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Moreira JR Editora

Disfunção erétil na terceira idade
Erectile dysfunction in the elderly


Lísias Nogueira Castilho
Professor livre-locente. Chefe do Serviço de Urologia do Hospital de Maternidade Celso Pierro da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC).
Ubirajara Ferreira
Professor associado de Urologia da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).
Aguinaldo C. Nardi
Doutor em Urologia pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).
Alexandre C. Valim
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Recebido para publicação em 05/2006. Aceito em 06/2006.

© Copyright Moreira Jr. Editora. Todos os direitos reservados.

Indexado LILACS LLXP: S0034-72642006017000003

Unitermos: comportamento sexual, disfunção erétil.
Unterms: sexual behavior, erectile dysfunction.


Sumary
The aged men sexuality has been scientifically studied since the forties, when was demonstrated a sexual declined-reduction in the frequency of coitus, decrease in the erectile capacity, decreasing in the libido.

Erectile dysfunction is a high prevalent condition the risk factors are the same as ischemic cardiovascular disease. The diagnosis is based in medical history and physical examination.

Treatment must observe some criteria: eliminate risk factors as always as possible, be less invasive, safe, effective, minor side effects and less expensive.

Numeração de páginas na revista impressa: 298 à 301

Introdução


A sexualidade do homem idoso tem sido estudada cientificamente desde o final dos anos 40, quando Alfred Kinsey demonstrou um declínio sexual - redução na freqüência de coito, diminuição da capacidade eretiva e orgásmica, diminuição da freqüência das ereções matinais, redução da libido - com o avançar da idade do homem(1).

Disfunção erétil (DE) pode ser definida como a incapacidade do homem obter e/ou manter a ereção peniana o suficiente para a penetração ou para o término do ato sexual com satisfação(2). Ainda que relativamente imprecisa, a definição envolve dois aspectos: ereção peniana insatisfatória (pela falta de rigidez, pelo exíguo tempo de ereção ou pela freqüência de ocorrência das ereções) e dificuldade para realizar atividades sexuais (como a penetração, por exemplo, mas não só ela).

DE é uma condição multifatorial que afeta a qualidade de vida de um grande número de homens. A real prevalência da DE é desconhecida, mas estima-se que seja muito elevada e crescente a partir dos 40 anos de idade(3,4).

A DE acomete 45,1% de homens brasileiros, em algum grau. Conforme a idade avança a DE acomete um número maior de homens e apresenta um agravamento de sua apresentação. Entre 18 e 39 anos, 32% dos brasileiros têm DE mínima; 10,3% têm DE moderada e 1,1% têm DE completa (impotência). Acima dos 70 anos há 21,1% de DE mínima, 35,1% de DE moderada e 12,3% de DE completa(2).

Um trabalho realizado na Nigéria, com 355 homens heterossexuais casados, encontrou uma prevalência de DE de 43,8%, número este muito semelhante ao encontrado no Brasil, de 45,1%(2). A DE foi diagnosticada em 38,5% dos homens nigerianos entre 31 e 40 anos e em 63,9% dos homens entre 61 e 70 anos(5).

Um dos grandes estudiosos deste tema, o argentino radicado nos Estados Unidos da América do Norte, Raul Schiavi, concluiu(6):

· A atividade sexual, bem como o interesse sexual (libido) diminuem no homem e na mulher com o avançar da idade;
· O declínio progressivo da atividade sexual, embora seja universal para homens e mulheres, tem um considerável número de exceções, em que as pessoas mantêm seu interesse e atividade sexuais, ou até aumentados;
· O fim das atividades sexuais de um casal está relacionado principalmente com falta de desejo (de ambos) e disfunção erétil no homem.

A terceira idade pode ser definida, em nosso meio, de acordo com o Estatuto do Idoso e a Lei nº 10.741, de 1 de outubro de 2003:

"Artigo 1º: É instituído o Estatuto do Idoso, destinado a regular os direitos assegurados às pessoas com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos."

Etiologia da DE

Ainda que o declínio da atividade sexual masculina seja considerado um fenômeno natural, fisiológico, esperado, a presença de DE, como queixa clínica deve ser valorizada no interrogatório médico, diagnosticada apropriadamente e, depois, tratada. Psiquiatras, urologistas, endocrinologistas, cardiologistas e geriatras são os especialistas que mais freqüentemente se deparam com o homem idoso com DE.

Causas psicogênicas
Depressão, de ocorrência extremamente comum no idoso, e transtorno de ansiedade (em qualquer de suas apresentações: generalizada, pânico, fobia etc.) são duas das causas mais ligadas ao desencadeamento da DE(7).

Além dos aspectos psicopatológicos, há que considerar também os aspectos negativos psicossociais tão comuns na terceira idade, como falta de um companheiro(a) (viuvez, separação, abandono), dificuldades econômico-financeiras, dependência de filhos e outros parentes, falta de privacidade (por problemas de moradia), doenças orgânicas e mentais no cônjuge, ignorância sobre as questões sexuais, tabus e preconceitos sobre a sexualidade do idoso, entre outros inúmeros fatores(2,7).

Causas orgânicas

Distúrbio androgênico do envelhecimento masculino (DAEM)

Trata-se de uma redução mensurável dos hormônios sexuais masculinos (testosterona sérica total, testosterona livre calculada e globulina carreadora de hormônios sexuais) acompanhada de manifestações clínico-laboratoriais de hipogonadismo(8-10):

· Redução da libido e da qualidade e freqüência das ereções, notadamente das ereções noturnas;
· Mudança do humor, com irritabilidade, depressão e fadiga;
· Redução da capacidade intelectual cognitiva, perda da capacidade de orientação espacial, perda de memória;
· Distúrbios do sono;
· Perda da massa magra, representada essencialmente por redução de massa e força muscular;
· Aumento da gordura visceral;
· Redução dos pêlos do corpo e alterações cutâneas;
· Redução da densidade mineral óssea, que resulta em osteopenia e, eventualmente, osteoporose.

Transtornos vasculares
Esta é uma das causas mais freqüentes de disfunção erétil de causa orgânica. Pode ser arteriogênica ou venogênica, localizada ou sistêmica.

A causa vascular mais comum é a aterosclerose do leito hipogástrico-cavernoso, que reduz a pressão de perfusão e o fluxo arterial para os espaços lacunares, diminuindo a rigidez do pênis ereto e retardando a progressão da ereção, uma vez desencadeada(11).

Disfunções endócrinas
Diabetes mellitus, hiperprolactinemia, hipo ou hipertireoidismo, disfunções de adrenal, além do hipogonadismo primário ou secundário, são algumas das disfunções que podem causar ou agravar DE(12).

Medicamentos e drogas
As drogas que interferem com os mecanismos hormonais e com neurotransmissores, como catecolaminas, serotonina, acetilcolina, muito utilizadas pelo paciente idoso, podem promover ou agravar DE. Antidepressivos, ansiolíticos, antipsicóticos, anti-hipertensivos e diuréticos são drogas que têm importância no idoso por serem largamente utilizadas, geralmente em associação com outras drogas. Também o álcool, o fumo, a maconha, a cocaína e outras drogas têm sido responsabilizadas pela gênese de um número crescente de pacientes com DE(13).

Doenças neurológicas
De alta prevalência nos idosos, as doenças neurológicas podem afetar profundamente os mecanismos de ereção e também de ejaculação. Seqüelas de acidente vascular cerebral, doença de Alzheimer e outras doenças degenerativas vasculares, epilepsia, esclerose múltipla, aterosclerose cerebral, neuropatias periféricas, doença de Parkinson, lesões medulares, hidrocefalia e outras condições freqüentes no idoso, podem ser as causadoras da DE(13).

Enfermidades sistêmicas
Outras enfermidades sistêmicas, além das já citadas, podem contribuir para a instalação da DE, quer por interferirem no equilíbrio hormonal androgênico, quer por reduzirem o fluxo arterial no território hopogástrico, além da interferência dos medicamentos que são utilizados em seu tratamento. Insuficiência renal, insuficiência hepática, insuficiência cardíaca, insuficiência respiratória, câncer, artrite reumatóide etc.(7).

Outras causas
A disfunção erétil depois da prostatectomia radical, priapismo, trauma perineal ou pélvico, cirurgias de reto-sigmóide, ressecção de próstata, cirurgias perineais, radioterapia pélvica e doença de Peyronie são exemplos da gama de condições associadas à disfunção sexual do homem idoso(13).

Abordagem terapêutica e perspectivas

O homem idoso com DE deve ser inicialmente investigado por meio de história detalhada, exame físico minucioso e alguns poucos exames complementares, cujo detalhamento foge ao escopo deste trabalho. Caracterizada sua DE, em havendo interesse do paciente, ele poderá ser tratado por meio de uma gama variada de medidas terapêuticas, que vão desde a prescrição de um antidepressivo até o implante de prótese peniana e a revascularização aorto-ilíaca, passando pelas várias terapias de apoio psicológico.

Na escolha da opção terapêutica pesam, além dos interesses pessoais do paciente, os interesses de sua (seu) parceira (o) sexual, as disponibilidades financeiras, as características psicossociais do paciente, sua formação ético-religiosa e seu estado de saúde geral, psicológico e físico.

Freqüentemente a terapia da DE no idoso envolve diversos especialistas. Assim, a título de exemplo, um homem recém-safenado pode ter DE de natureza mista, orgânica e psicológica e requererá uma abordagem multidisciplinar, que pode incluir um urologista, um psicanalista, um fisioterapeuta (para reabilitação cardiorrespiratória) e um cardiologista. Tal tratamento envolve custos elevados e está disponível para uma minoria de pacientes em nosso meio, infelizmente.

Os tratamentos urológicos mais utilizados estão relacionados a seguir.

Drogas para aumentar a libido e para corrigir o hipogonadismo
Drogas derivadas da testosterona são as drogas mais indicadas quando há redução da libido e dosagens subnormais de testosterona. A forma de reposição é variada, mas efetiva. A via oral está proscrita pela baixa eficácia e alta morbidade hepática. A via injetável é ainda muito utilizada, porém tem perdido terreno para as aplicações diretamente na superfície corpórea. O gel de testosterona na dosagem de 50 mg/ml aplicado diariamente tem se mostrado uma alternativa de fácil aplicação, bem aceita pelos pacientes e de custo acessível. A terapia de reposição pode não só corrigir a falta de interesse sexual, mas também as outras manifestações da "andropausa"(14).

Drogas para melhorar e melhor sustentar a ereção
Desde 1998, com o lançamento do sildenafil no mercado, várias drogas similares, todas inibidoras da PDE5 (fosfodiesterase-5), são utilizadas com sucesso no tratamento da DE. Eventualmente, seu uso associado com a reposição hormonal, pode surtir efeitos superiores, quando há indicação precisa(15).

Auto-injeção
Desde 1982, quando o médico francês Ronald Virag injetou papaverina nos corpos cavernosos para avaliar as artérias penianas, a auto-injeção de drogas vasoativas no pênis vem sendo largamente utilizada, embora em menor escala a partir do advento do sildenafil, em 1998.

As drogas atuais se baseiam na prostaglandina E1, utilizada isoladamente ou em associação com outras drogas vasodilatadoras.

Embora haja complicações locais e sistêmicas, além de um percentual significativo de abandono do tratamento, a auto-injeção é um tratamento eficaz e deve ser considerado, especialmente nos casos em que a terapia oral é contra-indicada ou ineficaz(16).

Tratamento cirúrgico
Ainda que a revascularização peniana e a correção da chamada fuga venosa pertençam ao passado da Urologia moderna, há lugar para tratamentos de reconstrução vascular, excepcionalmente. O tratamento cirúrgico mais eficaz e largamente utilizado é o implante de prótese peniana, semi-rígida ou inflável. Há uma gama variada de produtos no mercado, de todos os preços, que, quando bem indicados, promovem boa função e alto índice de satisfação. Outra indicação cirúrgica é a correção da doença de Peyronie, associada ou não com o implante de prótese peniana(4).

Perspectivas

O lançamento do sildenafil em 1998 revolucionou o tratamento da DE. Desde então, tadalafil e vardenafil foram lançados e fortaleceram a posição das drogas da família das inibidoras da PDE5 no mercado. Para um futuro próximo, outras drogas da mesma família são esperadas, com efeitos colaterais menores, talvez custos mais aceitáveis e eficácia um pouco melhor.

As próteses penianas vêm sofrendo aperfeiçoamentos notáveis, mas ainda são produtos caros para o nosso meio, notadamente as infláveis. Carecem de cobertura contratual na maioria das operadoras da saúde em nosso meio, deixando à margem a maioria esmagadora dos pacientes que teriam no implante de prótese uma boa indicação médica.

A grande linha de pesquisa no tratamento da DE, atualmente, é a da terapia gênica. Na prática, uma injeção intracavernosa periódica, talvez semestral, poderia aumentar a produção de óxido nítrico de modo constante e previsível, fazendo com que as ereções ocorressem de modo mais rápido e que se sustentassem por mais tempo. Tal tratamento está perto de sua comercialização(17).



Bibliografia
1. Kinsey AC, Pomeroy WB, Martin CE - Sexual Behavior in the Human Male. Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 1948.
2. Abdo C - Descobrimento Sexual do Brasil. São Paulo: Summus Editorial, 2004.
3. NIH - Consensus Development Panel on Impotence. Impotence. JAMA 1993; 270:83-90.
4. Glina S, Puech-Leão P, Reis JMSM, Pagani E (eds.) - Disfunção Sexual Masculina. São Paulo, 2002.
5. Fatusi AO, Ijadunola KT, Ojofeitimi EO, Adeyemi MO, Omideyi AK, Akinyemi A, Adewuyi AA - Assessment of andropause awqreness and erctile dysfunctions among married men in Ile-Ife, Nigeria. Aging Male 2003; 6(2):79-85.
6. Schiavi RC, Rehmam J - Sexuality and Aging. Impotence. 1995; 22(1):711-25.
7. Kaiser FE - Sexuality in the elderly. Geriatric Urology 1996; 23(1):99-107.
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9. Vermeulen A, Verdonck KL, Kaufman JM - A critical evaluation of simple methods for the estimation of free testosterone in serum. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:3666-70.
10. Collins JP - Shoud andropause be treated? AUANews (9):1, 2004.
11. Mulligan T, Katz PG - Why aged men become impotent. Arch Inter Med 1989; 149:1365-6.
12. Cunningham GR, Hirshkowitz M - Impotence: Endocrinology of the male. In: Becker KL, Brenner WJ, eds. Principles and Practice of Endocrinology and Netabolism. Philadelphia, Lippincott, 1995.
13. Rehman J, Melman A - Fisiopatologia das principais causas de disfunção erétil. In: Glina S, Puech-Leão P, Reis JMSM, Pagani E (eds.) - Disfunção Sexual Masculina. São Paulo, 2002.
14. Nieschlag E, Swerdloff R, Behre HM, Gooren LJ, Kaufman JM, Legros JJ, Lunenfeld B, Morley JE, Schulman C, Wang C, Weidner W, Wu FCW - Investigation, treatment, and monitoring of late-onset hypogonadism in males. ISA, ISSAM and EAU recommendations. Eur Urol 2005; 481-4.
15. Shabsigh R - Testosterone therapy in erectile dysfunction. Aging male 2004; 7(4):312-8.
16. Braga RS, Jardim CR - Tratamento da disfunção erétil por auto-injeção. In: Glina S, Puech-Leão P, Reis JMSM, Pagani E (eds.) - Disfunção Sexual Masculina. São Paulo, 2002.
17. Melman A - Is gene therapy going to be used for erectile dysfunctions? AUANews 2005; 10:2.