Pneumonias adquiridas na comunidade

Community-acquired pneumonia

Edna Lúcia Souza

Professora adjunta de Pediatria da Faculdade de Medicina da Bahia da UFBA. Coordenadora do Serviço de Pneumologia Pediátrica do Complexo Hospitalar Universitário Prof. Edgar Santos da UFBA.

Pediatria Moderna Edição: Mar/Abr 10 V 46 N 2 Endereço para correspondência: Av. Paulo VI, 2.200/104 - Itaigara - CEP 41810-001 - Salvador - BA - E-mail: ednalu@ufba.br © Copyright Moreira Jr. Editora. Todos os direitos reservados. Indexada LILACS: S0031-39202010002900001

Unitermos: pneumonia, infância, revisão.

Unterms: pneumonia, childhood, review.

Sumary The paper is a review of the childhood pneumonia, addressing the etiology, clinical manifestations, the clinical and laboratory diagnosis, treatment and prevention through vaccines.

Numeração de páginas na revista impressa: 38 à 46 Introdução As infecções respiratórias agudas (IRA) são um dos principais problemas de saúde pública em Pediatria, constituindo-se na maior razão de adoecimento em menores de cinco anos e em uma das as principais causas de mortalidade nessa faixa etária, principalmente em países em desenvolvimento. Entre todas as formas de IRA, a pneumonia é a principal causa de mortalidade na infância(1-3). A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é definida como a infecção que acomete pessoas previamente sadias e é adquirida fora do ambiente hospitalar. Estima-se uma incidência anual de cerca de 151 milhões de novos casos de pneumonia entre os menores de cinco anos nos países em desenvolvimento, dos quais 10 a 20 milhões podem ser suficientemente graves para requerer hospitalização. Além disso, ocorrem mais de quatro milhões de novos casos anualmente nos países desenvolvidos(4,5). No ano 2000 ocorreu cerca de 1,9 milhão de óbitos por IRA na infância, a maioria destes por pneumonia(6). A mortalidade por pneumonia adquire especial relevância em países pobres e entre os menores de cinco anos, particularmente, no primeiro ano de vida(1,7). As últimas informações disponíveis revelaram que, em 2006, as doenças respiratórias foram a principal causa de internação entre as crianças brasileiras, responsáveis por 34,6% e 42% das hospitalizações entre os menores de um ano e de um a quatro anos, respectivamente(8). Etiologia Diversos são os agentes da pneumonia aguda, desde micro-organismos (vírus, bactérias, fungos, protozoários, larvas, helmintos) até agentes químicos e físicos. Os vírus e as bactérias são os principais agentes etiológicos dessa afecção. Existem grandes dificuldades para se firmar o diagnóstico etiológico das pneumonias, principalmente, nos países em desenvolvimento(9). O diagnóstico etiológico pode ser esclarecido em cerca de 24% a 86% dos casos, a depender dos testes utilizados(10-13). Em geral, há uma grande associação entre a idade da criança e a etiologia da pneumonia, o que contribui para uma melhor utilização da terapia empírica. Os vírus são os principais agentes de pneumonia em menores de cinco anos nos países desenvolvidos. Quanto mais jovem a criança, excluído o primeiro mês de vida, maior a possibilidade de ocorrência da doença de etiologia viral(12,14-16). Entre os vírus, o sincicial respiratório (VSR) é o mais frequentemente encontrado(12,14,16). Com o advento de técnicas mais sensíveis para a detecção do rinovírus, esse micro-organismo tem se destacado como um agente muito frequente nas infecções do trato respiratório inferior (ITRI), inclusive na pneumonia(13,17-19). Os vírus influenza, parainfluenza e adenovírus são, também, agentes etiológicos comuns da pneumonia na criança(11,12,15). Menos frequentemente, outros vírus podem ser causa de pneumonia: varicela-zoster, coronavírus, enterovírus, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, herpes simples, vírus da caxumba, sarampo e hantavírus(12,15). Alguns vírus, mais recentemente descobertos, como o metapneumovírus humano (MPV), o bocavírus humano (HBoV) e os coronavírus mutantes têm sido associados à pneumonia. O MPV pode ser causa de pneumonia, principalmente, em crianças menores de cinco anos um dos coronavírus, o SARS-CoV, está associado à severe acute respiratory syndrome (SARS), cuja ocorrência em crianças é menos comum que em adultos e o quadro clínico é, geralmente, de menor gravidade(20,21). Outros coronavírus como o HCoV-NL63 e o HCoV-HKU1, descritos, respectivamente, em 2004 e 2005 também têm sido responsabilizados como agentes etiológicos da infecção respiratória(18,21,22). O HBoV foi descoberto em 2005 e tem sido associado a infecção respiratória na criança(23), inclusive no Brasil(23). Recentemente, um variante do vírus influenza A (Influ A), o H1N1, foi detectado no México. Desde então, tem sido diagnosticado em diversos países, inclusive no Brasil. Geralmente, a infecção pelo H1N1 se apresenta com quadro gripal de leve intensidade, mas pode evoluir para pneumonia e formas graves, principalmente, em pacientes com comorbidades. Os estudos em países em desenvolvimento também revelam a importância dos vírus, particularmente o VSR, na etiologia das ITRI, que pode ser o agente em 15% a 40% dos casos(25,26). Diversos estudos realizados no Brasil apontam os vírus como agentes importantes das ITRI, destacando-se o VSR(27-33). O diagnóstico das infecções bacterianas apresenta mais dificuldades do que o das infecções virais. Na maioria das vezes as pneumonias bacterianas não cursam com bacteremia, o que leva à baixa positividade das hemoculturas e, habitualmente, alguns dos principais agentes das pneumonias, como o Streptococcus pneumoniae e o Haemoplilus influenzae, são colonizadores da vias aéreas superiores de crianças sadias(34). Outros métodos, que apresentam maior sensibilidade, são caros e utilizados, quase exclusivamente, em estudos científicos. Dentre as bactérias, a mais comumente identificada em crianças com pneumonia, tanto nos países desenvolvidos quanto naqueles em desenvolvimento, é o S. pneumoniae(5,10,14,34,35). O H. influenzae tipo b (Hib) é o segundo agente mais isolado em países em desenvolvimento, seguido pelo Staphylococcus aureus e a Klebsiella pneumoniae(5). Nos países desenvolvidos a vacinação para o H. influenzae tipo b contribuiu para significativa redução da pneumonia por esse agente. Algumas bactérias, inicialmente consideradas não patogênicas para o trato respiratório, como Haemophilus influenzae não tipável, Salmonella spp. e Moraxella catarralis, têm sido implicadas como agentes etiológicos de pneumonia(5,15). Estudos realizados em países desenvolvidos apontam o Mycoplasma pneumoniae como um dos principais agentes das pneumonias em maiores de cinco anos, responsável por 40% ou mais das PAC na infância(36), podendo também ocorrer em crianças mais jovens. A Chlamydia pneumoniae é outro agente que pode ser associado em até 18% das pneumonias na criança, ocorrendo, principalmente, em maiores de cinco anos(37). Em países como o Brasil, com alta prevalência de tuberculose, é importante considerar também o Mycobacterium tuberculosis entre os agentes da pneumonia na infância. No período neonatal as bactérias entéricas gram-negativas, Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes, Streptococcus do grupo D, S. aureus e até mesmo bactérias que acometem crianças maiores, como o S. pneumoniae e o H. influenzae, são os principais agentes etiológicos(5,16,26). Nos primeiros três a seis meses de vida, além dos vírus já descritos, o citomegalovírus, bactérias como Chlamydia trachomatis, Bordetella pertussis e Ureaplasma urealyticum e fungos, como o Pneumocistis jiroveci, podem ser os agentes etiológicos(38,39). As infecções mistas, quer sejam vírus-bactéria, vírus-vírus ou bactéria-bactéria, têm sido descritas numa frequência de 23% a 41%(10,14-16). Há ainda pouco entendimento de como a associação desses micro-organismos interage no paciente. A Tabela 1 apresenta a distribuição dos principais agentes etiológicos, de acordo com a faixa etária. Quadro clínico O quadro clínico pode variar a depender da idade da criança, do estado nutricional, da presença de doença de base, do agente etiológico e da extensão do comprometimento pulmonar, podendo ser mais grave nas crianças mais jovens, desnutridas ou que apresentem comorbidades(9). Nos lactentes jovens as manifestações clínicas são, habitualmente, inespecíficas. Os principais sinais e sintomas encontrados na criança com pneumonia são febre, tosse, taquipneia e dispneia, de intensidade variável. Geralmente, os sinais e sintomas das vias aéreas superiores precedem o quadro. Pode haver ou não alteração da ausculta respiratória (redução ou abolição do murmúrio vesicular, ocorrência de sopro tubário, presença de crepitação e/ou sibilos). Pode ocorrer aumento do frêmito toracovocal, na presença de consolidação alveolar de maior extensão. A sibilância ocorre com maior frequência nas infecções virais ou naquelas por M. pneumoniae ou C. pneumoniae(9). Quanto mais jovem a criança, menor a ocorrência de sinais auscultatórios localizados, que podem ser mais bem observados na criança maior. Podem ser encontradas outras manifestações clínicas como cefaleia, vômitos, irritabilidade, redução do apetite, diarreia, desidratação e dor abdominal, principalmente quando há comprometimento dos lobos inferiores ou derrame pleural diafragmático. Algumas manifestações, como cianose, toxemia, gemência, batimentos de asa do nariz e tiragem subcostal, denotam gravidade. Diagnóstico clínico Há cerca de 30 anos, a OMS vem desenvolvendo normas para manejo das IRA em países em desenvolvimento. Em 1984, o Ministério da Saúde do Brasil (MS) publicou a primeira versão de normas para assistência e controle das IRA. Posteriormente, estas normas foram revisadas e modificadas e, finalmente, a partir de 1996, a estratégia para manejo das IRA foi incorporada a Atenção Integral às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI)(40). De acordo com essa estratégia, o diagnóstico da pneumonia tem como base a contagem da frequência respiratória (FR). Estudos conduzidos em diversos países apontaram a taquipneia como o sinal de maior sensibilidade e maior especificidade para o diagnóstico de pneumonia em crianças(41). De acordo com a AIDPI, as crianças menores de cinco anos com tosse ou dificuldade para respirar devem submeter-se a contagem da frequência respiratória para definição diagnóstica. Os seguintes pontos de corte para taquipneia são utilizados: · < 2 meses: FR ³ 60 irpm · 2-11 meses: FR ³ 50 irpm · 1-4 anos: FR ³ 40 irpm. É fundamental que a contagem da FR seja realizada durante um minuto, com a criança tranquila, preferencialmente antes de tocá-la quando isso não for possível, podem ser obtidas duas contagens sucessivas de 30 segundos(9). As crianças com taquipneia e sibilância devem receber broncodilatadores e ser reavaliadas antes da classificação clínica. Ainda com base na AIDPI, a tiragem subcostal e os outros sinais clínicos são utilizados para a classificação da gravidade. As crianças maiores de dois meses que apresentam tiragem subcostal são classificadas como pneumonia grave e aquelas que apresentam sinais de gravidade (recusa de líquidos, convulsões, sonolência excessiva, estridor em repouso, desnutrição grave, batimento de asa do nariz e cianose) são classificadas como pneumonia muito grave. Para os menores de dois meses são considerados sinais de doença muito grave: recusa alimentar, convulsões, sonolência excessiva, estridor em repouso, febre ou hipotermia, tiragem subcostal grave, gemência, cianose central, sibilância(40,42). A partir dessa classificação, o tratamento padronizado é orientado. Essa estratégia pode ser utilizada na atenção primária. Na prática clínica se deve realizar avaliação cuidadosa da criança, incluindo a anamnese e o exame físico minuciosos, buscando-se os dados clínico-epidemiológicos e os sinais propedêuticos que permitam identificar elementos úteis ao diagnóstico clínico ou que possam contribuir para a suspeita etiológica. Diagnóstico laboratorial Exames inespecíficos a) Leucograma - Leucocitose e ocorrência de formas jovens, como blastos, são mais frequentes nas pneumonias bacterianas do que nas infecções virais. Entretanto, o leucograma é um exame inespecífico e a contagem normal de leucócitos pode ocorrer em ambos os tipos de infecção(43). Na pneumonia por C. trachomatis pode ocorrer leucocitose superior a 10.000 células/mm3. Outro achado comumente descrito nessa infecção é a eosinofilia maior que 300-400 células/mm3(9). b) Proteína C reativa - Meta-análise de oito estudos revelou que níveis superiores a 40 - 60 mg apontam para infecção bacteriana(44). c) Pró-calcitonina - Níveis superiores a 0,75-2,0 ng/ml podem ocorrer nas pneumonias bacterianas(11). d) Velocidade de hemossedimentação - Geralmente se apresenta mais elevada nas pneumonias bacterianas, comparadas às virais(45). A utilização isolada desses exames inespecíficos tem valor limitado na diferenciação entre as infecções virais e bacterianas(16,45-47). Possivelmente, a combinação de dados clínicos, laboratoriais e radiológicos possa melhor auxiliar nessa distinção(48). Métodos microbiológicos a) Hemocultura - Método muito específico, mas com baixa positividade, pois, geralmente, as pneumonias não são bacterêmicas. A positividade das hemoculturas é, geralmente, inferior a 10%(10,34,49). O isolamento do agente etiológico pode permitir o tratamento específico, contribuir para definição do perfil epidemiológico na comunidade e definir o padrão de sensibilidade do germe, através da realização do antibiograma, bem como possibilita o reconhecimento do perfil de sensibilidade do pneumococo, quando é isolado. É fundamental que a coleta seja realizada de forma adequada, preferencialmente, antes da introdução da antibioticoterapia(9). b) Cultura do escarro - Método de fácil execução em crianças maiores e adolescentes. Entretanto, tem pouca utilidade prática, por não diferenciar infecção de colonização(43). c) Cultura viral - O isolamento de vírus respiratórios em meios de cultura é um método caro e laborioso, sendo pouco utilizado na prática clínica. Métodos imunológicos a) Sorologia - Os métodos sorológicos são muito úteis para o diagnóstico das infecções por M. pneumoniae, C. trachomatis e C. pneumoniae. Em crianças, a elevação da imunoglobulina M (IgM) ou elevação de quatro vezes nos títulos da imunoglobulina G (IgG), dosados nas fases aguda e convalescente, são suficientes para o diagnóstico(9). Alguns vírus, como o sincicial respiratório, adenovírus, parainfluenza e influenza, também podem ser diagnosticados pelo encontro de aumento de quatro vezes nos níveis de IgG, medidos com intervalo de cerca de duas semanas(50). Entretanto, o aumento desses anticorpos pode ser tardio na criança pequena e 10% a 30% das pessoas com infecção respiratória viral documentada não apresentam soroconversão(50,51). Existem métodos que utilizam a resposta sorológica a diferentes antígenos do pneumococo para diagnóstico de infecção respiratória, mas ainda há limitações nesses resultados(35,49). b) Detecção de antígenos - A rápida identificação de antígenos virais pode ser realizada em secreção respiratória, preferencialmente, colhida através do aspirado nasofaríngeo(52). Pode-se examinar, também, swab nasal, swab faríngeo, lavado nasal, escarro e secreção colhida através de aspirado traqueal ou de lavado broncoalveolar. Há diversos “kits” comerciais disponíveis que contribuem para o diagnóstico rápido das infecções virais. Antígenos bacterianos do S. pneumoniae, H. influenzae e S. aureus podem ser detectados no sangue, na urina e no líquido pleural por diferentes técnicas, com sensibilidade e especificidade variáveis(49). c) Diagnóstico molecular - As técnicas mais modernas e com maior potencial para o diagnóstico etiológico das infecções respiratórias, particularmente aquelas de etiologia viral, são baseadas na biologia molecular(43,50,51). Entre os diversos métodos, os mais frequentemente utilizados no diagnóstico microbiano são: detecção do DNA, determinação da sequência de ácido nucleico e genotipagem. Desses, destaca-se a reação em cadeia de polimerase ou PCR (polymerase chain reaction), que é a mais comumente empregada. Os métodos de hibridisação consistem na utilização de sondas de ácidos nucleicos para detecção de micro-organismos. Podem ser realizados em meio sólido, líquido ou na amostra do material ou tecido(43,53). A PCR pode ser realizada em secreção respiratória, sangue ou aspirado pulmonar. No presente, essa técnica é considerada o padrão-ouro para diagnóstico das infecções virais, pois apresenta especificidade e sensibilidade elevadas. A utilização desse método tem permitido grandes avanços no conhecimento da etiologia das infecções respiratórias, particularmente, aquelas de origem viral, pois possibilita a identificação de vírus de cultivo difícil a exemplo do rinovírus e do parainfluenza 4(52,54). Por outro lado, são métodos caros, laboriosos e utilizados mais em pesquisas. Algumas dificuldades com essa técnica são a não diferenciação entre colonização e infecção e a detecção do DNA viral em pessoas assintomáticas(35,50,52). Existem diversos “kits” comerciais para detecção de bactérias e vírus. d) Métodos invasivos - Pacientes com comorbidades, como Aids, imunodeficiências primárias, imunossupressão ou com pneumonias nosocomiais graves e aqueles com quadro grave, sem resposta aos antimicrobianos, têm indicação para realização de exames mais invasivos, que apresentam maior possibilidade de diagnóstico etiológico. Os mais utilizados são broncoscopia com lavado broncoalveolar e biópsia pulmonar a céu aberto. Estes procedimentos têm sensibilidade e especificidade elevadas(9). Estudo radiológico do tórax Embora o padrão-ouro para o diagnóstico das pneumonias seja a radiografia de tórax(55), este pode ser realizado em bases clínicas como recomenda a OMS. A realização da radiografia de tórax pode ser reservada para crianças com quadro de maior gravidade(49). É importante considerar as dificuldades de realização desse exame na criança pequena. Além disso, existem, frequentemente, problemas relacionados aos aspectos técnicos do exame, tanto relacionados com o operador quanto ao aparelho de raios X. Radiografias malposicionadas, sem um bom grau de penetração e de inspiração, podem levar a erros diagnósticos(9), gerando dificuldades na interpretação desse exame(55). Alguns estudos revelam que a definição de pneumonia pode ser subjetiva, além de haver dificuldades em se diferenciar entre imagens de atelectasias e lesões maldefinidas, de baixa densidade, podendo ocorrer tanto diagnósticos falso-positivos quanto falso-negativos(55-58). Conhecendo essas dificuldades, Cherian et al. (2005) elaboraram uma padronização para avaliação da radiografia de tórax da criança, que pode contribuir para uma melhor interpretação desse exame. Em geral os achados de consolidação alveolar, pneumatoceles, derrames pleurais e abscessos sugerem etiologia bacteriana, enquanto imagens intersticiais estão mais frequentemente associadas a vírus, M. pneumoniae, C. pneumoniae e C. trachomatis(35,56). Essa interpretação requer cautela, desde que o achado radiológico não define o agente da pneumonia(56) e as infecções bacterianas podem estar associadas a envolvimento intersticial(35,59). De forma semelhante, pode-se encontrar condensações alveolares nas infecções por Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae(35,49). O controle radiológico pode ser desnecessário em pacientes tratados ambulatorialmente, sendo reservado às pneumonias com evolução clínica e/ou radiológica complicada(49). Em geral, os métodos diagnósticos estão pouco acessíveis à maioria dos pediatras. Dessa forma, habitualmente, o diagnóstico é estabelecido em bases clínicas e epidemiológicas, auxiliado pela radiografia de tórax(9). Tratamento Apesar de a pneumonia ser uma doença potencialmente grave, a maioria dos casos pode ser tratada ambulatorialmente. Indica-se tratamento hospitalar nas seguintes situações(42,60): · Crianças menores de dois meses · Presença de tiragem subcostal · Ocorrência de sinais de gravidade (ausência de ingestão de líquidos, convulsões, sonolência excessiva, estridor em repouso, sinais de hipoxemia) · Comorbidades associadas (desnutrição grave, anemia, cardiopatias, pneumopatias) · Problemas sociais · Falha terapêutica ambulatorial · Complicações radiológicas (derrame pleural, pneumatocele, abscesso pulmonar). Pode-se, também, indicar a internação nas seguintes situações: suspeita de pneumonia estafilocócica ou por germe gram-negativo doenças como sarampo, varicela ou coqueluche precedendo a pneumonia imunodepressão e pneumonia hospitalar(9). Medidas gerais É fundamental manter a alimentação da criança, particularmente o aleitamento materno, aumentar a oferta hídrica, desobstruir narinas e usar broncodilatadores, quando necessário. Pacientes com quadros mais graves podem necessitar de correção de distúrbios hidroeletrolíticos e oxigenioterapia. a Nos pacientes que iniciam tratamento intravenoso, deve-se substituir para a via oral após melhora do quadro, geralmente após 48 da terapia intravenosa. Nas pneumonias atípicas, o tratamento pode estender-se por 14 dias. Tratamento antimicrobiano O tratamento é, geralmente, empírico e deve ser instituído tendo-se em conta os conhecimentos clínicos e epidemiológicos, a faixa etária envolvida e, se disponíveis, recursos laboratoriais e radiológicos, quando indicados. De acordo com a idade da criança, utilizam-se as seguintes recomendações: · Lactentes menores de dois meses de idade: Nesta faixa etária o tratamento deve ser hospitalar. Na primeira semana de vida o esquema antibiótico deve incluir associação de penicilina ou ampicilina com aminoglicosídeo (amicacina, gentamicina ou tobramicina). A partir da segunda semana de vida, o esquema antibiótico pode incluir cefalosporina de 3ª geração associada à ampicilina, quando houver possibilidade de comprometimento do SNC(9,42,60,61). A oxacilina deve ser associada, se houver evidência de infecção estafilocócica(60). Também nesta faixa etária, é importante considerar-se a C. trachomatis, principalmente nos pacientes com doença de evolução arrastada, afebris, com tosse coqueluchoide e história de parto vaginal. Nesta situação, a eritromicina deve ser a droga de escolha(9). · Lactentes e pré-escolares (dois meses a cinco anos): A maioria das PAC nesta idade pode ser tratada em domicílio. Conforme a AIDPI, as crianças maiores de dois meses que não apresentem tiragem subcostal ou sinais de gravidade devem ser tratadas ambulatorialmente. A droga de escolha é a amoxicilina, considerando-se o S. pneumoniae como o principal agente etiológico. Os pacientes devem ser reavaliados após 48 horas, verificando-se a resposta a antibioticoterapia, que deve ser mantida por sete dias quando há boa evolução clínica(40). Também nesta faixa etária é importante considerar a C. trachomatis nos menores de seis meses, que apresentam doença de evolução arrastada, podendo-se utilizar os macrolídeos nestes pacientes. Recomenda-se que crianças entre dois meses e cinco anos que apresentem tiragem, mas sem sinais de gravidade, sejam hospitalizadas e recebam penicilina cristalina ou ampicilina por via intravenosa. Naquelas que, nesta faixa etária, apresentem os sinais de gravidade anteriormente citados, o esquema antibiótico recomendado é cloranfenicol ou ceftriaxone associado à oxacilina(9,60,61). Nas suspeitas clínicas de M. pneumoniae ou C. pneumoniae se devem utilizar macrolídeos. · Maiores de cinco anos: Neste grupo etário o tratamento é, geralmente, ambulatorial. Os dados clínico-epidemiológicos poderão auxiliar na escolha terapêutica. Pode-se optar pelo uso de macrolídeos em pacientes com doença de evolução arrastada ou com outras evidências de infecção por M. pneumoniae. Nas crianças com doença mais aguda, as penicilinas devem ser a primeira escolha. Com base em diversos estudos, a OMS recomenda o uso da amoxicilina em duas tomadas diárias, por apenas cinco dias. Alguns estudos apontaram eficácia do tratamento por apenas três dias para pneumonia sem gravidade(62,63). Estudos recentes consideram que a amoxicilina administrada por via oral em três doses tem a mesma eficácia que as penicilinas por via intravenosa em pacientes hospitalizados(63). Essas recomendações não são adotadas pelo MS do Brasil. A Tabela 2 apresenta as posologias dos principais antimicrobianos utilizados no tratamento das pneumonias em crianças. A Tabela 3 apresenta uma sugestão de decisão terapêutica, de acordo com a idade. Resistência ao pneumococo A resistência do pneumococo à penicilina foi inicialmente observada em 1965, nos Estados Unidos. Desde então tem sido descrita em diversos outros países, inclusive no Brasil, que teve o primeiro relato em 1988(65). O mecanismo de resistência decorre da alteração da proteína de ligação a penicilina. De acordo com a concentração inibitória mínima (MIC), o pneumococo é considerado sensível, com resistência intermediária ou com resistência absoluta. No Brasil, dados de estudos recentes determinaram que, em infecções pneumocócicas não relacionadas ao sistema nervoso central, a resistência intermediária variou de 8,3% a 23,1%, nos menores de 15 anos, não se observando alta resistência(66). Dessa forma, a penicilina deve ser a escolha inicial para tratamento das pneumonias de provável etiologia pneumocócica. Prevenção A vacina conjugada para o Hib foi licenciada e introduzida nos Estados Unidos em 1990, observando-se uma dramática redução na ocorrência de doença invasiva por esse agente, inclusive a pneumonia(7,67,68). No ano 2000, a vacina antipneumocócica conjugada 7-valente, contendo os sorotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F e 23F, foi licenciada e introduzida nos Estados Unidos(9,69). Seguindo-se a ampla cobertura vacinal observada naquele país, diversos estudos demonstraram redução significativa na ocorrência das doenças pneumocócicas invasivas entre adultos e crianças e redução na ocorrência de pneumonia(69). No Brasil a vacina heptavalente foi, também, licenciada no ano 2000. A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda seu uso em todas as crianças, a partir do terceiro mês de vida. De acordo com o Programa Nacional de Imunizações, a vacina deve ser administrada a crianças com risco elevado para infecção pneumocócica como falcêmicos, cardiopatas, imunodeficientes etc. É importante salientar que os sorotipos 1 e 6A, prevalentes em nosso país, não integram a composição da vacina heptavalente. Portanto, são necessários estudos para avaliar o verdadeiro impacto dessa vacina no Brasil. Por outro lado, muito brevemente, serão licenciadas novas vacinas conjugadas, com cobertura de um maior número de sorotipos(69). Agradecimento A Nadya Bustani, professora adjunta de Pediatria da Faculdade de Medicina da Bahia da UFBA, pela revisão do texto.

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