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Moreira JR Editora

Diverticulose, doença diverticular e diverticulite
Diverticulosis, diverticulitis and diverticular disease


Adérson Omar Mourão Cintra Damião
Assistente-doutor do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Membro do Grupo de Doenças Intestinais e do Laboratório de Pesquisa em Gastroenterologia (LIM-07) do Serviço de Gastroenterologia Clínica do Hospital das Clínicas da FMUSP.
Flávio Feitosa
Pós-graduando do Departamento de Gastroenterologia da FMUSP.
Alexandre de Sousa Carlos
Residente de Endoscopia do Serviço de Gastroenterologia Clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Cláudio L. Hashimoto
Médico assistente-doutor e coordenador Médico do Centro de Diagnóstico em Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Sender J. Miszputen
Professor associado de Gastroenterologia do Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp – Escola Paulista de Medicina). Chefe do Grupo de Doenças Intestinais da Disciplina de Gastroenterologia Clínica da Unifesp - EPM
Recebido para publicação em 08/2010.
Aceito em 09/2010.

© Copyright Moreira Jr. Editora.
Todos os direitos reservados.

RBM V67 Especial Como Diagnosticar e Tratar Dez/2010

Indexado LILACS LLXP: S0034-72642010007000014

Unitermos: doença diverticular, diverticulite.
Unterms: diverticular disease, diverticulitis.


Sumário
Os autores revisaram um dos assuntos mais relevantes dentro da Gastroenterologia: diverticulose cólica, doença diverticular, diverticulite e outras complicações relacionadas com os divertículos cólicos, como o sangramento diverticular. São apresentados, extensivamente, dados epidemiológicos, fatores de risco, quadro clínico e os métodos diagnósticos mais atuais relativos à doença diverticular, diverticulite e outras complicações. Nos últimos anos, a abordagem terapêutica, particularmente nos casos não complicados de doença diverticular, evoluiu consideravelmente com o uso de mesalazina e probióticos, assuntos que mereceram uma análise crítica por parte dos autores, no contexto dos novos itens fisiopatológicos.

Sumary
The authors reviewed one of the most relevant subjects in gastroenterology: colonic diverticulosis, diverticular disease, diverticulitis and other complications related to colonic diverticula, like diverticular bleeding. Epidemiologic data, risk factors, clinical picture and modern diagnostic methods are extensively presented. In recent years, the therapeutic approach, particularly in the case of non-complicated diverticular disease, had considerable evolution with the use of mesalazine and probiotics. Both themes deserved a critical analysis by the authors, in the context of new physiopathologic issues.

Numeração de páginas na revista impressa: 123 à 134

Resumo


Os autores revisaram um dos assuntos mais relevantes dentro da Gastroenterologia: diverticulose cólica, doença diverticular, diverticulite e outras complicações relacionadas com os divertículos cólicos, como o sangramento diverticular. São apresentados, extensivamente, dados epidemiológicos, fatores de risco, quadro clínico e os métodos diagnósticos mais atuais relativos à doença diverticular, diverticulite e outras complicações. Nos últimos anos, a abordagem terapêutica, particularmente nos casos não complicados de doença diverticular, evoluiu consideravelmente com o uso de mesalazina e probióticos, assuntos que mereceram uma análise crítica por parte dos autores, no contexto dos novos itens fisiopatológicos.

Introdução

Divertículos no cólon são extremamente comuns na população adulta. Correspondem a herniações da mucosa e submucosa pela muscularis propria, geralmente acompanhadas de espessamento da camada muscular (camada muscular circular) e depósitos de colágeno e elastina em todas as camadas da parede intestinal, particularmente nas Taeniae coli(22). Não são, portanto, divertículos verdadeiros, como no caso de divertículos congênitos, em que são identificadas todas as camadas da parede intestinal. Nesse caso, são divertículos “falsos” ou de “pulsão”, em que há apenas mucosa e submucosa herniadas. Os divertículos se formam em zonas naturais de menor resistência da parede colônica, especificamente, nos locais por onde as arteríolas (vasa recta) penetram no cólon em direção à mucosa e submucosa, mais exatamente nas zonas compreendidas entre a taeniae mesentérica e as taeniae antimesentéricas (de cada lado da taeniae mesentérica e na borda mesentérica das duas taeniae antimesentéricas, perfazendo quatro pontos de formação de divertículos)(3).

Estruturalmente, os segmentos colônicos que contêm divertículos se caracterizam pela presença de miocose, termo que engloba a tríade (3 “Es”): espessamento da camada muscular circular, encurtamento das taeniae e estreitamento do lume intestinal.

Microscopicamente, há depósito de elastina nas taeniae, bem como de colágeno, o que acaba reduzindo a elasticidade colônica(33). A participação do depósito de elastina e colágeno na parede intestinal em pacientes com divertículos no cólon parece explicar sua maior incidência em pacientes (ainda jovens) com doenças hereditárias que afetam o tecido conectivo como as síndromes de Ehlers-Danlos e Marfan e a doença renal policística(22,32). Conquanto os divertículos tenham sido descritos no início do século 18, sua presença era incomum até o século 20, provavelmente em virtude de hábitos alimentares mais saudáveis, como a maior ingestão de fibras alimentares(3).

Divertículos no cólon tendem a desenvolver-se com a idade. Atualmente, cerca de 60% dos indivíduos com mais de 60 anos de idade desenvolvem divertículos no cólon (menos de 5% a 10% por volta dos 40 anos, 30% aos 60 anos e 50% a 70% aos 80 anos)(3,33). Ocorrem mais no cólon esquerdo, em especial no sigmoide (em 95% dos casos, o sigmoide está envolvido, em 35% também há divertículos mais proximais e em 7% dos casos os divertículos estão difusamente distribuídos ao longo dos cólons) e podem variar em número e tamanho (geralmente têm 5 a 10 mm de diâmetro). No Oriente (p.ex.: Japão, Hong Kong, Cingapura) a prevalência de divertículos no cólon é menor – ao redor de 20% – e, quando ocorrem, localizam-se preferencialmente no cólon direito.

O aumento da incidência de divertículos no cólon se correlaciona com a redução na ingestão de fibras, particularmente no mundo Ocidental e em países industrializados e desenvolvidos. Divertículos cólicos incidem mais em grupos populacionais que se mudam para países no Ocidente ou que incorporam hábitos dietéticos ocidentais (p.ex.: menor ingestão de fibras, maior ingestão de gorduras e carnes vermelhas). De fato, a prevalência de divertículos no cólon é menor entre os vegetarianos, que seguramente consomem mais fibras na dieta(27). Embora alguns autores mencionem que não há diferença na incidência de divertículos no cólon entre os sexos, outros salientam que nos indivíduos com menos de 50 anos a presença de divertículos tende a ocorrer mais em homens, entre 50 e 70 anos um pouco mais nas mulheres e naqueles com mais de 70 anos mais nas mulheres(3,22).

A simples presença de divertículos no cólon, sem sintomas, denomina-se diverticulose. Dentre os indivíduos com diverticulose, aproximadamente 70% a 80% permanecerão assintomáticos. Os restantes 20% a 30% poderão desenvolver um amplo espectro de manifestações clínicas, a chamada doença diverticular dos cólons (ou cólica) (DDC), que vão desde sintomas gastrointestinais vagos e inespecíficos até quadros graves inflamatórios (diverticulite) e de enterorragia (sangramento diverticular)(19,43,44). Nesse grupo de sintomáticos, portadores de DDC, a maioria (cerca de 80% a 85%), em algum momento, vai apresentar um quadro não complicado de DDC, caracterizado por: dor abdominal, geralmente localizada no quadrante inferior esquerdo (diferentemente da síndrome do intestino irritável, em que a dor abdominal costuma ser mais difusa), eventualmente hipogastro (em países asiáticos, a dor é mais no quadrante inferior direito), dor esta que tende a piorar após ingestão de alimentos e a aliviar com a eliminação de gases e/ou fezes. Os pacientes podem ainda referir náuseas, cólicas abdominais, alterações no hábito intestinal (constipação ou diarreia), estufamento abdominal (meteorismo) e flatulência. Alguns pacientes, nesse grupo não complicado de DDC, poderão desenvolver diverticulite não complicada (ou diverticulite leve, cerca de 70% a 80% dos casos de diverticulite), que se caracteriza por dor no quadrante inferior esquerdo (mais precisamente na fossa ilíaca esquerda), febre não muito elevada, leucocitose e sintomas urinários eventualmente (p.ex.: disúria)(22). No exame de tomografia computadorizada abdominal e pélvica não há sinais de coleções ou abscessos e há pouca ou nenhuma inflamação(21).

Em 15% a 20% dos pacientes com diverticulite complicações mais sérias podem ser identificadas, tais como fleimão (ou flegmão), abscessos, fístulas (em ordem decrescente de frequência: colovesical, colovaginal, colentérica e colocutânea), perfuração livre, estenose, obstrução, peritonite purulenta e peritonite fecal. Hemorragia intestinal, sob forma de hematoquesia ou sangramento maciço (enterorragia), pode ocorrer em 5% a 10% dos indivíduos com diverticulose(19,22,32). Após um primeiro episódio agudo de diverticulite cerca de 30% dos pacientes irão ter recidiva do quadro, particularmente no primeiro ano de evolução e a taxa de recorrência, em cinco anos, pode atingir 54%(9,33).

A diverticulose é considerada a anormalidade estrutural mais comum do cólon e pode gerar um alto impacto econômico. Nos Estados Unidos a DDC ocupa, do ponto de vista de gastos diretos e indiretos na Saúde Pública, a quinta colocação dentre as doenças gastrointestinais, gerando gasto anual de US$ 2,6 bilhões de dólares. É também responsável por 2,2 milhões de consultas médicas anuais e por mais de 230.000 admissões hospitalares/ano. A mortalidade é de 2,5 pacientes/100.000/ano(33).

Patogênese da diverticulose

1. Aumento da motilidade cólica (segmentação)
Contrações segmentares do cólon (ou simplesmente segmentação cólica) parecem exercer um papel importante na gênese dos divertículos. Segmentação corresponde ao processo de contração espástica da musculatura circular de um determinado segmento cólico. Caracteristicamente, a contração não é propulsiva, mas é suficientemente potente para elevar a pressão intraluminal.

O aumento da pressão intraluminal favorece a herniação da mucosa e submucosa em áreas naturais de fraqueza da parede cólica (locais de entrada dos vasa recta), gerando os divertículos(32). A pressão intracólica é regida pela lei de Laplace em que P=kT/R, onde P = pressão intraluminal cólica, k é uma constante, T é a tensão da parede intestinal e R = raio ou diâmetro intestinal(3). Dos segmentos cólicos, o cólon sigmoide é o que apresenta menor diâmetro (ou raio). Como a pressão intraluminal cólica é inversamente proporcional ao raio, a redução no diâmetro do cólon gera aumento da pressão.

O sigmoide, por já ter um menor diâmetro, acaba sendo a área mais vulnerável para formação de divertículos, uma vez que pequenas variações no seu diâmetro (no sentido de redução de diâmetro) implicam em importantes elevações na pressão cólica intraluminal. Assim, a segmentação, associada à miocose (3 “Es” = espessamento da camada muscular circular, encurtamento das taeniae e estreitamento do lume intestinal) na região sigmoideana, ambas implicam em aumento da pressão intraluminal e facilitam a formação dos divertículos(43).

A baixa ingestão de fibras também contribui para a elevação da pressão, pois as fibras aumentam o bolo fecal e distendem o cólon, aumentando assim o diâmetro cólico, o que promove redução da pressão.

Alterações na atividade mielétrica cólica e no controle neurentérico (p.ex.: redução no número de células intersticiais de Cajal, aumento na atividade de ondas lentas cólicas) podem contribuir para a motilidade cólica anormal evidenciada em pacientes com diverticulose(31,33). Resta saber se essas alterações são primárias ou secundárias no contexto da dismotilidade cólica na diverticulose.

2. Alterações na parede intestinal
Com a idade há depósito de fibras colágenas e elastina na parede cólica, o que reduz a complacência cólica (ou redução da elasticidade). Além disso, as fibras colágenas no cólon esquerdo se tornam menores e mais agrupadas comparativamente ao que ocorre no cólon direito, o que contribui ainda mais para a maior prevalência de divertículos no sigmoide(32). Além disso, pacientes com DDC têm aumento da síntese de colágeno, diminuição na expressão de metaloproteinases da matriz extracelular (metaloproteinase degrada o colágeno) e aumento de inibidores teciduais de metaloproteinases (menos metaloproteinases ativas). Todos esses fatos, em conjunto, favorecem o depósito de colágeno na parede cólica(33).

3. Hipersensibilidade visceral
Os sintomas de pacientes com DDC não complicada lembram os observados em portadores de síndrome do intestino irritável (SII). Na verdade, as duas condições podem até coexistir(42). A SII e a doença diverticular têm em comum a hipersensibilidade visceral. De fato, após distensão retal, tanto os pacientes com SII quanto os com DDC não complicada referiram maior percepção dolorosa. Os pacientes com diverticulose (assintomáticos) não referiram maior sensibilidade. Nesse contexto, Tursi et al.(42) avaliaram a calprotectina fecal em pacientes com SII, com DDC sintomática não complicada, com diverticulite não complicada e em indivíduos sadios. A calprotectina fecal foi normal no grupo-controle (sadios) e nos pacientes com SII e elevada nos pacientes com DDC não complicada (sintomáticos e com diverticulite). Ademais, os níveis de calprotectina fecal se correlacionaram com o infiltrado inflamatório colônico. Os valores de calprotectina fecal retornaram ao normal após tratamento da DDC com mesalazina e rifaximina. Os autores concluíram que a calprotecina fecal pode auxiliar na distinção entre DDC e SII, bem como monitorar a resposta terapêutica(42).

4. Inflamação (colite segmentar, colite diverticular)
Pacientes com diverticulose podem apresentar inflamação aguda e/ou crônica na vizinhança do divertículo(13,26,29,41). O espectro de inflamação microscópica é variável, indo desde inflamação crônica não específica e discreta até lesões que lembram os achados na doença inflamatória intestinal (DII), tais como: abscessos de criptas, infiltrado mononuclear na lâmina própria da mucosa e, por vezes, na submucosa e, eventualmente, granulomas. Esse tipo de inflamação hoje é denominado de colite segmentar ou colite diverticular.

Em pacientes operados por DDC sintomática, não complicada, 70% a 80% têm evidência microscópica de inflamação aguda ou crônica(33,43). Possíveis causas para a colite segmentar incluem isquemia, alterações na microbiota intestinal e ação de antígenos luminares. O processo inflamatório, com predomínio de citocinas pró-inflamatórias sobre as anti-inflamatórias, poderia favorecer o desenvolvimento de diverticulite(43). Nessas situações, a formação excessiva de óxido nítrico contribuiria substancialmente para o dano tecidual. Outros mecanismos adicionais pró-inflamatórios têm sido descobertos mais recentemente e talvez tenham um papel relevante na DDC, na gênese ou amplificação do processo inflamatório, a saber: redução dos níveis de P-glicoproteína e redução da apoptose induzida pela via CD2(43). Nesse contexto, admite-se hoje que uma dieta pobre em fibras possa, ao mesmo tempo, aumentar a pressão cólica e alterar a microecologia (microbiota) intestinal, levando então à formação de divertículos e desequilíbrio na resposta imune e inflamatória (Figura 1)(43,44,46).

A colite segmentar e os fatores a ela relacionados formam a base para a indicação de prebióticos e probióticos e agentes anti-inflamatórios, como a mesalazina, na DDC(43,44).

5. Microbiota intestinal
O fato de pacientes com DDC não complicada serem eficazmente tratados com antibióticos e probióticos, sem dúvida levanta a possibilidade de que alterações na microbiota intestinal possam relacionar-se com a DDC e o desenvolvimento de diverticulite(5,15,25,41,46). No entanto, poucos trabalhos se preocuparam em determinar essas alterações. Supercrescimento bacteriano foi descrito na DDC, o que poderia promover inflamação da mucosa cólica, afetando o sistema nervoso entérico e culminando com o desenvolvimento de diverticulite(33,44). Análises da microbiota intestinal, incluindo estudos na mucosa intestinal, revelam que pelo menos um subgrupo de pacientes com DDC pode, de fato, apresentar alterações na microbiota intestinal(5,15). Resta saber se essas alterações seriam primárias ou secundárias ao processo inflamatório ou mesmo a idade do paciente.


Figura 1 - Patogênese da diverticulose e doença diverticular dos cólons (DDC).

6. Papel das fibras alimentares
Divertículos cólicos são raramente identificados em regiões com alta ingestão de fibras, como, por exemplo, áreas rurais da África e Ásia (prevalência de divertículos no cólon < 0,2%)(3,32). Todavia, em áreas industrializadas, com hábitos alimentares do “tipo ocidental” (baixa ingestão de fibras alimentares), divertículos cólicos são mais frequentemente diagnosticados. Diverticulose também passa a ser mais comum em indivíduos que mudam de áreas rurais para urbanas, com concomitante mudança nos hábitos alimentares(32). As fibras alimentares aumentam o bolo fecal e, portanto, o diâmetro cólico, o que, pela lei de Laplace, favorece a redução da pressão intraluminal. De fato, indivíduos que ingerem dieta rica em fibras tendem a ter maiores diâmetros cólicos(33). Como salientado acima, a dieta precária em fibras favorece a formação de divertículos e potencialmente pode desequilibrar a microbiota intestinal, favorecendo, assim, o advento da inflamação (Figura 1)(43,44).

São ainda fatores de risco para desenvolvimento de DDC (incluindo a diverticulite) os pacientes imunossuprimidos, em especial os transplantados. A questão do tabagismo favorecendo diverticulose ainda permanece controvertida. Álcool e cafeína não são considerados fatores de risco para diverticulose(24). Ingestão de castanhas, sementes em geral e pipoca não constituem fatores de risco para DDC ou diverticulite(3,32).

Manifestações clínicas e diagnóstico

1. Diverticulose do cólon
Corresponde à simples presença de divertículos cólicos. Os indivíduos, nessa condição, são caracteristicamente assintomáticos e, assim, permanecem em 70% a 80% dos casos. No mundo Ocidental 95% dos casos de diverticulose cólica apresentam envolvimento do cólon sigmoide(44).

2. Doença diverticular dos cólons (DDC) (20% a 30% dos casos de diverticulose dos cólons evoluem para DDC)

Nesse caso, a presença de divertículos no cólon se associa a sintomas. A DDC, por sua vez, pode subdividir-se em(22,33):

2.1 Doença diverticular dos cólons sintomática não complicada (cerca de 80% dos casos de DDC) - Nessa condição, como já mencionado, o paciente se apresenta com dor abdominal em cólica ou constante no abdome inferior, mais comumente no quadrante inferior esquerdo (QIE), aliviada geralmente através da eliminação de flatos e fezes exacerbada após alimentação. Distensão abdominal e mudança no hábito intestinal, diarreia ou constipação, esta última mais comumente, podem ocorrer. São ainda descritos náuseas, estufamento abdominal (meteorismo) e flatulência abundante(43). O exame físico não revela sinais de toxemia, taquicardia, febre ou irritação peritoneal. No entanto, dor à palpação profunda da fossa ilíaca esquerda (topografia do cólon sigmoide) é relativamente comum. Nessa situação, os exames laboratoriais são geralmente normais. O diagnóstico pode ser feito com o enema opaco que costuma identificar as saculações (divertículos) e imagem em “dentes de serrote” quando há espasmo com segmentações (segmentações cólicas)(33). Nessa condição, sem complicações, não há extravasamento de contraste, evidência de trajetos fistulosos ou estenoses. Tomografia computadorizada (TC) com contraste oral ou retal também pode identificar os divertículos. No entanto, preferencialmente, se opta pela colonoscopia que permite o exame direto da mucosa e biópsias, ambos úteis no diagnóstico diferencial, que inclui, principalmente: doença inflamatória intestinal (DII, retocolite ulcerativa e doença de Crohn), colite isquêmica e câncer colorretal(3,33) (Figura 2). O diagnóstico diferencial ainda abrange a SII, que provoca dor abdominal mais difusa e não tão localizada no quadrante ou na fossa ilíaca esquerdos – entretanto, lembrar que a SII pode coexistir com a DDC –, a endometriose e infecções pélvicas como anexite e apendicite (especialmente apêndices com localizações atípicas)(33).


Figura 2 - Orifícios diverticulares (divertículos) visibilizados pela colonoscopia no cólon sigmoide.

2.2 Doença diverticular dos cólons sintomática recorrente - Corresponde à repetição do quadro descrito acima para a DDC sintomática não complicada, habitualmente várias vezes no ano.

2.3 Diverticulite aguda (ou simplesmente diverticulite, uma vez que o caráter agudo está implícito) não complicada (ou diverticulite leve ou simples) e 2.4 Diverticulite complicada - 15% a 25% dos pacientes com DDC poderão desenvolver diverticulite e, nesse grupo, 75% a 80% dos casos serão de diverticulite leve ou simples, não complicada por abscesso, fístulas ou perfuração livre(44). No passado se pensou que a diverticulite fosse o resultado da obstrução do divertículo por um fecalito, levando ao aumento da pressão dentro do divertículo e subsequente perfuração. Obstrução diverticular, no entanto, é incomum. Atualmente, admite-se que a diverticulite seja o resultado da alteração da microbiota intestinal, do aumento da pressão intraluminal cólica, com consequente aumento da pressão no divertículo e produção excessiva de mucina, erosão da parede diverticular e macro ou microperfuração(3,43,44) (Figura 1) .

As manifestações clínicas da diverticulite variam a depender da sua gravidade, com um espectro que vai desde casos leves com discreta alteração à TC até quadros muito graves, com perfuração livre para a cavidade abdominal e peritonite fecal. Várias classificações têm sido propostas para avaliação da gravidade da diverticulite, a maioria levando em consideração a classificação original de Hinchey et al., de 1978(16,21,22,30,45) (Tabela 1).

Assim, nas formas leves (ou simples), não complicadas da diverticulite (estágio 0 na classificação modificada por Kaiser et al., que incorpora dados tomográficos aos dados de Hinchey et al.)(21) (Tabela 1) os pacientes habitualmente referem dor aguda abdominal, localizada geralmente no quadrante inferior esquerdo (pode ser no quadrante inferior direito ou no hipogastro, caso o divertículo se localize à direita e quando a alça de sigmoide for longa, respectivamente). A dor abdominal pode ser gradual e estar presente alguns dias antes da procura médica. A dor tende a ser constante, com exacerbações intermitentes, associadas aos espasmos cólicos. Há leucocitose, não muito marcante, e febre não muito elevada. Náuseas, vômitos, sintomas urinários (p.ex.: disúria, polaciúria) e alteração do hábito intestinal (diarreia ou constipação) podem ocorrer. O exame físico revela dor à palpação da fossa ilíaca esquerda, sem sinais de irritação peritoneal (descompressão brusca geralmente negativa)(3,33). Nos estágios I e II (Tabela 1) o quadro clínico é mais intenso, porém ainda localizado, com importante mal-estar, anorexia, náuseas e vômitos. Há sinais de irritação peritoneal localizada ao exame físico (descompressão brusca nitidamente positiva). Massa palpável ou plastrão pode ser identificado na fossa ilíaca esquerda. Nos estágios III e IV (Tabela 1), há sintomas e sinais de peritonite generalizada, tais como dor abdominal intensa e difusa os pacientes mal conseguem mover-se e se apresentam toxemiados. Distensão abdominal (geralmente por conta do íleo paralítico), febre alta, intensa náusea e vômitos abundantes são comuns. Em casos extremos (particularmente estágio IV), instabilidade hemodinâmica, choque séptico e abdome “em tábua” podem ocorrer. Aliás, a mortalidade nos casos de peritonite é elevada: 6% em caso de peritonite purulenta e 35% nos casos de peritonite fecal(3,32,33,43). Vale lembrar que em casos de idosos e pacientes imunossuprimidos (p.ex.: pacientes com câncer, em uso de drogas imunossupressoras, transplantados, HIV positivos etc.) o quadro clínico de diverticulite pode ser atípico, com dor abdominal mais discreta, ausência de febre e de leucocitose. Outras complicações da diverticulite incluem formação de fístulas (colovesical em 65% dos casos, colovaginal em 25% dos casos, colocutânea e colentérica) e obstrução intestinal (delgado e/ou cólon)(19,32). Caracteristicamente, os pacientes com diverticulite cursam com leucocitose e aumento das provas de atividade inflamatória (p.ex.: velocidade de hemossedimentação – VHS, proteína C-reativa – PCR, alfa-1 glicoproteína ácida etc.). No entanto, 45% dos pacientes podem não apresentar leucocitose (33). Leucocitose muito intensa sugere peritonite ou abscesso. Amilase sérica, quando elevada, sugere peritonite ou perfuração intestinal. Casos graves de diverticulite se asssociam com hiponatremia, alteração da função renal e acidose, reflexos da sepse. Pneumatúria, piúria, hematúria e infecção urinária de repetição sugerem fístula colovesical, a fístula mais comum nessa condição. Nos casos mais graves, a radiografia simples de abdome poderá revelar dilatação de alças e níveis hidroaéreos (íleo paralítico, obstrução), além de pneumoperitônio em casos de perfuração livre para a cavidade abdominal. Mas, sem dúvida, hoje, o exame de escolha para o diagnóstico da diverticulite e de suas complicações é a TC abdominal e pélvica, com sensibilidade alcançando níveis de 97% e especificidade de até 100%(21). Os achados mais comuns são: a) processo inflamatório na gordura pericólica (98% dos casos) b) presença de divertículos (84%) c) espessamento da parede cólica > 4 mm (70%) d) flegmão ou fluido pericólico (35%)(21,33) (Figura 3). Entretanto, TC abdominal/pélvica, somente, é insuficiente para excluir câncer em cerca de 10% dos casos, razão pela qual é recomendável que, após melhora do quadro agudo, o paciente seja submetido a uma colonoscopia. Após um primeiro episódio de diverticulite, cerca de 30% a 40% dos pacientes permanecerão assintomáticos, outros 30% a 40% terão episódios de dor abdominal sem diverticulite e os demais desenvolverão novos episódios de diverticulite(3). A frequência desses dois últimos grupos, entretanto, tem mudado nos últimos anos com o uso de mesalazina na tentativa de reduzir os sintomas e a frequência de novos episódios de diverticulite(6,7,12,14,26,29,36,37).



Figura 3 - Tomografia computadorizada revelando sinais de diverticulite (setas).

O diagnóstico diferencial nas situações mais graves inclui da DII (doença de Crohn e retocolite ulcerativa), colite isquêmica, colite infecciosa, apendicite, câncer colorretal, úlcera péptica complicada, pielonefrite, pancreatite, doença inflamatória pélvica, torção de cisto de ovário e gravidez ectópica(27). Em pacientes com Aids ou com quadro agudo abdominal, lembrar da infecção por Cytomegalovirus e do sarcoma de Kaposi(33).

3. Sangramento diverticular
Cerca de 5% a 15% dos pacientes com diverticulose poderão desenvolver sangramento intestinal(3). O sangramento pode ser discreto ou moderado (laivos de sangue vivo nas fezes, hematoquesia), ou abundante, na forma de enterorragia ou sangramento maciço (um terço dos casos de sangramento), geralmente de forma aguda. Nos casos de hemorragia maciça, a mortalidade pode ser bastante significativa, alcançando valores entre 10% e 20%. Boa parte dessa alta mortalidade é explicada pela ocorrência da hemorragia em idosos, população esta geralmente portadora de comorbidades (p.ex.: diabetes, insuficiência vascular, cardiopatia, nefropatia etc.). Uma vez que cada divertículo tem uma arteríola correspondente (Figura 4) e a mucosa é a única barreira que separa o vaso do lúmen intestinal, a exposição contínua da área arteriolar ao conteúdo intestinal pode levar a erosão/ruptura vascular, gerando o sangramento.

Em 50% a 90% dos casos o sangramento se origina no cólon direito, o que pode ser explicado pelo fato da parede do cólon direito ser mais fina ou delgada que a do cólon esquerdo e também porque os divertículos à direita costumam ter colo mais largo, com maior exposição do vaso ao conteúdo luminal(33). Tipicamente o paciente refere presença moderada a intensa de sangue vivo nas fezes (hematoquesia ou enterorragia). Melena, por vezes, é referida. Geralmente não há dor abdominal. O exame físico pode revelar palidez cutânea, mucosas hipocoradas, hipotensão arterial, taquicardia e, nos casos mais graves, choque hipovolêmico. Também nos casos mais graves há o risco de lesões isquêmicas (pós-hemorragia) em órgãos como o coração, cérebro e rins, particularmente naqueles pacientes com comorbidade (p.ex.: cardiopatas, nefropatas, diabéticos etc.). O toque retal confirma a presença de sangue. Do ponto de vista laboratorial, logo no início do quadro, pode não haver alteração nos níveis de hemoglobina e hematócrito. Após algumas horas, observa-se uma anemia normocrômica normocítica. A presença de anemia hipocrômica microcítica, já desde o início, sugere perda de sangue crônica intestinal prévia, de outra causa (p.ex.: câncer colorretal). Como são habitualmente pacientes idosos e que fazem uso de vários medicamentos (p.ex.: anticoagulantes etc.), o uso destes pode interferir na gravidade do surto agudo de sangramento e na evolução do quadro.
O diagnóstico do sangramento diverticular pode ser feito pela colonoscopia, que permite o diagnóstico e tratamento (confirmação da suspeita diagnóstica em 74% a 90% dos casos) e é a opção mais recomendada inicialmente. Alguns autores chamam atenção para dificuldades técnicas pelo sangramento e dificuldades no adequado preparo do cólon (Figura 5)(32,33).


Figura 4 - Arteríola penetrando no lume diverticular (seta).

Nos casos em que a sede do sangramento não é identificada ou que o médico não optar pela colonoscopia inicialmente, o exame de medicina nuclear (exame radionuclear) com hemáceas marcadas com tecnécio pode ser realizado(14,33). O exame radionuclear com hemáceas marcadas permite avaliações por até 24 horas. Exige, no entanto, um fluxo de sangramento de pelo menos 0,1 mL/min. A sensibilidade do procedimento para detectar sangramento ativo é de 97% e a especificidade é de 83%. Uma desvantagem dessa técnica radionuclear é que a localização precisa do sangramento nem sempre pode ser identificada (acurácia para localização varia de 24% a 91%). O sangue pode ser impelido pelos movimentos peristálticos alcançando outras regiões cólicas. O exame, entretanto, é muito útil no direcionamento do exame angiográfico.

A angiografia pode ser, como no caso da colonoscopia, diagnóstica e terapêutica. Requer um sangramento ativo de 0,5 mL/min para obtenção de sucesso na identificação da fonte do sangramento entre 14% e 85% dos casos (dados mais elevados representam geralmente os casos previamente direcionados pelo exame radionuclear com tecnécio). A especificidade é da ordem de 100%, mas a sensibilidade é de apenas 47%(3,33,43). A taxa de complicações com a angiografia chega a 10% e inclui trombose arterial, embolização e insuficiência renal. Uma alternativa à angiografia tradicional é a angio-TC helicoidal. Enema opaco está contraindicado nessa condição, pois o bário interfere nos exames endoscópicos e angiográficos.

Entre os idosos, o sangramento diverticular é a causa mais comum de sangramento agudo digestivo baixo (42% a 56% dos casos). Em segundo lugar vêm as angiodisplasias (respondem por 20% a 30% dos casos). O diagnóstico diferencial, ainda, inclui DII, câncer, colite actínica, colite isquêmica, endometriose, varicosidades, lesões de Dieulafoy e úlceras retais. Eventualmente, sangramento alto ou do delgado pode manifestar-se como sangramento do tipo hematoquesia ou enterorragia (cerca de 10% dos casos de sangramento do trato gastrointestinal superior).


Figura 5 - Exame colonoscópico revelando sangramento diverticular (setas).

O sangramento diverticular habitualmente cessa espontaneamente em 75% a 90% dos casos em 24 a 48 horas. Nos demais casos, técnicas endoscópicas (p.ex.: injeção de epinefrina, coagulação térmica, eletrocautério e “hemoclips”) e infusão de vasopressina (doses entre 0,2 e 0,6 U/min) podem ser utilizadas. No caso da vasopressina, é altamente recomendável que o paciente seja internado na UTI, para maior controle de possíveis complicações, como isquemia cardíaca e desequilíbrio hidreletrolítico. Outra técnica, ainda não muito difundida, é a embolização transcateter com partículas de polivinil ou micro-espirais, no entanto, infarto intestinal pode ocorrer em até 20% dos pacientes. O tratamento cirúrgico é reservado para os casos graves de hemorragia maciça ou nos casos recorrentes, com insucesso das estratégias acima citadas. A mortalidade operatória é de aproximadamente 10% a 20%, sendo os valores mais elevados observados naqueles operados de emergência e/ou com comorbidades importantes(1,14).

Após um primeiro episódio de sangramento diverticular, 10% a 40% dos pacientes podem experimentar um segundo episódio. Após este segundo, os valores de recorrência aumentam para 20% a 50%(14,33).



4. Outras formas de doença diverticular dos cólons

Além das situações expostas acima, outras formas de DDC têm sido descritas, a saber: diverticulite recorrente pós-ressecção (1% a 10% dos casos operados), diverticulite subaguda (casos de diverticulite que melhoram parcialmente com o tratamento clínico, mas mantêm febre baixa e sintomas renitentes como dor no quadrante inferior esquerdo leve/moderada e hábito intestinal alterado) e divertículo gigante (> 13 cm, geralmente em pacientes acima de 50 anos, localizados no sigmoide tipo 1 pseudodivertículo e tipo 2 divertículo verdadeiro)(24).

5. Abordagem terapêutica

Doença diverticular dos cólons (DDC)
Os principais itens da abordagem terapêutica na DDC e na diverticulite estão resumidos na Tabela 2(19,20,28).
É recomendável uma dieta rica em fibras (20-35 g/dia) em portadores de DDC, havendo suplementos à base de fibras que podem auxiliar no alcance dessa recomendação(3,33).

Tabela 3 - Mesalazina e doença diverticular dos cólons (DDC)



Rifaximina, um antibiótico não absorvível (ainda não disponível no Brasil), reduziu os sintomas em portadores de DDC, bem como as complicações (27,32,43,44).

O uso de probióticos e mesalazina encontra respaldo nas alterações inflamatórias e da microbiota intestinal, acima descritas (Figura 6)(5,13,15,25,41,46).

Os probióticos testados incluem o Lactobacillus casei DG, E.coli não patogênica e o VSL#3. Na maioria das vezes os probióticos foram usados em conjunto com rifaximina ou com mesalazina. Os resultados com probióticos e, possivelmente, com prebióticos e simbióticos são promissores, com redução significativa dos sintomas na DDC, o que reforça a importância da inflamação e das alterações da microbiota intestinal na DDC(46).

Tabela 3 - Mesalazina e doença diverticular dos cólons (DDC) - continuação



Mesalazina, uma droga já utilizada há vários anos no tratamento da DII, em particular na retocolite ulcerativa, foi testada na DDC no sentido de se avaliar a sua eficácia na redução de sintomas e complicações. Na Tabela 3 estão resumidos os trabalhos realizados entre 1999 e 2010 com mesalazina na DDC não complicada (1,4,8-11,17,18,23,34,35,38-40).


Figura 6 - Racional para o uso de mesalazina e probióticos na doença diverticular dos cólons (DDC), sintomática, não complicada.

Foram realizados, até o presente, 15 estudos, sendo 80% deles controlados (12 trabalhos). A mesalazina foi utilizada isolada ou associadamente a probióticos ou mesmo a enema de mesalazina (um trabalho). Os tratamentos foram realizados de forma contínua ou cíclica (intermitente), 7-10 dias/mês. As doses variaram de 800 mg/dia a 3 g/dia (1,6 g/dia constituiu a dose mais usada). O tempo de acompanhamento variou de quatro semanas a cinco anos e o número total de pacientes e/ou indivíduos-controle variou de 14 a 268. Foram estudadas populações de DDC não complicada, diverticulite não complicada (forma simples ou leve) e pacientes com colite segmentar (ou colite diverticular). Os resultados, de maneira geral, demonstraram redução na frequência e intensidade dos sintomas e/ou nos episódios de diverticulite. Na lista, há um trabalho nacional realizado na Universidade Federal de Goiás, ainda não publicado (comunicação oral, apresentado no Congresso Brasileiro de Gastroenterologia, 2008), por Bafutto et al. Nele, 30 pacientes com DDC foram estudados, comparando-se a ingestão de plantago ovata (3,5g duas vezes/dia) com a mesalazina (800 mg três vezes/dia). Após quatro semanas de tratamento, o grupo mesalazina apresentou maior queda no escore total de sintomas e melhores resultados na redução da dor abdominal e da distensão abdominal e na regularização do hábito intestinal. Quanto à consistência das fezes, os resultados foram semelhantes nos dois grupos.

Três estudos italianos abordaram a DDC com mesalazina com ou sem o uso de rifaximina, sendo avaliados dados clínicos, como duração, frequência e intensidade dos sintomas e aspectos relacionados ao bem-estar individual. Esses estudos demonstraram melhora com o uso da mesalazina em todos os dados mencionados, além de redução na frequência de episódios de diverticulite aguda (Tabela 3)(4,12,35).

Diverticulite aguda
A pedra fundamental do tratamento da diverticulite aguda é o uso de antibióticos. O espectro deve ser direcionado a bactérias gram-negativas aeróbias e anaeróbias. Na Tabela 2 se encontram as doses dos principais antibióticos utilizados para essa apresentação.

A decisão por internar e utilizar antibióticos por via intravenosa se baseia em critérios clínicos somados ao exame físico e aos dados laboratoriais e radiológicos. Deve-se determinar o grau de gravidade do paciente e suas comorbidades a fim de indicar a internação ou o tratamento ambulatorial. A possibilidade de o paciente ser hidratado ambulatorialmente, assim como seu grau de aderência ao tratamento clínico, também, devem ser levados em consideração nessa decisão.

O diagnóstico das complicações necessita de um bom exame clínico e da tomografia computadorizada. Estes podem auxiliar na detecção de abscesso, flegmão (ou fleimão), fístula, perfuração, hemorragia e obstrução. Uma vez diagnosticada uma complicação, o paciente deverá ser internado e imediatamente submetido à terapia antimicrobiana. O controle da dor e o repouso intestinal são igualmente importantes e, na sequência, é preciso avaliar se o paciente carece de terapia invasiva para o controle da complicação (drenagem percutânea ou cirurgia).

Conclusões

Nos últimos anos, passamos a entender melhor a patogênese da formação dos divertículos, bem como as alterações que levam aos sintomas da DDC. Hoje se reconhece a participação de fenômenos inflamatórios e imunológicos, bem como os relacionados à microbiota intestinal e as repercussões envolvendo a participação do sistema nervoso entérico. Medidas para reduzir o processo inflamatório na mucosa intestinal e a atividade antigênica da microbiota intestinal têm sido testadas e são representadas pelos probióticos, rifaximina e mesalazina. Esta última, em especial, tem sido sobejamente estudada nos últimos dez anos com resultados positivos na DDC (redução de sintomas) e após surto de diverticulite não complicada (redução de novos episódios de diverticulite). Doses entre 800mg e 1,6g/dia se mostraram eficazes nessas situações. Com certeza a pesquisa continuará, em especial no campo da patogênese, no que diz respeito à separação de fenômenos primários de secundários. Essas pesquisas, sem dúvida, impactarão ainda mais nossa abordagem terapêutica na DDC.



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