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Moreira JR Editora

Abordagem do paciente candidato ao tratamento dermatológico estético. Ciência e Arte.
Approach to the patient candidate for cosmetic dermatological treatment. Science and Art.


Érica de O. Monteiro
Dermatologista colaboradora do setor de Cosmiatria, Cirurgia e Oncologia (UNICCO) do Departamento de Dermatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP).
RBM Out12 Especial Dermatologia & Cosmiatria 4

Unitermos: tratamento cosmético, ciência e arte.
Unterms: cosmetic treatment, science and art.


Numeração de páginas na revista impressa: 4 à 13

Introdução


A dermatologia é uma arte visual. Os sinais cutâneos têm papel significativo nas doenças dermatológicas e também na dermatologia cosmética. O paciente busca melhora da doença de modo que se restaure o estado inicial (pré-doença), sem manchas, marcas, nem cicatrizes. Além de eliminar os estigmas das doenças dermatológicas, muitos buscam o dermatologista para minimizar os sinais de envelhecimento que muitas vezes aparecem como discromias, rugas, sulcos, perda de volume que podem expressar cansaço, fadiga, mau humor, sem que esse “fenótipo” necessariamente se correlacione com os sentimentos interiores e íntimos do indivíduo em questão. Isso ocorre porque a pele é mais do que um invólucro que envolve e protege o corpo humano, é também um órgão de comunicação 1.

Ciência e Arte

A pele é capaz de comunicar mensagens e pensamentos além das palavras. Muitas vezes, apenas examinando cuidadosamente uma pessoa, podemos inferir seu sexo (homem, mulher), sua idade (criança, adulto, idoso), seu grupo étnico (negro, branco, índio, asiático) e muitas outras características. A pele também nos fala sobre estado de ânimo e emoções, como alegria, angústia, tristeza, medo. Muitos artistas simbolizam emoções usando a aparência da pele e vemos muitas condições cosméticas em desenhos e pinturas destacadas para realçar a dramatização da cena1.

Exercício

Observar detalhadamente a Figura 1. Qual sua impressão sobre as imagens? Qual sentimento elas despertam?
Alguns exemplos de sentimentos do ser humano são: alegria, tristeza, felicidade, dor, angustia, melancolia. Você detectou algum deles na Figura 1?

Um detalhe, as imagens da Figura 1 não são “pessoas de verdade”! Mesmo assim, o desenho simplificado com traços firmes, aspecto monocromático, consegue representar emoções básicas que parecem oscilar entre medo, raiva, indignação, desespero, dentre outros. Não há dúvida de que a representação dos sulcos profundos, das linhas e das rugas dinâmicas contribuem para expressar um semblante com fortes preocupações psicológicas (angústia, sofrimento, dentre outros).

O contato com as ciências humanas e com a arte (a pintura, a escultura, as peças dramáticas, a poesia, os ensaios narrativos e a música) faz com que o médico entenda a arte que se esconde nas entrelinhas dos textos técnicos de Medicina, aumentando a compaixão e a empatia pelo ser Humano e pelo enfermo que busca nossos cuidados. Para os dermatologistas, especialmente os cosméticos, o conhecimento e o estudo da arte são uma grande experiência que pode ajudar no desenvolvimento de “um olhar treinado”. O que observamos ao olhar uma pintura, ao ouvir música, ao vermos um filme ou termos contato com qualquer outra manifestação de arte está relacionado com nosso estado de ânimo naquele momento, nossa imaginação, nosso conhecimento e relacionado ao que o artista quis expressar. Linhas horizontais na fronte podem ser sinais de envelhecimento, mas também expressam experiência e reflexibilidade. A ausência de rugas também pode ser empregada para demonstrar traços pessoais de uma figura pintada. A aparência da pele, incluindo as rugas faciais, perda de firmeza, flacidez e discromia são utilizadas para criar personalidade e para expressar emoções na tela. Tais relações socioculturais devem ser consideradas ao pensar, discutir e, eventualmente, realizar procedimentos dermatológicos estéticos que interfiram com as linhas de expressão facial. A remoção de rugas não pode ter somente o objetivo de fazer com que as pessoas pareçam mais jovens, mas também libertá-las de conotações negativas. Por outro lado, deve-se ter respeito e cuidados para preservar o equilíbrio natural das expressões faciais emocionais 1.

Esta correlação entre ciência e arte reflete a interpretação pessoal do que um dermatologista cosmético pode ver além da tela. É importante mencionar que esta é uma abordagem subjetiva e não está livre de controvérsias.


Figura 1 - Traços, linhas e sentimentos.

Envelhecimento do rosto

O envelhecimento da pele é resultado de múltiplos fatores intrínsecos e extrínsecos que interagem entre si, levando a alterações como aparecimento das rugas, das manchas hipercrômicas (efélides, melanoses solares) e hipocrômicas (leucodermias solares), linhas, sulcos e rugas, a perda de elasticidade, dentre outras. Todas as regiões da pele sofrem o envelhecimento, mas o rosto é – na maioria das civilizações ocidentais- foco das primeiras queixas que o paciente cosmético quer restaurar nas consultas iniciais1-10.

No caso da face, o envelhecimento não ocorre uniformemente, ou seja, todas as estruturas que compõe o rosto sofrem alterações e o que acomete uma região influencia modificações nas áreas adjacentes. O envelhecimento da face não é apenas o aparecimento de manchas, linhas e sulcos, mas todas essas alterações se somam a mudanças estruturais das camadas profundas e do arcabouço ósseo que forma a cabeça 1-10.

Considerações sobre a estética facial

Conceitualmente, estética é a apreciação da beleza ou a combinação de qualidades que proporcionam intenso prazer aos sentidos, às faculdades intelectuais e morais 9. Desse modo, a identificação da beleza está relacionada à sensação de prazer diante da visualização de um objeto, um som, uma pessoa. Por ser uma sensação prazerosa, o conceito de beleza é próprio de cada indivíduo, sendo estabelecido a partir de valores individuais relacionados ao gênero, raça, educação e experiências pessoais; e a valores da sociedade como o ambiente e a publicidade (mídia), cada vez mais responsável pela globalização do conceito de beleza 1,5,7-21.

Inúmeros autores já tentaram definir características faciais responsáveis pela estética agradável (beleza). A estética agradável estaria associada à harmonia e ao equilíbrio entre as partes constituintes da face. Alguns autores observaram que a beleza estaria associada à coincidência das proporções faciais com a proporção áurea (Figura 2 e Caixa 1). Outros relacionaram a beleza a características neonatais, em que as faces consideradas mais atrativas seriam aquelas com olhosgrandes e espaçados, área nasal pequena e mento pequeno, consideradas características neonatais, associadas a características de maturidade, como maxilares proeminentes, e de expressão, como sobrancelhas altas9.


Figura 2 - Máscara de Marquardt. Contribuição da dra. Carla Pécora.

Estudos observaram que as faces esteticamente mais agradáveis são aquelas cujas medidas faciais coincidem com as medidas faciais médias da população a qual pertencem9.
Todas essas teorias foram testadas em inúmeros trabalhos e não foi possível estabelecer uma característica facial responsável pela beleza.

Outro aspecto importante é que a apreciação da beleza varia para cada população em diferentes momentos históricos. Devido à influência do ambiente e da mídia na formação do conceito de beleza dos indivíduos, esse parece ser mais uniforme entre os indivíduos de uma mesma população, que vivem em um mesmo ambiente no mesmo momento histórico e sofre alterações com o passar do tempo1,9.
A partir da década de 90, a globalização passou a influenciar também o conceito de beleza das diferentes populações: a massiva exposição mundial a imagens semelhantes levou a uma tendência de homogeneização das preferências estéticas 9. Apesar das diferenças marcantes nas características faciais de diferentes etnias que existem nos continentes, essas populações mostram o mesmo padrão de preferência diante do mesmo estímulo facial. Após investigarem as características faciais e preferências estéticas de diferentes populações, entre elas uma de brasileiros e outra de norte-americanos, estudos9 verificaram que o perfil facial preferido pelos brasileiros apresentava medidas faciais próximas às médias do grupo norte-americano e bastante diferentes do padrão médio brasileiro.

Além do conhecimento da anatomia e da habilidade técnica, o dermatologista deve adequar o tratamento as expectativas do paciente e aos padrões socialmente aceitáveis. Ao início do tratamento, o médico e o paciente devem definir os objetivos e limitações do caso, estabelecendo um planejamento que dê ao paciente o melhor resultado cosmético possível, esclarecendo ao paciente as possibilidades e limitações do seu caso, eliminando, dessa forma, expectativas irreais 1,7,9.


Figura 3 - A fotografia ilustra três mulheres da mesma família com idades diferentes. No rosto do bebê, a estrutura óssea, a distribuição da gordura e a pele lisa contribuem para o predomínio de áreas convexas que refletem a luz, deixando a face iluminada. Na senhora idosa, a estrutura óssea, a diminuição da gordura facial, as alterações da pele decorrente do fotoenvelhecimento contribuem para a formação das rugas, dos vincos, dos sulcos e alterações pigmentares, criando áreas côncavas e sombrias. A terceira mulher apresenta características intermediárias.

Alterações estruturais no envelhecimento facial

A perda de volume que resulta do remodelamento ósseo, da perda e do reposicionamento da gordura facial, é considerada componente fundamental no envelhecimento facial. Com essas alterações as convexidades típicas de uma aparência jovem tendem a ficar achatadas e côncavas, levando ao aparecimento de áreas de sombras no rosto (Figura 3).
Outro fator que contribui para o envelhecimento facial é a atividade cinética dos músculos da mímica ao longo da vida que produzem as rugas dinâmicas.

A proporção conhecida como Áurea (Golden Mean) existe há séculos no universo da matemática e da física, mas não se sabe qual foi a primeira vez em que ela foi descoberta e aplicada pelos seres humanos. Acredita-se que foi redescoberta diversas vezes ao longo da história, o que explica os diversos nomes que a descrevem: Razão Áurea (Golden Ratio), Razão de Ouro (Golden Ratio), Proporção Divina (Divine Proportion), Proporção Áurea (Golden Proportion), Número de Ouro (Golden Number).

Os primeiros relatos da sua utilização datam de antes de Cristo, onde Egípcios e Gregos aplicaram a proporção áurea na arquitetura das Grandes Pirâmides e do Parthenon.

Em 1175 d.C., Leonardo Fibonacci descreveu uma série numérica, que hoje leva o seu nome, com propriedade incomum. Esta simples série numérica é a base para incrível relação matemática que suporta o Phi.

Iniciando com 0 ou 1, cada novo número na série é a soma dos dois números anteriores.

0, 1, 1, 2, 3, 5, 8, 13, 21, 34, 55, 89, 144, ….

A razão de cada sucessivo par de números na série é aproximadamente igual a Phi (1,618). Quanto mais adiante forem os números da série utilizados para o cálculo, mais o resultado irá se aproximar do Phi.

Pela primeira vez foi chamada de Proporção Divina (Divine Proportion) em 1500, quando Da Vinci forneceu ilustrações para dissertação publicada por Luca Pacioli, em 1509, intitulada “De Divina Proportione”. E foi provavelmente Da Vinci que primeiro denominou de “Section Aurea”, que no latim significa Razão de Ouro ou Razão Áurea (Golden Section). Os artistas Renascentistas usaram extensivamente a Proporção de Ouro nas suas pinturas e esculturas para atingir equilíbrio e beleza, como pode-se observar em pinturas como “A Última Ceia” e “Monalisa”.

No entanto o termo Phi não foi usado até por volta de 1900, quando o matemático americano Mark Barr utilizou a letra grega F para designar esta proporção.

Phi ou F (1.618…) é a Razão de Ouro (Golden Ratio) resultante quando uma linha é dividida de uma forma única e especial. Existe um único ponto de divisão no qual a razão da porção mais longa da linha sobre a porção menor é exatamente a mesma razão do comprimento total da linha sobre a porção mais longa, ou seja, igual a 1,618, ou Phi, desenhado abaixo (esquema 1). O que torna isto muito mais do que um exercício matemático é que esta proporção aparece nos animais, nas plantas e na face e corpo dos seres humanos.


Esquema 1 - Phi ou F (1.618…) é a Razão de Ouro resultante quando uma linha é dividida num ponto específico onde a razão da porção mais longa da linha sobre a porção menor é exatamente a mesma razão do comprimento total da linha sobre a porção mais longa.

O rosto humano compartilha relações matematicamente proporcionais como os outros seres vivos. Uma face bela, por exemplo, tem proporções faciais ideais diretamente relacionadas com a proporção divina. Ricketts estabeleceu que a largura da boca é F vezes a largura nasal. Enquanto a largura da boca é 1, a distância entre os cantos externos dos olhos é F. A largura da cabeça (entre as têmporas), novamente, é F vezes a distância entre os cantos externos dos olhos. Verticalmente, a altura da fronte da linha do cabelo até a pupila ocular é 1, enquanto a altura da face da pupila ocular até o mento é F.

A Proporção Áurea também pode ser encontrada quando a altura da face da pupila ocular até o mento é dividida pela distância entre as pupilas e a asa nasal por um lado, e a distância entre a asa nasal e o mento de outro lado. Se a distância entre o mento e o lábio é 1, a distância entre a boca e as pupilas é, mais uma vez, F.

Recentemente um modelo matemático foi desenvolvido para analisar a atratividade da face humana. Dr. Stephen Marquardt, que utilizou o complexo pentagonal primário para formar a armação base da máscara, aplicando linhas específicas, segmentos de linhas, e pontos para construir os componentes da máscara, que ele acredita representar o arquétipo facial ideal. A Máscara de Marquardt é um sistema de sobreposição facial chamado de Máscara Phi, Máscara Arquétipo, Golden Máscara, ou Máscara Razão Ouro, construída inteiramente utilizando a razão Phi (Figura 2). O método da Máscara Phi se baseia na hipótese de que o não atrativo é desproporcional, porém existem controvérsias no que diz respeito ao significado de proporcional e atração.

Caixa 1 - Proporção Áurea. Contribuição dra. Carla Pécora, dermatologista colaboradora do setor de cosmiatria da Unidade de Cosmiatria, Cirurgia e Oncologia (UNICCO) do Departamento de Dermatologia da Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP).

Então, o rejuvenescimento facial não deve ser feito apenas com o simples apagamento das manchas ou somente realizar o estiramento cirúrgico da pele, mas deve levar em consideração as modificações de todas as estruturas que formam a cabeça. As ações devem englobar o relaxamento muscular e a reposição de volume para a restauração do contorno facial 1-6.

O reconhecimento do papel importante da perda de volume no envelhecimento facial resultou em uma mudança do paradigma no rejuvenescimento facial, influenciando o modo pelo qual os procedimentos minimamente invasivos são empregados 1-5.

Com essas modificações, as convexidades típicas de uma aparência jovem tendem a se tornar achatadas e côncavas (Figura 3)8.

Anatomia

O conhecimento da anatomia dos componentes da cabeça e do pescoço é fundamental para o médico que deseja realizar um procedimento cosmético para rejuvenescimento da face. O pescoço está intimamente envolvido com alterações do rosto durante o envelhecimento, particularmente sua porção inferior7,8,11,21.

Contorno facial

A estrutura anatômica da face pode ser didaticamente dividida em três partes 7:

1. Pele;
2. Partes moles (gordura, músculo e tecido conjuntivo);
3. Partes duras (ossos, dentes, cartilagem).
A forma básica do rosto é determinada pelas partes duras. A pele e os tecidos subjacentes criam um invólucro de tecidos moles1,7.
De particular importância no contorno facial são os ossos faciais convexos, a saber, os ossos nasais, as margens supraorbitais, as eminências malares, a mandíbula e o osso hioide. A relação entre as alterações do tecido duro e a posição final das partes moles é complexa e dinâmica, mudando com o envelhecimento e com as intervenções cirúrgicas. Nas regiões com a pele fina, como a do dorso nasal, pequenas modificações no osso subjacente causarão profundo impacto no relevo tegumentar. Já no mento, pequenas alterações no osso subjacente podem ser encobertas pelos tecidos moles da região 7.

Remodelamento esquelético

O esqueleto é uma estrutura dinâmica e em constante modificação e essas modificações exercem um efeito cascata sobre o envelhecimento facial. O crânio se torna mais fino com a idade, causando excesso de tecido facial sobrejacente. Como exemplo, lembrar que no período perimenopausa a mulher pode perder cerca de 30% da massa óssea, essa perda pode ter impacto no esqueleto craniofacial que afetarão a pele e as estruturas adjacentes 1-7,10.

Compartimento de gordura facial

Estudos em cadáveres 4,10 mostraram que a gordura facial é compartimentalizada em áreas bem delimitadas. Existe uma grande quantidade de gordura na região temporal e na região pré-auricular. A perda dessa gordura é seguida por uma série de alterações no contorno facial, como um efeito “em cascata” que leva a “pseudoptose” dos dois terços inferiores do rosto.

Segundo Rohrich4,10, a pseudoptose do rosto ocorre porque temos diminuição de volume de grande quantidade de gordura de um determinado compartimento, deixando um excesso de pele sem sustentação e isso acarreta a ilusão de que o sulco nasolabial esteja mais proeminente.

Músculos da face

Os músculos da face são numerosos, muito delgados e intimamente relacionados com o couro cabeludo, pele do rosto e do pescoço. Esses músculos, contrariamente ao que acontececom todos os outros músculos, não estão fixados em partes esqueléticas pelas duas extremidades. Eles se fixam apenas por uma de suas extremidades no esqueleto, enquanto a outra se prende na camada profunda da pele. Desse modo, eles podem mover a pele da face e do couro cabeludo, modificando as expressões faciais. São denominados, por essa razão, de músculos faciais ou músculos da mímica. Porém, essa não é a única função, alguns deles guarnecem as aberturas das órbitas, nariz e boca, agindo como esfíncteres e promovendo, portanto, o fechamento ativo da rima palpebral, da rima labial e contribuindo para a dilatação e constrição das narinas. Um desses músculos, o platisma, estende-se da mandíbula até as porções mais superiores da parede do anterior do tórax. Embora em muitas expressões possam agir poucos músculos, a maioria delas resulta de ações combinadas de vários músculos e, assim, um mesmo músculo pode interferir na expressão de diversos estados emocionais e, portanto, bloqueando um músculo, por exemplo, um com ação depressora, faremos com que seu oponente tenha maior ação (quase o dobro da força que ele normalmente faz), necessitando, além do conhecimento anatômico, bom senso estético e precisão na dose utilizada no tratamento para manter a naturalidade das expressões faciais 1,11.


Figura 4 - As diferenças étnicas entre as pessoas devem ser observadas e respeitadas. Além das características físicas, o tratamento cosmético deve adequar-se a situação sociocultural do indivíduo.

Proporções faciais

Existem diversas análises cefalométricas de diversos autores (Steiner, Ricketts, MacNamara, Interlandi, dentre outros) que preconizam diferentes valores de normalidade e parâmetros ao fim do tratamento ortodôntico e/ou cirúrgico. Foge dos objetivos deste artigo a descrição das mesmas, sugerimos ao leitor interessado em aprofundar-se no tema consultar a literatura especializada em ortodontia.

Entre as limitações da cefalometria devemos lembrar que se trata de uma imagem bidimensional de estruturas tridimensionais. Atualmente não pedimos a cefalometria antes de realizar o tratamento cosmético da face, porém ela é útil para estudo de casos graves de assimetria facial, pacientes que sofreram acidentes que deformaram o rosto ou para restauração facial em casos especiais12.

Variação da anatomia facial decorrente da etnia, do sexo e da idade

Na propedêutica pré-intervenção cosmética é fundamental o reconhecimento das feições étnicas7,12,13. As variações individuais são imensas, principalmente no Brasil que tem a população miscigenada, composta por diferentes etnias, como europeia, africana, indígena e oriental. A maioria dos sistemas de cefalometria foi desenvolvido na Europa Ocidental e nos Estados Unidos e, por isso, os valores médios das medidas refletem a população caucasiana. As generalizações feitas são muitas vezes didáticas e o bom senso estético deve guiar a tomada de decisão ao restaurar a face envelhecida (Figuras 4 e 5).


Figura 5 - A estrutura óssea, os músculos, a distribuição de gordura variam em função da idade, sexo, etnia, presença ou não de doença, dentre outros fatores.

Somente para facilidade didática, os indivíduos serão agrupados em 7,12-14:

· Caucasianos: com predomínio de características comparáveis aos indivíduos de descendência europeia;
· Africanos: com predomínio de características comparáveis aos indivíduos de descendência africana;
· Asiáticos: com predomínio de características comparáveis aos indivíduos de descendência asiática;
· Latinos: com predomínio de características comparáveis aos indivíduos de descendência dos países da América de língua espanhola;
· Indígenas: com predomínio de características comparáveis aos indivíduos de descendência indígena.

Nariz

As narinas têm formato grosseiramente oval, sendo que nos caucasianos seu maior eixo é o vertical (leptorrino), nos negros seu maior eixo é o horizontal (platirrino) e, em outros casos, seu maior eixo é oblíquo, tendo forma arredondada (mesorrino)14.

Sexo

Homens e mulheres apresentam diferenças antropométricas significativas, não apenas em dimensões absolutas, mas também nas proporções dos diversos segmentos corporais. Os homens costumam ser mais altos, mas as mulheres com a mesma estatura do homem costumam ser mais gordas. Os homens têm braços mais compridos, devido principalmente ao maior comprimento do antebraço. As mulheres possuem mais tecido gorduroso em todas as idades, enquanto os homens possuem mais músculos esqueléticos15-17 (Figura 5).

Ao avaliar o perfil, verificamos que a cartilagem tireoide do homem é mais proeminente que nas mulheres. Quando solicitados a julgar perfis estéticos, os observadores tendem a preferir que os homens tenham um nariz e mento mais proeminentes e um ângulo nasolabial mais agudo, em comparação com as mulheres 7.

O supercílio feminino tende a ser mais arqueado que o do homem, o ponto mais alto normalmente está entre o limbo lateral e o conto lateral. O supercílio masculino é mais horizontal7.

Alterações decorrentes do envelhecimento

As modificações na face, durante o processo de envelhecimento, são dinâmicas, constantes e influenciadas por inúmeros fatores. Didaticamente, citaremos as alterações que costumam ser mais frequentes em determinadas faixas etárias 1,7-10.

Aos 25 anos os supercílios descem lentamente de uma posição bem acima das margens supraorbitárias para um ponto muito abaixo dela, o abaulamento da área lateral do supercílio faz os olhos parecerem pequenos 1,4,7-10.

Aproximadamente aos 35 anos a flacidez da pele facial se torna aparente. Observa-se que a pálpebra superior se superpõe a linha palpebral. As linhas melolabiais aprofundam e o sulco nasolabial começa a ficar marcado 1,4,7-10.

Com cerca de 40 anos rugas frontais e periorbitais e a ondulação na linha mandibular, com apagamento dos nítidos contornos mandibulares, começam a ser visíveis1,4,7-10.


Figura 6 - Analisar a simetria entre os lados direito e esquerdo. Figura 7 - Proporção facial horizontal. Entre a linha do cabelo e o mento, a face pode ser dividida em terços. O terço superior está entre a raiz do cabelo e região dos supercílios. Geralmente, o terço médio está entre a área imediatamente abaixo dos supercílios e a base do nariz. O terço inferior da face está entre a base do nariz e o mento.

Por volta dos 50 anos, o canto lateral da boca começa a curvar-se para baixo, a ponta nasal começa a descer e rugas marcam a região perioral e o pescoço. Torna-se nítida a reabsorção do tecido adiposo nas áreas temporais, malares e submalares. O excesso de pele acima dos olhos combinado com o enfraquecimento do septo orbitário permite que a gordura periorbitária possa herniar, criando bolsas palpebrais. A descida progressiva da ponta do nariz com a idade faz as cartilagens laterais superiores e inferiores se separarem, aumentando e alongando o nariz. A reabsorção do osso alveolar resulta em excesso relativo de tecido mole na área perioral 1,4,7-10.

Aos 60 anos a ilusão de tamanho diminuído dos olhos se torna pronunciada, a pele fica mais fina (decorrente do fotoenvelhecimento) e a reabsorção de gordura nas áreas bucais e temporais é acentuada 1,4,7-10.

Com 70 anos, todas essas alterações se combinam com a absorção progressiva da gordura subcutânea 1,7.

O ângulo bem definido entre a linha submandibular e o pescoço é perdido com a idade. O osso hioide e a laringe descem gradualmente, fazendo a laringe parecer mais proeminente. A aparência do pescoço com o envelhecimento decorre de uma combinação de alterações na pele, na distribuição de gordura, no músculo platisma e no arcabouço ósseo/cartilaginoso subjacente. As margens anteriores do platisma separam e perdem o tônus, isso cria as bandas anteriores. Gordura frequentemente é depositada na área submentoniana. Essa gordura, combinada com a frouxidão da pele, causa uma perda de ângulo cervicomentoniano 1,4,7-10.

Propedêutica facial aplicada à Cosmiatria

Avaliação frontal

Na visão frontal, a face deve ser examinada para avaliação da simetria bilateral (Figura 6), proporções de tamanho da linha mediana às estruturas laterais e proporcionalidade vertical (Figura 7).

Para observar a simetria direita e esquerda, traçar uma linha vertical imaginária atravessando a parte central da glabela, da ponta do nariz e dos lábios, dividindo a face em duas partes. Certamente não há face perfeitamente simétrica, no entanto, pequenas assimetrias compõe uma boa estética facial.

Para harmonia face (proporcionalidade vertical) é importante o equilíbrio dos terços superior, médio e inferior do rosto, sendo que esses terços são quase “iguais” na altura vertical.

Terços faciais

1. Terço superior da face - linha do cabelo a sobrancelhas

O terço superior da face é afetado pela linha do cabelo e é altamente variável, dependendo do estilo do penteado. No exame dessa região, avaliar se existe anormalidade na configuração geral e na simetria da cabeça, especialmente nas regiões temporais, na fronte e nas sobrancelhas.

2. Terço médio da face - sobrancelhas a subnasal
Avaliar olhos, órbitas, regiões malares, orelhas e o nariz. O exame dos olhos e das órbitas se inicia com as medidas das distâncias: intercantal e interpupilar.

O valor médio desta diferença é de 4 mm, sendo que as pessoas negras frequentemente apresentam valores maiores. Estes valores são estabelecidos por volta dos 6 a 8 anos de idade e não mudam significantemente após esta época.

Para que ocorra uma proporção ideal da vista frontal, a largura da base do nariz deve ser aproximadamente a mesma da distância intercantal, enquanto que a largura da boca deve aproximar-se da distância interpupilar.

No plano craniocaudal, a face (orelha a orelha) pode ser dividida em cinco partes com relação a linhas verticais cruzando perpendicularmente a linha horizontal verdadeira. Cada quinto deve ter medida horizontal “quase igual” uma em relação a outra.

Na avaliação das bochechas, observam-se as eminências malares, as margens infraorbitais e área paranasal.

Para avaliação das orelhas é importante observar: simetria, localização e projeção.

3. Terço inferior da face - subnasal ao mento
O comprimento vertical normal do terço inferior da face é aproximadamente igual ao do terço médio da face quando existe bom equilíbrio estético.

A proporção da distância vertical subnasal à margem cutânea do vermelhão do lábio inferior e deste ao tecido mole do mento é de 1:1.

Estas medidas devem ser realizadas com a musculatura facial em repouso.

O mento é avaliado quanto à sua simetria, relações verticais e morfologia ou forma.

A forma é comparada com o resto da face. Frequentemente o mento é mais projetado anteriormente do que o resto da face.

A mandíbula dever ser avaliada quanto à simetria, contorno e volume.

Avaliação dos lábios e do espaço interlabial

Os lábios devem ser avaliados em repouso e durante o sorriso.

No repouso, observar a simetria. Se houver assimetria, ela poderá ser decorrente de: 1) uma deformidade intrínseca do lábio, como existe em muitos pacientes com lábio leporino; 2) disfunção do nervo facial; ou 3) assimetria esquelético-dentária.

Os lábios são avaliados independentemente numa posição relaxada. Em repouso, a exposição do vermelhão do lábio inferior deve ser cerca de 25% maior do que do lábio superior. Esta proporção de exposição do vermelhão é mais importante do que valores absolutos. Quando existe uma boa estética haverá um espaço interbucal de 1 a 5 mm na posição de repouso. As mulheres apresentam um espaço maior dentro da variação normal.

Esta medida também está dependente dos comprimentos labiais e altura dentoesquelética vertical. A largura entre as comissuras labiais normalmente se iguala à distância interpupilar.

Avaliação do perfil

A posição natural da cabeça, relação cêntrica, e lábios devem ser utilizados para se avaliar o perfil.

1. Contorno facial
Discrepâncias ântero-posteriores do osso basal maxilar e mandibular são facilmente visualizadas.

2. Convexidade do perfil
Geralmente o rosto jovem exibe convexidade malar e no mento.

Conclusão

O campo da Dermatologia Cosmética se tornou uma arte, bem como uma ciência. Para ser um líder na área, é preciso combinar o conhecimento da ciência médica e a avaliação meticulosa do paciente com habilidade artística. Deve-se mostrar, para subtrair uma ruga, a mesma sensibilidade artística que um pintor tem quando a desenha. Como dermatologistas cosméticos, acreditamos que a pele expressa a emoção das doenças.



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