Acne
Acne


Maria Cecília M. Rivitti Machado
Dermatologista. Médica assistente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Umiversidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Unitermos: acne, isotretinoína.
Unterms: acne, isotretinoin.


Sumary
Acne is a common inflammatory disease of pilosebaceous glands characterized by comedones, papules, pustules, inflamed nodules, superficial pus-filled cysts, and in extreme cases, canalyzing and deep, inflamed, sometimes purulent sacs.

Differential diagnosis includes rosacea, corticosteroid-induced acneiform lesions, lupus, bacterial and fungal infections.
The treatment depends on the severity of the lesions. It includes general measures, psychosocial supports, and topical and systemic therapy (antibiotics, tretinoin, isotretinoin, antiandrogens, contraceptives and others).

Numeração de páginas na revista impressa: 171 à 180

Introdução


A palavra acne deriva do grego akmé, que significa eflorescência ou ponto de elevação (Piquero). Conhecida desde a Antigüidade, por muitos encarada como um transtorno passageiro da adolescência, é uma doença freqüente, que acarreta considerável morbidade física e psíquica. A acne tem significativo impacto na vida do portador, decorrente do fato da doença manifestar-se principalmente na face e acometer predominantemente adolescentes.

A acne é uma doença tratável e, em muitos casos, curável. O tratamento da doença tem por objetivo o controle das lesões em atividade, melhora da qualidade de vida do portador e prevenção das cicatrizes; norteia-se pelos conhecimentos da patogenia da doença e mecanismo de ação das diferentes modalidades terapêuticas. É, portanto, cientificamente embasado, pertencendo à esfera de atuação do médico. Terapêutica, no entanto, é ciência e arte, e a arte do tratamento consiste em escolher o regime terapêutico adequado para aquele doente, o que demanda conhecimento científico aliado à experiência. O profissional adequadamente habilitado para o tratamento da acne é o dermatologista.

Definição

A acne é uma afecção da unidade pilossebácea que se caracteriza pela presença de lesões não inflamatórias (comedões), por lesões inflamatórias (pápulas, pústulas, nódulos, cistos), por cicatrizes e por comorbidades psíquicas (Fried). Geralmente ocorre em indivíduos próximos da puberdade, mas é diagnosticada em todas as faixas etárias e vem tornando-se mais freqüente em adultos.

A intensidade e duração da doença são variáveis, podendo as cicatrizes acometer não só a pele como a psique (Sampaio e Rivitti); o impacto psicossocial da acne não é diretamente proporcional à intensidade da lesão e pode perdurar após o desaparecimento das lesões ativas.

Quadro clínico

A acne se caracteriza pela presença de lesões não inflamatórias, por lesões inflamatórias e por cicatrizes. As lesões podem acometer a face, o pescoço, a porção anterior e posterior do tórax e os ombros.



Quadro clínico

A acne se caracteriza pela presença de lesões não inflamatórias, por lesões inflamatórias e por cicatrizes. As lesões podem acometer a face, o pescoço, a porção anterior e posterior do tórax e os ombros.

As lesões não inflamatórias são os comedões, originados por acúmulo de células queratinizadas e sebo no folículo piloso (Figura 1).
Os comedões são ditos abertos, quando esses debris dilatam o óstio-folicular, formando uma pequena rolha, com superfície enegrecida. Os comedões são chamados fechados quando a elevação é evidente, mas o óstio-folicular não se encontra dilatado. Também verificamos os microcomedões, pápulas inferiores a 1mm, sem dilatação do óstio-folicular.

A acne inflamatória se caracteriza pela presença de pápulas, pústulas, nódulos e pseudocistos (ver Glossário para definição de lesões elementares). Excetuando-se dor localizada, não há sintomatologia, exceto na acne fulminante.

As cicatrizes podem ser classificadas de acordo com alteração na coloração em hipocrômicas, acrômicas ou hipermelanóticas. De acordo com alteração na consistência, são divididas em escleróticas, atróficas e queloideanas. Pode haver cistos ou milium.


Figura 1 - Acne comedoniana. Predomínio de comedões fechados.

Sistema de classificação
Conhecimento e com preensão do sistema de classificação da acne é fundamental para o clínico, pois orienta o tratamento e interpretação da literatura médica. Baseia-se no reconhecimento dos padrões de lesões acima descritos, bem como na avaliação da gravidade, risco de formação de cicatrizes, impacto psicológico e social da doença.

Classificamos a acne, segundo o tipo de lesão encontrada em:

· Grau 1: quando predominam os comedões; raras pápulas e pústulas ocasionais (Figura 1);
· Grau 2: quando há pápulas e pústulas em número variável (Figura 2);
· Grau 3: nódulos e pseudocistos são encontrados (Figura 3);
· Grau 4: aos comedões se associam pápulas e nódulos, isolados ou intercomunicantes, que eventualmente fistulizam e drenam pus. As lesões geralmente são numerosas, acometendo a face e tórax anterior e posterior (Figura 4);
· Grau 5: forma de apresentação incomum em que a acne conglobata se associa quadro sistêmico constituído por febre, mal-estar, queda do estado geral, poliartralgias e eritema nodoso. No hemograma se verifica leucocitose; o exame histopatológico de lesões cutâneas revela vasculite leucocitoclástica.

Quando do exame de um doente, classificamos a acne, também, segundo a gravidade, considerando simultaneamente a área acometida, bem como o número de lesões em acne leve, moderada ou grave.


Figura 2 - Acne pápulo-pustulosa. Já se notam cicatrizes deprimidas.


Figura 3 - Acne nodular. Comedões abertos, nódulos inflamatórios, cicatrizes atróficas.


Figura 4 - Acne conglobata,
pré-tratamento.



Figura 5 - Acne conglobata após um ciclo de tratamento com isotretinoína sistêmica, dose cumulativa de 130 mg/kg. Cicatrizes hipertróficas na fronte.



História natural da acne

Habitualmente a doença se inicia na adolescência e evolui de forma variável. A maior parte dos doentes sofre períodos de melhora e piora, que se alternam durante toda a adolescência, com tendência a diminuir de intensidade e, eventualmente, mas não necessariamente, entrar em remissão alguns anos após o fim da adolescência. Os períodos de remissão podem ser prolongados e reativação da doença na idade adulta é fenômeno amplamente observado na prática clínica. Início tardio, no final ou após a adolescência, não é incomum. Nas mulheres vem tornando-se cada vez mais observada uma forma de acne leve a moderada, que tem início tardio e evolui de modo persistente, conhecida como acne da mulher adulta, em que não há alteração dos níveis circulantes de hormônios (ver variantes da acne).




Figura 6 - Acne induzida pelo tratamento com prednisona sistêmica. Note-se a ausência de comedões.


Figura 7 - Elaioconiose.

As formas mais graves são mais comuns em pacientes do sexo masculino e nos doentes com história familiar de acne grave, bem como naqueles que fazem uso de medicamentos que desencadeiam ou exacerbam a acne (Quadro 3 e Figura 6). Um doente que se apresentou e evoluiu inicialmente com forma leve pode, em poucas semanas, evoluir para quadro grave. É impossível prever a evolução que a doença vai ter num determinado paciente, bem como é impossível prever quando vai entrar em remissão.
São fatores preditivos de evolução prolongada ou de gravidade: presença de macrocomedões, lesões no tronco, história de acne grave na família, principalmente se de ambos os progenitores ou existência de doenças que levem ao hiperandrogenismo (como, por exemplo, a síndrome dos ovários policísticos e as hiperplasias congênitas de adrenal).

Todas as formas podem ocasionar cicatrizes, na dependência do tipo de pele do doente, de fatores genéticos, bem como de manipulação e tratamentos inapropriados. Assim, a duração prolongada propicia maior probabilidade de desenvolvimento de cicatrizes permanentes.

O impacto psicossocial da acne é relevante, mas o diagnóstico de desordem dismórfica (dismorfofobia) deve ser aventado em pessoas que apresentam preocupação excessiva com oleosidade, com lesões mínimas, imperceptíveis, com achados fisiológicos (como poros mais evidentes no nariz e regiões malares) ou que não reconhecem melhoras evidentes nas lesões quando tratadas.

Patogenia

Com o advento da puberdade as supra-renais e gônadas iniciam a produção de andrógenos, que vão levar a duas alterações da unidade pilossebácea: aumento da produção de sebo e hiperqueratinização do óstio-folicular. A produção aumentada de gorduras se soma às células que vão descamar, formando uma massa compacta, o comedão, considerado hoje pela maioria dos autores como o evento primário da patogenia da acne. O microambiente do óstio-folicular favorece a proliferação da microflora local, principalmente da bactéria difteróide anaeróbia Propionibacterium acnes. Esta tem forte potencial de estímulo da resposta inflamatória, via ativação de toll-like receptors, que irão gerar produção de citoquinas com quimiotaxia de neutrófilos que irão eventualmente romper a parede folicular.

Apresentações específicas

Acne androgênica
É encontrada em mulheres, podendo associar-se à seborréia, alopecia e hirsutismo; resulta da produção excessiva de andrógenos. A causa mais comum é a síndrome dos ovários policísticos; raramente terá origem supra-renal. Deve-se suspeitar de origem endocrinológica da acne nas doentes com alterações do ciclo menstrual. O diagnóstico se confirma com ultra-sonografia ovariana, dosagens hormonais e, eventualmente, outros exames para confirmação de síndromes como, por exemplo, hiperplasia de supra-renal. A pesquisa de alteração hormonal na ausência de alteração do ciclo resultará, na imensa maioria das vezes, negativa.

Acne da mulher adulta
O quadro persistente é constituído por comedões abertos e fechados, bem como algumas pápulas, localizadas na região submandibular. Observa-se recrudescimento pré-menstrual e com estresse; geralmente se trata de mulheres com atribulada vida profissional e familiar. A maioria das mulheres portadoras dessa forma de acne não tem alteração hormonal detectável pelas dosagens séricas; o principal indicativo de alteração hormonal é a alteração do ciclo menstrual. Agravamento ou manutenção do quadro por uso excessivo de tópicos (geralmente cosmecêuticos com veículos graxos ou cosméticos destinados a disfarçar as lesões) ou contraceptivos não é incomum.

Acne escoriada
Trata-se de quadro mais comum em jovens do sexo feminino, em que se observam escoriações, crostas e cicatrizes na face. As cicatrizes têm aspecto característico, medindo cerca de 0,5 cm de diâmetro, apresentando centro hipocrômico e atrófico circundado por halo hipermelanótico. O quadro observado resulta da manipulação/escoriação de mínimas lesões, que habitualmente são comedões fechados ou alterações do relevo da pele escassamente perceptíveis. Ocorre em doentes com quadro obsessivo-compulsivo ou depressivo leve.

Acne infantil
Ocorre antes da puberdade, cursa geralmente com comedões abertos e pápulas na região malar, podendo raramente apresentar cistos e nódulos. No neonato é atribuída à passagem de hormônios maternos pela placenta antes do nascimento e pelo leite materno quando da amamentação. Nos lactentes e crianças maiores pode ser idiopática ou estar ligada a fontes externas ou internas de andrógenos, o que deve ser investigado. Costuma ter evolução prolongada, respondendo lentamente à medicação. Freqüentemente deixa cicatrizes.

Em crianças, principalmente as do sexo feminino, é comum que a primeira manifestação da adrenarca seja o surgimento de comedões no dorso nasal ou fronte, em pequeno número. A erupção dura algumas semanas e tende a desaparecer sem necessidade de tratamento e sem deixar cicatrizes desde que não haja manipulação.

Diagnóstico

O diagnóstico da acne é estabelecido pela observação, sem necessidade de aparelhos, das lesões previamente descritas. Exames laboratoriais são, na maioria dos casos, desnecessários. Exames complementares são indicados se houver dados clínicos que levem à suspeita da existência de condições desencadeantes ou agravantes da acne.
Acne de evolução prolongada, além da adolescência, não acompanhada por outros sinais clínicos, não justifica avaliação laboratorial (ver história natural da doença e acne da mulher adulta).

Justifica-se avaliação laboratorial nas doentes do sexo feminino se houver sinais de hiperandrogenismo, principalmente irregularidade do ciclo menstrual, hirsutismo e alopecia em padrão masculino. Essas alterações são características da síndrome dos ovários policísticos (SOP) e são verificadas com alguma freqüência na prática clínica. Outros sinais de virilização, como engrossamento da voz, clitoromegalia, aumento da libido, habitus masculino, não são comuns na prática dermatológica.

A acne pode, muito raramente, ser manifestação de síndromes genéticas em doentes de ambos os sexos, como, por exemplo, nas hiperplasias congênitas da adrenal, na síndrome Papa (artrite piogênica estéril, pioderma grangrenoso, acne) etc. (Quadro 5)

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da acne compreende a rosácea, as erupções acneiformes (Quadro 4), a dermatite por esteróides, as foliculites bacterianas ou, mais raramente, fúngicas, o lúpus miliar da face, as lesões da face da esclerose tuberosa, a hiperplasia sebácea senil.

Tratamento das lesões ativas

O tratamento da acne deve ser talhado individualmente, levando-se em consideração o tipo de lesão (grau), a localização da doença (face, tronco), o número de lesões, a extensão do acometimento, a formação de cicatrizes. Simultaneamente consideramos o impacto social e psicológico da doença, os tratamentos pregressos para acne e seu sucesso, as comorbidades e seus tratamentos, o uso de suplementos vitamínicos ou alimentares. Deve basear-se no conhecimento da patogenia da doença e do mecanismo de ação das substâncias. Porém, o grande número de opções terapêuticas disponível dificulta ao iniciante a escolha; levando-se em consideração esses fatores, diretrizes e consensos vêm sendo elaborados a fim de que o tratamento da acne seja norteado por princípios científicos.
Utiliza-se medicamentos geralmente em combinação a fim de bloquear mais de um dos fatores já mencionados: hiperqueratinização folicular, proliferação do P. acnes, inflamação, hipersecreção sebácea (ver patogenia).

As medicações utilizadas para o tratamento da acne são: os retinóides, os antibióticos, o peróxido de benzoíla, compostos antiandrogênicos, ácido azeláico, ácido salicílico e derivados, alfa-hidroxiácidos e nicotinamida (Quadro 6).



Retinóides
São compostos que exibem atividade análoga à da vitamina A. Agem na acne normalizando a queratinização folicular e da epiderme; agem, portanto, como bloqueadores da formação do comedão, evento primordial da patogênese da acne. Exibem também atividade antiinflamatória e, quando utilizados por via tópica, também uniformizam a pigmentação.

Retinóides tópicos
Os retinóides de uso tópico disponíveis para o tratamento da acne no Brasil são: tretinoína (anteriormente ácido retinóico), adapaleno, isotretinoína e retinaldeído; no exterior se encontra também o tazaroteno. O uso deve ser evitado na gravidez. O principal efeito colateral é, no entanto, a irritação, com eritema leve, descamação superficial e, ocasionalmente, ardor; são usualmente leves e transitórios, desaparecendo ao redor da terceira semana de uso. A exposição ao sol agrava essa irritação. A fim de se evitar esses efeitos que podem prejudicar a aderência ao tratamento, é recomendado início com concentrações mais baixas, uso noturno, início em noites alternadas, uso de limpadores não agressivos e hidratantes com protetor solar durante o dia. O tratamento pode ser mantido por longos períodos sem prejuízo para a pele.

Os retinóides tópicos são utilizáveis em todas as formas de acne, mas são indicação primária como monoterapia na acne comedoniana; nas formas mais intensas ou extensas de acne grau 2 ou 3 são usados em associação com antibioticoterapia tópica ou sistêmica por 8 a 24 semanas para induzir remissão e como monoterapia para manutenção. São muito úteis nos pacientes com tendência a desenvolver cicatrizes hipercrômicas ou que também apresentem fotoenvelhecimento. O Quadro 6 detalha as apresentações disponíveis no Brasil.



Retinóide sistêmico - isotretinoína
O retinóide utilizado por via sistêmica para o tratamento da acne é a isotretinoína. Constitui um marco na terapia dermatológica em geral e da acne, pois é capaz de induzir remissão da acne, inclusive de formas graves (Figuras 4 e 5). Sua eficácia superior se deve ao fato de agir em todos os quatro principais fatores patogênicos da acne: hiperqueratinização folicular, proliferação do P. acnes, inflamação e, principalmente, hipersecreção sebácea. Pode ser utilizada em pacientes de qualquer idade (Habif).

A isotretinoína sistêmica é indicada nas formas graves de acne, que são a acne grau 5 ou fulminante, acne grau 4, acne de qualquer grau que leva à formação de cicatrizes deprimidas ou discrômicas significativas, acne recidivante após tratamento adequado ou que não responde a alguns cursos de antibiótico ou que leva a importante prejuízo psicossocial.

A dose utilizada se situa entre 0,5 e 1,0 mg/kg/d. O período de utilização varia de quatro a dez meses. Sabe-se que após dose cumulativa de 120 mg/kg remissão prolongada pode ocorrer; não há benefício na utilização de doses cumulativas superiores a 150 mg/kg em um curso da droga. Alguns pacientes necessitam de mais de um curso de tratamento com isotretinoína ou podem necessitar de outras medicações, se houver recidiva da acne em graus mais baixos. Deve ser ingerida com a refeição, pois sua absorção depende da presença de lípides.

A isotretinoína sistêmica é uma droga segura, em uso há 30 anos, que alterou o paradigma do tratamento da acne.

Se bem indicada, e se o doente for adequadamente monitorado, a ocorrência de efeitos colaterais graves se torna incomum.



Os efeitos colaterais da isotretinoína são menos comuns e menos graves após a introdução de doses inferiores a 1 mg/k/d. Assim, a visão de alguns de tratar-se de droga que traz graves e permanentes efeitos colaterais está ligada ao uso de doses altas nos primórdios de sua introdução e a preconceito contra a necessidade de tratamento da acne e das doenças dermatológicas em geral. Alguns efeitos colaterais temidos, como prejudicar o crescimento, esterilidade, impedimento permanente à procriação ou dano às células germinativas (mutagênese), não têm nenhum fundamento. A relação entre isotretinoína e depressão, muito divulgada pela mídia de modo exagerado, tem sido objeto de diversos estudos; não se verificou associação direta entre uso de isotretinoína e depressão ou suicídio; a correlação existe com acne grave e com a adolescência. A isotretinoína sistêmica pode ser utilizada em portadores de depressão.

A isotretinoína é teratogênica, principalmente no início da gestação; assim, o uso da droga está formalmente contra-indicado durante a gravidez. Medidas de contracepção de alta eficácia devem ser instituídas antes do início do tratamento, durante e até um mês após o final do tratamento com isotretinoína. A possibilidade de gravidez deve ser monitorada durante todo o tratamento; usualmente através de teste de gravidez de alta sensibilidade realizado uma semana antes da consulta em que será feita a prescrição.

Alteração nos níveis de triglicérides é o efeito colateral mais freqüente; é tempo e dose dependente e regride com a retirada da medicação. Há elevação em relação aos níveis basais, mas a taxa pode se manter dentro dos níveis de normalidade. Quando se eleva acima dos níveis padronizados, só há necessidade de suspender o tratamento se superar 400 mg/dl. Para elevações mais modestas, indica-se dieta e exercícios; medicação hipolipemiante pode ser utilizada se essas medidas não forem suficientes, bem como diminuição da dose diária da isotretinoína. Os níveis de colesterol raramente se alteram.
Alterações das enzimas hepáticas ocorrem de modo infreqüente, costumam ser leves e regridem com a retirada da medicação ou mesmo com a manutenção. Costumam ocorrer se há ingestão de álcool, de outros medicamentos ou após infecções leves como as do trato respiratório e outras.
Alteração da série branca, transitória, já foi relatada esporadicamente.
Quanto ao sistema músculo-esquelético, mialgias e cansaço podem ocorrer. Hiperostose assintomática ocorre (coluna vertebral e extremidades) em alguns pacientes, mas se relaciona a uso muito prolongado e a doses altas (maiores que 1,5 mg/kg/d).
Monitoração dos níveis lipídicos, das enzimas hepáticas, da gravidez e hemograma são indicados no início do tratamento, durante e no final.

Outros efeitos mucocutâneos são observados durante o tratamento com isotretinoína e decorrem da diminuição da secreção das glândulas sebáceas. Não há efeito sobre outras glândulas. A queilite ocorre praticamente em todos os pacientes e é utilizada para monitorar a absorção da droga. É discreta e controlável com a aplicação de emolientes específicos para os lábios, preferencialmente associados a filtro solar, cujo uso deve ser instituído desde o início do tratamento. Conjuntivite leve pode ocorrer, principalmente em climas muito secos ou ar condicionado, pois as glândulas sebáceas palpebrais são responsáveis pela porção lipídica do filme lacrimal. O doente deve ser orientado a usar lágrimas artificiais desde os primeiros sintomas. Ressecamento da mucosa nasal também pode ocorrer e é tratado com instilações de soro ou outros produtos apropriados. O ressecamento da pele, relativamente comum, é controlado com orientações ao banho e aplicação de emolientes/hidratantes logo após.


* Contracepção imprescindível.
# Ingestão em jejum imprescindível.


Antibióticos
Os antibióticos utilizados no tratamento da acne são a tetraciclina e derivados (doxiciclina, minociclina, limeciclina), os macrolídeos (eritromicina, clindamicina, azitromicina), as sulfas (diaminodifenilsulfona e a associação sulfametoxazol-trimetoprim) e, raramente, a ampicilina e cefalosporinas na suspeita de microrganismos gram-negativos. São drogas que aliam efeito antibacteriano contra o P. acnes a efeito antiinflamatório.

Antibioticoterapia tópica
É indicada nas formas leves ou localizadas de acne pápulo-pustulosa. São indicadas a eritromicina ou a clindamicina, ambas na concentração 2%, uma ou duas vezes ao dia, em associação a outras drogas de maior ação comedolítica, como retinóides ou ao peróxido de benzoíla.

Antibioticoterapia sistêmica
Pode ser utilizada nas formas inflamatórias da acne, sendo mais corretamente indicada na acne grau 2 ou 3. Deve ser mantida por meses para que se obtenha remissão efetiva. Tipicamente iniciamos com a dose cheia da medicação, que é mantida por quatro a oito semanas e inicia-se retirada progressiva, que será feita em mais 4 a 12 semanas. Assim, um curso de antibioticoterapia dura aproximadamente dois a seis meses. A mesma droga deve ser mantida. Troca de composto é indicada se não houver resposta satisfatória em seis a oito semanas ou se houver intolerância. Trata-se de modalidade de tratamento segura, utilizada há 40 anos em todo o mundo. O efeito colateral mais comum é a intolerância gastrointestinal. Monitoração laboratorial é desnecessária, um vez que toxicidade hepática é muito rara.
As doses utilizadas e apresentações estão descritas no Quadro 7.

Peróxido de benzoíla
Medicação tópica extremamente útil por suas propriedades antiinflamatórias e antibacterianas. Utilizado nas formas inflamatórias da acne, tem sua melhor indicação na acne grau 2. Pode ser associado a antibióticos tópicos ou sistêmicos; a associação com retinóides leva geralmente a muita irritação. Pode ser utilizado na forma de géis ou loções, ou como limpadores e sabonetes para lavar as áreas afetadas.

Ácido azeláico
Medicação tópica tem ação anticomedolítica, antiinflamatória e antibacteriana e clareadora da pigmentação. É indicado nas formas leves a moderadas de acne, podendo ser associado a antibióticos tópicos ou sistêmicos.

Ácido salicílico e derivados
Uso tópico na acne comedoniana leve.

Tratamentos hormonais (Quadro 7)

Contraceptivos orais
São utilizados como inibidores da produção ovariana de andrógenos via supressão da liberação de gonadotropina. Os contraceptivos são indicados nas mulheres com acne grau 2 a 3 ou em mulheres que necessitem de contracepção. A melhora da acne ocorre após o terceiro mês. Todo progestágeno apresenta algum grau de atividade androgênica; aqueles de forte potencial androgênico devem ser evitados nas mulheres portadoras ou que tiveram acne, pois desencadeamento, agravamento ou recidivas são comuns. A maioria dos contraceptivos utiliza combinação de estrógeno com progestágeno. Deve-se dar preferência àqueles de baixa atividade androgênica, como o desogestrel, noretindrona, levonorgestrel.

Os contraceptivos mais eficazes no tratamento da acne são a associação etinilestradiol/acetato de ciproterona e etinilestradiol/drospirenona, com eficácia demonstrada no tratamento da acne mesmo como monoterapia.

Antiandrogênicos
São utilizados no tratamento da acne a espironolactona e o acetato de ciproterona. São indicados em mulheres adultas, com acne de início tardio, com piora pré-menstrual que podem também apresentar outros sinais de hiperandrogenismo. Medidas contraceptivas eficazes são imprescindíveis, dado o risco de feminização de feto masculino.

Corticóides
São indicados para infiltração de lesões císticas de acne (triamcinolona, 2,5-5 mg/ml) ou por via sistêmica, visando bloqueio adrenal (dexametasona 0,25-0,75 mg/d; prednisona 2,5-5,0 mg/d). Em doses antiinflamatórias é imprescindível na acne fulminante; nas formas graves, como adjuvante à isotretinoína, nas primeiras semanas de tratamento, para diminuir a inflamação a fim de minimizar as cicatrizes.

Terapias físicas

Radiação ultravioleta
É utilizada devido a suas propriedades imunossupressoras. Os banhos de sol e fototerapia tradicional, com irradiação de todo o corpo estão em desuso pelo risco de carcinogênese.

Aparelhos emissores de radiação ultravioleta para aplicação localizada (lasers ou LEDs, diodos emissores de luz) são úteis para induzir rápida remissão de lesões inflamatórias.

Esfoliação química (peeling)
As esfoliações químicas podem ser indicadas como coadjuvantes no tratamento da acne grau 2 e 3, a fim de induzir remissão mais rápida de comedões e pápulas. Utiliza-se soluções de ácido salicílico, ácido retinóico ou alfa-hidroxiácidos (por exemplo, ácido glicólico). Devem ser realizadas somente por médicos treinados.

Tratamento das cicatrizes

A acne deixa uma variedade de cicatrizes que são abordadas por numerosas técnicas. A escolha da técnica que oferece os melhores resultados, minimizando o risco de complicações, exige levar-se em conta o tipo de cicatriz, sua localização anatômica, o tipo de pele do paciente, suas condições gerais de saúde, avaliação da expectativa em relação ao procedimento, avaliação da capacidade de aderência aos cuidados pós-procedimento. Enfim, requer intimidade do médico com a técnica e experiência.
Em muitos casos, uma combinação de técnicas será necessária para produzir resultado satisfatório. Deve-se lembrar, entretanto, que a restituição completa nem sempre é possível, principalmente nas peles mais propensas a desenvolver hiperpigmentação residual e em determinados tipos de cicatrizes (cribiformes ou ice-pick). Portanto, a prevenção das cicatrizes através da instituição de tratamento adequado permanece o padrão ideal de tratamento.

As técnicas empregadas na correção de cicatrizes da acne são:

· Esfoliação química superficial: habitualmente realizada com ácido retinóico, alfa-hidroxiácidos, para clarear pigmentação residual;
· Esfoliação química profunda: com ácido tricloroacético, formulação contendo resorcina ou com fenol, para correção de cicatrizes profundas;
· Dermoabrasão: realizada com lixas d'água ou aparelho apropriado, para correção de cicatrizes profundas;
· Subcisão: para correção de cicatrizes em que há aderências;
· Cirurgia: excisão e sutura, elevação etc.;
· Infiltração intralesional de corticóides: para quelóides e cicatrizes hipertróficas;
· Preenchimentos: colágeno heterólogo, tecido adiposo autólogo, derme autóloga, ácido hialurônico;
· Ácido polilático: substância que injetada na derme profunda induz neoformação de colágeno, apresenta resultados muito promissores na correção de determinadas cicatrizes de acne;
· Lasers: oferecem apelo tecnológico, mas na correção das cicatrizes de acne têm papel secundário.

Glossário dermatológico
(adaptado de Sampaio e Rivitti)

Formações sólidas
· Pápula: lesão sólida, circunscrita, elevada, menor que 1 cm de diâmetro.
· Nódulo: lesão sólida, circunscrita, saliente ou não, de 1 a 3 cm de diâmetro.

Coleções líquidas
· Pústulas: elevação circunscrita contendo pus, de até 1 cm de diâmetro.
· Abscesso: formação circunscrita, de tamanho variável, proeminente ou não, resultante da presença de líquido purulento na pele ou tecidos adjacentes. Há calor, dor, rubor e flutuação.

Alteração da cor
· Manchas ou máculas: modificação da cor sem relevo ou depressão:
- Manchas vásculo-sangüíneas resultam de alteração na circulação da pele;
- Manchas pigmentares ou discromias resultam de alteração na quantidade de melanina ou depósito de outras substâncias na derme:
- Hipocromia: diminuição na quantidade de melanina;
- Acromia: ausência da melanina;
- Hipercromia: aumento na quantidade de pigmento (não só melanina).

Alteração de espessura
· Atrofia: diminuição da espessura da pele, que se torna adelgaçada e pregueável, devido à redução dos componentes teciduais.
· Esclerose: aumento da consistência da pele por deposição de fibras colágenas.

Sinais específicos
· Cisto: formação elevada ou não, constituída por cavidade fechada envolta por epitélio e contendo líquido ou substância semi-sólida.
· Milium: pequeno cisto de queratina, branco-amarelado, superficial na pele.
· Quelóide: formação elevada que não regride, por proliferação fibrosa na derme.



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