Obstrução nasal
Nasal obstruction


Shirley Shizue Nagata Pignatari
Professora adjunta do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM).
Juliana Sato
Fellow em Otorrinolaringologia Pediátrica do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM).
RBM Especial ORL Mar 10 A5 N2

Indexado na Lilacs Virtual sob nº LLXP: S0034-72642010003500001

Unitermos: obstrução nasal, diagnóstico diferencial, tratamento.
Unterms: nasal obstruction, diagnose, management.


Sumário
A obstrução nasal, apesar de ser uma queixa bastante frequente na prática médica, nem sempre é valorizada, podendo refletir alterações da anatomia e fisiologia nasal tanto em indivíduos saudáveis quanto em algumas doenças, como veremos a seguir.

A investigação de suas causas pode levar a vários diagnósticos, desde a um simples resfriado, que habitualmente não exige tratamento específico, até tumores cujo tratamento pode necessitar de grandes intervenções cirúrgicas. Neste artigo as autoras discorrem sobre as causas mais frequentes de obstrução nasal, os principais métodos de investigação e a abordagem terapêutica geral.

Numeração de páginas na revista impressa: 3 à 13

Resumo


A obstrução nasal, apesar de ser uma queixa bastante frequente na prática médica, nem sempre é valorizada, podendo refletir alterações da anatomia e fisiologia nasal tanto em indivíduos saudáveis quanto em algumas doenças, como veremos a seguir.

A investigação de suas causas pode levar a vários diagnósticos, desde a um simples resfriado, que habitualmente não exige tratamento específico, até tumores cujo tratamento pode necessitar de grandes intervenções cirúrgicas. Neste artigo as autoras discorrem sobre as causas mais frequentes de obstrução nasal, os principais métodos de investigação e a abordagem terapêutica geral.

Introdução

A obstrução nasal é uma queixa frequente na prática médica. Embora sua importância na função nasal e sua relação com outras doenças sejam hoje bem conhecidas, nem sempre é valorizada, muitas vezes passando despercebida.

Esta condição geralmente é causada por alterações na anatomia e fisiologia nasal, secundária a algumas doenças, como veremos a seguir, no entanto pode ser simplesmente expressão de parte do ciclo fisiológico normal. Existem várias situações nas quais a obstrução nasal nada mais é do que o resultado de mudanças fisiológicas:

· Ciclo nasal - o ciclo nasal é alternante (lado a lado), rítmico, de acordo com a congestão e descongestão dos seios cavernosos das conchas nasais. Embora esteja presente em cerca de 80% da população, quase sempre passa despercebido, pois a resistência nasal total permanece constante. As crianças normalmente não apresentam ciclo nasal bem estabelecido em vez da alternância de ciclo, variando de lado a lado, como ocorre nos adultos, ocorre variação da resistência aérea nasal total, simultaneamente em ambos os lados e, consequentemente, períodos longos de obstrução nasal. Nos recém-nascidos a resistência do ar na cavidade nasal apresenta uma variabilidade ainda maior, sugerindo uma imaturidade da reação vasomotora da mucosa nasal
Obstrução nasal paroxística - crianças maiores e adultos, portadores de obstrução unilateral de longa data, decorrente, por exemplo, de desvio de septo nasal não raramente se queixam de obstrução do lado permeável. Nestes casos, acredita-se que o lado não obstruído funcione como um todo, e as queixas acontecem principalmente quando o ciclo nasal intermitentemente obstrui o lado patente
· Reflexo nasopulmonar - adultos e crianças maiores, na vigência de um resfriado comum, frequentemente se queixam de falta de ar, desproporcional à obstrução nasal observada pelo médico. Isto provavelmente seja resultante da diminuição da capacidade vital, secundária à estimulação do reflexo nasopulmonar, devido à obstrução nasal. Vários estudos demonstram que o aumento da resistência aérea nasal produz um aumento na resistência pulmonar, com diminuição da complacência pulmonar e, consequentemente, diminuição da ventilação alveolar. Clinicamente, o paciente pode manifestar-se com fadiga e irritabilidade. Em recém-nascidos, ao contrário, parece haver alterações nasais e pulmonares recíprocas neste caso, as mudanças observadas na resistência nasal ocorrem em direção oposta às pulmonares, resultando numa estabilização da resistência aérea total
· Puberdade e período menstrual - no período puberal, os adolescentes podem apresentar queixa de obstrução nasal sem causa aparente. Isso pode ocorrer em decorrência do aumento do nível de estrógeno e parcialmente da testosterona, os quais aumentam a reação vasomotora fisiológica, por diminuição da atividade da acetilcolinesterase. Pelos mesmos motivos, estas queixas podem ocorrer no período menstrual e mesmo na gravidez
· Fatores psicossomáticos - alterações emocionais (ansiedade, estresse, fadiga e raiva) podem provocar reações vasomotoras intensas em nível da cavidade nasal, mediadas por reflexos hipotalâmicos. Este quadro é caracterizado por obstrução nasal e rinorreia, podendo ser acompanhado de cefaleia do tipo enxaqueca, a qual é mediada pelos mesmos reflexos
· Estímulos ambientais - muitas das queixas de obstrução nasal nada mais são que a expressão de uma reação vasomotora nasal a estímulo externo, refletindo uma função normal da mucosa nasal, uma vez que ela serve de interface entre o nosso corpo e o meio ambiente. Logo, este quadro obstrutivo pode ser dependente da composição de gases e partículas (poeira, mofo), da temperatura e do índice de saturação de água no ar inspirado. A rinorreia súbita comumente referida quando em contato com o ar gelado ou logo após uma refeição condimentada são exemplos deste tipo de reação vasomotora.

De uma forma geral, o médico assistente deve realizar uma anamnese cuidadosa e exame físico minucioso, particularmente das cavidades nasais e estruturas adjacentes, de forma a determinar se a obstrução nasal é de origem local ou sistêmica, fisiológica ou patológica. Deve-se interrogar a respeito da uni ou bilateralidade, intensidade do sintoma (obstrução nasal total ou parcial), periodicidade (constante ou intermitente), duração da queixa, modo de aparecimento (súbita ou progressiva) e a idade do paciente. Em alguns casos, o exame da cavidade nasal pode determinar o exato local da obstrução.

Neste artigo serão abordadas as causas patológicas mais frequentes de obstrução nasal, os principais métodos de investigação e a abordagem terapêutica geral. Como forma didática, elas serão divididas em congênitas, inflamatórias/infecciosas, traumáticas, tumorais e metabólicas.

Causas congênitas

Este grupo inclui várias condições, dentre elas, a atresia coanal e outras mais raras, como a agenesia nasal. A seguir, discorreremos sobre as doenças congênitas mais comuns.

Atresia coanal
A atresia coanal pode ser uni ou bilateral. Sua incidência é estimada em aproximadamente 1:5.000 a 8.000 nascimentos. Em cerca de 50% dos casos outras anomalias congênitas podem estar associadas, como, por exemplo, microtia, retardo no desenvolvimento, defeitos cardíacos e paralisia facial. Relatos recentes têm demonstrado que 70% das placas atrésicas são mistas (osteomembranosas) e apenas 30% são ósseas.

A suspeita diagnóstica ocorre habitualmente já no berçário, em razão da intensa dificuldade respiratória apresentada pelo recém-nascido e também pelo obstáculo à passagem da sonda por ocasião da aspiração nasal. Quando a atresia é bilateral, insuficiência respiratória aguda pode desenvolver-se rapidamente e levar ao óbito. A avaliação diagnóstica é baseada na história clínica, confirmada por exame endoscópico e tomografia computadorizada. Como os recém-nascidos são respiradores nasais por excelência, o impacto de um sintoma como a obstrução nasal é muito importante.

A cirurgia de correção não é necessariamente considerada uma emergência, mesmo nos casos bilaterais. Nos casos unilaterais habitualmente a cirurgia reparadora é postergada por pelo menos cinco a seis meses. Se a atresia for bilateral, eventualmente o tratamento poderá ser adiado por alguns meses e, durante este período, pode-se utilizar uma chupeta ortodôntica aberta em ambos os lados. Uma sonda nasogástrica, associada à uma cânula de Guedel, pode ser útil e necessária para os cuidados imediatos do recém-nascido.

Cisto dermoide
O termo cisto dermoide se aplica a três tipos de cistos que podem acometer a cavidade nasal: cisto epidermoide, cisto dermoide e cisto teratoide. O cisto epidermoide é um simples cisto epitelial, o dermoide apresenta componentes ectodérmicos e mesodérmicos e o teratoide é composto por componentes ectodérmicos, endodérmicos e mesodérmicos. O desenvolvimento desses cistos é decorrente da formação de um espaço pré-nasal entre a parede anterior do esqueleto nasal (cartilaginoso) e os ossos nasal e frontal, enclausurando dura-máter e podendo estender-se até a ponta do nariz. Na maioria das vezes, os cistos se apresentam no dorso nasal com ou sem componente intranasal. Os intranasais isolados são infrequentes. Quando envolvem a nasofaringe e a cavidade nasal, causam sintoma importante de obstrução nasal. Eles são conhecidos também como pólipos pilosos, pois frequentemente contêm elementos mesodérmicos como os folículos pilosos. Há predominância no sexo feminino e os principais diagnósticos diferenciais são os gliomas e as encefaloceles, pois possuem uma embriogênese similar.
Tomografia computadorizada e ressonância magnética são exames de eleição tanto para o diagnóstico quanto para o planejamento cirúrgico.

Encefalocele, meningoencefalocele e glioma nasal
A encefalocele é a ectopia do tecido neural, não neoplásica e benigna, aparecendo usualmente na linha média sobre o vértice ou na base do crânio. Pode ter origem traumática ou congênita. Duas teorias sobre o seu aparecimento devem ser mencionadas: a) fechamento incompleto do crânio, através dos quais meninges e tecido neural se insinuam b) crescimento do tubo neural além do normal, impedindo o fechamento do crânio. De modo geral, elementos neurogliais, assim como meninges, podem ser identificados na “herniação” ou podem constituir-se apenas em meninges (meningocele). As apresentações nasossinusais são frequentemente confundidas com pólipo nasal, apesar de um pouco mais densas, mais acinzentadas e menos translúcidas. As localizações mais frequentes são no teto da cavidade do nariz. Os gliomas nasais não apresentam conexão funcionante com o tecido cerebral, estando às vezes conectado apenas por uma faixa de tecido fibrótico. Sua incidência é estimada em torno de 1 em cada 4.000 nascimentos. A maioria dos pacientes apresenta sinais e sintomas durante o primeiro ano de vida, não havenhavendo diferença de incidência quanto ao sexo, nem ocorrência familiar. A ocorrência após a infância pode ser explicada por falha diagnóstica anterior ou defeitos ósseos traumáticos adquiridos. Podem manifestar-se como extranasais, intranasais ou ambos. Qualquer que seja o aspecto clínico, o estudo radiológico, principalmente através da tomografia computadorizada e ressonância magnética, é obrigatório para uma correta avaliação da localização e extensão do tumor.

De modo geral não há urgência na remoção da lesão, visto que seu desenvolvimento é lento, geralmente acompanhando o crescimento do paciente. Além disso, não há invasão de estruturas vizinhas e não retardo de crescimento ou desenvolvimento da criança. As formas intranasais, entretanto, especialmente na presença de rinorreia cerebroespinal, podem predispor a meningites recorrentes, além de provocar uma alteração importante da função nasal. Nestes casos, o tratamento é cirúrgico, através de craniotomia frontal com abertura da dura-máter ou pela remoção endoscópica nasal, dependendo da extensão do processo.

Hemangiomas
Os hemangiomas são malformações vasculares comuns no homem e ocorrem predominantemente na região da cabeça e pescoço. Juntamente com os linfangiomas perfazem aproximadamente 30% de todos os tumores orais da infância. Os hemangiomas são classificados de acordo com sua histologia e arquitetura primária nas seguintes categorias: capilar, cavernoso, misto e hipertrófico ou juvenil. Os hemangiomas de mucosa podem desenvolver em qualquer local da orofaringe e do trato respiratório alto. O diagnóstico é baseado no quadro clínico e na história do paciente. O hemangioma da cavidade do nariz ou “pólipo sangrante” é uma lesão polipoide vinhosa, geralmente séssil, de aumento progressivo, que produz obstrução nasal e sangramento a qualquer trauma. Localiza-se geralmente na região septal anterior e quase sempre se trata de um hemangioma capilar.

O tratamento depende da idade do paciente, do tamanho e localização da lesão e do estádio de desenvolvimento. Em geral, a conduta nos pequenos hemangiomas, que não comprometem a função nasal, é apenas a observação e acompanhamento, já que a maioria involui espontaneamente. Tratamentos com corticoide local e sistêmico têm sido utilizados em hemangiomas de crescimento rápido e progressivo. Atualmente, o laser também tem sido utilizado para exérese desses tumores, apresentando boa hemostasia e menor cicatriz cirúrgica. A embolização sem a ressecção cirúrgica tem sido utilizada por alguns autores, entretanto, em hemangiomas maiores pode levar a grandes áreas de infartamento, aumentando a morbidade.

Causas inflamatórias e infecciosas

Estas são, sem sombra de dúvida, as causas mais frequentes de obstrução nasal tanto na população adulta quanto na infantil, incluindo condições como infecções respiratórias, alergia respiratória e agentes tóxicos. A obstrução nasal e a rinorreia ocorrem em resposta a uma reação vasomotora nasal, inicialmente como um mecanismo de defesa aos agentes agressores, acionando os anticorpos específicos, imunoglobulinas e lisozimas.

Rinite viral
É a causa mais comum de rinite não alérgica, acompanhando os quadros de infecção viral do trato respiratório superior. Pode ser decorrente de mais de 200 espécies diferentes de vírus, incluindo Rhinovírus, Echovírus, Coxsackie, adenovirus e paramixovírus, entre outros. A manifestação nasal geralmente se revela com edema difuso e hiperemia da mucosa, acompanhados de produção de secreção aquosa e duração aproximada de sete a dez dias. Como os vírus quase sempre alteram a atividade de defesa mucociliar, estes quadros acabam predispondo infecções bacterianas secundárias em cerca de 0,5% a 5% dos casos. Embora não haja tratamento específico para o resfriado comum, os sintomas como mialgia, cefaleia e obstrução nasal podem ser aliviados com medicação sintomática (antitérmicos, anti-inflamatórios, analgésicos e descongestionantes nasais por três a cinco dias).

O vírus da influenza, por outro lado, produz quadros mais importantes e debilitantes que as rinites virais a febre costuma ser alta, com duração de mais de uma semana. Os sintomas gerais (fadiga, mialgia, artralgia) são habitualmente mais pronunciados e a infecção bacteriana secundária ocorre com mais frequência. Diferentemente dos resfriados comuns, a vacina contra influenza está disponível no mercado, mas deve ser administrada a cada ano, pela variação nos grupos virais a cada estação. A morbidade e mortalidade associados ao vírus da influenza são importantes (10.000 óbitos ao ano nos Estados Unidos da América do Norte), portanto ela é recomendada principalmente aos indivíduos idosos, imunocomprometidos ou com outras doenças sistêmicas. Em relação ao tratamento, algumas drogas antivirais já se encontram disponíveis e são recomendadas especialmente em períodos de surtos, para os mesmos grupos de pacientes.

Rinossinusite bacteriana
De uma forma geral, acredita-se que o desenvolvimento da rinossinusite, tanto da aguda quanto da crônica, esteja relacionado ao bloqueio dos óstios de drenagem dos seios paranasais. Embora isso possa ser causado por vários fatores, a maior parte dos processos bacterianos nasossinusais é secundária aos quadros de infecções de vias aéreas superiores virais. Em crianças, entretanto, outros fatores, tais como algumas moléstias sistêmicas (fibrose cística, síndrome do cílio imóvel, imunodeficiências) e a imaturidade do sistema imune, têm sido considerados mais importantes para o seu desenvolvimento. Algumas imunodeficiências severas são sabidamente relacionadas com infecções rinossinusais. A deficiência seletiva de IgG, embora atualmente identificada com mais frequência, nem sempre é de fácil diagnóstico. Estes fatores devem ser sempre considerados em crianças que apresentem rinossinusites recorrentes, especialmente se outras manifestações sistêmicas estiverem presentes.

Outros fatores predisponentes são a rinite alérgica e a hipertrofia adenoideana. A alergia nasal produz edema e obstrução dos óstios de drenagem, predispondo aos quadros nasossinusais a hipertrofia de adenoide, além de ser um fator obstrutivo, pode servir como reservatório de micro-organismos. A poluição do ar e a natação, da mesma forma, podem produzir edema e disfunção ciliar.

Os agentes bacterianos mais importantes nos quadros agudos são o Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e Staphylococcus aureus e, às vezes, o Streptococcus B hemolítico. Nos processos crônicos, além destes micro-organismos, a flora pode incluir os anaeróbios e pseudomonas, além de fungos. O quadro clínico, tanto na rinossinusite aguda quanto na crônica, quase sempre inclui obstrução nasal e rinorreia mucopurulenta. Outros sinais e sintomas que podem estar presentes incluem cefaleia, hiposmia, secreção retronasal, tosse e febre. A sintomatologia é geralmente mais evidente nos quadros agudos.
O diagnóstico, principalmente da rinossinusite aguda, é baseado no quadro clínico, pelos achados ao exame da cavidade nasal (secreção mucopurulenta em nível dos óstios de drenagem pode ser considerada patognomônico). A radiografia simples dos seios paranasais é quase sempre dispensável. A tomografia computadorizada estaria indicada na suspeita de uma complicação orbitária ou craniana, nos casos crônicos e recorrentes, na suspeita de doenças associadas (p. ex.: tumores) e no planejamento cirúrgico.

Os antimicrobianos mais utilizados no tratamento das rinossinusites bacterianas são a amoxicilina, amoxicilina-clavulanato, cefalosporinas de segunda e terceira gerações, novos macrolídeos, clindamicina, cloranfenicol e sulfametoxazol-trimetoprima. Nos adultos, pode-se lançar mão ainda das novas fluorquinolonas. Medidas gerais, como limpeza nasal com solução salina, também são recomendadas. Descongestionantes nasais tópicos podem ser utilizados nos primeiros dias.

Outras rinites infecciosas

Rinite por clamídia

Adquirida pelo recém-nascido no canal de parto, costuma manifestar-se clinicamente como conjuntivite associada a um quadro de pneumonia, obstrução nasal, rinorreia sem febre e tosse persistente. Além do quadro clínico, a cultura positiva para clamídia é fundamental para o diagnóstico etiológico. Os macrolídeos são os antibióticos de eleição para o tratamento.

Rinite luética
Em geral apresenta manifestação precoce (segundo ou terceiro mês de vida), com obstrução nasal e secreção mucopurulenta entremeada com secreção sanguinolenta. O diagnóstico é feito através dos testes sorológicos para Lues. O tratamento da infecção é feito com penicilina G.

Rinite gonocócica
Atinge a camada mais profunda da mucosa nasal, podendo podendo haver aparecimento de laivos de sangue, além da secreção purulenta. O tratamento deve ser precoce, pois pode deixar sequelas, como sinéquias e estenoses nasais.

Granulomatoses nasais
Em indivíduos adultos, na presença de lesões obstrutivas e granulomatosas de cavidade nasal deve afastar-se a possibilidade de leishmaniose, paracoccidioidomicose, granulomatose de Wegener, hanseníase, rinosporidiose e rinoscleroma. Nos imunocomprometidos, lesões fúngicas como mucormicose devem fazer parte do diagnóstico diferencial.

Rinite alérgica
O diagnóstico de rinite alérgica, embora quase sempre seja presumidamente clínico, deve ser sempre corroborado por um protocolo propedêutico que inclui uma boa anamnese e exames específicos. Em relação à historia familiar, existe uma chance de 30% de uma criança ser atópica, quando um dos pais é atópico, aumentando para 50% quando ambos os pais apresentam atopia. O exame da cavidade nasal é característico. A mucosa nasal se apresenta usualmente pálida ou acinzentada as conchas nasais em geral se encontram edemaciadas e hipertrofiadas a secreção nasal é geralmente aquosa. Os exames auxiliares no diagnóstico incluem a citologia nasal, prick-test, testes de provocação nasal, dosagem de IgE sérica total e específica (RAST).

A abordagem terapêutica do paciente alérgico deve sempre incluir os cuidados e controles ambientais e, dependendo da fase e do quadro clínico, o arsenal medicamentoso pode incluir anti-histamínicos, descongestionantes nasais, anticolinérgicos, antileucotrienos, corticoides tópicos e sistêmicos, entre outros.

Polipose nasossinusal
A polipose nasossinusal é uma doença sistêmica da mucosa respiratória alta, podendo acometer os seios paranasais e a cavidade do nariz. O comprometimento, via de regra, é bilateral e progressivo, atingindo todos os seios da face e a própria cavidade do nariz. Os sintomas dependem da extensão e da quantidade de pólipos formados: obstrução nasal, rinorreia, sinusite ou pansinusite com cefaleia ou dor localizada nos seios paranasais, hiposmia ou mesmo anosmia. No exame físico, através de rinoscopia anterior, observa-se a cavidade do nariz preenchida por pólipos de diferentes tamanhos e consistência. Na fase inicial, o número de pólipos pode ser pequeno e estar restrito à região do meato médio, no entanto, nos casos mais avançados e principalmente em pacientes jovens a polipose pode deformar o terço médio da face, alargando a base de implantação da pirâmide do nariz. A avaliação da extensão da polipose nasossinusal deve ser realizada com exame endoscópico e tomografia computadorizada.

O tratamento da polipose nasossinusal pode ser clínico ou cirúrgico, dependendo do estadiamento. O tratamento clínico é baseado na utilização de corticosteroides locais (spray nasal) e sistêmicos. A cirurgia da polipose pode variar desde um procedimento minimamente invasivo até procedimentos radicais envolvendo nariz e seios paranasais. Atualmente as técnicas endoscópicas são as mais recomendadas.

Pólipo antrocoanal
Também conhecido como pólipo de Killian, pólipo benigno nasofaríngeo, pólipo retronasal e pólipo recorrente, o pólipo antrocoanal se origina, geralmente, da parede lateral do seio maxilar e cresce em direção à cavidade do nariz pelo forame acessório do seio maxilar. A incidência mais comum é abaixo dos dez anos de idade ou em adultos jovens. Normalmente, esse tipo de pólipo é unilateral e pode ser visto na coana ou ocupando totalmente a nasofaringe.

Clinicamente, os sintomas são de obstrução nasal, secreção mucosa ou mucopurulenta unilateral. Ao exame físico, através da rinoscopia anterior ou empregando os endoscópios, observa-se um único tumor (pólipo) saindo pelo meato médio e projetando-se na coana, podendo preencher parcial ou totalmente o cavum. Na tomografia computadorizada se observa preenchimento homogêneo do seio maxilar e da cavidade do nariz homolateral. O diagnóstico diferencial, principalmente em crianças, deve ser feito com cisto mucoso de retenção, mucocele, tumor do antromaxilar, meningoencefalocele e sinusite maxilar.

O tratamento é baseado na remoção cirúrgica e pode ser realizado por uma pequena abertura na parede anterior do seio maxilar.

Causas traumáticas

A obstrução nasal é o primeiro sintoma dos traumas nasais internos e externos. A gravidade do quadro vai depender da localização e extensão da lesão, assim como da idade do paciente. Embora exista uma tendência aos tratamentos mais conservadores na infância, é importante lembrar que distúrbios importantes na fisiologia da respiração nasal na população infantil pode influenciar e determinar alterações no crescimento e desenvolvimento facial, da arcada dentária e do palato.

Desvios do septo nasal
Embora não sejam muito frequentes na infância, os traumas nasais podem ocorrer já no período intrauterino ou no canal de parto, originando fraturas e desvios no septo nasal que se vão traduzir por obstrução nasal precoce. Nos indivíduos adultos esta possibilidade deve ser sempre levada em consideração no diagnóstico diferencial das obstruções nasais. É um achado relativamente comum, facilmente detectado na rinoscopia anterior. A indicação cirúrgica vai depender do grau de obstrução e do comprometimento geral do paciente.

Embora haja uma certa controvérsia em relação à indicação cirúrgica na criança, todos parecem concordar que a cirurgia deve ser realizada nos quadros obstrutivos importantes, independente da faixa etária, procurando sempre preservar as áreas de crescimento, particularmente a região caudal do septo nasal.

Corpo estranho nasal
É uma situação relativamente frequente na infância e existe uma grande variedade de objetos inanimados que são introduzidos na cavidade nasal pelas crianças (feijão, milho, esponja, papel higiênico, pilhas e contas, entre outros). Inicialmente, o quadro costuma passar despercebido, pois nem sempre a criança relata o ocorrido. Geralmente os pais procuram auxílio médico em decorrência do mau cheiro exalado pela criança após alguns dias. Na maior parte das vezes, fica retido em nível da cavidade nasal provocando obstrução nasal e rinorreia purulenta fétida unilaterais. O exame da cavidade nasal é fundamental, pois não é incomum este quadro ser confundido com o de uma rinossinusite e ser tratado como tal indefinidamente.

A remoção do corpo estranho é simples quando diagnosticado precocemente, mas deve ser realizado com instrumentos especiais pelo otorrinolaringologista. Com o tempo, o corpo estranho se transforma em um “rinolito” aderido à mucosa nasal, havendo necessidade de remoção cirúrgica.

Hematoma e abscesso septal
Hematoma e abscesso de septo nasal são definidos como uma coleção de sangue ou pus entre o septo nasal ósseo ou cartilaginoso e o mucoperiósteo ou mucopericôndrio. A maioria dos pacientes é do sexo masculino e apresenta idade inferior a 20 anos. Cirurgias nasais, traumas faciais por agressões, esportes ou acidentes automobilísticos, abscessos dentários, sinusite etmoidal, esfenoidal, além de furúnculos nasais, têm sido descritos como fatores etiológicos. Embora a fisiopatologia de hematoma subsequente ao trauma nasal seja desconhecida, acredita-se que ocorre quando forças mecânicas aplicadas contra a cartilagem resultem em ruptura de pequenos vasos sanguíneos do mucopericôndrio. Quando o hematoma não é reconhecido inicialmente e evacuado de imediato, ele pode expandir-se e obstruir mecanicamente os vasos que suprem a cartilagem cartilagem nasal, levando a necrose. O acúmulo de sangue e o tecido necrótico funcionam como excelente meio de cultura para as bactérias que colonizam a mucosa nasal, com subsequente formação de abscesso. Obstrução nasal é o sintoma mais comumente encontrado, associado a dor local, flutuação local, edema avermelhado da mucosa septal, que não se reduz após aplicação de vasoconstritores.

As complicações podem ser severas. Vão desde deformidades estéticas até complicações intracranianas, como empiema subaracnoideo, abscesso cerebral e meningite.

Uma vez estabelecido o diagnóstico, tratamento imediato deve ser instituído. Primeiro é recomendada aspiração com anestesia local e o material deve ser enviado para cultura para agentes aeróbios e anaeróbios. Antibióticos intravenosos devem, então, ser administrados visando a cobertura dos principais agentes. A seguir, incisão e drenagem das coleções devem ser realizadas com anestesia local em adultos e/ou com anestesia geral em pacientes que não suportam anestesia local, bem como em crianças. Um pequeno dreno de penrose é inserido e suturado no local. Tampões anteriores devem ser utilizados e deixados por um período de 48 a 72 horas.

Causas tumorais

Os tumores nasossinusais representam um importante contingente de lesões dessa região e um número variado de tumores pode ser encontrado na cavidade do nariz e seios paranasais.

Meningioma
Os meningiomas constituem aproximadamente 15% dos tumores intracranianos. A localização extracraniana e extraespinhal é bastante rara, especialmente quando isolada de lesões neuroaxiais. Meningiomas da cavidade do nariz e dos seios paranasais são menos frequentes e os intracranianos com extensão para a cavidade do nariz e seios paranasais também não são comuns. Originam-se da proliferação dos meningócitos (células da aracnoide ou meningotelial), que revestem as vilosidades da aracnoide. O deslocamento dos meningócitos durante a fusão do crânio e coluna vertebral na fase embrionária pode dar origem a pequenas ilhas espalhadas na linha média da cabeça, pescoço e tronco.

O meningioma é um tumor encapsulado de crescimento lento, com calcificações frequentes no interior e com tendência a formar reação osteoblástica próxima aos ossos. Transformação maligna é rara. A incidência do meningioma primário do nariz e cavidades paranasais é muito diferente dos intracranianos. No intracraniano a faixa etária média dos pacientes é de 45 anos e 60% ocorre no sexo feminino o nasossinusal é mais frequente em pacientes abaixo de 20 anos de idade, principalmente no sexo masculino. O meningioma da cavidade do nariz e dos seios paranasais se comporta como outros tipos de tumores benignos dessa região. As queixas mais comuns são obstrução nasal, exoftalmo, deformidade facial, epistaxe e dificuldade visual. À rinoscopia anterior convencional e ao exame endoscópico se pode visualizar uma massa tumoral, geralmente de localização média alta. Sua exata extensão e características são melhor avaliados pela tomografia computadorizada de alta resolução, auxiliando o planejamento operatório e o acompanhamento.

O meningioma primário da cavidade do nariz e seios paranasais é tratado cirurgicamente, através de sua exérese. A técnica cirúrgica empregada depende da localização e da extensão para estruturas vizinhas. O principal objetivo é a remoção completa da lesão, porém quando esta ocupa regiões nobres, como cavidade orbital e fossa craniana anterior ou média, o tratamento pode ser apenas a descompressão, com remoção parcial do tumor, pois o crescimento será lento.

Schwannomas
São tumores benignos originários das células da bainha de Schwann, apresentando crescimento lento. A ocorrência desse tipo de tumor na cavidade do nariz é pouco frequente. Outras localizações de Schwannomas nas regiões da cabeça e do pescoço já foram relatadas, tais como meato acústico interno, faringe, espaço parafaríngeo, língua, palato mole, laringe, meato acústico externo e traqueia. Na ocorrência intranasal, os nervos que dão origem a esses tumores são os ramos oftálmico e maxilar do nervo trigêmeo e ramos do sistema nervoso autônomo. O nervo olfatório pode ser excluído como origem desses tumores, pois ele não se apresenta envolto por células de Schwann. A incidência usualmente ocorre em pessoas entre 25 e 55 anos de idade. Os sinais e sintomas dependem da localização do tumor. Obstrução e sangramentos nasais costumam ocorrer quando há envolvimento da cavidade do nariz e complexo etmoidal. A dor está associada à pressão local. Quando o tumor está localizado na cavidade do nariz, assemelha-se clinicamente ao angiofibroma ou pólipo nasal fibrótico. A tomografia computadorizada é importante para a avaliação da extensão e localização do processo, além de possibilitar um planejamento terapêutico mais apropriado.

O tratamento é a exérese completa do tumor, empregando-se a técnica mais adequada a sua extensão e localização. Dentre as técnicas mais utilizadas, destacam-se a cirurgia microendoscópica endonasal e o acesso mediofacial (degloving).

Papiloma invertido
Na literatura se encontram aproximadamente 20 designações diferentes para o papiloma invertido da cavidade nasal e dos seios paranasais. As sinonímias mais frequentes são: papiloma invertido, papiloma de Schneider, papiloma de Ewing, sinusite papilar, papiloma verdadeiro, papiloma de células cilíndricas, papiloma brando e papiloma duro, dentre outros. A etiologia viral pelo papiloma vírus humano (HPV) tem sido aventada por diversos autores. A localização desses tumores é quase que invariavelmente unilateral, tendo uma incidência de aproximadamente 2% a 4% de todos os tumores nasais e dos seios paranasais. São mais frequentes nos homens do que nas mulheres, em uma proporção de 3-5:1. A idade média dos pacientes portadores desses tumores é de 40 anos. Os sintomas são a obstrução nasal, epistaxe e rinorreia purulenta. Apresenta-se, macroscopicamente, como tumor pediculado ou séssil, com uma grande tendência a sangramento ao toque. A sua ocorrência tem sido descrita em qualquer porção da cavidade do nariz, mas sua origem primária parece localizar-se na parede nasolateral, preferencialmente no ângulo entre os seios maxilar e etmoidal. Tende a apresentar crescimento expansivo lento, que se estende durante anos e caracterizando-se pela tendência à recidiva e malignização. A remoção local inadequada do papiloma levará, inevitavelmente, à recorrência dentro de aproximadamente um ano. A incidência de processos malignos associados é de aproximadamente 10%, justificando-se, portanto, a indicação absoluta do exame histológico de todo o papiloma removido da cavidade do nariz ou seios paranasais. A avaliação da extensão da lesão é realizada através do estudo por imagem com a tomografia computadorizada e a ressonância magnética.

O tratamento de eleição é a remoção cirúrgica. A radioterapia se mostra, neste caso, não efetiva, podendo induzir a malignidade. Apesar da benignidade histológica do papiloma, ele deve ser considerado sempre como clinicamente maligno.

Nasoangiofibroma
O nasoangiofibroma é um tumor composto por tecido conjuntivo, entremeado por vasos sanguíneos, histologicamente benigno, podendo ter comportamento clínico invasivo. Apesar de considerada a neoplasia benigna mais frequente da nasofaringe, não perfaz mais que 0,5% de todos os tumores de cabeça e pescoço. O nasoangiofibroma pode ser mais frequente do que se imagina, na forma de pequenos tumores assintomáticos que se curam espontaneamente. Esses tumores acometem principalmente jovens adolescentes do sexo masculino e têm como origem mais comum a parede póstero-lateral da cavidade do nariz, expandindoacústico interno, faringe, espaço parafaríngeo, língua, palato mole, laringe, meato acústico externo e traqueia. Na ocorrência intranasal, os nervos que dão origem a esses tumores são os ramos oftálmico e maxilar do nervo trigêmeo e ramos do sistema nervoso autônomo. O nervo olfatório pode ser excluído como origem desses tumores, pois ele não se apresenta envolto por células de Schwann. A incidência usualmente ocorre em pessoas entre 25 e 55 anos de idade. Os sinais e sintomas dependem da localização do tumor. Obstrução e sangramentos nasais costumam ocorrer quando há envolvimento da cavidade do nariz e complexo etmoidal. A dor está associada à pressão local. Quando o tumor está localizado na cavidade do nariz, assemelha-se clinicamente ao angiofibroma ou pólipo nasal fibrótico. A tomografia computadorizada é importante para a avaliação da extensão e localização do processo, além de possibilitar um planejamento terapêutico mais apropriado.

O tratamento é a exérese completa do tumor, empregando-se a técnica mais adequada a sua extensão e localização. Dentre as técnicas mais utilizadas, destacam-se a cirurgia microendoscópica endonasal e o acesso mediofacial (degloving).

Papiloma invertido
Na literatura se encontram aproximadamente 20 designações diferentes para o papiloma invertido da cavidade nasal e dos seios paranasais. As sinonímias mais frequentes são: papiloma invertido, papiloma de Schneider, papiloma de Ewing, sinusite papilar, papiloma verdadeiro, papiloma de células cilíndricas, papiloma brando e papiloma duro, dentre outros. A etiologia viral pelo papiloma vírus humano (HPV) tem sido aventada por diversos autores. A localização desses tumores é quase que invariavelmente unilateral, tendo uma incidência de aproximadamente 2% a 4% de todos os tumores nasais e dos seios paranasais. São mais frequentes nos homens do que nas mulheres, em uma proporção de 3-5:1. A idade média dos pacientes portadores desses tumores é de 40 anos. Os sintomas são a obstrução nasal, epistaxe e rinorreia purulenta. Apresenta-se, macroscopicamente, como tumor pediculado ou séssil, com uma grande tendência a sangramento ao toque. A sua ocorrência tem sido descrita em qualquer porção da cavidade do nariz, mas sua origem primária parece localizar-se na parede nasolateral, preferencialmente no ângulo entre os seios maxilar e etmoidal. Tende a apresentar crescimento expansivo lento, que se estende durante anos e caracterizando-se pela tendência à recidiva e malignização. A remoção local inadequada do papiloma levará, inevitavelmente, à recorrência dentro de aproximadamente um ano. A incidência de processos malignos associados é de aproximadamente 10%, justificando-se, portanto, a indicação absoluta do exame histológico de todo o papiloma removido da cavidade do nariz ou seios paranasais. A avaliação da extensão da lesão é realizada através do estudo por imagem com a tomografia computadorizada e a ressonância magnética.

O tratamento de eleição é a remoção cirúrgica. A radioterapia se mostra, neste caso, não efetiva, podendo induzir a malignidade. Apesar da benignidade histológica do papiloma, ele deve ser considerado sempre como clinicamente maligno.

Nasoangiofibroma
O nasoangiofibroma é um tumor composto por tecido conjuntivo, entremeado por vasos sanguíneos, histologicamente benigno, podendo ter comportamento clínico invasivo. Apesar de considerada a neoplasia benigna mais frequente da nasofaringe, não perfaz mais que 0,5% de todos os tumores de cabeça e pescoço. O nasoangiofibroma pode ser mais frequente do que se imagina, na forma de pequenos tumores assintomáticos que se curam espontaneamente. Esses tumores acometem principalmente jovens adolescentes do sexo masculino e têm como origem mais comum a parede póstero-lateral da cavidade do nariz, expandindo-se para a nasofaringe. Mais especificamente, seu ponto de origem se situa ao redor do forame esfenopalatino, na extremidade posterior da concha média. Por suas características clínicas e anatômicas recebe, na literatura, as qualificações “juvenil” e “nasofaríngeo”. O tumor pode invadir a cavidade do nariz, nasofaringe, seios paranasais, fossas pterigomaxilar, zigomática, infratemporal, craniana média e, mais raramente, anterior. Histologicamente, consiste em tecido conectivo colágeno angiomatoso.

O diagnóstico se faz essencialmente pelo quadro clínico, associado ao exame físico e ao estudo por imagens (tomografia computadorizada e ressonância magnética). A ressonância magnética é um método de avaliação por imagem útil na suspeita de invasão intracraniana, particularmente nos pacientes já operados previamente. A angiografia tem sido recomendada nos grandes tumores, com invasão intracraniana e intraductal.

O tratamento de eleição do angiofibroma é a ressecção cirúrgica. Procedimentos cirúrgicos com limitada exposição na maioria das vezes resultam em remoções incompletas que acarretam em recorrência da lesão, devido à permanência tumor residual.

Neoplasias malignas
Os tumores malignos das cavidades nasais e sinusais são neoplasias pouco frequentes e, em geral, diagnosticadas tardiamente. A suspeita de neoplasia deve ser investigada nos casos de obstrução nasal, rinorreia e epistaxe, geralmente unilaterais e recorrentes, sem melhora com terapêutica efetiva. A investigação complementar envolve nasofibroscopia e tomografia computadorizada e, em caso de suspeita de acometimento de base de crânio ou de estruturas orbitárias, a ressonância magnética pode ser útil.

O carcinoma espinocelular é a neoplasia mais frequente da região nasossinusal, correspondendo a 75% de todos os tumores dessa localização. Em menor frequência temos estesioneuroblastoma, linfoma, sarcoma e melanoma. Há predomínio em homens e a maioria dos pacientes se encontra na sexta década de vida. Dentre os fatores de risco, o tabagismo é o mais frequentemente associado ao carcinoma espinocelular. Derivados de petróleo, solventes e refinação de níquel também podem estar relacionados. Associação com HPV é de 4% a 24%. O diagnóstico definitivo deve ser sempre obtido por meio de biópsia e exame histopatológico.

Para o sucesso do tratamento, além do diagnóstico precoce, há necessidade de utilizar protocolos bem estabelecidos, tendo em vista a histopatologia, o estadiamento e as condições clínicas do paciente. O tratamento cirúrgico pré-quimioterapia e/ou radioterapia é indicado principalmente para tumores em estágios iniciais e com alto grau de diferenciação celular. Nos estágios avançados, a quimioterapia e a radioterapia podem propiciar, em casos selecionados, melhores resultados a longo prazo.

Causas metabólicas

A obstrução nasal e rinorreia de causa metabólica se manifestam precocemente e entre elas a mais importante é a mucoviscidose ou fibrose cística.

Mucoviscidose (fibrose cística)
A fibrose cística é uma doença autossômica recessiva (mutação genética do cromossomo 7), ocasionando um defeito no transporte de cloro pela mucosa. Sua incidência na população caucasiana é estimada em 1:5000 nascimentos. As manifestações clínicas incluem infecções brônquicas e pulmonares recorrentes, insuficiência pancreática, pansinusite crônica e obstrução nasal. Pólipos nasais são encontrados em até 30% destes pacientes. O diagnóstico é confirmado por pelo menos dois testes positivos de cloro no suor (> 60m mol/l na criança e >80 mmol/l no adulto). Embora disponíveis, os testes genéticos são dispensáveis na maioria dos casos.
Caracteristicamente, as infecções nasossinusais, nestes pacientes, frequentemente apresentam a pseudomonas aeruginosa como agente etiológico e o tratamento deve ser feito à base de drogas antipseudomonas, como, por exemplo, a ciprofloxacina.

Hipotireoidismo congênito
O hipotireoidismo é uma condição resultante da deficiência de produção do hormônio tireoidiano. Em lactentes ecrianças, os sinais e sintomas são diferentes dos que ocorrem em adultos. O hipotireoidismo congênito ocorre em aproximadamente 1:4.000 nascidos vivos e a causa mais frequente é a ausência congênita da glândula tireoide. O quadro clínico pode incluir obstrução nasal, cianose, hiperbilirrubinemia, alimentação pobre, choro rouco, hérnia umbilical, insuficiência respiratória, macroglossia, fontanela grande e retardo no amadurecimento ósseo. O tratamento com L-tireoxina deve ser iniciado de imediato e estreitamente monitorado.

Outros

Hipertrofia de adenoide

A adenoide ou amígdala faríngea é constituída de tecido linfoide e se encontra presente desde o nascimento. Localizada na parede posterior e teto da rinofaringe, apresenta crescimento até cerca de quatro a cinco anos de idade, após o qual involui lenta e espontaneamente até o período da adolescência. Embora não completamente identificados, existem alguns fatores sabidamente relacionados com a hipertrofia exagerada da adenoide, como, por exemplo, as infecções respiratórias de repetição. Sabe-se também que em pacientes alérgicos o edema inflamatório que acomete a mucosa nasal pode também se estender para a região da amígdala faríngea, tornando-a hipertrófica e obstrutiva. O quadro clínico é bastante característico e os sinais e sintomas mais importantes incluem obstrução nasal, rinorreia frequente, roncos e respiração oral. Quando a obstrução nasal é muito importante, não é incomum a queixa de apneia noturna. Nos quadros mais arrastados outras alterações podem estar presentes em decorrência do esforço respiratório e da respiração oral e podem incluir fácies alongado, hipotonia muscular facial, prognatismo da maxila superior com protrusão dos dentes incisivos superiores, afundamento torácico e cor pulmonale.

O diagnóstico pode ser feito através de uma radiografia simples de perfil, visualizando-se a região do cavum ou através da nasofibroscopia, exame direto e dinâmico da cavidade nasal e rinofaringe. O tratamento é baseado na remoção cirúrgica do tecido adenoideano.



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