica, cognitiva e funcional, nutricional, laboratorial, eletrocardiograma, ressonância nuclear magnética, ecodoppler de carótidas e genotipagem de apolipoproteína E (Gene ApoE) com identificação dos alelos e2, e3 e e4.

As intervenções com vistas a prevenção são pluridisciplinares envolvendo: acompanhamento médico periódico com tratamento da comorbidades, orientação nutricional personalizada, estimulação cognitiva semanal, programa de atividade física regular, além de uma programação de atividades socioculturais.

A suplementação com nutrientes com potencial neuroprotetor, como a prescrição de determinadas vitaminas e outros compostos, dependerão da indicação do médico que acompanha o caso.
O projeto PPA é inédito no Brasil, bem como na América Latina e reflete uma preocupação de abandonar uma postura passiva e iniciando uma ação baseada nas evidências preliminares favoráveis de ensaios de prevenção.

Baseado nesse enfoque preventivo, com a adoção de uma atitude pró-ativa o projeto resulta, além dos benefícios imediatos à saúde e qualidade de vida dos participantes, uma intervenção racional na tentativa de minimizar o risco de DA, assim como de retardar a evolução dos portadores de declínio cognitivo leve, candidatos a desenvolverem DA e de pacientes em fases iniciais.

Tratamento sintomático
O tratamento sintomático é indicado em agitações, crises de agressividade, alterações comportamentais, depressão e regularização do sono. O exercício e a preservação da identidade social, nutrição adequada e manutenção de atividades em ambiente calmo e fisicamente adaptado são recursos que complementam a terapêutica.

Suporte clínico/social

Mais que técnicas sofisticadas, os cuidados que envolvem os pacientes com DA e o suporte aos familiares são fundamentais.

A falta de uma terapia definitiva e curativa por drogas não deve afastar o profissional das alternativas terapêuticas não medicamentosas, uma vez que essa abordagem reflete positivamente não só o que diz respeito à qualidade de vida do paciente, como também do cuidador.

Associações de Alzheimer

O Brasil já conta com esse eficaz recurso comunitário.

As associações de Alzheimer prestam serviços assistenciais e de informação e suporte à família e aos pacientes.
Também é possível participar de grupos de apoio na Internet: www.alzheimermed.com.br ==> Fórum.



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