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Moreira JR Editora

Técnicas convencionais de cirurgia nasossinusal. Quando indicar?
Classical surgery of the nasal sinuses. Indication?


Lídio Granato
Professor adjunto do Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Endereço para correspondência:
Dr. Lídio Granato
Santa Casa de Misericórdia de
São Paulo
Rua Dr. Cesário Mota Jr.,112 -
Vila Buarque
CEP 01277-900 - São Paulo - SP.

Unitermos: sinusectomia, tumor andar médio da face, cirurgia endoscópica nasal.
Unterms: sinusectomy, midface tumor, nasal endoscopic surgery.


Sumário
O autor menciona as diversas técnicas cirúrgicas empregadas no tratamento das afecções nasossinusais desde o seu início por volta de 1900. São consideradas cirurgias convencionais para distingui-las das mais modernas que utilizam via endoscópica nasal. Destaca-se a cirurgia de Caldwell-Luc, o acesso transmaxilar de Ermiro de Lima, a etmoidectomia externa e a osteoplástica para abordagem de seio frontal, para tratamento de processos inflamatórios e neoplásicos. Para se expor melhor a lesão e, principalmente, nas afecções mais extensas é descrita a exposição pelo "degloving". Através dele se pode atuar em qualquer seio da face ou, ainda, constituir uma cavidade única nasossinusal, aplicando a técnica de Denker, que conserva parcialmente a parede mucosa medial do seio.

Neste trabalho é feita uma discussão quanto à melhor via de acesso, se endoscópica ou convencional para determinada afecção, pois estas técnicas se completam e não são incompatíveis.

Sumary
The autor refers in the Paper to the many surgical techniques used in the treatment of the nasal sinuses diseases since it was brought into practice around 1900. These surgeries are considered conventional to distinguish from more modern endoscopic nasal surgeries.

The paper presents Caldwell-Luc surgery, the trasantral Ermiro de Lima´s approach, external ethmoidectomy and the osteoplastic sinus. These procedures are useful to treat inflammatory diseases and neoplasms. The midfacial degloving approach to the nasal cavity, paranasal sinuses and nasopharynx is described to treat extensive disease and permit the use of the Denker´s techniques to transform nasal and maxillary sinuses in only cavity, but it preserves the mucosa medial wall sinuses.

The paper also discusses the advantages of each classical or endoscopic technique and the surgeon must choose the best for each case. These surgeries can be used either isolated or together in the same patient because they are not incompatible.

Numeração de páginas na revista impressa: 7 à 13


Lídio Granato

Resumo

O autor menciona as diversas técnicas cirúrgicas empregadas no tratamento das afecções nasossinusais desde o seu início por volta de 1900. São consideradas cirurgias convencionais para distingui-las das mais modernas que utilizam via endoscópica nasal. Destaca-se a cirurgia de Caldwell-Luc, o acesso transmaxilar de Ermiro de Lima, a etmoidectomia externa e a osteoplástica para abordagem de seio frontal, para tratamento de processos inflamatórios e neoplásicos. Para se expor melhor a lesão e, principalmente, nas afecções mais extensas é descrita a exposição pelo "degloving". Através dele se pode atuar em qualquer seio da face ou, ainda, constituir uma cavidade única nasossinusal, aplicando a técnica de Denker, que conserva parcialmente a parede mucosa medial do seio.

Neste trabalho é feita uma discussão quanto à melhor via de acesso, se endoscópica ou convencional para determinada afecção, pois estas técnicas se completam e não são incompatíveis.

Introdução

Técnicas cirúrgicas


As técnicas convencionais para tratamento das afecções nasossinusais passaram a ser melhor sistematizadas por volta de 1900. Elas foram aperfeiçoadas ao longo do tempo e, por certo, muitos pacientes foram submetidos a elas e beneficiados.

Aqui vale lembrar as principais técnicas que historicamente sobreviveram e ainda são utilizadas pelos cirurgiões para o acesso ao andar médio da face.

Hoje podemos constatar que as modernas técnicas que são empregadas não podem prescindir das antigas abordagens, pois elas serviram de base e são utilizadas para completar as atuais.


Figuras 1 - Tomografia computadorizada de seio maxilar. A- Totalmente velado. B- Displasia fibrosa de maxilar.

Uma das primeiras técnicas empregadas foi a de Caldwell-Luc, publicada em 1903, com a finalidade de tratar as afecções nasomaxilares, quer provocada por processo inflamatório, quer tumoral (Figuras 1 A e B). A seguir a técnica de Lothrop, em 1914, e a de Lynch, em 1920 (Figura 2), foram divulgadas para tratamento do seio frontal e continuam a ser utilizadas com algumas modificações(1).

Embora outros autores tivessem utilizado a via transmaxilar para acesso aos demais seios da face, a técnica de Ermiro de Lima tem o mérito de ter proposto a sistematização com pontos de reparos claros e seguros, para esvaziamento e drenagem adequada dos seios abordados.

Muitos outros trabalhos surgiram com o intuito de tratar as doenças nasossinusais, porém, a maior parte destas técnicas caíram em desuso e foram abandonadas. A partir da cirurgia de Caldwell-Luc (Figuras 3 A e B) o professor Ermiro de Lima(2) desenvolveu, no Brasil, a técnica que leva o seu nome e que foi um verdadeiro marco no tratamento das sinusites. Casos de pansinusite poderiam ser tratados a partir da sistematização adequada e descrita pela primeira vez em 1936 e complementada em 1943. A abertura da parede anterior do seio maxilar é feita em forma de uma raquete com o cuidado de preservar o nervo infra-orbitário.


Figura 2 - Técnica de Linch.

Embora outros autores tivessem utilizado a via transmaxilar para acesso aos demais seios da face, a técnica de Ermiro de Lima tem o mérito de ter proposto a sistematização com pontos de reparos claros e seguros, para esvaziamento e drenagem adequada dos seios abordados. Ainda acessava o seio frontal por via exclusivamente transantral e, finalmente, preservava as conchas nasais e os elementos do meato médio. Esta técnica permite, num primeiro tempo, acessar a região do óstio do maxilar e, a seguir, caminhar para o etmóide posterior através do ângulo diedro formado pela parede superior e medial do seio maxilar. Segue-se verticalmente abrindo as células anteriores e tendo como reparo o teto do etmóide e lateralmente a lâmina orbitária, para atingir o esfenóide basta continuar um pouco para posterior. A contra-abertura é realizada no meato inferior (Figuras 4 A, B, C e D). Este acesso é utilizado para processos inflamatórios que comprometam vários seios da face ou tumores, principalmente os benignos. Atualmente os casos de sinusite poliposa são operados de preferência pela técnica endoscópica endonasal.
O acesso transantral se tornou popular em nosso meio e se difundiu para o exterior, particularmente para países da América do Sul.

A etmoidectomia externa que ainda é utilizada com pequenas modificações foi introduzida por Ferris Smith, em 1933. Ela foi utilizada originalmente para controlar a supuração do complexo frontoetmoidal, pois ocorria uma série de complicações nesta região na era pré-antibiótica(3).

Esta técnica exige uma pequena incisão curva (rinotomia lateral) para a exenteração das células etmoidais anteriores. Este acesso ainda pode ser empregado com sucesso nos casos de mucocele etmoidal, quando a parede óssea anterior lateronasal está erosada e surge abaulamento na face. Tumores benignos, como o adenoma pleomorfo de septo, podem ser expostos por esta via, detectando a sua implantação e retirado-o numa peça única. A crítica que se faz é quanto à possibilidade de quelóide na área da incisão, embora este evento possa ser raro(3) (Figura 5).


Figura 3 - Técnica de Caldwell-Luc. A- Incisão sublabial para o acesso a fossa canina. B- Início da abertura da parede anterior do seio maxilar.




Figura 4 - Técnica transantral de Ermiro de Lima. A- Abertura das células etmoidais posteriores, seguindo em direção vertical para o teto do etmóide. B- Exérese das células etmoidais posteriores para as anteriores com exposição da base do crânio. C-Vista lateral mostra a remoção quase total das células etmoidais. D- Acesso ao óstio do seio frontal com a cureta de Ermiro de Lima.



Outra cirurgia que, embora descrita há mais de 50 anos, continua sendo utilizada é a osteoplástica de frontal. Em 1954, Tato e, em 1955, Bergara divulgaram quase simultaneamente a mesma técnica. Este acesso elegante ao seio frontal ficou conhecido como de Tato-Bergara. Trata-se de um procedimento de muito baixa morbidade. É uma abordagem direta a todo o seio, incluindo o orifício nasofrontal. Esta técnica tem ainda a vantagem de atingir os dois seios simultaneamente(4). A incisão para acesso do frontal pode ser feito de duas maneiras na cirurgia osteoplástica: coronal e a supraciliar. A primeira é feita logo após a linha de inserção do cabelo, preservando uma faixa do mesmo, o que facilita a cobertura da incisão no pós-operatório, não mostrando alteração estética. A supraciliar é a mesma que se faz na técnica de Linch.

Após a incisão o descolamento das partes moles que é feito supraperiostal, de forma que o periósteo será fundamental para manter a janela óssea da parede anterior após a sua abertura, tal qual uma dobradiça mantém a porta. Este periósteo será incisado próximo aos limites do seio frontal afetado descolado em pequena extensão, oferecendo espaço suficiente para abrir (com serra ou broca delicada fazendo furos isolados e depois unindo-os) e deslocar para adiante a parede anterior do seio frontal (Figuras 6 A, B e C).

A tábua óssea ficará presa no periósteo e no final da cirurgia será recolocada e suturada no seu local original.


Figura 5 - Incisão de rinotomia lateral para etmoidectomia externa.


Figura 6 - Cirurgia osteoplástica de frontal. A- Incisão no periósteo próximo do limite do seio frontal. B- Abertura da parede anterior do seio frontal. C- Seio frontal totalmente exposto, após remoção da doença.

Para um acesso mais amplo das cavidades nasossinusais e adjacências Conley e Price(5) sistematizaram, em 1979, o acesso sublabial em que as partes moles do andar médio da face são descoladas da superfície óssea maxilar. Este método foi denominado de "degloving", possibilitando exposição das fossas nasais, seios paranasais, incluindo regiões de vizinhança dessas estruturas.

Em realidade esta técnica tinha sido descrita por Converse(6), um cirurgião plástico, em 1950, com a finalidade de reconstrução da face. Por sua vez, este autor havia se baseado num trabalho francês de Rouge, no início daquele século.

Esta técnica consiste numa incisão sublabial que inclui região de ambas as fossas caninas unidas após a secção do freio labial superior. Também se faz uma incisão transfixante do septo e levanta-se o lábio superior até o encontro do nervo infra-orbital bilateralmente (Figura 7). Não há necessidade das incisões cartilaginosas como realizada na técnica original(7). A seguir faz-se incisão semicircular na mucosa do assoalho da fossa nasal acompanhando a margem do seio pirirforme. Dessa forma o lábio superior poderá ser erguido e todo o andar médio estará exposto (Figuras 8 A e B).


Figura 7 - Exposição pelo "degloving" após incisão sublabial e descolamento até a emergência do nervo infra-orbital bilateralmente.





Figura 8 - "Degloving". A- Exposição do andar médio da face. B- Técnica de Denker constituindo uma cavidade única nasossinusal.

Esta exposição facilita o acesso às cavidades nasossinusais e oferece ainda a vantagem de atuar em grandes massas tumorais, quando se complementa com a técnica de Denker, a qual remove a parede óssea que separa a fossa nasal da cavidade sinusal, com a preservação da parede mucosa.Quando se secciona a mucosa do meato inferior, bem junto do assoalho da fossa nasal, de anterior para posterior, pode constituir-se uma cavidade única nasossinusal, rebatendo para cima a parede mucosa(8,9).

Além do "degloving", é possível expor o andar médio da face através de uma incisão de rinotomia lateromédio labial com um prolongamento sublabial. Esta técnica tem a desvantagem em relação ao "degloving" que acessa somente um lado da face e pode eventualmente deixar cicatriz estética, porém, em geral, evolui bem, na maioria das vezes.

Esta incisão é também conhecida como de Ferguson.

Finalmente, a abordagem à rinofaringe e ao seio esfenoidal, além das já mencionadas anteriormente, pode também ser alcançada pela via transpalatina.

Esta pode ser feita de várias maneiras, porém recomendamos a incisão de Precechtel por nós modificada e utilizando a técnica de Wilson(10), que expõe toda a rinofaringe após a retirada parcial do palato duro. A incisão tem forma de U invertido e após descolamento do retalho mucoperiosteal, que será deslocado para baixo, poderá ficar sob a lâmina do abridor de boca de McIvor (Figuras 9 A e B).

Em casos de afecções extensas nasossinusais como acontece, por exemplo, com o angiofibroma juvenil, pode-se empregar a via transpalatina associada ao "degloving", ou mesmo com a abordagem externa pela incisão de Ferguson (Figura 10).

Existem outros acessos aos seios paranasais e fossa nasal, porém mencionamos as técnicas clássicas mais freqüentemente utilizadas.

Discussão

Nos dias atuais, o acesso às cavidades nasossinusais é feito preferencialmente por via endoscópica. Sem dúvida a utilização deste método tem tido um progresso muito grande, não só na área da Otorrinolaringologia como em muitas outras especialidades.

O melhor conhecimento da anatomia da região, associado ao aperfeiçoamento do instrumental cirúrgico e o avanço da maneira de lidar com as diferentes doenças têm dado muita confiança para os cirurgiões na utilização desta via endoscópica nasal(11). Atualmente o cirurgião bem treinado pode indicar e efetuar praticamente a cirurgia endoscópica em quase todas as afecções inflamatórias e mesmo tumoral benignas e as vezes, até algumas selecionadas lesões malignas, incluindo aquelas que ultrapassam os seios da face e invadem a base de crânio.

A cirurgia endoscópica nasal, após ter passado aqueles primeiros anos de sua aplicação, em que ocorreram muitos acidentes, tem apresentado muito menor morbidade, quando comparada com as cirurgias clássicas. Ela também trouxe a idéia de tornar os procedimentos menos agressivos e permitindo nos casos inflamatórios que constituem a maioria, a preservação de mucosa, que reveste a superfície óssea, quando possível e, conseqüentemente, melhorando o processo cicatricial.

As doenças inflamatórias, tipo rinossinusite poliposa, prestam-se muito melhor para as cirurgias endoscópicas. No entretanto, quando um cisto ou outra afecção acomete a porção lateral do seio frontal, a abordagem ficaria facilitada por via externa. Da mesma forma, nos casos de fistulização na região frontoetmoidal provocada por processo inflamatório granulomatoso (Figuras 11 A e B e 12). Em alguns casos os cirurgiões lançam mão de um chamado mini-Caldwell-Luc para complementar o acesso endoscópico, mostrando a necessidade da integração das duas vias de abordagem.

Figura 9 - Acesso transpalatino. A- Incisão em forma de U invertido interessando mucosa do palato e parcialmente o véu. B- O retalho mucoso abaixo da lâmina do abridor de boca, expondo o tumor na rinofaringe.


Figura 10 - Exposição pelo "degloving" associado à transpalatina para tratamento de tumor que comprometia todos os seios da face e a rinofaringe.


Figura 11 - Lesão cística de seio frontal. A- Lesão na região lateral do seio frontal. B- Desvio da órbita para baixo.


Figura 12 - Sinusite frontal com fistulização provocada por osteomielite.


Figura 13 - Lesão fibro-óssea situada na parede anterior de seio maxilar, comprimindo o nervo infra-orbital.

Outra situação em que a cirurgia externa poderia ajudar resolver melhor, seriam as complicações do lobo frontal provocadas por sinusite crônica, como, por exemplo, o abscesso epidural. A exploração endoscópica poderia ter maior dificuldade para a erradicação da doença.

Os tumores representam uma dificuldade maior para a decisão quanto à técnica. Algumas doenças seriam muito melhor conduzidas por acesso externo, como por exemplo, a displasia fibrosa, mesmo outros tumores fibro-ósseos e hemangiomas mais extensos na cavidade nasossinusal.

A displasia fibrosa monostótica maxilar que seria a forma mais simples da doença em geral, compromete o assoalho da órbita e desloca o olho para cima e abaula a hemiface correspondente. Neste caso, não existe uma divisão nítida entre osso normal e osso displásico, e, quando se pretende erradicar o processo patológico, a situação pode ficar dificultada; principalmente se houver vazamento de gordura orbitária. Quando se considera que as displasias fibrosas em geral envolvem vários seios, a situação é mais complicada, principalmente por que são afecções que sangram bastante, por se tratar de osso em atividade.

Um exemplo interessante de indicação da cirurgia convencional é a presença de displasia fibrosa que se assesta na parede anterior do seio maxilar, comprime o nervo infra-orbital e invade, parcialmente, a luz do mesmo (Figura 13).

O hemangioma nasal é relativamente freqüente e, em geral, a sua ressecção não traz muita dificuldade. Entretanto, há hemangiomas que se iniciam no meato médio e invadem o seio maxilar e mesmo outros seios, tornando-se volumosos. A tentativa de removê-lo, antes de apresentá-lo inteiramente, pode trazer sangramento quando se trabalha apenas pela fossa nasal. A utilização do "degloving" é capaz de apresentá-lo na sua totalidade, principalmente se ressecarmos a parede óssea, constituindo uma única cavidade nasossinusal. Desta forma se evita traumatismo com possibilidade de sinéquias, o que pode ocorrer nos sangramentos importantes por lesão de estruturas nasais. A peça cirúrgica pode ser retirada em bloco.

Os osteomas são tumores que aparecem principalmente na região frontoetmoidal e, às vezes, ocupam o seio frontal em grande extensão. Nestes casos a cirurgia externa, tipo osteoplástica, se possível, seria uma melhor indicação.

O angiofibroma juvenil, nas suas formas mais avançadas, como os graus II, III e IV, é operado por via convencional. Os angiofibromas menores podem ser extirpardos por acesso endoscópico(12).

Conclusão

Em conclusão, devemos mencionar que as técnicas convencionais e endoscópicas não se contrapõem, mas sim se completam, podendo estar presente numa mesma cirurgia ou isoladamente dependendo de cada caso.

Embora a cirurgia endoscópica goze no momento da preferência em relação às convencionais, não pode solucionar todos os casos e o cirurgião terá de decidir qual a melhor técnica a ser empregada naquele momento. O cirurgião que se inicia no acesso endoscópico nasal deveria ter conhecimento prévio das técnicas convencionais. Isso o deixaria muito mais seguro para enfrentar situações que poderiam ocorrer durante ato cirúrgico endoscópico.

Não há incompatibilidade entre as duas técnicas, a questão é decidir qual a mais adequada, levando-se em consideração o tipo da doença, a sua localização e a experiência do cirurgião. Ambas poderão solucionar o problema do paciente, se feitas corretamente. A questão seria identificar qual delas poderia ser realizada sem maiores riscos para o paciente, menor morbidade e melhor pós-operatório, conduzindo, portanto, a um melhor resultado.



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