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Moreira JR Editora

Cefaleia crônica diária
Chronic daily headache


Ariovaldo Alberto da Silva Júnior
Neurologista.
Rafael de Tasso Almada Picardi
Bolsista de iniciação científica da FAPEMIG.
Rodrigo Santiago Gomez
Neurologista.
Antônio Lúcio Teixeira
Neurologista. Professor de Neurologia da Faculdade de Medicina da UFMG. Ambulatório de Cefaleias do Serviço de Neurologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Correspondência:
Antônio Lúcio Teixeira
Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina, UFMG.
Av. Alfredo Balena, 190 - Santa Efigênia
CEP 30130-100 - Belo Horizonte - MG.
Telefax: (31) 3499-2651 - E-mail: altexr@gmail.com

Recebido para publicação em 06/2010.
Aceito em 08/2010.

RBM Especial Clínica Geral - V 67 Out/10

Indexado LILACS: S0034-72642010005600003

Unitermos: cefaleia crônica diária, cefaleia tensional, migrânea, terapêutica.
Unterms: chronic daily headache, migraine, therapeutic.


Sumary
Chronic daily headache encompasses the headaches lasting more than 15 days per month, at least for 3 months. It is a syndrome extremely common in neurologic centers oriented towards headaches. In this article the diagnosis and treatment of such disorder are presented and discussed.

Numeração de páginas na revista impressa: 20 à 25

Resumo


A cefaleia crônica diária (CCD) compreende quadros de dor de cabeça com duração superior a 15 dias ao mês por, pelo menos, três meses. Não se trata de um diagnóstico etiológico, mas de uma síndrome que representa a principal demanda por atendimento neurológico em centros especializados em cefaleia. As três principais causas de CCD são: migrânea crônica, cefaleia do tipo tensional crônica e cefaleia por abuso de medicamentos. Neste artigo serão abordados os aspectos clínicos e terapêuticos relacionados à abordagem dos pacientes que apresentam cefaleia diária ou quase diária.

Introdução: o que é a cefaleia crônica diária?

A cefaleia crônica diária (CCD) constitui uma síndrome caracterizada por dor de cabeça com frequência diária ou quase diária, ou seja, presença de dor por pelo menos pelo menos 15 dias ao mês, num período mínimo de três meses(1,2). Trata-se de uma síndrome e não de um diagnóstico etiológico(3).

O termo CCD é usado de forma corrente nos centros especializados em cefaleia, tendo em vista que é muito comum a demanda por atendimento de pacientes que sofriam de cefaleias episódicas e que, com o tempo, passaram a apresentar dor de forma diária ou quase diária(4). Uma parcela significativa desses indivíduos usa analgésicos de forma excessiva e muitos apresentam comorbidades psiquiátricas, destacando-se os transtornos de humor, como depressão, e os transtornos ansiosos(5).

Ainda não se conhece o mecanismo exato pelo qual a cefaleia se cronifica, mas a relação com o uso abusivo de analgésicos e as comorbidades psiquiátricas vem sendo confirmada em estudos realizados tanto em centros de atendimento especializado quanto na própria comunidade(6,7). Essas pesquisas têm revelado ainda que as principais causas de CCD são a migrânea crônica, a cefaleia do tipo tensional crônica e a cefaleia atribuída ao uso excessivo de analgésicos(4).

Neste artigo, discutiremos como diagnosticar e tratar os tipos de cefaleia que mais comumente evoluem como CCD.

Epidemiologia

Estudos epidemiológicos podem ser conduzidos em centros clínicos ou na comunidade. A crítica que se faz quando investiga amostras de centros especializados reside no fato de que os pacientes apresentariam doenças mais complexas ou mais graves, o que não refletiria o que acontece de fato na população geral. Na Europa Ocidental e na América do Norte já foram realizados diversos estudos nos dois cenários(4,8-12). Esses estudos têm mostrado que de 1% a 6% da população é acometida pela CCD, com amplo predomínio nas mulheres. Em centros terciários, a prevalência varia de 30% a 84% dos pacientes atendidos(4,8-12).

No Brasil, um estudo de base populacional realizado por nós num pequeno município do interior de Minas Gerais, Capela Nova, mostrou que, mesmo em cidades pequenas e distantes de grandes centros urbanos, a prevalência de CCD está longe de ser desprezível(7). Nesta pesquisa todos os moradores da cidade foram avaliados em duas fases. Primeiro, os habitantes responderam a questionários aplicados por agentes do Programa de Saúde da Família. Posteriormente, foram avaliados clinicamente por uma equipe de neurologistas, psiquiatras e dentistas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). A CCD foi identificada em 3,6% da população e na maioria dos casos esteve presente algum tipo de comorbidade, como transtornos psiquiátricos (67,3%) e disfunções têmporo-mandibulares (DTM) (58,1%). Os transtornos depressivos e ansiosos foram os mais frequentemente diagnosticados, acometendo 32,7% e 38,5% dos casos de CCD, respectivamente.

No Ambulatório de Cefaleias do Hospital das Clínicas da UFMG a CCD foi diagnosticada em 46,3% de 83 pacientes acompanhados longitudinalmente no período de 18 meses. Neste estudo os principais tipos de cefaleia responsáveis pela CCD foram a migrânea crônica (26,7%), a cefaleia por abuso de medicamentos (53,3%) e a cefaleia do tipo tensional crônica (11,1%)(13).

Como diagnosticar a CCD?

O diagnóstico do quadro subjacente à CCD é feito de forma eminentemente clínica. O primeiro passo é a coleta cuidadosa da história clínica, avaliando se existem sinais de alerta que indiquem a necessidade de propedêutica específica. Após certificar-se de que não há causa secundária subjacente, será construído o diagnóstico a partir das características semiológicas da dor (duração, localização, caráter, intensidade e a presença ou não de sintomas associados como fonofobia, fotofobia, náuseas e vômitos). Finalmente, a frequência e o tipo de analgésicos utilizados pelo paciente devem ser avaliados(14).

Nos casos de uso excessivo de analgésicos, o diagnóstico definitivo só pode ser estabelecido após a retirada do abuso de medicamentos. Isso porque os analgésicos têm a propriedade de interferir na manifestação típica da cefaleia(15). O exemplo mais comum é o caso da migrânea que caracteristicamente se manifesta com dor unilateral, pulsátil, intensa, com fono e fotofobia, associada a náuseas, com intervalo livre de dor entre as crises. Os pacientes migranosos quando empregam medicamentos abusivamente, como triptanos e opioides por mais de dez vezes por mês ou analgésicos comuns por mais de 15 dias por mês, têm o padrão de dor modificado. O paciente passa a exibir dor quase diária, que se torna menos intensa, bilateral, tipo peso, com menos fobias neurossensoriais e com náusea leve, podendo apresentar eventualmente crises com o padrão migranoso típico(16). Isso poderia levar o clínico a considerar equivocadamente que o paciente apresentaria cefaleia do tipo tensional associada à migrânea(17). Quando se consegue retirar o uso excessivo de analgésicos, a dor tende a retomar seu padrão episódico e as características anteriores à cronificação. No entanto, até 30% dos pacientes não retornam ao padrão episódico de dor com a interrupção do abuso, caracterizando quadros mais graves e refratários ao tratamento(18).

Critérios diagnósticos das principais causas de CCD

Migrânea crônica

A migrânea crônica é caracterizada pela presença de cefaleia por mais de 15 dias por mês por, pelo menos, três meses, sendo que no mínimo oito dessas crises sejam tipicamente migranosas(19) (Quadro 1). Os sintomas típicos da crise migranosa incluem: dor de moderada a grave intensidade, localização unilateral, qualidade pulsátil, agravada por atividade física rotineira, associada a náusea e/ou vômitos, fotofobia e fonofobia.

Como descrito anteriormente, é comum o relato de um lento processo de transformação de crises isoladas típicas de migrânea em episódios frequentes de dor menos intensa e com os sintomas de fotofobia, fonofobia e/ou náuseas atenuados ou ausentes. Portanto, os pacientes, que inicialmente apresentavam migrânea episódica, desenvolvem um padrão de cefaleia diária ou quase diária com características mistas de cefaleia do tipo tensional e migrânea(20). A transformação da migrânea de episódica em crônica ocorre, em geral, mas não exclusivamente, quando há abuso de medicamentos. Segundo os critérios da Sociedade Internacional de Cefaleia(2), o diagnóstico de migrânea crônica só poderia ser estabelecido quando os sintomas persistirem após a retirada do abuso de medicamentos. Até o período mínimo requerido de dois meses de retirada, como o abuso pode ser tanto causa como consequência da CCD, o paciente recebe o diagnóstico provisório de “provável migrânea crônica”.





Cefaleia do tipo tensional crônica
A cefaleia do tipo tensional crônica (CTTC) é uma condição clínica que evolui da cefaleia do tipo tensional episódica, com crises diárias ou muito frequentes de dor que duram de 30 minutos até sete dias. A dor é tipicamente bilateral, com caráter em pressão ou aperto, de leve a moderada intensidade, frequentemente na região occipital ou difusa e não piora com atividade física rotineira. Náusea leve ou fonofobia pode estar presente em pacientes com o diagnóstico de CTTC(20) (Quadro 2). É interessante ressaltar que a cefaleia do tipo tensional, embora seja a forma mais comum de dor de cabeça na comunidade, é menos frequente na prática clínica que a migrânea. Possivelmente os pacientes com esse tipo de cefaleia não buscam atenção médica, dado o menor impacto da dor no cotidiano e na qualidade de vida(13). Ressalta-se que estudos têm revelado que o dolorimento pericraniano, muitas vezes detectado na palpação da musculatura craniana, facial ou cervical, denotam que pode haver uma sobreposição da CTTC com um tipo específico de DTM, a síndrome da dor miofascial. No estudo, citado anteriormente realizado em Capela Nova, detectou-se uma maior associação entre DTM com CTTC, sugerindo que o comprometimento muscular é um fator relevante na patogênese desta dor(7).



Cefaleia por abuso de medicamentos
A cefaleia por abuso de medicação se refere à cefaleia atribuída ao consumo excessivo de medicamentos que, a princípio, seriam empregados justamente para tratar a cefaleia(21) (Quadro 3). Porém, esses medicamentos contribuem intensamente para a cronificação da dor, principalmente devido à diminuição do limiar de dor e à menor eficácia das medicações profiláticas nos indivíduos que fazem uso excessivo de analgésicos(22). Pacientes com cefaleias frequentes geralmente abusam de analgésicos, especialmente analgésicos que combinam ácido acetilsalicílico, dipirona, acetaminofeno e cafeína opioides, ergotamina ou triptanos(23). Interessantemente, tem sido observada variação no intervalo entre o início do uso excessivo do medicamento e o desenvolvimento da cefaleia por abuso conforme a droga: triptanos (< 2 anos) induzem cefaleia crônica diária mais rapidamente que ergotamina (2 a 3 anos) e analgésicos (> 4 anos)(24). Segundo a Sociedade Internacional de Cefaleia, o diagnóstico de cefaleia por abuso de medicamentos só deve ser realizado de forma prospectiva, ou seja, com o acompanhamento por aproximadamente dois meses após a suspensão do abuso da substância, quando se observará a possível melhora clínica do paciente, que tende a assumir o padrão episódico da dor(2).

Tratamento

O tratamento da CCD costuma ser desafiador, mas gratificante nos pacientes que têm maior adesão(25). Sugere-se uma estratégia de uma abordagem integrada, incluindo medidas gerais, profilaxia e analgesia. Nesse tipo de abordagem, as medidas não farmacológicas são enfatizadas (Quadro 4), principalmente no que tange à orientação do paciente sobre seu diagnóstico. Muitos mantêm a falsa expectativa de receber um diagnóstico apenas por exame complementar ou mesmo creem que possam ser portadores de uma lesão cerebral grave como, por exemplo, um tumor. O paciente sem orientação adequada, dificilmente estabelece vínculo terapêutico, condição fundamental para conduzir a retirada do uso excessivo de analgésicos.

A interrupção do abuso de medicamentos é fundamental para o sucesso terapêutico(25). Analgésicos simples, ergotamina, triptanos e as combinações de analgésicos devem ser descontinuados abruptamente. Opioides devem ser retirados de forma gradual no período de um mês. Ressalta-se que os anti-inflamatórios não esteroides são considerados drogas com menor risco para causarem cefaleia por abuso de medicamentos e, portanto, podem ser úteis no tratamento das crises que ocorrem no período de retirada do abuso(23). Um estudo duplo-cego controlado com placebo avaliou o efeito de 100 mg/dia de prednisona por cinco dias na duração da cefaleia que ocorre no período de retirada(26). Observou-se uma redução significativa nesse parâmetro no grupo tratado com prednisona, confirmando observações anteriores derivadas de séries de casos ou estudos não controlados(26). Assim, em nosso serviço, em paralelo à suspensão do medicamento relacionado ao abuso, frequentemente prescrevemos prednisona na dose de 1 a 2 mg/kg/dia durante cinco dias.

Em geral, a maior parte dos pacientes tolera bem a retirada dos medicamentos em regime ambulatorial. Porém, até 30% dos pacientes não retornam a um padrão episódico de dor, causa frequente de reincidência no abuso e falha terapêutica(18). Em casos específicos, como na presença de abuso de grandes quantidades de opioides ou na vigência de sintomas intensos de descontinuação que incluem náuseas, vômitos, hipotensão e taquicardia, a internação pode ser necessária(24).

O tratamento profilático deve ser iniciado concomitantemente à suspensão do abuso medicamentoso. A escolha terapêutica deve basear-se no tipo de cefaleia subjacente à CCD. Desse modo, pacientes com a clínica sugestiva de migrânea devem ser tratados com a medicação profilática específica, o mesmo ocorrendo para os portadores de cefaleia do tipo tensional. Diante da gravidade de suas manifestações e da multiplicidade de fatores envolvidos em sua gênese, comumente a migrânea crônica demanda tratamento com múltiplas drogas.

Ainda assim a monoterapia deve ser tentada inicialmente, sobretudo nos casos sem tratamento prévio adequado do ponto de vista de dosagem e de duração(25) (Tabela 1). Como drogas de primeira linha, têm-se os beta-bloqueadores, os antidepressivos tricíclicos e a flunarizina como segunda linha, o ácido valproico e o topiramato. Metisergida e pizotifeno são considerados como terceira linha, enquanto clorpromazina e quetiapina de quarta. Todos os medicamentos devem ser usados nas doses recomendadas e por tempo adequado, ou seja, pelo período mínimo de oito semanas.



A associação de drogas pode ser vantajosa, uma vez que o benefício terapêutico pode ser alcançado com doses menores das medicações e, consequentemente, com menos efeitos colaterais. Ainda que não sejam inequívocas as evidências da literatura, a associação de drogas de primeira linha deve ser inicialmente tentada. A opção mais utilizada é beta-bloqueador (propranolol ou atenolol) associado a antidepressivo tricíclico (amitriptilina ou nortriptilina). O acréscimo da terceira droga, a flunarizina, pode ser considerado nos casos mais graves. No caso de falha terapêutica desse esquema, opta-se por associar uma das drogas de primeira linha com uma de segunda linha. A utilização de drogas de terceira e quarta linha pode ser necessária nos casos de nova falência terapêutica, mas devem ser usadas de forma muito criteriosa, preferencialmente sob a supervisão de um especialista, dados os graves efeitos colaterais em potencial.

No tratamento da cefaleia do tipo tensional crônica os estudos têm mostrado que a amitriptilina, associada ou não aos relaxantes musculares como carisoprodol e tizanidina, é uma boa alternativa terapêutica. Além disso, como pode haver DTM associada, a avaliação por dentistas ou fisioterapeutas com experiência no manejo da condição pode ser benéfica.

Concluindo, a CCD é uma síndrome clínica e não um diagnóstico específico, sendo uma causa comum de demanda por atendimento médico. Estabelecer o diagnóstico correto e utilizar as alternativas terapêuticas disponíveis de forma integrada são alternativas viáveis para a melhora clínica dos pacientes.



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