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Moreira JR Editora

Novas indicações dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE) - Vacinação gratuita para crianças de alto risco e a postura do pediatra para encaminhamento de seus pacientes
Special immunobiologicals centers new recomendations (CRIE) - Free of charge vaccination for children at high risk and pediatrician's attitudes regarding patients referral


Gláucia Vespa
Lily Weckx
Disciplina de Infectologia Pediátrica, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
* Calendários específicos da SBIm: Adultos e Adolescentes; Crianças; Mulheres; Ocupacional.

Unitermos: CRIE - Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais, vacinação para crianças de alto risco.
Unterms: CRIE - Special Immunobiologicals Centers New Recomendations, vaccination for children at high risk.


Numeração de páginas na revista impressa: 242 à 250

O Brasil tem um dos melhores programas públicos de vacinação, considerando a variedade de vacinas disponibilizadas gratuitamente, a cobertura vacinal e a homogeneidade - dentro de um país de dimensões continentais. O PNI (Programa Nacional de Imunizações) instituído há mais de 30 anos, contempla 12 vacinas e determina três calendários obrigatórios de vacinação em todo o território nacional: 1) Calendário Básico de Vacinação da Criança; 2) Calendário de Vacinação do Adolescente; 3) Calendário de Vacinação do Adulto e do Idoso(1). Com base nas evidências da literatura médica e nos avanços tecnológicos na área da vacinação, as Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)(2) e Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm)(3)* adotam calendários que incluem, além das vacinas definidas pelo PNI, outras vacinas ainda não disponíveis no setor público para imunização universal de rotina, mas que são encontradas nas clínicas privadas de imunização: 1) Vacina Pneumocócica Conjugada; 2) Vacina Meningocócica Conjugada; 3) Vacina contra Varicela; 4) Vacina contra Hepatite A (veja os calendários nos sites indicados nas referências bibliográficas).

As doenças pneumocócicas, meningocócicas, varicela e hepatite A são potencialmente graves, determinam ruptura da dinâmica familiar, custos médicos e sociais, seqüelas e óbitos, embora atualmente sejam imunopreveníveis. Assim, ressaltamos que o pediatra é juridicamente responsável por orientar os pais e responsáveis sobre os riscos da exposição a estas doenças e as vacinas disponíveis para preveni-las. Neste contexto, as recomendações das sociedades médicas e a movimentação da classe pediátrica são fundamentais para que estas novas vacinas sejam incorporadas à rotina de imunização pediátrica universal do PNI.

Embora estas novas vacinas possam beneficiar todas as crianças, aquelas portadoras de fatores de risco, como doenças crônicas e outras condições associadas a maior suscetibilidade a infecções e suas complicações, devem ser alvo de estratégias específicas de imunização.

O Ministério da Saúde, no ano de 1993, iniciou a implantação dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE). Os CRIEs oferecem gratuitamente vários imunobiológicos de alto custo, vacinas e imunoglobulinas (Tabela 1), destinados ao atendimento de indivíduos portadores de quadros clínicos especiais, que apresentem risco aumentado de contrair as doenças ou de apresentar quadros graves dessas doenças contra as quais estes imunobiológicos protegem, conforme norma federal. Adicionalmente, profissionais de saúde, doadores de órgãos e contactos íntimos de imunodeprimidos também são considerados grupos-alvo das estratégias de saúde pública desenvolvidas pelos CRIEs.

Recentemente as indicações das vacinas disponibilizadas nos CRIEs foram ampliadas(4) (Tabela 2). Embora o PNI ofereça vacinas especiais para pacientes de alto risco, nos CRIEs muitos médicos desconhecem este fato e centenas de crianças e adultos que poderiam receber gratuitamente estas vacinas ficam expostos a graves conseqüências, que poderiam ser prontamente evitadas pela vacinação.

Devido as diferenças marcantes entre as duas vacinas pneumocócicas disponibilizadas nos CRIEs apresentamos a seguir especificamente suas principais características. Para as demais vacinas e ampliação dos conhecimentos sobre este tema indicamos a leitura do Manual dos centros de referência para imunobiológicos especiais e o artigo elaborado pela dra. Lucia F. Bricks(3-4).


* Vacinas combinadas são aquelas que contêm no mesmo frasco várias vacinas diferentes (por exemplo, a vacina tríplice viral contra o sarampo, caxumba e rubéola e a vacina tríplice contra difteria, tétano e coqueluche). Podem também ser misturadas no momento da aplicação, conforme recomendações específicas do laboratório produtor (por exemplo, vacina tetravalente, na qual se mistura a DTP ao antígeno do hemófilo conjugado no momento da aplicação).

Vacinas pneumocócicas: polissacarídica 23-valente e conjugada 7-valente

Atualmente, dispõem-se de duas vacinas pneumocócica (Tabela 3): 1) Vacina polissacarídica 23-valente (Vacina contra pneumococo, Pn23); e 2) Vacina conjugada* 7-valente (Vacina contra pneumococo conjugada, Pnc7). Estas diferem quanto à composição; eficácia e populações-alvo para vacinação.
· A vacina polissacarídica induz uma resposta imune T-independente, de curta duração e não gera memória imunológica. Esse tipo de resposta não induz soroproteção abaixo de dois anos de idade. Não há resposta anamnéstica com a revacinação, como ocorre com os antígenos T-dependentes. A resposta à segunda dose é mais baixa do que a observada com a primeira e muito baixa com doses adicionais, razão pela qual não se indica a revacinação além de uma vez. Segundo alguns autores, o uso de vacina conjugada (Pnc7) previamente à Pn23 resulta em melhor resposta sorológica a esta última.
· A vacina pneumocócica conjugada 7-valente contra pneumococo (Pnc7), conseguida através da conjugação de polissacarídeos de alguns sorotipos de pneumococo com a proteína CRM197, produzida por uma cepa mutante do Corynebacterium diphteriae. Esta é uma vacina de alta imunogenicidade, T-dependente, indutora de memória imunológica e de resposta anamnéstica, o que possibilitou sua utilização em crianças a partir dos dois meses de idade, faixa etária que a morbimortalidade da doença pneumocócica é muito elevada. A Pnc7 deve ser aplicada a partir dos 2 meses de idade, por via intramuscular profunda, no vasto lateral da coxa. Nos CRIEs está indicada para menores de 5 anos de idade.









Imunoglobulinas

Imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHAVZ)

Imunoglobulina até 48 horas pós-exposição
Quando uma de cada condição abaixo (A, B e C) acontecer:
A. Que o comunicante seja suscetível, isto é:
- Pessoas imunocompetentes e imunodeprimidas sem história bem-definida da doença e/ou de vacinação anterior;
- Pessoas com imunossupressão celular grave, independentemente de história anterior.
B. Que tenha havido contato significativo com o vírus varicela zoster, isto é:
- Contato domiciliar contínuo: permanência com o doente durante pelo menos uma hora em ambiente fechado;
- Contato hospitalar: pessoas internadas no mesmo quarto do doente ou que tenham mantido com ele contato direto prolongado de, pelo menos, uma hora.
C. Que o suscetível seja pessoa com risco especial de varicela grave, isto é:

- Crianças ou adultos imunodeprimidos;
- Grávidas;
- Recém-nascidos de mães nas quais a varicela apareceu nos cinco últimos dias de gestação ou até 48 horas depois do parto;
- Recém-nascidos prematuros, com 28 ou mais semanas de gestação, cuja mãe nunca teve varicela;
- Recém-nascidos prematuros, com menos de 28 semanas de gestação (ou com menos de 1.000g ao nascimento), independentemente de história materna de varicela.

Imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB)
Imunoglobulina para indivíduos suscetíveis:
· Prevenção da infecção perinatal pelo vírus da hepatite B;
· Vítimas de acidentes com material biológico positivo ou fortemente suspeito de infecção por VHB;
· Comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B;
· Vítimas de abuso sexual;
· Imunodeprimido após exposição de risco, mesmo que previamente vacinados.

Imunoglobulina humana anti-rábica (IGHAR)
· Indivíduos que apresentaram algum tipo de hipersensibilidade quando da utilização de soro heterólogo (antitetânico, anti-rábico, antidiftérico etc.);
· Indivíduos que não completaram esquema anti-rábico por eventos adversos à vacina;
· Indivíduos imunodeprimidos - na situação de pós-exposição, sempre que houver indicação de vacinação anti-rábica.

Imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT)
· Indivíduos que apresentaram algum tipo de hipersensibilidade quando da utilização de qualquer soro heterólogo (antitetânico, anti-rábico, antidiftérico, antiofídico etc.);
· Indivíduos imunodeprimidos, nas indicações de imunoprofilaxia contra o tétano, mesmo que vacinado. Os imunodeprimidos deverão receber sempre a IGHAT no lugar do SAT, devido à meia-vida maior dos anticorpos;
· Recém-nascidos em situações de risco para tétano cujas mães sejam desconhecidas ou não tenham sido adequadamente vacinados;
· Recém-nascidos prematuros com lesões potencialmente tetanogênicas, independentemente da história vacinal da mãe.

Existem no país 38 CRIE (Tabela 4) distribuídos por todos os Estados. Eles estão vinculados às secretarias estaduais de saúde e contam com equipe técnica mínima composta de médico, enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem, capacitados para atuarem na área de imunizações. Os CRIE funcionam em período integral para dispensação dos imunobiológicos em casos de urgência, inclusive nos períodos noturnos, fins de semana e feriados. Os CRIEs atendem ao público que necessita de imunobiológicos especiais, de alta tecnologia e alto custo, de forma personalizada. Essas pessoas devem ser encaminhadas aos CRIE acompanhadas das indicações médicas dos imunobiológicos, bem como dos exames laboratoriais que as justifiquem. Essas indicações serão avaliadas pelo médico ou enfermeiro responsável pelo CRIE e os imunobiológicos dispensados se as indicações estiverem contempladas pelas normas em vigor. Os CRIEs estão subordinados administrativamente às instituições onde estão implantados e tecnicamente às respectivas secretarias estaduais de saúde e à coordenação do PNI.






Considerando a amplitude das indicações dos imunobiológicos de alto custo oferecidos gratuitamente nos CRIEs para populações consideradas de alto risco e a parcela de pacientes, relativamente pequena, que procura este serviço, concluímos que maiores esforços de comunicação e conscientização da classe médica é necessária para que os pacientes dos grupos considerados de alto risco possam ser alcançados e tenham sua saúde preservada.



Bibliografia
1. Programa Nacional de Imunizações - PNI. http://200.214.130.38/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=25806. Acessado em 23.08.07.
2. Calendário de vacina da Sociedade Brasileira de Pediatria - SBP. http://www.sbp.com.br/img/Calendario_Vacinas_2007.pdf. Acessado em 23.08.07.
3. Calendários de vacinas da Sociedade Brasileira de Imunizações - SBIm. http://www.sbim.org.br/programas.htm. Acessado em 23.08.07.
4. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual dos centros de referência para imunobiológicos especiais. 3ª edição, 2006. http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Manual_3edicao_preliminar.pdf
5. Bricks LF. Novas recomendações para vacinação nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (Cries). Pediatria 2006;28(3):204-8.