Tricuríase
Trichuriasis


Luiz Eduardo de Oliveira Viana, Renata Cristina Teixeira Pinto,Nathalia Rezende Pinto-Nunes
Diplomandos em Medicina. Fundação Educacional Serra dos Órgãos (FESO).
Cláudia Ribeiro Dias Porto-Da-Luz, Samara Pereira-Redondo, Marília Majeski-Colombo
Diplomandos em Medicina. Fundação Educacional Serra dos Órgãos (FESO).
Andreia Patrícia Gomes
Professora titular de Doenças Infecciosas e Parasitárias e Saúde Coletiva, Curso de Graduação em Medicina. Fundação Educacional Serra dos Órgãos (FESO). Coordenadora do Núcleo de Estudos em Tuberculose (NET) - FESO. Médica infectologista do Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE), Secretaria de Estado de Saúde - RJ. Especialista em Doenças Infecciosas e Parasitárias, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Mestre em Medicina Tropical, Instituto Oswaldo Cruz, Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ).
Ester Rita-Nunes
Professora auxiliar. Curso de Graduação em Enfermagem, Fundação Educacional Serra dos Órgãos (FESO). Diplomada em Enfermagem, Curso de Graduação em Enfermagem, Centro de Ciências Biomédicas (CCBM), Fundação Educacional Serra dos Órgãos (FESO). Pós-graduanda em Gestão Hospitalar - FESO.
Rosane Rodrigues Costa
Professora assistente da Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia. Curso de Graduação em Medicina, FESO. Coordenadora do Terceiro Período do Curso de Graduação em Medicina - FESO. Coordenadora da Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia, Hospital das Clínicas de Teresópolis Costantino Ottaviano, FESO.
Vanderson Esperidião Antonio
Professor adjunto de Anatomia Humana do Curso de Graduação em Odontologia - FESO. Professor adjunto de Neuroanatomia. Curso de Graduação em Fisioterapia - FESO. Professor assistente de Fisiologia da Faculdade de Medicina de Petrópolis. Membro da Sociedade Brasileira de Anatomia (SBA). Especialista em Cirurgia Geral. Residência Médica no Hospital Central da Polícia Militar do Estado do Rio de Janeiro (HCPM). Membro associado do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Mestre em Ciências Morfológicas pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Correspondência: Prof. Andreia Patrícia Gomes. Fundação Educacional Serra dos Órgãos. Avenida Alberto Torres, 111 - Alto - CEP: 25964-000 - Teresópolis - RJ.

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Indexado na Lilacs Virtual sob nº LLXP: S0031-39202010002800004

Unitermos: Trichuris trichiura, tricuríase, helmintíases.
Unterms: Trichuris trichiura, trichuriasis, helminthiasis.


Sumário
A tricuríase é uma doença parasitária causada pelo Trichuris trichiura, com importante impacto universal. No presente artigo é apresentada uma revisão sobre os aspectos mais relevantes da tricuríase.

Sumary
Trichuriasis is a parasitic disease caused by Trichuris trichiura, with important impact worldwide. The paper presents a review on the most relevant aspects of trichuriasis.

Numeração de páginas na revista impressa: 19 à 24

Resumo


A tricuríase é uma doença parasitária causada pelo Trichuris trichiura, com importante impacto universal. No presente artigo é apresentada uma revisão sobre os aspectos mais relevantes da tricuríase.

Introdução

A tricuríase, também conhecida como tricocefalíase, é uma parasitose do grupo das geo-helmintíases determinada pelo Trichuris trichiura (Linnaeus, 1771 Stiles, 1901) ou Trichocephalus trichiuris, como era outrora designado(1-4). Como os outros helmintos transmitidos através do contato com o solo, o T. trichiura se distribui amplamente pelo mundo, nas regiões tropicais e subtropicais, atingindo, mais amiúde, crianças de classes menos favorecidas(5). À semelhança de infecção por Enterobius vermicularis, a tricuríase acomete uma porção limitada do tubo digestivo, além de ser destituída de uma fase de migração tecidual(6).

O escopo do presente artigo é apresentar os principais aspectos clínicos, diagnósticos, terapêuticos e profiláticos da tricuríase.

Etiologia

Os helmintos adultos medem cerca de três a cinco centímetros de comprimento, sendo os machos menores que as fêmeas. A extremidade anterior ou cefálica é extremamente afilada (delgada) e longa, enquanto a posterior é grossa, dando aos vermes a aparência de um chicote por essa razão são denominados, nos países de língua inglesa, de “whipworm” (whip = chicote worm = verme)(4).

As fêmeas adultas eliminam por dia aproximadamente 200 ovos/g de fezes, sendo estes de aspecto muito característico – em forma de barril alongado ou de limão, cujas extremidades parecem tapadas com rolhas de cristal(4). Possuem três camadas em suas cascas, o que lhes confere grande resistência, favorecendo sua viabilidade em adequadas condições de umidade e temperatura (entre 20° e 30°C) de fato, no solo os ovos embrionados infectantes podem permanecer vivos por até cinco anos(4) entretanto, resistem pouco à dessecação e à exposição aos raios ultravioleta(7).

Hábitat
Os helmintos adultos vivem, habitualmente, na luz do ceco e do sigmoide, aderidos firmemente à mucosa por sua extremidade cefálica. Em algumas situações podem ser encontrados em toda a extensão do cólon(8), além de outras regiões do trato digestivo, como apêndice vermiforme(9) e vesícula biliar(10), ocasionando complicações por vezes fatais.

No trato digestório do homem os vermes adultos podem sobreviver durante muito tempo, talvez de seis a oito anos(11).

Ciclo biológico
Os hospedeiros – no caso, apenas os membros da espécie Homo sapiens – infectam-se com a ingestão dos ovos embrionados contendo a larva infectante, os quais podem ser adquiridos através de água, alimentos ou poeira contaminados – forma conhecida como fecal-oral. Diferentemente de outros geo-helmintos, o T. trichiura não realiza ciclo pulmonar, sendo sua evolução restrita à luz intestinal.

Ao serem eliminados com as fezes, os ovos, duas a três semanas depois, dão origem a um embrião – a larva. Os ovos embrionados, ao serem ingeridos, sofrem dissolução da casca pelos fluidos entéricos e a larva é então liberada. Ao que parece, a eclosão das larvas ocorre nas últimas porções do intestino delgado, próximo ao ceco(2,11,12). Livres na luz intestinal, as larvas penetram nas criptas das glândulas do ceco, aí permanecendo por 48 horas. Posteriormente, sofrem novas mudas até o desenvolvimento em vermes adultos, o que se dá em torno de 30 a 60 dias após a ingestão dos ovos(2,11-13). Na fase adulta os nematódeos realizam a cópula e as fêmeas iniciam a postura dos ovos ainda não embrionados. O ciclo inteiro leva cerca de três meses, sendo que os vermes adultos vivem por vários anos(5).

Em geral, no tubo digestivo humano se encontram poucos helmintos – de um a dez. Entretanto, em certas ocasiões podem existir até centenas de vermes.

Aspectos clínicos

As manifestações clínicas da tricuríase guardam estreita relação com o grau de infecção parasitária e de nutrição dos enfermos. Com efeito, nas crianças e adultos bem nutridos, com baixa carga parasitária, a doença pode mostrar-se assintomática, com o diagnóstico sendo uma eventualidade, geralmente quando da realização de um exame coproparasitológico(2). Diferentes investigações têm demonstrado que a maioria das infecções por T. trichiura é assintomática – algo explicável pelas incipientes reações teciduais desencadeadas pelo helminto(5) –, mas as infecções de maior monta podem provocar manifestações gastrointestinais(5).

Os sintomas gerais observados são variáveis, sendo relatados irritabilidade, insônia ou sonolência, apatia, anorexia, adinamia, palidez acentuada, prurido anal e, às vezes, urticária. Ao exame físico, as crianças exibem distensão abdominal, timpanismo acentuado, palidez, emagrecimento e hipodesenvolvimento pôndero-estatural(2,11,13-23).

Quando o grau de parasitismo aumenta – moderado ou intenso –, os sintomas se tornam evidentes, aparecendo cólicas abdominais – principalmente no quadrante inferior direito – e diarreia crônica (alteração mais comum), caracterizada por fezes líquidas ou pastosas ou disenteria, acompanhada de desconforto abdominal e prolapso retal – relacionado às infecções maciças em crianças desnutridas –, anemia hipocrômica e palidez acentuada. Ainda podem ser encontradas enterorragia maciça, emagrecimento, hipodesenvolvimento pôndero-estatural e anorexia, com a simulação de um quadro de retocolite ulcerativa idiopática(24).
Parece haver relação entre a infecção por T. trichiura e a deficiência de zinco, como demonstrado por alguns autores(25).

Bermudez e cols.(14) descreveram, minuciosamente, o aspecto endoscópico retal de 23 casos de tricuríase infantil, os quais apresentavam diarreia mucossanguinolenta e prolapso retal em dez. Nestes doentes o número de ovos/g de fezes oscilou entre 4.000 e 360.000 foram encontradas: em quatro casos imagem retoscópica normal em dez, retite superficial e em nove, imagem de retite ulcerosa (numerosas ulcerações sangrantes, pouco profundas e com grande quantidade de helmintos). Em outras investigações, utilizando retossigmoidoscopia, têm sido observado, nas infecções maciças graves, mucosa retal hiperemiada e ulcerações com vermes aderidos(14).

O diagnóstico diferencial, inicialmente, deve ser realizado com outras parasitoses intestinais. Colite amebiana e/ou retocolite ulcerativa devem ser também suspeitadas na presença de disenteria com enterorragia(7).

Não houve diferença estatisticamente significativa entre o índice de infecção por T. trichiura em enfermos infectados e não infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)(27).

Complicações

A tricuríase pode, em raras ocasiões, determinar quadros clínicos graves, eventualmente fatais. Isso ocorre, geralmente, em crianças ou adultos jovens, com intenso parasitismo e déficit no estado nutricional, relacionável à baixa imunidade.

Conforme já mencionado, o helminto pode, em condições excepcionais, migrar para o apêndice ou a vesícula biliar, produzindo quadros de apendicite aguda perfurada ou colecistite, cujo diagnóstico, geralmente, é anatomopatológico(9,10,18).

Galan & Tejeiro(10) descreveram o primeiro caso de colecistite subaguda por tricuríase, em uma enferma de 50 anos apresentando colecistopatia há cinco anos. Marra(11) relata o caso fatal de uma criança de quatro anos com anemia intensa e numerosos ovos de T. trichiura nas fezes. À necrópsia foi evidenciada intensa ileocolite produzida pelo verme. Getz(19) menciona quatro casos fatais em portadores de infecção maciça, verificando à necrópsia a presença de numerosos vermes provocando colite intensa.
No Brasil, Armirante & Campos(9) relataram um caso de apendicite aguda perfurativa e Gouveia e cols.(24) citaram um paciente que apresentava quadro clínico idêntico ao da retocolite ulcerativa idiopática grave. Após a terapêutica específica houve cura do enfermo. Casos de enterorragia grave, provocado por T. trichiura, isolada ou acompanhada por prolapso retal, foram descritos em crianças por Camillo-Coura(15) e Scatena e cols.(22).

A lesão da mucosa intestinal pode, ainda, favorecer a infecção por protozoários intestinais e bactérias, sendo várias as referências à associação de amebíase e balantidíase com tricuríase(27).



Diagnóstico laboratorial

O diagnóstico parasitológico da tricuríase é feito através de métodos qualitativos e quantitativos(2,3,4,13,28,29). Entre os primeiros devem ser destacados os exames de sedimentação espontânea (em água, durante 24 horas) e de Hoffman, Pons e Janer entre os métodos quantitativos podem ser citados os de Stoll-Hausheer, Barbosa e Kato-Katz, sendo este último atualmente mais utilizado, devido à facilidade na contagem dos ovos e no preparo.

Uma correlação entre infecção por T. trichiura e a detecção de sangue oculto nas fezes foi realizada em 146 escolares na província de Narathiwat, Tailândia. A positividade para sangue oculto nas fezes foi de 9,1% nos enfermos com menos de 500 ovos por grama de fezes e de 36,9% naqueles com 500 ovos por grama de fezes ou mais. Este estudo sugeriu que a infecção por T. trichiura com uma intensidade maior ou igual a 500 ovos por grama de fezes pode estar associada a sangramento intestinal(26).

Tratamento

No que tange ao tratamento da helmintíase, as drogas atualmente administradas, além de possuírem excelente tolerância, são dotadas de eficácia terapêutica bastante elevada.

Parasitismo isolado
Naqueles pacientes com infecção isolada, a substância de escolha é o oxipirantel (Tricocelâ), fármaco que proporciona índices de cura parasitológica em torno de 86% a 90%(30-34) (Quadro 1). Os efeitos adversos são desprezíveis.

Parasitismo múltiplo
Naqueles enfermos poliparasitados devem utilizar-se anti-helmínticos de amplo espectro, tais como mebendazol, albendazol e pamoato de pirantel (Quadro 1).

O controle de cura parasitológica da tricuríase é feito no sétimo, décimo quarto e vigésimo primeiro dias após o tratamento, preferencialmente com métodos quantitativos. A técnica mais usada é a de Kato-Katz, por sua elevada sensibilidade.



Epidemiologia, profilaxia e controle

Aspectos epidemiológicos

A tricuríase é uma geo-helmintíase bastante difundida, registrando, com a ascaridíase e a ancilostomíase, incidência muito elevada nos países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento. Tem distribuição mundial estimada em cerca de 500 milhões de casos, predominando nas regiões de clima quente e úmido, graças às precárias condições socioeconômicas das populações. As crianças são mais frequentemente infectadas do que os adultos e tendem a ter cargas parasitárias mais altas(6). Em diversas partes do mundo, nas quais a desnutrição proteico-calórica e a anemia carencial são frequentes, a prevalência desta infecção pode chegar a 95%(33).

A maior prevalência de infecção ocorre em crianças na faixa etária entre 5 e 15 anos.
Em 1947, Stoll(36) já admitia a existência mundial de mais de 350 milhões de indivíduos infectados pelo helminto em tela, dos quais 38 milhões na América Latina. No México, Biagi(2) relata que 28,4% da população, ou seja, 14.200.000 de indivíduos estavam parasitados pelo T. trichiura. Na Colômbia, Gomez(8) avalia sua prevalência em torno de 50%(15). Em Recife, Dobbin Júnior(37), em um primeiro inquérito realizado em 1958, no bairro de Santo Amaro, encontrou 76% e, posteriormente, o mesmo autor(38) no ano seguinte, no subúrbio de Encruzilhada, achou 84% de infecção.
Huggins(39), em 1971, realizando um inquérito em escolares do bairro da Boa Vista, verificou a prevalência de 77%.
Nohmi(12), efetuando um estudo helmintológico em Macapá, em 100 pessoas procedentes de um igarapé, obteve a taxa de 93%, enquanto em outros 100 indivíduos, moradores da cidade, em bairros isentos de igarapés, a prevalência foi de 68%.
Um estudo realizado em Eirunepé, Amazonas, no qual foram examinadas 413 amostras de fezes, demonstrou que em 64,4% das amostras o exame foi positivo para algum protozoário ou helminto, sendo encontrada em 39,5% infecção mista. Trichuris trichiura foi encontrado em 77 amostras (18,6%)(40).
Em outro estudo, na cidade de São Raimundo Nonato, sudeste do Piauí, foram analisadas 265 amostras fecais da população, sendo 57% positivos para enteroparasitoses. Nenhum exame foi positivo para T. trichiura, mostrando um padrão diferente do restante do país(41).
Como se observa, ainda que não haja dados recentes em âmbito nacional para avaliação mais pormenorizada, a tricuríase a despeito de todas as medidas utilizadas para seu controle (educação sanitária, tratamento específico, entre outras) constitui ainda um grave problema de saúde pública no Brasil.

Profilaxia e controle
Já existem inúmeras evidências acumuladas mostrando que as condições socioeconômicas estão fortemente associadas às taxas de enteroparasitose de uma população. Nestes termos, medidas como a assistência primária à saúde ao alcance de todos, com o discernimento de que a saúde de uma população é influenciada não só pelos serviços de saúde, mas por uma série de fatores ambientais, sociais e econômicos, apresenta-se como importante fator para o controle das helmintíases intestinais. Sobressaem, então, medidas importantes para esta finalidade:
· Existência de local adequado para depósito das fezes: fossas e latrinas
· Educação sanitária: lavar as mãos antes das refeições e após a defecação lavagem cuidadosa de frutas e verduras proteção dos alimentos contra insetos, como moscas e baratas abolir adubação com fezes humanas
· Tratamento periódico da população de risco (2/2 meses ou 3/3 meses), por um período de um a dois anos.
Neste último âmbito pode mencionar-se um estudo realizado em Pernambuco, a fim de conhecer o impacto do tratamento anti-helmínico sobre as infecções por Ascaris lumbricoides, T. trichiura e ancilostomídeos. Foram coletadas amostras de fezes dos moradores. Dos casos positivos, metade foi tratada com albendazol e a outra metade com mebendazol. Após o tratamento, o número de casos positivos se reduziu drasticamente, assim permanecendo após um ano. A ocorrência de A. lumbricoides e ancilostomídeos diminuiu significativamente, ao contrário dos casos de T. trichiura. Foi recomendado que o tratamento fosse seletivo e anual, com albendazol, pelo seu custo-benefício(42).
De modo similar, a população de Nukufetau, uma ilha remota em Tuvalu no oeste do Pacífico, recebeu dietilcarbamazina e albendazol durante três anos consecutivos, tendo a última administração ocorrida seis meses antes de um estudo sobre helmintos transmitidos pelo solo. Nas amostras de fezes foram encontradas 69,9% de Ancylostoma duodenale e T. trichiura. Este último helminto esteve presente em 68,4%, igualmente em todas as faixas etárias, provando que o tratamento prévio obteve mínimo impacto sobre a infecção por T. trichiura(43).

Considerações finais

Ainda não se pode calcular ao certo – devido à necessidade de estudos mais numerosos e em âmbito mundial – o verdadeiro impacto da infecção pelo T. trichiura no planeta. Torna-se necessária a educação da população quanto à profilaxia – incluindo-se, neste âmbito, os aspectos relativos a higiene, ecologia e saúde – e, igualmente, quanto à importância de buscar o serviço de saúde frente às manifestações da doença, a fim de realizar o diagnóstico e receber a terapêutica apropriada o mais precocemente possível – provavelmente a medida mais importante no controle da helmintíase.



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