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Nutrição e transtornos alimentares na adolescência
Nutrition and alimentary disorders in adolescence


Filippo Pedrinola
Médico pela Faculdade de Medicina da USP em 1988, com residência médica em Clínica e Endocrinologia no Hospital das Clínicas de São Paulo. Doutorado em Endocrinologia pela FMUSP após “Fellowship” no Cedars Sinai Medical Center – UCLA (University of Califórnia, Los Angeles). Diretor médico do SPA Cidade Jardim, em São Paulo.
Endereço para correspondência: Filippo Pedrinola. Clínica Transforma. Tel.: (11) 3078-0124 - E-mail: clinica@transforma.med.br

© Copyright Moreira Jr. Editora.
Todos os direitos reservados.

Pediatria Moderna Jul 12 V 48 N 7

LLXP: S0031-39202012005300003

Unitermos: adolescência, nutrição, anorexia, bulimia.
Unterms: adolescence, nutrition, anorexia, bulimia.


Sumário
Atualização dos principais aspectos relativos à nutrição na infância e adolescência, com particular enfoque nos principais distúrbios alimentares encontrados nessa faixa etária, anorexia nervosa e bulimia nervosa e abordando os recursos diagnósticos e a conduta terapêutica.

Sumary
A review of the main aspects of nutrition in childhood and adolescence, with particular emphasis on the main pathological conditions prevalent in this age group. Namely anorexia nervosa and bulimia nervosa, and dealing with diagnostic and therapeutic management.

Numeração de páginas na revista impressa: 290 à 295

Resumo


Atualização dos principais aspectos relativos à nutrição na infância e adolescência, com particular enfoque nos principais distúrbios alimentares encontrados nessa faixa etária, anorexia nervosa e bulimia nervosa e abordando os recursos diagnósticos e a conduta terapêutica.

Introdução

Transtornos alimentares são doenças complexas, que estão afetando os adolescentes de forma crescente e preocupante, ocupando a terceira colocação entre as doenças crônicas que mais afetam adolescentes do sexo feminino. O Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH) estima que 5% a 10% da população americana tenha algum tipo de distúrbio alimentar.

Vivemos sob influência de uma cultura que valoriza muito a imagem corporal, especialmente as mulheres, gerando forte pressão em busca de melhora da aparência física. As mensagens enviadas por revistas, televisão e outros meios de comunicação incluem comprar certos tipos de roupas e produtos, livrar-se das rugas, clarear os dentes e, mais comumente, perder peso, para poder ser feliz e admirado. É como se a busca da beleza fosse uma promessa de felicidade.

Embora seja verdade que muitos de nós nos beneficiaríamos por comer menos e fazer mais atividade física, simplesmente dando mais atenção ao estilo de vida, isso não é um distúrbio alimentar. Distúrbios alimentares são doenças que podem comprometer seriamente a saúde física e mental e são caracterizados por uma série de comportamentos alimentares anormais, baseados em crenças, percepções e expectativas distorcidas sobre alimentação, peso e forma do corpo. De forma geral, as pessoas que sofrem com esses distúrbios tendem a ter muita dificuldade em se aceitar e sentir-se bem consigo mesmo. Acreditam ser “feios” e “gordos”, devido ao tamanho e à forma de seu corpo, sendo que, na maioria dos casos, esse autojulgamento é distorcido e impreciso.

Os distúrbios alimentares são mais comuns no sexo feminino, sendo que apenas por volta de 10% dos pacientes diagnosticados com anorexia são do sexo masculino; porém, acredita-se que esses dados representam uma subestimativa, devido ao fato de que os homens são mais propensos a negar que tenham esse tipo de problema e resistem mais em procurar ajuda.

Ambos os transtornos alimentares clássicos (anorexia nervosa e bulimia nervosa) costumam surgir durante a adolescência, sendo que a anorexia nervosa (AN) tem incidência de 0,48% a 0,7% entre adolescentes do sexo feminino entre 15 e 19 anos de idade. Já a bulimia nervosa (BN) tem incidência entre 1% e 2 % da população adolescente, porém comportamentos bulímicos significativos ocorrem em mais 2% a 3%.

A maioria (aproximadamente 50% a 68%) das crianças e adolescentes com distúrbios alimentares são diagnosticados como transtornos alimentares não especificados (TANE) ou síndromes parciais dos transtornos alimentares, usando os critérios de DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual, IV edition). Para muitos adolescentes, a principal razão para não preencher os critérios diagnósticos é a dificuldade de estabelecer limiares físicos, menor frequência de comportamentos alimentares alterados e dificuldades de expressar seus pensamentos.

Apesar destes transtornos serem classificados separadamente, todos têm psicopatologia comum, caracterizada por preocupação excessiva com o peso corporal. Esses pacientes costumam fazer dietas extremamente restritivas e/ou utilizar métodos para compensar a ingestão de alimentos, como o uso de diuréticos e laxativos, provocando vômitos e até fazendo exercícios físicos de forma exagerada.

São vários os aspectos que participam da gênese dos transtornos alimentares, como os de origem psicológica, biológica e sociocultural. No contexto sociocultural, atenção especial deve ser dada ao culto obsessivo ao corpo magro como significado de sucesso, felicidade e aceitação, principalmente entre as mulheres.

Estudos sugerem, ainda, que aproximadamente metade dos indivíduos com síndromes parciais ou transtornos não especificados pode evoluir para quadros completos, o que justifica dedicar muita atenção ao seu diagnóstico precoce.

Os transtornos alimentares são definidos como desvios do comportamento alimentar que podem levar ao emagrecimento patológico ou à obesidade, entre outros problemas de saúde relacionados a essas condições, decorrentes da extrema preocupação com o peso e a imagem corporal. Apesar da alimentação parecer um ato biologicamente automático, está intimamente relacionada a sentimentos como insegurança, bem-estar, afetividade, carências e angústias, sem esquecer a relação entre alimentação e experiências sociais, pois a maioria dos eventos sociais envolve comer e beber. É, portanto, uma forma de comunicação social.

Causas

Alguns estudos revelam fortes evidências quanto à predisposição familiar. Indivíduo que tem mãe ou irmã com anorexia nervosa tem aproximadamente 12 vezes mais risco de desenvolver um quadro de anorexia e 4 vezes mais de desenvolver bulimia do que em famílias que não apresentam história dessas doenças. Estudos em gêmeos mostram maior incidência de transtornos alimentares quando eles são idênticos. Estudos genéticos vêm sendo conduzidos com o objetivo de buscar características genéticas comuns, que justifiquem tal constatação. Pesquisas também vem sendo feitas focando encontrar anormalidades ou atividade do hipotálamo, área da estrutura cerebral responsável pela regulação da fome e da saciedade. Há indícios de que o hipotálamo de pessoas bulímicas seja falho em desencadear a sensação de saciedade. Outros estudos sugerem que vários neurotransmissores estariam envolvidos nos distúrbios alimentares, sendo que um grupo de pesquisadores da universidade de Pittsburgh encontrou que pacientes bulímicos tratados com sucesso ainda apresentavam baixos níveis de seretonina, enquanto os de noradrenalina e dopamina estavam normais. O sucesso do tratamento da bulimia com fluoxetina é mais uma evidência da importância desse neurotransmissor. Novos estudos sugerem que mulheres que desenvolvem anorexia podem ter níveis alterados de dopamina, o que pode causar hiperatividade, comportamento repetitivo (como restrição alimentar) e anedonia. Esse neurotransmissor também afeta o mecanismo de recompensa cerebral, o que poderia explicar porque, mesmo tendo intensa necessidade de perder peso, tenham pouco prazer ao emagrecer.

Ainda não se sabe o exato mecanismo de como possa funcionar a tendência hereditária de desenvolver transtornos alimentares. Traços de personalidade como instabilidade emocional, obsessão e perfeccionismo têm papel importante como facilitadores do aparecimento de transtornos alimentares, particularmente anorexia e bulimia. Estudos sugerem que esses traços possam ser, em parte, de origem genética. Indivíduos com essas características de personalidade são mais predispostos a serem ansiosos, deprimidos e autocríticos, fatores que podem contribuir com sua dificuldade de gerenciar o peso corporal e seus hábitos alimentares.

Indivíduos com anorexia e bulimia tendem a ser um tanto competitivos e a comparar sua aparência com parâmetros irreais, trazendo sensação de inferioridade. Muitos desses julgamentos são resultado de pressões culturais e do grupo que os cerca, ou seja, pessoas com distúrbios alimentares se preocupam mais com o que os outros pensam deles do que eles mesmos pensam de si próprios.

Além dessas causas, descritas anteriormente, é muito importante considerar a influência da dinâmica familiar do paciente sobre o transtorno alimentar, que frequentemente propicia um ambiente que favorece a aparecimento da doença.

Diagnóstico

Os critérios diagnósticos para transtornos alimentares descritos no DSM-IV podem não ser totalmente aplicáveis a adolescentes. A grande variação natural no ritmo, época e magnitude de crescimento em altura e ganho de peso durante a puberdade, assim como a ausência de ciclos menstruais no início da puberdade e sua irregularidade após a menarca limitam os critérios diagnósticos formais. Muitos adolescentes, devido ao seu estágio de desenvolvimento cognitivo, têm capacidade limitada de expressar conceitos abstratos, como autoavaliação, motivação para perda de peso ou sentimento de baixa autoestima e depressão. Além disso, sinais clínicos, como retardo puberal, retardo de crescimento ou déficit de mineralização óssea podem ocorrer em níveis subclínicos. Pacientes jovens podem apresentar dificuldades significativas relacionadas à alimentação, imagem corporal e controle de peso, sem necessariamente refletirem os critérios formais para os tratamentos alimentares. É essencial diagnosticar distúrbios alimentares dentro desse complexo contexto da adolescência, para iniciar a intervenção terapêutica de forma precoce.

A anorexia nervosa (AN) se caracteriza por um padrão alimentar extremamente restrito que resulta em severa perda de peso, amenorreia e distorção da imagem corporal. Está associada comumente a altos níveis de ansiedade e depressão, baixa autoestima e dificuldades de relacionamento com as pessoas de forma geral e com os familiares. A saúde física pode estar gravemente comprometida, devido ao quadro de desnutrição, sendo que a mortalidade gira em torno de 4% a 5%.

De acordo com o Manual de Diagnóstico e Estatística IV Edição (DSM-IV), que é a referência usada para o diagnóstico de anorexia nervosa, existem quatro critérios maiores para o diagnóstico dessa doença:

1. Recusa de manter o peso corporal pelo menos no mínimo aceitável para altura e idade;
2. Medo intenso de ganhar peso ou tornar-se gordo, mesmo estando abaixo do peso mínimo;
3. Falta de consciência da gravidade de seu baixo peso, que reflete dificuldade de autoavaliação e da própria imagem corporal;
4. No sexo feminino, ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos (caso já tenham tido menarca e não estejam grávidas).

Aproximadamente 90% a 95% dos pacientes com anorexia são meninas que comumente apresentam um comportamento reservado, porque não querem interromper sua perda de peso se forem “descobertas” e também porque sentem vergonha de seu comportamento. Frequentemente pulam refeições porque “esquecem”, “estão ocupadas” ou “pegam no sono” na hora das refeições. É frequente darem desculpas do por que não estarem com fome e evitam situações sociais que envolvam comer, além de usar roupas largas, para esconder seus corpos magros. Podem ainda usar laxantes, diuréticos, medicamentos para emagrecer e fazer exercícios exageradamente de forma secreta, às vezes, mais de uma vez por dia.

Mesmo após curto período de comportamento anorético, o adolescente pode apresentar sérios sintomas clínicos. Deficiência de vitaminas e minerais e acentua perda de peso podem causar anormalidades nos níveis dos eletrólitos, levando a fraqueza, fadiga, confusão, perda de concentração e até convulsão. Queda dos níveis de potássio podem, ainda, causar arritmia cardíaca.

A bulimia nervosa (BN) se caracteriza pelo excesso de preocupação com o peso corporal e a forma física, acompanhado pelo comportamento alimentar compulsivo (binge eating) e recursos purgativos (uso de laxantes, diuréticos ou provocando vômitos). Complicações físicas podem ocorrer como desidratação, hipocalemia, trauma esofágico, arritmias cardíacas e até morte. As complicações psiquiátricas incluem ansiedade, depressão, distúrbios de personalidade e abuso de remédios ou outras substâncias. De forma geral, é menos preocupante, do ponto vista médico, do que a AN.

A maioria dos pacientes bulímicos tem peso próximo ao normal ou até sobrepeso.

No caso de bulimia nervosa (BN) os critérios diagnósticos, segundo o DSM, são:

1. Episódios recorrentes de comer compulsivo, com sensação de perda de controle, pelo menos duas vezes por semana por pelo menos três meses;
2. Comportamento compensatório inapropriado, como provocar vômitos, com o objetivo de evitar perda de peso;
3. Autoavalição indevidamente influenciada pela forma corporal e o peso.
O comer compulsivo é um dos primeiros sintomas da bulimia e se caracteriza por ingerir uma grande quantidade de comida em curto espaço de tempo, sendo que o tipo de alimento pode ser bastante variado, mas tipicamente inclui doces e comidas muito calóricas. Frequentemente a compulsão ocorre até que a pessoa se sinta empanturrada de comida. Esses episódios são normalmente rodeados por emoções dolorosas e os pacientes descrevem frequentemente humor depressivo ou situação de estresse prévio. Muitos tentam manter o controle e acreditam que não devem comer compulsivamente, o que aumenta em muito o nível de ansiedade. Após o episódio, muitos se sentem culpados e envergonhados. Adolescentes bulímicos acreditam que devem esconder seu comportamento anormal de seus amigos e familiares; portanto, evitam refeições com os outros ou vão ao banheiro frequentemente, durante ou após as refeições. Podem fazer visitas noturnas à cozinha, quando o resto da família já foi para o quarto, para comer compulsivamente.

As complicações médicas decorrentes da bulimia podem ser muito sérias e muitas são consequência dos episódios de vômito frequentes, causando edema das glândulas salivares, úlceras no estômago, refluxo, ruptura de veias e eventuais hemorragias gastroesofágicas. Além disso, alcalose metabólica (devido à perda de ácido pelos vômitos), doenças gengivais, erosão do esmalte dos dentes e ferimentos nos cantos da boca, devido à indução do vômito.

O uso de diuréticos e laxantes cronicamente pode levar a desidratação, cólicas abdominais, hemorroidas, constipação, diarreia e desbalanço hidroeletrolítico, resultando nosmesmos problemas encontrados na anorexia. A causa mais comum de morte em bulímicos é arritmia cardíaca.

Até o momento não há consenso sobre a maneira mais apropriada para se avaliar e diagnosticar os transtornos alimentares. Porém, alguns questionários são utilizados no rastreamento de tais transtornos, enquanto que entrevistas clínicas são usadas para seu diagnóstico. Há um tipo de entrevista conhecida como “Entrevista Clínica Estruturada para o DSM- IV”, já traduzida para a língua portuguesa, que é considerada padrão-ouro para os diagnósticos psiquiátricos. Existe uma outra, denominada “Eating Disorders Examination - EDE”, ainda não traduzida para o português, que avalia a gravidade e o diagnóstico dos transtornos alimentares.



Tratamento

O tratamento deve ser individualizado, de acordo com as características e necessidades de cada paciente. A primeira prioridade é melhorar o estado clínico e diminuir os riscos para a saúde física. A reabilitação nutricional é um objetivo primário, porém, devido à relação alterada com a comida, normalmente esses pacientes dizem que não precisam de nutricionista. O objetivo do profissional é ajudar a voltar a um peso normal, através de hábitos saudáveis, suspender o uso de laxantes e diuréticos, traçar metas realistas e saudáveis em relação à alimentação e exercícios e ajudar a reconhecer pensamentos em relação à comida e peso, além de mostrar o risco que tais comportamentos podem trazer para a saúde.

Devido aos complexos aspectos biopsicológicos que envolvem os transtornos alimentares em adolescentes, a abordagem e o acompanhamento dessas condições produzem melhores resultados quando conduzidos por equipe multidisciplinar, que conte com médico, nutricionista, enfermeira, psicólogo e psiquiatra com experiência na avaliação e tratamento de adolescentes com distúrbios alimentares, incluindo dinâmica familiar. Educadores físicos e terapeutas ocupacionais podem ser bastante úteis para complementar o tratamento.

Devem ser avaliados vários níveis de tratamento, dependendo das características clínicas e da gravidade do caso (ambulatorial, intensivo, internado em hospital, parcialmente internado ou tratamento residencial). Os fatores que justificam internação de adolescentes com transtornos alimentares estão listados na Tabela 1.

Devido às taxas de recaída, recorrências, “crossover” (mudanças de anorexia nervosa para bulimia nervosa ou vice-versa) e comorbidades, o tratamento deve ter frequência, intensidade e duração suficientes para prover intervenção efetiva.

Avaliação da saúde mental é fundamental para o tratamento de adolescentes com transtornos alimentares. O tratamento pode ser necessário durante anos seguidos. Estudos publicados suportam evidências de que o tratamento baseado na relação familiar é eficaz para adolescentes e foi publicado um manual que descreve tal método. A terapia cognitivo comportamental é usada em adultos com AN, porém há escassez de estudos em adolescentes. Existem, ainda, evidências de que alguns antidepressivos, como o cloridrato de fluoxetina, podem ser úteis para reduzir o risco de recaídas dos sintomas em adolescentes mais velhos, portadores de AN, nos quais o peso foi restabelecido.

O tratamento mais eficaz para adolescentes mais velhos com BN é a terapia cognitivo comportamental focada na mudança de atitudes alimentares específicas e comportamentos que perpetuam o distúrbio alimentar. Antidepressivos mostraram ser efetivos na redução do comer compulsivo e de comportamentos purgativos em 50% a 75% dos casos. Além disso, psicoterapia individual, assim como terapia comportamental têm mostrado alguns benefícios em adolescentes bulímicos. O uso de medicação também pode ser útil em adolescentes mais velhos, com sintomas de depressão ou TOC.

O tratamento da osteopenia associado à anorexia ainda não está resolvido, mas a conduta atual recomenda incluir recuperação do peso corporal e volta dos ciclos menstruais, cálcio (1300 a 1.500 mg/dia), vitamina D (400 Ul/dia) e exercícios cuidadosos de musculação. Apesar de se prescrever reposição hormonal, frequentemente, para tratar a osteopenia, não há estudos prospectivos suficientes que demonstrem sua eficácia, além de poder acelerar o fechamento de cartilagem de crescimento e comprometer a estatura final.

O uso de drogas antipsicóticas atípicas, devido à sua propensão a levar a ganho de peso, assim como suas propriedades ansiolíticas, tem sido considerado potencialmente útil. Dados publicados a partir de pequenos estudos feitos em adultos com AN tomando olanzapina ainda são inconsistentes. Estudo recente examinando a risperidona (dose média de 3 mg durante média de três semanas) em 41 adolescentes com AN não mostrou benefício. O uso de medicações para tratar comorbidades (ansiedade, depressão) parece útil em alguns casos.

Vale ressaltar as comobidades entre os transtornos do comportamento no adolescente. Por exemplo, anorexia nervosa e bulimia estão frequentemente associadas a depressão, abuso de substâncias e transtornos do déficit de atenção/ hiperatividade.
Além disso, com o crescente aumento da prevalência de obesidade entre crianças e adolescentes aumentou o número de indicações de cirurgia bariátrica como opção terapêutica. Os episódios de compulsão e purgação autoinduzida ocorrem em 5% a 30% dos adolescentes obesos que procuram cirurgia, o que reforça a necessidade de seguimento próximo e com equipe multidisciplinar, já que esta não é uma contraindicação absoluta.



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