Manifestações bucais em crianças com dentição decídua expostas passivamente ao tabaco

Oral manifestations in children with deciduous dentition passively exposed to tobacco

Jenny H. Abanto Alvarez

Especialista em Odontopediatria pela Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas - APCD. Mestranda do Programa de Pós-graduação em Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo - USP.

Márcia Nobre Tollara

Mestre em Odontopediatria pela FOUSP. Professora da Fundação para o Desenvolvimento Científico e Odontológico da Odontologia - FUNDECTO - USP.

Maria Salete Nahás Pires Corrêa

Livre-docente e doutora pela FOUSP. Professora da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo-USP.

Endereço para correspondência: Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. Av. Professor Lineu Prestes, 2227 - Cidade Universitária - São Paulo - SP - E-mail: jein11@hotmail.com / jenny_ abant@yahoo.com © Copyright Moreira Jr. Editora. Todos os direitos reservados. Indexado na Lilacs Virtual sob nº LLXP: S0031-39202009002200010

Unitermos: tabagismo passivo, cárie dental, alterações gengivais, crianças, dentição decídua.

Unterms: passive smoking, dental caries, gingival alterations, children, deciduous dentition.

Sumário A exposição passiva ao tabaco é um problema médico e social que leva o não fumante a sofrer uma série de doenças, tanto sistêmicas como de repercussão bucal. Este trabalho apresenta uma revisão da literatura que relaciona o tabagismo passivo com o risco de cárie dental e alterações gengivais na dentição decídua, com o propósito de levar ao conhecimento do profissional cirurgião-dentista um tema não muito difundido e instruí-lo na sua prevenção.

Sumary Passive exposure to tobacco is a medical and social problem that leads the non-smoker to suffer from various diseases, systemic as well as oral ones. The paper presents a review of the literature regarding the relationship of passive tabagism with the risk of dental decay and gum changes in primary dentition. The purpose is to providing the professional dentist with knowledge on a subject little discusses and the possibility of preventing its consequences.

Numeração de páginas na revista impressa: 18 à 21 Resumo A exposição passiva ao tabaco é um problema médico e social que leva o não fumante a sofrer uma série de doenças, tanto sistêmicas como de repercussão bucal. Este trabalho apresenta uma revisão da literatura que relaciona o tabagismo passivo com o risco de cárie dental e alterações gengivais na dentição decídua, com o propósito de levar ao conhecimento do profissional cirurgião-dentista um tema não muito difundido e instruí-lo na sua prevenção. Introdução Substâncias químicas ambientais, drogas ou agentes físicos podem afetar adversamente o dente humano, durante seu desenvolvimento embriológico ou depois da sua erupção na cavidade bucal. Um dos agentes mais tóxicos é o tabaco. No contexto de tabagismo mundial as crianças são as mais atingidas, especialmente as de tenra idade, que vivem considerável tempo perto dos pais que, se fumantes, as expõem passivamente. Poucos estudos têm sido realizados relacionando o efeito ativo ou passivo do tabaco com a saúde oral das crianças. Nos últimos anos, pesquisadores associam uma relação significativa entre o maior risco de lesões de cárie e a exposição passiva ao tabaco, quando as crianças têm pais fumantes exposição tal que se manifesta nas altas concentrações de cotinina, subproduto da nicotina no organismo. Também, recentemente, estabeleceu-se a primeira associação entre a pigmentação gengival e a exposição passiva ao tabaco nas crianças. Pesquisas têm demonstrado que o potencial de contaminação do fumo no lar é tão importante quanto o grau de contaminação atmosférica urbana (Binder, 1976 Breemberg, 1989), o que prejudicaria a criança pelo fato de viver em ambiente de pais fumantes, chegando isto a repercutir na sua saúde bucal. O fato dos pais fumarem em presença das crianças não só traz para elas um maior risco de cárie dentária e alterações gengivais, como também acrescenta o risco de complicações médicas que não permitam manter o bom desenvolvimento da saúde em geral. Revisão da literatura Bolin et al. (1997) realizaram um estudo com 3.200 crianças cujas idades variam de 5 a 12 anos, naturais de oito países da Europa e que foram examinadas clinicamente por vários dentistas. Segundo os resultados dos autores, em um total de 1.600 crianças, os indicadores de risco de cárie identificados estatisticamente foram, entre outros, o hábito de fumar das mães. No estudo de Williams et al. (2000), examinando 749 crianças com idades variando de 3 a 4,5 anos, as análises indicaram que a prevalência de mães fumantes é mais alta que a dos pais. Os filhos dessas mães apresentaram uma prevalência de cárie alta, mesmo depois do ajuste estatístico da classe social, do estado nutricional e da dieta. A conclusão foi de que a mãe fumante no lar é um fator significativo, que tem de ser considerado como indicador de risco adicional de cárie nas crianças. Em 2003, Garcia-Algar et al. realizaram um estudo em crianças com pais fumantes e não fumantes durante a gestação até a infância, segundo questionários. Os valores de consumo diário de nicotina dos pais fumantes foram calculados. Os dentes incisivos superiores decíduos de 35 crianças, esfoliados meses antes, foram avaliados no estudo. Observaram-se diferenças estatisticamente significativas entre as concentrações de nicotina e cotinina nos dentes das crianças expostas ou não ao tabaco. Os resultados foram claros: os dentes das crianças de pais fumantes acumulam maior quantidade de nicotina e cotinina que os de não fumantes. Estudando a relação entre inalar passivamente o fumo do tabaco e a presença de cárie dental, Aligne et al. (2003) avaliaram 3.531 crianças, cujas idades variaram de 4 a 11 anos. Essas crianças foram submetidas a determinação de teor de cotinina no sangue: 53% delas apresentaram níveis de cotinina correspondendo ao tabagismo passivo. O nível de cotinina elevado associou-se significativamente às superfícies dentárias cariadas e obturadas nos dentes decíduos, não se confirmando nos dentes permanentes. Segundo os autores, os fumantes passivos têm 27% de chance de ter superfícies dentárias cariadas e 14% de superfícies obturadas. A primeira pesquisa estudando a associação entre a exposição passiva ao fumo do tabaco ambiental e a cárie, especificamente na dentição decídua, foi realizada por Shenkin et al. (2004), que estudaram 637 crianças na faixa etária de 4 a 7 anos, cujos pais prestaram informação socioeconômica e preencheram pelo menos três questionários, os quais classificaram como família de fumante regular aquelas cujos membros responderam de maneira positiva. O nível socioeconômico das crianças estudadas foi dividido em três grupos (baixo, médio e alto), baseados no ingresso familiar e na educação da mãe. As crianças residentes em casas de fumantes habituais tiveram uma prevalência de cárie significativamente mais alta, em comparação às que viviam em casas de fumantes eventuais ou não fumantes. Independente de idade, nível socioeconômico, da frequência de escovação e utilização de flúor e de refrigerantes, a relação entre o tabaco e a cárie permaneceu significativa. Em 2004, Abanto e Céspedes investigaram a relação entre a exposição passiva ao tabaco e a prevalência de cárie dental em 50 crianças na faixa etária de 3 a 5 anos de idade, pertencentes a um nível socioeconômico médio. Dessas crianças, 25 eram filhas de pais fumantes com dependência alta ou moderada à nicotina e 25, filhas de pais não fumantes (grupo-controle). As crianças submeteram-se a pesquisas de cotinina na urina por meio de cromatografia líquida para medir a exposição. Os resultados mostraram que existe uma relação estatisticamente significativa entre níveis de cotinina elevados na urina das crianças fumantes passivas e o maior número de lesões de cárie, em comparação com as crianças não expostas (grupo-controle), sendo o Índice ceod 12.84 e 6.48 para cada grupo, respectivamente. Os primeiros a investigar a associação entre as crianças com pigmentação gengival excessiva e o tabagismo passivo foram Hanioka et al., em 2005, que realizaram um estudo de caso-controle compreendendo 59 crianças. Dois examinadores observaram, independentemente, a gengiva labial por meio de fotografias orais. Uma entrevista determinou que 61% das crianças tinham, no mínimo, um membro da família fumante no lar. A pigmentação gengival foi observada em 71% a 78% das crianças. A concordância entre os examinadores foi satisfatória. A porcentagem de pais fumantes foi alta nas crianças com pigmentação gengival excessiva (70% a 71%), em comparação às que tinham falta de pigmentação (35%). Foi realizado o ajuste estatístico, por idade e gênero, dos pais fumantes e dos dois examinadores. Esses resultados sugerem que a pigmentação excessiva na gengiva está associada à exposição passiva ao tabaco. Tanaka et al. (2006) investigaram a relação entre fumar dentro do lar e a presença de cárie dental em crianças japonesas. Este estudo incluiu 925 crianças na faixa etária de 1-14 anos de idade. A criança foi considerada portadora de lesão de cárie ou dente obturado quando o dentista diagnosticou essa condição no dente decíduo ou permanente. Fumar no lar foi definido como positivo se alguém da família reportasse fazer uso de cigarros. Não foi observada relação estatisticamente significativa entre o hábito de fumar no lar e a incidência de cárie dental. Entretanto, fumar no lar foi independentemente associado com o aumento da prevalência da cárie. O estudo mostrou que o número de dentes obturados encontrados nas crianças expostas ao tabaco no lar foi maior do que nas crianças não expostas. Entretanto, os resultados do estudo não conseguiram corroborar a associação positiva entre o tabagismo passivo e a presença de cárie em crianças japonesas. Discussão Segundo o estudo de Lindemeyer et al. (1981), a nicotina tem demonstrado promover o crescimento de bactérias cariogênicas S. mutans in vitro desta maneira, os pais que fumam podem ter maior probabilidade de transmitir estes germes para os seus filhos, por exemplo, na hora em que os beijam. A fumaça do tabaco ambiental tem propriedades imunossupressoras e é um conhecido fator de risco de infecções de órgãos cranianos como, por exemplo, a otite média. Dessa maneira, não surpreende o fato de poder ser um fator de risco de desenvolvimento de cárie, que é uma doença infecciosa oral. Além disso, a fumaça do tabaco ambiental é associada com a diminuição dos níveis de vitamina C no soro das crianças, a qual, por sua vez, é associada com o crescimento de bactérias cariogênicas, de acordo com Strauss (2001) e Vaananen et al. (1994). Também Mandel, em 1987, descreveu que é possível a fumaça do tabaco ambiental reduzir as propriedades de proteção da saliva que trabalha contra a cárie – a saliva atua como um agente buffer, quando os ácidos são produzidos e remove fisicamente os detritos da superfície dentária, além de possuir propriedades imunológicas e bacteriostáticas. Em 2001, Wood refere que a fumaça do tabaco ambiental aumenta as inflamações do trato respiratório, produzindo sintomas de várias condições clínicas, incluindo a rinite alérgica, que frequentemente favorece a respiração bucal, resultando em boca seca (diminuição efetiva da saliva). Dessa forma, a fumaça do tabaco ambiental pode promover a cárie dental causada por agentes bacterianos por meio de todos estes efeitos diretos da nicotina, como, também, através de outras alterações no sistema fisiológico do hospedeiro. Se a exposição passiva causa cárie dental, há motivos para esperar que o efeito seja mais pronunciado na primeira infância, especialmente pelo fato de que as crianças mais jovens passam mais tempo com seus pais, aumentando assim a exposição. Existe, também, outra hipótese específica para o mecanismo pelo qual a exposição ao fumo do tabaco pode ser causa mais provável de cárie dental nos dentes decíduos do que nos permanentes. Por exemplo, sabe-se que o esmalte, nos dentes decíduos, tem uma camada protetora mais delgada do que nos dentes permanentes, fato que os torna mais suscetíveis à cárie. Então, é biologicamente plausível que a exposição passiva ao tabaco possa causar cárie, particularmente na primeira infância. A associação significativa entre o hábito de fumar dos pais e a pigmentação gengival nas crianças sugere a presença de um efeito do fumo do tabaco ambiental, originado pelos pais. Não há dado nenhum referente ao tempo exato que os pais fumantes e as crianças passam juntos. Entretanto, muitos desses pais fumam moderadamente ou pesadamente e seus filhos podem estar expostos por horas, passivamente. Atualmente, há poucos estudos na literatura referentes à fonte potencial que poderia estimular a produção de melanina na gengiva. Esse efeito poderia ser explicado pela alta afinidade das aminas policíclicas, como a nicotina (Claffey Stout Ruth, 2001) e a benzipirine (A’Larsson Tjarve, 1996) do fumo do tabaco com a melanina. Existem dois caminhos pelos quais as sustâncias estimulantes do fumo do tabaco ambiental podem penetrar nos melanócitos gengivais das crianças. Uma via envolve a penetração através da mucosa oral a segunda é pela corrente sanguínea. Os agentes estimulantes da pigmentação, no fumo do tabaco ambiental, podem ser introduzidos pela saliva e poderiam atingir os melanócitos por meio do epitélio gengival. Além disso, a maior parte do fumo do tabaco ambiental é aspirada pelo nariz. Dessa maneira, a estimulação indireta, via corrente sanguínea, da pigmentação gengival pela nicotina e benzipirine do fumo do tabaco pode prover uma explicação mais plausível. Conclusão Com base nos trabalhos pesquisados, podemos concluir que: 1. Existe uma associação entre a exposição passiva ao tabaco e o risco de cárie dental nas crianças com dentição decídua 2. A exposição passiva ao tabaco está associada à pigmentação excessiva na gengiva das crianças, embora mais pesquisas sejam necessárias para confirmar este resultado 3. As crianças, quando expostas passivamente ao fumo do tabaco, têm maior risco de contrair tanto doenças sistêmicas quanto manifestações bucais, em comparação às não expostas.

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