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Moreira JR Editora

Transtorno de ansiedade social
Antônio Egídio Nardi
Laboratório do Pânico e Respiração do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
RBM Jun 12 Especial Neuropsiquiatria 3

indexado LILACS LLXP: S0034-72642012013900002


Numeração de páginas na revista impressa: 4 à 6

Introdução


Os transtornos de ansiedade são os mais comuns de todos os transtornos psiquiátricos e resultam em grande sofrimento e importante comprometimento funcional. A ansiedade é definida como uma sensação vaga e difusa, desagradável, de apreensão expectante que se acompanha de diversas manifestações físicas e, até certo ponto, é um estado afetivo normal e útil. Os transtornos de ansiedade surgem quando esta excede o limite da normalidade, de modo que tal sensação se torna tão intensa e desagradável que impede o funcionamento adequado do indivíduo.

A terceira edição do Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais - DSM-III3 separou a categoria das então chamadas "neuroses de ansiedade" em múltiplas síndromes. Estas foram mais bem caracterizadas pelo DSM-IV4, quando foram definidas mais claramente como categorias nosológicas distintas. Estas síndromes seriam, então, subtipos de transtornos de ansiedade, que apresentam características psicopatológicas particulares, porém tendo este estado afetivo como sintoma central. Estes são: transtorno de ansiedade generalizada (TAG), transtorno de pânico (TP), transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia social, fobias específicas, transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). Neste artigo enfocaremos o diagnóstico e tratamento do transtorno de ansiedade social, por ser um dos mais prevalentes e mais comumente encontrado na prática clínica não especializada.

Diagnóstico

De acordo com o DSM-IV-TR, o transtorno de ansiedade social (TAS) se caracteriza por surgimento de medo ou ansiedade intensos quando o indivíduo se depara com situações em que precisa expor-se à avaliação de terceiros. Tal sensação de medo leva o paciente a evitar estas situações, prejudicando sua vida social e laborativa(1).

A maioria dos indivíduos, mesmo sem TAS, descreve uma sensação de ansiedade imediatamente antes de se expor a situações em que estarão sujeitos ao julgamento alheio, como apresentações para um público. Este é o chamado "desconforto social normal". Entretanto, os pacientes com TAS apresentam medo excessivo de que suas performances ou interações sociais sejam vistas como inadequadas, a ponto de levá-los ao constrangimento ou humilhação. Estas situações se apresentarão como extremamente estressantes e o paciente passará a evitá-las a todo custo. No caso de serem expostos a tais situações de estresse social, estes pacientes manifestarão, portanto, palpitações, tremor, sudorese e rubor facial, sintomas típicos de medo e ansiedade (2).

Existem dois subtipos de TAS: generalizado e específico. Este último envolve uma ou duas situações de desempenho ou de interação social específicas, como falar em público ou paquerar em uma festa. Já o subtipo generalizado se caracteriza pelo surgimento da ansiedade antecipatória em múltiplas situações da vida do indivíduo. Situações precipitantes típicas do TAS generalizado incluem conversar em pequenos grupos sociais, falar com estranhos ou conhecer novas pessoas, especialmente figuras de autoridade e comer em público (2).

O TAS normalmente se inicia na infância ou adolescência (a puberdade é um período de alto risco para começo do quadro). A instalação pode ser abrupta, após um evento estressante ou de humilhação, ou insidiosa. O curso é crônico e pode durar por toda a vida, caso não seja tratado(3,4).

É possível a ocorrência de ataque de pânico (AP) em pacientes com TAS, mas, neste caso, estes nunca são espontâneos. Os AP poderão ocorrer diante de situações temidas, como ao ter que fazer uma apresentação ou mesmo ao ser observado em uma sala de espera, ou seja, em situações de estresse social. A agorafobia, por sua vez, também apresenta uma característica em comum com o TAS que é o comportamento evitativo com relação a situações sociais específicas. Porém, diferente de pacientes com agorafobia, os portadores de TAS não temem lugares cheios ou fechados, nem apresentam dificuldades para ficarem sozinhos ou sem ajuda de pessoas conhecidas. De fato, o paciente com TAS evita situações em que ele será observado por terceiros ou passará pelo julgamento alheio e, por isso, acabam esquivando-se de situações que pacientes agorafóbicos, por outras razões, também se esquivariam (2,3).

A maioria dos estudos farmacológicos com TAS utilizam como instrumento de avaliação de resposta terapêutica a escala de Liebowitz de Ansiedade Social (LSAS). Esta escala acessa o nível de ansiedade e o comportamento evitativo dos indivíduos em 24 diferentes situações sociais.

Tratamento farmacológico

Antidepressivos

Assim como para o TAG e para o TP, os ISRSs são reconhecidos como medicamentos de primeira linha para o tratamento do TAS, devido à sua eficácia, segurança e tolerabilidade. A venlafaxina, um IRSN, também é aceito como primeira escolha para o tratamento do TAS (5).

O primeiro antidepressivo da classe dos ISRSs testado para o TAS foi a fluvoxamina. Um estudo de 12 semanas com 30 pacientes mostrou resposta de 46% nos indivíduos em uso de fluvoxamina (dose média de 202 mg/dia) contra 7% dos pacientes utilizando placebo. A resposta ao tratamento foi avaliada por meio da LSAS4. Mais recentemente, Asakura e cols. comandaram um estudo de dez semanas com a fluvoxamina com doses fixas de 150 e 300 mg/dia em 265 pacientes com TAS, obtendo resposta significativamente superior ao placebo para ambas as dosagens (6).

Além da fluvoxamina, a sertralina, a paroxetina, a fluoxetina, o escitalopram e a venlafaxina também foram amplamente testados no TAS. A sertralina, a paroxetina e a venlafaxina são as medicações aceitas pelo FDA para o tratamento deste transtorno.

A paroxetina é o ISRS com maior número de estudos no TAS. O primeiro destes foi o estudo de Stein e cols.7, com 187 pacientes e duração de 12 semanas. A paroxetina (doses de 20 a 50 mg/dia) mostrou significativa redução da LSAS e melhora importante na CGI, quando comparada ao placebo. Diversos outros estudos com paroxetina e paroxetina CR se seguiram a este, adicionando evidências de eficácia desta droga no TAS (8,9).

Três grandes estudos controlados randomizados com sertralina e um com escitalopram demonstraram a eficácia destas drogas no TAS10-13. Por outro lado, os estudos com fluoxetina demonstraram resultados contraditórios, havendo um estudo com resultado negativo (sem diferença significativa em relação ao grupo placebo) e um com resultado favorável a fluoxetina(14,15).

Dois estudos também controlados, randomizados e duplo-cegos, com duração de 12 semanas, observaram redução significativa na LSAS com o uso da venlafaxina XR, com doses de 75 a 225 mg/dia16. Também há evidência de eficácia da venlafaxina XR para o tratamento de longo prazo do TAS, em um estudo com duração de seis meses (17).

Apenas um estudo controlado foi feito com um antidepressivo tricíclico (imipramina) para o TAS, sendo que o resultado deste estudo foi negativo, já que a droga ativa não mostrou superioridade em relação ao placebo18. Portanto, até o momento não há evidências para recomendarmos o uso desta classe de antidepressivos para tratar pacientes com TAS.

Os IMAOs foram a primeira classe de medicamentos testados para o TAS. Dois estudos controlados randomizados demonstraram a eficácia da fenelzina para o tratamento deste transtorno19,20 e tanto esta quanto a tranilcipromina ainda são utilizadas na prática clínica com boa resposta terapêutica. Porém, a necessidade de restrição dietética devido ao risco de crise hipertensiva com estas medicações dificulta tal utilização. Desse modo, os IMAOs foram considerados como de segunda linha para o tratamento do TAS, sendo uma opção importante a ser utilizada quando não há resposta com os ISRSs, ou seja, naqueles pacientes refratários às medicações de primeira linha (21).

Benzodiazepínicos e beta-bloqueadores
Os benzodiazepínicos também são úteis no tratamento do TAS. Há, porém, pouca evidência por ensaios clínicos que demonstrem sua eficácia22. Apenas um estudo aberto23 e um controlado com clonazepam24, um com alprazolam20 e um com bromazepam25 foram realizados, todos demonstrando superioridade ao placebo. Desse modo, são opções de segunda linha para o tratamento do TAS, já que os ISRSs são mais bem estudados e não apresentam potencial de desenvolvimento de tolerância e dependência.

Os beta-bloqueadores, em especial o propranolol, vêm sendo vastamente aplicados na prática clínica para uso ocasional (p.r.n.) em pacientes com TAS. As respostas autonômicas ao medo antes e durante eventos sociais estressantes, como a taquicardia e a sudorese, envolvem a função noradrenérgica e os beta-bloqueadores podem ser eficazes nestes momentos. No entanto, apesar do uso difundido destas medicações, ainda há poucos estudos que as endossem e alguns resultados contraditórios em ensaios clínicos realizados(20,27). Assim como os beta-bloqueadores, os benzodiazepínicos também podem ser utilizados de modo ocasional (p.r.n.) no TAS(5).

Dosagem e duração do tratamento

As doses dos antidepressivos e benzodiazepínicos utilizadas para o TAS são descritas na Tabela 1. Os ISRSs são geralmente iniciados com metade da dose eficaz, elevando-se após uma semana de tratamento. A resposta à medicação surge, em geral, em até quatro semanas do início do tratamento, quando, então, podemos aumentar mais adosagem, em caso de resposta parcial ou refratariedade. Para afirmar se o tratamento está sendo eficaz devemos esperar ao menos 12 semanas, já que é possível haver melhora gradual dos sintomas neste intervalo de tempo. Sabe-se que 25% dos pacientes que não responderam nas primeiras oito semanas podem responder nas quatro semanas subsequentes. Para reduzir o risco de recaídas, idealmente, o tratamento deve ser mantido por dois anos(5).

O propranolol, beta-bloqueador mais utilizado para situações fóbicas no TAS, deve ser prescrito na dose de 10 a 40 mg em dose única, 30 minutos antes do evento de exposição.



Conclusão

Os transtornos de ansiedade englobam diversas síndromes clínicas em psiquiatria. O elemento principal obrigatório é o padrão maladaptativo devido à ocorrência de uma reação ansiosa desproporcional ao perigo real. Tal reação varia em intensidade, frequência, persistência, situações "gatilho" e consequências entre os diferentes transtornos de ansiedade. Neste artigo optamos por descrever o quadro clínico e o tratamento farmacológico do transtorno do TAS. Outras modalidades terapêuticas, além da farmacoterapia, também são fundamentais no tratamento dos transtornos ansiosos, destacando-se a terapia cognitiva-comportamental (TCC), com excelentes resultados demonstrados por diversos estudos clínicos28-30. A terapia de base analítica também pode ser indicada, porém, devido às características intrínsecas do método, não é possível obter evidências por ensaios clínicos de sua eficácia.

Assim, o diagnóstico e tratamento adequado dos TAS poderão trazer melhora da qualidade de vida, redução do sofrimento e do prejuízo no funcionamento social dos pacientes portadores desta frequente condição psiquiátrica.



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