Moreira JR Editora

Depressão na mulher

Depression in women

André Barciela Veras

Mestre em Psiquiatria e pesquisador em estágio probatório para Doutorado do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Antônio Egídio Nardi

Livre-docente e professor associado da Faculdade de Medicina do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Endereço para correspondência:
Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB-UFRJ).
Av. Venceslau Brás, 71
Campus da Praia Vermelha - Botafogo
CEP 22290-140 - Rio de Janeiro - RJ.

Recebido para publicação em 04/2008.
Aceito em 04/2008.

© Copyright Moreira Jr. Editora.
Todos os direitos reservados.

Unitermos: depressão, mulher, atenção primária, ciclo reprodutivo.

Unterms: depression, women, primary care, reproductive cycle.

Sumário
A especial atenção que é dada à mulher quando se aborda a depressão justifica-se primordialmente pela maior prevalência deste transtorno no sexo feminino. As pacientes com transtornos depressivos habitualmente freqüentam os serviços de atendimento médico primário. Pode-se dizer, então, que a depressão na mulher faz parte do cotidiano clínico do médico em geral. Apesar disso, menos da metade dessas pacientes recebe tratamento mínimo adequado. Reconhecimento e tratamento adequados dos casos não só contribuem para a prevenção de complicações e novos episódios depressivos como para uma melhor resposta aos tratamentos clínicos e maior adesão terapêutica. Sendo assim, o estudo da depressão na mulher nos parece fundamental para a boa prática médica. Descreveremos neste artigo os aspectos clínicos particulares da mulher e as relações entre a depressão e o ciclo de vida feminino.

Sumary
The focus in women depression is specially justified by the higher prevalence of this disorder among females. The women patients usually look for treatment in primary care settings. That is, depression in women is part of the general physician routine. However, less than half of female patients receive minimally adequate treatment. Correct treatment and recognition of the cases prevent the complications of new depressive episodes and also corroborate with clinical improvement and treatment adherence. In that way, women’s depression knowledge seems essential for the best clinical practice. We describe in this article the women’s particular clinical aspects and the relations between depression and female life cycle.

Numeração de páginas na revista impressa: 154 à 163

Resumo

A especial atenção que é dada à mulher quando se aborda a depressão justifica-se primordialmente pela maior prevalência deste transtorno no sexo feminino. As pacientes com transtornos depressivos habitualmente freqüentam os serviços de atendimento médico primário. Pode-se dizer, então, que a depressão na mulher faz parte do cotidiano clínico do médico em geral. Apesar disso, menos da metade dessas pacientes recebe tratamento mínimo adequado. Reconhecimento e tratamento adequados dos casos não só contribuem para a prevenção de complicações e novos episódios depressivos como para uma melhor resposta aos tratamentos clínicos e maior adesão terapêutica. Sendo assim, o estudo da depressão na mulher nos parece fundamental para a boa prática médica. Descreveremos neste artigo os aspectos clínicos particulares da mulher e as relações entre a depressão e o ciclo de vida feminino.

Introdução

A especial atenção que é dada à mulher quando se aborda a depressão, justifica-se primordialmente pela maior prevalência deste transtorno no sexo feminino. Estudos populacionais normalmente evidenciam uma ocorrência de depressão duas a três vezes maior entre as mulheres(1). De acordo com o National Comorbidity Survey(2), a prevalência de depressão ao longo da vida foi de 17,1% na população norte-americana, acometendo 21,3% das mulheres e 12,7% dos homens. Além desse dado quantitativo, a apresentação clínica do transtorno depressivo entre elas se mostra qualitativamente diferente, destacando-se a maior exuberância de sintomas e freqüente associação com a ansiedade(3), o que torna o tratamento mais árduo e pode comprometer o prognóstico.

Nos ambulatórios de psiquiatria predominam pacientes do sexo feminino e a maior fatia destas pacientes é representada por mulheres com queixas depressivas e ansiosas(4,5). Estas pacientes habitualmente freqüentam os serviços de atendimento médico primário(6) e também os serviços ginecológicos, cardiológicos, neurológicos e outros. As motivações para a procura por esses serviços são inúmeras, estando entre elas as freqüentes queixas físicas que fazem parte do continuum depressão-ansiedade(7), a maior prevalência de depressão entre pacientes com doenças crônicas(8,9), a maior facilidade de acesso aos serviços de atenção primária(6) e a díade preconceito-desinformação que acomete a psiquiatria. Pode-se dizer, então, que a depressão na mulher faz parte do cotidiano clínico do médico em geral.
Apesar disso, menos da metade desses pacientes recebe tratamento mínimo adequado(10). Reconhecimento e tratamento adequados dos casos não só contribuem para a prevenção de complicações e novos episódios depressivos das pacientes como para uma melhor resposta aos tratamentos clínicos e maior adesão terapêutica. Sendo assim, o estudo da depressão na mulher nos parece fundamental para a boa prática médica.

Patogenia

Apesar das bases neurobiológicas da depressão ainda permanecerem imprecisas, todos os pesquisadores da área não se furtam em destacar o aspecto multifatorial desse transtorno(11). Influências genéticas, biológicas, ambientais e psicológicas são os principais aspectos do paradigma integrador atual. Como não podia deixar de ser, é a abordagem de tais aspectos que tenta explicar a maior incidência de depressão na mulher.

Genética
Estudos com gêmeos demonstram a importante influência genética da depressão. Entre 60% e 70% dos gêmeos idênticos de pacientes em tratamento para depressão apresentaram o transtorno(12,13). Índice significativamente inferior (20%) foi observado entre gêmeos dizigóticos(13). Entretanto, os mesmos estudos não evidenciaram maior tendência de herança de depressão entre mulheres. Por outro lado, estudos avaliando parentes de primeiro grau de pacientes em tratamento observaram essa maior transmissibilidade para mulheres(14). Reforçando este dado, uma pesquisa populacional com significativa amostra de gêmeos (2.662 pares) dizigóticos e monozigóticos evidenciou os seguintes achados. Há uma maior herança entre irmãs gêmeas quando comparadas aos homens, destacando-se o componente genético diante das semelhanças de desenvolvimento entre as mulheres(15). Entretanto, Kendler e Prescott(16), avaliando 3.790 pares de gêmeos, encontraram achados negativos para uma maior herança feminina.

Fatores biológicos
Evidencia-se como grande diferencial biológico entre homens e mulheres o ciclo reprodutivo feminino e as diferentes fases da vida reprodutiva dele decorrente. Além das oscilações mensais dos hormônios sexuais regulados pelo eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, a mulher passa por intensas alterações de seu perfil hormonal na puberdade (menarca), na gravidez, no puerpério e no climatério(17). Cada um destes aspectos e fases guarda alguma relação com os transtornos do humor, o que abordaremos adiante.

Fatores ambientais e psicológicos
A maior exposição das mulheres aos estressores ambientais, assim como a maior sensibilidade a estes, não parece bem definida pela literatura. Estudos controversos deixam tal questão em aberto, mas repetidamente enumeram os vários fatores que acometem a mulher em especial. Elas significativamente se queixam mais de problemas domésticos, perdas de amigos íntimos, problemas de relacionamento com pessoas próximas e doenças de indivíduos de sua rede social(18). Ou seja, parecem ser mais afetadas pelos relacionamentos interpessoais. Em acréscimo, mostram-se mais expostas a eventos traumáticos como abuso físico e sexual(19,20). A prevalência de depressão é duas vezes maior entre pacientes que sofreram estupro na infância (52%), comparadas às sem história de estupro(27%) (21). Idéias recorrentes de suicídio entre pacientes deprimidas estão fortemente relacionadas com história de abuso sexual(22,23). Além do já exposto, não se pode deixar de levar em consideração as diferenças culturais e de criação entre meninos e meninas(24) e que indivíduos do sexo feminino também estão mais expostos a estressores crônicos como a pobreza e a discriminação de gênero(25), que reforçam a lista de fatores de risco para depressão. Os principais fatores de risco para depressão na mulher se encontram listados na Tabela 1.

Diagnóstico

O diagnóstico formal do transtorno depressivo ou da depressão maior na mulher não difere do sexo oposto e se baseia nos critérios do DSM-IV(27) ou da CID-10(28) (Tabela 2). São sintomas essenciais o humor triste ou a falta de prazer para as atividades outrora agradáveis (anedonia) e pelo menos uma das sensações deve estar presente durante quase todo o tempo por pelo menos duas semanas. Diante da observação destes sintomas essenciais, justifica-se a investigação de outras queixas que habitualmente compõem o diagnóstico, como perda do apetite com emagrecimento, insônia, retardo psicomotor ou agitação, sensação de fadiga ou perda da energia, baixa auto-estima e idéias de culpa, dificuldades de concentração, pessimismo e idéias de suicídio. Assim como para o episódio depressivo, os critérios diagnósticos para os demais transtornos do humor (Tabela 3) são idênticos para ambos os gêneros. Outras condições médicas ou psiquiátricas podem cursar com humor deprimido (Tabela 4), devendo ser excluídas para o diagnóstico da depressão maior “pura”.

Particularidades clínicas da mulher

Apesar da validade nosológica da depressão como um único transtorno em ambos os sexos, entre as mulheres certas diferenças podem ser notadas. A associação com intensa sintomatologia ansiosa e queixas somáticas (fadiga e dores) entre pacientes deprimidas é a apresentação clínica mais comum(7,29). Denomina-se habitualmente tal apresentação como “depressão ansiosa” e/ou “somática”, quadro que não é considerado uma entidade nosológica a parte, apesar de ser considerada pelos especialistas da área um subtipo da depressão maior(30). Estima-se que 70% dos casos de depressão sejam representados pela “depressão ansiosa”(31). Esta apresentação clínica é tão comum nas mulheres que, se desconsiderado esse subtipo, a prevalência de depressão passa a ser muito semelhante entre os sexos(29). O fato é que, na prática clínica, depressão e ansiedade se apresentam na maior parte das vezes de forma indissociável, sendo a detecção da coexistência de transtornos ansiosos importante para a melhor abordagem terapêutica (Figura 1).

* Identificáveis, de acordo com o nexo causal observado pela anamnese.

Figura 1 - Espectro depressão ansiedade (Goldberg30 Sartorius et al.31).

O perfil clínico traçado acima – grave ansiedade + várias queixas físicas – é um dos grandes responsáveis pela maior parte das pacientes acometidas pela depressão buscarem tratamento em unidades clínicas básicas de saúde(6). A depressão maior é um diagnóstico médico epidemiologicamente e economicamente tão importante quanto a hipertensão arterial ou o diabetes mellitus. Seu tratamento medicamentoso é eficaz e fartamente disponível. Portanto, é dever do médico reconhecer e oferecer tratamento adequado para este transtorno.

Transtornos do humor específicos da mulher

Antes de abordarmos o tratamento da depressão, julgamos necessária a discriminação de determinados transtornos do humor que ocorrem exclusivamente na mulher. Apesar de receberem tratamentos semelhantes, cada um deles têm sua particularidade clínica. Enquanto a depressão na puberdade, na gravidez e na menopausa é abordada apenas de acordo com as particularidades de cada fase, depressão pós-parto e disforia pré-menstrual são consideradas entidades nosológicas separadas entre os transtornos do humor.

Menarca e puberdade
É na puberdade que a depressão se torna duas vezes mais freqüente nas mulheres(32). Estudo norte-americano evidenciou prevalência de depressão entre adolescentes e adultos jovens de 15 a 24 anos de idade de 20,6% entre as mulheres e 10,5% nos homens(33). A influência da puberdade fica mais evidente diante dos seguintes dados. Indivíduos do sexo feminino que apresentam menarca precoce ou tardia têm uma taxa de depressão ainda mais elevada (30% e 34%, respectivamente). E ainda, Angold et al.(34), em um estudo com 1.073 pacientes entre 9 e 13 anos, encontraram maioria significativa dos casos de depressão coincidindo com o estágio III de Tanner nas mulheres.
Especula-se que na puberdade ocorra uma modulação pontual do sistema neuronal serotoninérgico, classicamente implicado na fisiopatologia dos transtornos do humor. Tal modulação sofre influência dos florescentes hormônios sexuais, especialmente o estrogênio, que alterariam a transcrição gênica dos receptores de serotonina (35). Em uma fase de maior vulnerabilidade aos estressores psicossociais, à privação do sono, ao uso de nicotina, álcool e experimentação de drogas, o desenvolvimento neuroendócrino pode ser afetado, gerando uma maior predisposição para a ocorrência de transtornos depressivos(17).

O sistema neuronal serotoninérgico parece amadurecer antes de outros sistemas também relacionados com a depressão, como o noradrenérgico e o dopaminérgico. Por esse motivo, o uso de agentes serotoninérgicos, como os antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), mostra-se mais eficaz para o tratamento da depressão entre crianças e adolescentes(36).

Gravidez e puerpério
A depressão na gravidez apresenta prevalência de 10% a 20%, não diferindo da população geral(37,38). Esta prevalência, no entanto, apresenta dois picos, um no primeiro e outro no terceiro trimestre(38). Cada período tem seus potenciais problemas. No último terço da gravidez fica mais difícil determinar o diagnóstico em virtude da sobreposição de sintomas entre a depressão e as queixas do fim da gravidez, como fadiga, insônia, dores e redução da libido(38). A investigação deve ser mais cuidadosa, procurando-se determinar claramente os sintomas fundamentais, tristeza e anedonia. Já no primeiro trimestre, defrontamo-nos com o principal problema da depressão na gravidez, o uso de psicotrópicos. O primeiro ponto a considerar é a gravidade dos sintomas depressivos. Transtornos leves respondem melhor a abordagens psicoterápicas do que aqueles moderados ou graves. Para os últimos, o uso de psicotrópicos deve ser criterioso e, preferencialmente, iniciado no segundo trimestre, dependendo, naturalmente, da premência do tratamento e do suporte familiar. O uso da eletroconvulsoterapia também pode ser considerado, especialmente nos casos mais graves.

Tristeza pós-parto ou maternity blues é considerada a mais leve e mais freqüente alteração puerperal do humor. Sua prevalência varia de 26% a 85%, dependendo do critério diagnóstico utilizado(39). Os sintomas, que incluem disforia, labilidade afetiva, choro fácil, ansiedade, insônia e hiporexia, geralmente começam uma semana após o parto, atingindo um pico em cinco dias e resolvendo-se espontaneamente em 12 dias. Esta alteração do humor costuma ser transitória, insuficiente para causar prejuízo funcional e, portanto, não se recomenda qualquer tratamento específico a não ser o suporte familiar(40).

A depressão pós-parto é uma condição muito mais grave e duradoura que acomete cerca de 10% a 14% das puérperas(38). Os critérios diagnósticos não são diferentes da depressão maior. O DSM-IV inclui apenas um critério restritivo a mais, condicionando o início a quatro semanas após o parto para caracterização do transtorno do humor como “pós-parto”(27). Na clínica e pesquisa este critério é mais flexível, tolerando-se o surgimento dos sintomas até três meses depois do parto(41).
De etiologia multifatorial, assim como a depressão não relacionada ao parto, certos fatores preditores devem ser destacados (Tabela 5). A observação destes fatores deve ser pesquisada e a ocorrência da depressão pós-parto em gestações anteriores deve aumentar a vigilância e até tornar recomendada a terapia preventiva nos casos mais graves, como história de negligência grave, ideação suicida e infanticida(42). Mulheres com história prévia de depressão perinatal apresentam um risco de recorrência entre 25% e 60% em um novo parto(43). Os estudos clínicos falharam ao tentar determinar com uma boa sensibilidade o risco de depressão pós-parto. As melhores opções na tentativa de prevenir a depressão pós-parto se baseiam mais na avaliação do custo benefício clínico do que em evidências científicas(38). Minimizar o estresse e ampliar os suportes sociais, além de acompanhar atentamente a possibilidade de surgimento de sintomas depressivos no periparto são medidas prudentes. Diante de sinais precoces ou de maior gravidade, tratamento psicofarmacológico incisivo deve ser iniciado, levando-se em consideração as precauções do uso dessas medicações durante a gravidez e o puerpério (ver situações especiais de tratamento).

A psicose puerperal é um quadro de muito maior gravidade e, apesar da terminologia utilizada, parece ser uma variante do transtorno bipolar do humor(44). Essa enfermidade acomete uma em cada 600 parturientes e tem seu risco aumentado entre pacientes bipolares, que têm uma grande chance de recair no pós-parto(44). Essa maior chance ainda é corroborada pela contra-indicação ao uso dos estabilizadores do humor na gestação, medicações particularmente endereçadas para o tratamento do transtorno bipolar. Mesmo entre pacientes não portadores de transtorno bipolar, a história familiar para esse transtorno também aumenta o risco de psicose puerperal. Tal condição costuma ter início rápido entre a primeira e a quarta semana do puerpério. Predominam sintomas psicóticos acompanhados de intensa agitação e desorganização do pensamento. Trata-se de condição grave, facilmente identificável por sua exuberância e com elevado risco de suicídio(45), devendo ser conduzido por uma psiquiatra.

Menopausa
A maioria das mulheres que atingem a menopausa não apresenta sintomas depressivos proeminentes. No entanto uma prevalência maior que a esperada de sintomas depressivo-símiles vem sendo observada em mulheres na peri ou na pós-menopausa atendidas na clínica ginecológica(46).

Estudos clínicos têm demonstrado que a prevalência de queixas físicas e psíquicas é maior nos três a quatro anos antes da interrupção total da menstruação, ou seja, na perimenopausa(47). Stewart e Boydell(48), comparando mulheres na menopausa com e sem alterações do humor, evidenciaram uma correlação entre os sintomas psíquicos presentes e história de depressão, uso de antidepressivos, síndrome pré-menstrual e depressão pós-parto. Hay et al.(49), analisando uma amostra de mulheres na menopausa com sintomatologia depressiva, evidenciaram que 83% tinham história prévia de depressão e que apenas 35% apresentaram seu primeiro episódio durante a perimenopausa. Portanto, para aquelas com história prévia de transtornos do humor, a menopausa e a perimenopausa podem ser um momento de elevação do risco de expressão de um episódio depressivo. Talvez por esse motivo tenhamos observado uma prevalência de 57% para transtornos depressivos e ansiosos investigando uma amostra ambulatorial na menopausa(50).

Os sintomas do humor mais prevalentes durante a perimenopausa são irritabilidade, desesperança, ansiedade, humor lábil ou deprimido, desmotivação, dificuldade de concentração e sono interrompido durante a noite. Esses sintomas estão ligados a flutuações esperadas do estradiol, especialmente quando ocorre queda abrupta e errática a partir de níveis elevados do hormônio se comparada com situações em que o declínio é lento e gradual(51).

Estudos preliminares indicam os efeitos benéficos da terapia combinada com ISRS e terapia de reposição hormonal (TRH) em pacientes deprimidas pós-menopausa(52). Dados preliminares também indicam a eficácia da monoterapia com o 17-beta-estradiol transdérmico para episódios depressivos maiores e menores durante a perimenopausa(53). A maioria dos estudos clínicos têm evidenciado melhora do humor e da sensação de bem-estar em mulheres pós-menopausa que realizam reposição estrogênica. O estrogênio conjugado nas doses de 0,625 mg e 1,25 mg foi superior ao placebo em reduzir a pontuação da Escala de Beck para Depressão. Em mulheres cuja escala indicava depressão clínica, o hormônio teve um papel menos relevante(54). Wiklund et al.(55) randomizaram 223 mulheres na menopausa, formando um grupo que recebeu placebo e outro que recebeu estrogênio. Eles observaram que a melhora na qualidade de vida foi superior naquelas recebendo o hormônio(55). Embora Klaiber et al.(56) tenham reportado que a potencialização antidepressiva com estrogênio foi eficaz em seu estudo, é necessária a reprodução desse dado. Até o momento, parece que apenas mulheres não deprimidas ou com depressão leve se beneficiariam da reposição de estrogênio, com subseqüentes melhora do humor e sensação de bem-estar.

Avaliação clínica cuidadosa se faz necessária quando mulheres na menopausa desenvolvem sintomas psíquicos, especialmente quando se trata de um episódio depressivo(57). A errônea conclusão de causa e efeito entre menopausa e depressão deve ser refutada pelo médico. O climatério não está associado com maior incidência de depressão. Trata-se, no entanto, de um período em que o episódio depressivo pode manifestar-se naquelas que já apresentaram algum transtorno do humor. Caso não haja contra-indicações, os sintomas vasomotores sejam proeminentes e a sintomatologia depressiva seja leve, a TRH pode constituir um tratamento de primeira linha para alguns quadros depressivo-ansiosos(58). Do contrário, o uso de antidepressivos está formalmente indicado. O clínico também precisa estar atento para as constantes sobreposições de sintomas entre a menopausa e os transtornos depressivos e ansiosos, devendo excluir os transtornos mentais para realizar a TRH(59).

Disforia pré-menstrual
Na fase lútea do ciclo reprodutivo, próximo à menstruação, observa-se com freqüência a ocorrência da disforia pré-menstrual, que acomete entre 3% e 8% das mulheres(60). Esta entidade nosológica, caracterizada pelo DSM-IV (Tabela 6), difere da síndrome pré-menstrual, condição muito mais comum (75%) e que é composta habitualmente por sintomas físicos brandos, cefaléia e alterações menores do humor. No transtorno disfórico pré-menstrual predominam queixas intensas de irritabilidade, disforia, labilidade e tensão que importantemente interferem nas atividades diárias. As manifestações sintomáticas mais freqüentes ocorrem no intervalo de quatro dias antes até três dias após a menstruação(61). Outra importante diferenciação a ser feita é com as oscilações pré-menstruais de um episódio depressivo, nesse caso, apesar da possibilidade de agravamento dos sintomas próximo à menstruação, durante o restante do ciclo menstrual eles persistem intensos o suficiente para caracterizarem a depressão.

As flutuações hormonais fisiológicas do ciclo menstrual – e não uma desregulação hormonal – funcionariam como o gatilho neuroendócrino para as alterações bioquímicas relacionadas à disforia pré-menstrual(62). Especula-se que o sistema serotoninérgico das pacientes acometidas mostrar-se-ia hipersensível às flutuações de estrogênio e progesterona principalmente(63). Estas relações parecem de origem muito mais biológica do que psicológica ou psicossocial, visto a eliminação dos sintomas com a supressão do ciclo ovariano(64) ou com a menopausa cirúrgica(65).

*Menor intolerância gástrica ** As doses de início também podem ser usadas como referência para o aumento gradual.

* Menor sedação e hipotensão postural ** Referência para o aumento gradual da dose. Melhor tolerância com acréscimos graduais a cada quatro dias até a dose desejada.

São vários os pontos em comum entre o transtorno disfórico pré-menstrual e a depressão. Contudo, ainda parece indeterminado o continuum entre os dois transtornos. Em estudo epidemiológico, além da maior associação entre a disforia pré-menstrual e comorbidades psiquiátricas, observou-se um papel preditor das alterações psicopatológicas para o surgimento da disforia ligada ao ciclo menstrual. Em contrapartida, outros estudos indicam uma relação temporal contrária. Isso é, uma progressão da síndrome pré-menstrual para a depressão. Há ainda evidências indicando para uma tendência de abrandamento da disforia ao longo dos anos e outras sugerindo a estabilidade dos sintomas que seriam independentes da depressão(66).
Entre as opções de tratamento mais brandas, como dietas e psicoterapias para lidar com os sintomas, e as mais extremadas, como a supressão hormonal, encontra-se o uso de psicofármacos. Os ISRS vêm mostrando-se eficazes e bem tolerados. Além do efeito rápido no alívio dos sintomas, já no primeiro ciclo, observam-se efeitos terapêuticos com o uso intermitente da droga. Isto é, estudos preliminares têm recomendado o uso dos ISRS apenas na segunda metade do ciclo menstrual com eficácia semelhante. Tal possibilidade torna o tratamento mais bem tolerado e exeqüível em virtude da possibilidade do uso crônico das medicações(66), ainda que de forma intermitente. Uma interessante possibilidade é a fluoxetina de liberação lenta, que pode ser administrada uma vez por semana. Diante de uma boa resposta com o uso diário dessa droga na fase lútea, a substituição para a fluoxetina de uso semanal minimizaria a ingesta de medicação a dois comprimidos mensais, um duas semanas e outro uma semana antes da menstruação.

Tratamento

Após a identificação de um transtorno depressivo é papel do médico generalista oferecer tratamento adequado, o que é demonstrado por dados mundiais. Estima-se que os profissionais de cuidados primários sejam responsáveis pela prescrição de 60% a 70% dos antidepressivos nos Estados Unidos(6). A prescrição dessa classe de psicotrópicos deve ser vista como fundamental no tratamento da depressão. Principalmente pela conduta mostrar-se simples e eficaz na maior parte dos casos(67). A indicação ou associação do tratamento psicoterápico, apesar de indicado em determinadas situações, deve ser recomendada com cautela, tanto em virtude da resistência da maioria das pacientes em aceitá-la como pela menor praticidade desta modalidade terapêutica. Portanto, pensando em saúde pública, que visa o oferecimento de tratamento eficaz para o maior número de pessoas, a conduta inicialmente recomendada é a prescrição de um antidepressivo.
Entre os antidepressivos disponíveis, há consenso em afirmar que o uso dos ISRS deve ser a primeira escolha. Trata-se de medicações amplamente utilizadas e eficazes e que, normalmente, podem ser iniciadas em doses terapêuticas. Relacionamos na Tabela 7 as faixas terapêuticas dos ISRS. Entre as listadas, apesar de igualmente eficazes para a depressão, parecem mais endereçadas para a co-ocorrência de sintomatologia ansiosa a sertralina e a paroxetina(68).

* Mann(70) descreve estratégias de potencialização e associações medicamentosas.

Figura 2 - Manejo clínico da depressão(6,69).

Apesar da primo-indicação dos ISRS, os antidepressivos tricíclicos (ADT) – primeira classe de antidepressivos largamente utilizada na prática clínica – ainda são amplamente utilizados. Os ADT são comumente utilizados em nosso meio e até, especialmente nos serviços de atendimento público, como primeira escolha em virtude da facilidade de acesso, fornecimento gratuito e baixíssimo custo. São medicações igualmente eficazes, mas de manejo clínico menos simples. Os mais comuns efeitos colaterais com freqüência prejudicam a adesão do paciente e o aumento gradual até as doses terapêuticas recomendadas pela literatura (Tabela 8).

Desde o fim dos anos 80, inúmeros novos antidepressivos foram liberados para uso clínico. Nenhum se mostrou mais eficaz do que os anteriores. Apesar disso, vêm sendo muito utilizados em virtude dos diferentes perfis de atuação aminérgica. São especialmente interessantes para casos com baixa resposta e parecem possuir menores efeitos colaterais, como intolerância gástrica e disfunção sexual.

Independentemente do antidepressivo iniciado, regras em comum são observadas para todos eles. O início do uso com doses menores aumenta substancialmente a tolerância à medicação. Tal conduta é de especial importância para os ADT, mas todos os demais respeitam esta regra. Isso ocorre pela gradual tolerância aos efeitos colaterais dos antidepressivos que, com a continuidade do uso, tornam-se mais brandos. Depois de observada a tolerância da paciente à medicação, o que pode ser constatado em poucos dias, a continuidade do uso em doses terapêuticas é essencial para que se colham benefícios. A partir daí, tempo necessário para observação plena do efeito dos antidepressivos é de quatro a oito semanas. É fundamental que esta informação seja transmitida à paciente, a fim de evitar abandonos precoces da droga. Normalmente, o que se observa após o uso de uma dose inicial por tempo adequado é a remissão parcial dos sintomas. Diante desta resposta, recomenda-se simplesmente aumentar a dose do antidepressivo. Este segundo passo no tratamento com freqüência leva a um acréscimo de melhora, que também precisa ser aguardado pelo mesmo tempo necessário para o início dos efeitos terapêuticos, quatro a oito semanas. A progressão do tratamento é dependente da resposta apresentada pela paciente, o que exige acompanhamento periódico próximo. Naturalmente, a cada quatro a oito semanas. As condutas recomendadas para a condução do tratamento para depressão estão simplificadas na Figura 2. A condução deste paulatino tratamento para pacientes normalmente ansiosas pode tornar-se impraticável sem a prescrição de ansiolíticos de efeito imediato. É por isso que os benzodiazepínicos são associações muitas vezes fundamentais para o tratamento adequado.

*A: Drogas tomadas por um grande número de gestantes sem nenhum aumento comprovado da freqüência de malformações ou outros efeitos diretos ou indiretos no feto. B1: Drogas tomadas por um número limitado de gestantes sem aumento da freqüência de malformações ou efeitos diretos ou indiretos sobre o feto. Estudos com animais negativos para aumento da ocorrência de males fetais. B2: Ausência ou estudos inadequados com animais. Os dados disponíveis não evidenciam aumento de dano fetal. B3: Estudos com animais evidenciam aumento de dano fetal, com significância incerta em humanos. C: Drogas que, em decorrência de seus efeitos farmacológicos, causam ou suspeita-se que causem efeitos danosos provavelmente reversíveis, mas sem causar malformação fetal. D: Drogas que causaram, suspeita-se que cause ou pode-se esperar que cause malformações fetais ou danos irreversíveis. X: Drogas que têm alto risco de causar prejuízo irreversível ou malformação e que estão contra-indicadas na gravidez ou na suspeita de gravidez. Dados da tabela baseados em Dodd et al., 2006.

Não há diferenças clinicamente significativas de farmacocinética ou farmacodinâmica entre mulheres e homens(71). O único fator que precisa ser notado é a interação entre estrógenos orais e antidepressivos. Através de alterações no metabolismo hepático, os primeiros podem aumentar a biodisponibilidade dos antidepressivos, aumentando a ocorrência de efeitos colaterais(71). Esta interação de medicamentos, entretanto, é eficazmente contornada com a correção da dose dos antidepressivos. As diferenças de tratamento entre os gêneros só são evidentemente observadas diante de situações especiais restritas à mulher, como a gravidez e a amamentação.

Situações especiais de tratamento
A preocupação com o uso de psicotrópicos na gravidez começa antes mesmo da concepção. A paciente em uso de antidepressivos ou outros psicotrópicos deve ser orientada a evitar a gravidez utilizando métodos anticoncepcionais. Em caso de desejo de fecundidade, os potenciais riscos (Tabela 9) devem ser esclarecidos e o início da gestação planejado, preferencialmente, após a descontinuação psicofarmacológica. Ainda assim, fatalmente o médico se deparará com gravidezes não planejadas em vigência do uso de psicofármacos. Nestas situações, principalmente estando a gestação no primeiro trimestre, idealmente se recomenda a descontinuação da medicação e realização de investigação ultra-sonográfica a procura de malformações(72). Mas, apesar dessas preocupações, os antidepressivos e os benzodiazepínicos não são medicações de alto potencial teratogênico(72). Os riscos relacionados à gravidez e à amamentação podem ser observados na Tabela 10.
Apesar dos riscos, o uso de tais medicações não está contra-indicado durante gestação e aleitamento e pode ser mantido ou iniciado de acordo com o julgamento do custo-benefício para cada caso. O transtorno depressivo não tratado também está relacionado a diversos riscos. Entre eles se incluem os riscos para a mãe, como o de suicídio, e para o feto e para o neonato, como negligência do pré-natal e dos cuidados maternos, além do potencial de complicações de problemas diretamente relacionados à gravidez como pré-eclâmpsia(73). Portanto, quando necessário, a prescrição de psicotrópicos pode ser indicada. Ainda assim, deve-se buscar a menor dose necessária e evitar associações, o que está relacionado com menores potenciais teratogênicos(72). A minimização da dose se torna mais exeqüível com a associação de condutas e terapias alternativas, que podem, eventualmente, anular a necessidade de medicações. Entre estas medidas se destacam o recrutamento de familiares para amplificação do suporte social e minimização dos estressores ambientais, indicação de práticas de relaxamento e de psicoterapias, com especial destaque para a terapia cognitivo-comportamental(72).

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