Tratamento do carcinoma de células renais durante a gestação
Treatment of renal cell carcinoma during pregnancy


Antônio Carlos Lima Pompeo
Professor livre-docente.
Alexandre Danilovic
Residente.
André Luiz Farinhas Tomé
Estagiário.
Alexandre Saad Feres Lima Pompeo
Acadêmico.
José Luiz Borges de Mesquita
Assistente doutor.
Antônio Marmo Lucon
Professor titular interino. Clínica Urológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HC-FMUSP - Brasil.
Endereço para correspondência: Antônio Carlos Lima Pompeo - Rua Iguatemi, 192 - 3º andar - Itaim-Bibi - CEP 01451-010 - São Paulo - SP - Tel.: (11) 3168-5311 - Fax: (11) 3168-5311 - E-mail: pompeuro@uol.com.br

Unitermos: neoplasias renais, carcinoma de células renais, gravidez.
Unterms: renal tumors, renal carcinoma, pregnancy.


Sumary
Purpose: renal cell carcinomas (RCC) is the most common renal tumor in adult patients (80% of cases), being responsible by 3% of all the neoplasias. The incidence and prognostic of these tumors in the pregnancy are not well known. In this study we present our experience in the treatment of renal tumors during pregnancy, with emphasis to the gestational period and to the prognosis of the patients and newborns.

Patients and methods: 11 patients were evaluated, with age varying from 18 to 42 years (average of 29.4 years), with diagnosis of renal tumor during the gestational period, subdivided in trimesters, and the puerperium, from 1978 to 2004. The evolution of the patients with RCC (n=9) was compared with a series of 19 consecutive patients with RCC out of the gestational period and in the reproductive age, defined as from 12 to 45 years, attended in the same institution between 1997 and 2004. The treatment of this neoplasia was based on the gestational period, stage of the disease and in the clinical conditions of the patients. In the first and second trimesters the treatment of choice was the radical nephrectomy or partial (when possible), without interruption of the pregnancy. In the third trimester was opted by the resolution of the pregnancy and posterior surgical treatment of the neoplasia act. In the statistic analysis of the differences between the groups the tests of Mann-Whitney, qui-square and t-test were used. The level of significance was established in p<0.05.

Results: at the time of the diagnosis no patient was in the 1st trimester, 4 patients (44.4%) were in 2nd, 4 (44.4%) in 3rd and 1 (11.1%) in the puerperium. The average of the previous pregnancies was of 2.7±2.1 in gestational RCC and 1.8±1.3 in the not gestational RCC (p=0.460). The symptoms of the patients with gestational RCC were characterized by abdominal mass in 5 cases (55.5%), hematuria in 5 cases (55.5%), pain in 5 cases (55.5%), weight loss in 2 cases (22.2%), fever in 2 cases (22.2%) and urinary infection in 1 case (11.1%). Ultrasonography (US) was used as initial diagnostic method in 7 cases (77.7%) and the intravenous pyelogram (IVP) in 2 cases (22.2%). As complementar exams, computed tomography (CT) was used in 2 cases (22.2%), magnetic resonance imaging (MRI) in 2 cases (22.2%) and angiography (cavography) in 1 case (11.1%). The treatment of the patients with gestational RCC consisted of radical nephrectomy in 6 cases (66.7%), 2 cases during 2nd trimester and the others 4 cases in the puerperium. In 1 case partial nephrectomy was done in the puerperium and two patients were considered inoperable by the local tumor infiltration and clinical condition. Two patients were excluded of the study because of benign histology (1 angiomiolipoma and 1 oncocytoma). The analysis of the tumor stage at the moment of the diagnosis showed that 77.8% of the patients with gestational RCC and 20% of the patients with not gestational RCC (p=0.508) were locally advanced or metastatic. The biological behavior of the localized tumors during the gestational period was more aggressive compared with the control group (mean specific survival of 20.2±22.5 vs. 35.3±19.9 months). The contray occurred in the locally advanced or metastatic tumors (12±16.7 in the first and 6±4.5 months). In relation to pregnancies, of the 7 patients that were submitted to surgery, 5 concepts (71.43%) were born at termo, 1 (14.29%) was premature and 1 ended in abortion.

Conclusions: the renal tumor more frequently diagnosed during the pregnancy is the RCC, particularly its variant of clear cell. The treatment of choice is the radical nephrectomy or partial (when possible), carried through the pregnancy if the diagnosis of the tumor occus in the 1st or 2nd trimesters and, delayed to the puerperium, in case it occurs in the 3rd trimester. The prevalence of the locally advanced or metastatics tumors was more representative in the pregnancies compared to the control group. The evolution of the localized tumors during the gestational period showed a tendency of worse prognosis. The opposite occurred in the locally advanced or metastatics tumors. The association of the surgical treatment and obstetric care is followed by good fetal survival expectancy.

Numeração de páginas na revista impressa: 25 à 32

Resumo


Objetivos: o carcinoma de células renais (CCR) é o tumor renal mais comum em pacientes adultos (80% dos casos), constituindo cerca de 3% de todas as neoplasias. Sua incidência e prognóstico no período gestacional não são bem conhecidos. Neste trabalho, mostramos nossa experiência no tratamento de tumores renais diagnosticados durante a gestação, dando ênfase ao período gestacional, assim como o prognóstico das pacientes e dos conceptos.

Pacientes e métodos: foram avaliadas 11 pacientes, com idade variando de 18 a 42 anos (média de 29,4 anos), com tumor renal diagnosticado durante o período gestacional, subdividido em trimestres, e no puerpério, no período de 1978 a 2004. A evolução das pacientes com CCR (n = 9) foi comparada com uma série de 19 pacientes consecutivas com CCR fora do período gestacional e no menacme, arbitrariamente definido como dos 12 aos 45 anos, atendidas no mesmo serviço entre 1997 e 2004. O tratamento desta neoplasia se baseou no período gestacional, no estádio da doença e na condição clínica da paciente. Durante o primeiro e segundo trimestres o tratamento de escolha foi a nefrectomia radical ou, quando possível, a nefrectomia parcial, sem a interrupção da gravidez. No terceiro trimestre se optou pela resolução da gestação para posterior realização do ato operatório. Na análise estatística das diferenças entre os grupos foram utilizados os testes de Mann-Whitney, quiquadrado e teste-t. O nível de significância foi estabelecido em p < 0,05.

Resultados: na ocasião do diagnóstico, nenhuma paciente se encontrava no 1º trimestre, 4 pacientes (44,4%) estavam no 2º, 4 (44,4%) no 3º trimestre e 1 (11,1%) no puerpério. A média de gestações prévias foi de 2,7±2,1 em CCR gestacional e 1,8±1,3 em CCR não gestacional (p=0,460). O quadro clínico das pacientes com CCR gestacional se caracterizou por massa abdominal em 5 casos (55,5%), hematúria em 5 casos (55,5%), dor em 5 casos (55,5%), emagrecimento em 2 casos (22,2%), febre em 2 casos (22,2%) e infecção urinária em 1 caso (11,1%). A ultra-sonografia (US) foi utilizada como método diagnóstico inicial em 7 casos (77,7%) e a urografia excretora (UGE) em 2 casos (22,2%). Como exames complementares foram utilizados a tomografia computadorizada (TC) em 2 casos (22,2%), a ressonância magnética (RM) em 2 casos (22,2%) e a cavografia em 1 caso (11,1%). O tratamento das pacientes com CCR gestacional consistiu na nefrectomia radical em 6 casos (66,7%), sendo que destes 2 durante o 2º trimestre e outros 4 no puerpério. Uma gestante foi submetida a nefrectomia parcial no puerpério e duas outras foram consideradas inoperáveis devido à infiltração local do tumor e da condição clínica. Duas pacientes foram excluídas do estudo por serem portadoras de tumores de linhagem histológica não carcinomatosa - uma angiomiolipoma e uma oncocitoma. Quanto ao estadiamento, é importante destacar que 77,8% das pacientes com CCR gestacional e 20% das pacientes com CCR fora do período gravídico (p = 0,508) apresentaram tumores localmente avançados ou metastáticos no momento do diagnóstico. O comportamento biológico dos tumores localizados durante o período gestacional foi mais agressivo com sobrevida específica média de 20,2±22,5 meses em relação ao grupo controle, que foi de 35,3±19,9 meses. O contrário ocorreu nos tumores regionalmente avançados ou metastáticos cujos valores foram, respectivamente, 12±16,7 e 6±4,5 meses. Quanto à evolução das gestações, das 7 pacientes operadas, 5 fetos (71,43%) nasceram a termo, 1 (14,29%) foi prematuro e um abortamento.

Conclusões: o tumor renal mais freqüentemente diagnosticado durante a gestação foi o CCR, particularmente sua variante de células claras. O tratamento de escolha desta patologia é a nefrectomia radical ou parcial, quando possível realizada durante a gestação se o diagnóstico do tumor ocorrer no 1º ou 2º trimestre e, postergada para o puerpério, caso ocorra no 3º trimestre. A prevalência de tumores regionalmente avançados ou metastáticos foi mais representativa nas gestantes em relação ao grupo-controle. A evolução dos tumores localizados durante o período gestacional mostrou uma tendência de pior prognóstico. Comportamento oposto ocorreu nos tumores regionalmente avançados ou metastáticos. A associação do tratamento cirúrgico e cuidados obstétricos se acompanha de boa expectativa de sobrevida fetal.

Introdução

O CCR é o tumor renal com maior incidência em pacientes adultos (80% dos casos), constituindo cerca de 3% de todas as neoplasias, acometendo predominantemente pacientes do sexo masculino (3:2) na 6ª e 7ª décadas de vida(1,2,3).

A prevalência destes tumores diagnosticados durante o período gestacional não é bem conhecida, sendo relatados pouco mais de uma centena de casos na literatura(4), o que nos permite afirmar que o CCR associado à gestação é uma afecção rara.

O principal meio de diagnóstico por imagem de tumores renais é a US pela praticidade do método e ausência de efeitos adversos para o concepto(5,6). A TC e a UGE devem ser evitadas pelos riscos fetais secundários à irradiação (aplasia medular, neoplasias). A RM fornece informações adicionais à US sem os riscos dos exames anteriores.

A evolução do CCR diagnosticado durante o período gestacional não está bem definida, embora se reconheça que o estádio patológico é o principal determinante no seu prognóstico(7). Objetivamos neste estudo demonstrar nossa conduta no tratamento de tumores renais diagnosticados durante a gestação, dando ênfase ao período gestacional, assim como o prognóstico das pacientes e dos conceptos.

Pacientes e métodos

Foram avaliadas 11 pacientes, com idades variando de 18 a 42 anos (média de 29,4 anos), com tumor renal diagnosticado durante o período gestacional (subdividido em trimestres) e no puerpério, no período compreendido entre 1978 e 2004. O quadro clínico, história obstétrica prévia, método diagnóstico, tratamento, histologia, estádio e sobrevida foram analisados (Tabela 1). Observe-se que na fase inicial foram empregadas a UGE (2 casos) e a cavografia (1 caso), visto que nessa época não havia disponibilidade de métodos que não utilizam radiação ionizante (US e RM). Duas pacientes foram excluídas do estudo por serem portadoras de tumores de linhagem histológica não carcinomatosa - uma angiomiolipoma e uma oncocitoma. A evolução das pacientes com CCR (n = 9) foi comparada com uma série de 19 pacientes consecutivas do sexo feminino com CCR fora do período gestacional e no menacme, arbitrariamente definido como dos 12 aos 45 anos, atendidas no mesmo serviço entre 1997 e 2004 (Tabela 2). Esta última constituiu um grupo selecionado a partir de 35 pacientes com diagnóstico de tumor renal, dos quais foram excluídas sete portadoras de CCR sem seguimento adequado, quatro angiomiolipomas, um leiomioma, um leiomiossarcoma, dois adenomas metanéfricos e uma pielonefrite xantogranulomatosa. O seguimento mínimo das pacientes com CCR deste grupo foi de 20 meses.

A história obstétrica incluiu o período gestacional e o número de gestações prévias. O método diagnóstico considerado foi aquele que primeiro confirmou a presença de massa em topografia renal. O tratamento instituído se baseou no período gestacional, no estádio da neoplasia e na condição clínica da paciente. Durante o primeiro e segundo trimestres a terapia de escolha foi a nefrectomia radical ou, quando possível, parcial, sem interrupção da gravidez. No terceiro trimestre optou-se pela resolução da gestação para posterior realização do ato operatório. O estádio patológico se baseou na classificação TNM para CCR(7). Os casos originalmente catalogados pela classificação de Robson foram, com finalidade de uniformização, adaptados à TNM. Foi considerada sobrevida livre de doença em cinco anos a ausência de sinais de recidivas local ou à distância avaliada por tomografia computadorizada (TC) abdominal e radiografia ou TC de tórax.

Na análise estatística das diferenças entre os grupos foram utilizados os testes de Mann-Whitney (análise não paramétrica) para avaliação da idade das pacientes, de quiquadrado para avaliação da raça, lado de acometimento, patologia e estádio, e teste-t para avaliação do número de gestações, sobrevidas (global e específica) e sobrevida dos tumores regionalmente avançados ou metastáticos. O nível de significância foi estabelecido em p < 0,05. Os testes foram realizados em programa de computador SigmaStat® versão 2.0.3 (SPSS Inc. Chicago, IL).


(IM = idade materna; PG = período gestacional; AP = histopatologia; CaCCl = carcinoma de células renais; AML = angiomiolipoma; evol. = evolução; oncocit = oncocitoma; cromof = cromófobo, papilif = papilífero, P = parda; B = branca; N = negra; Puerp. = puerpério; US = ultra-sonografia; RM = ressonância magnética; TC = tomografia computadorizada; D = direito; E = esquerdo; NR = nefrectomia radical; NP = nefrectomia parcial).

Resultados

Os aspectos demográficos são comparados na Tabela 3.

No momento do diagnóstico, nenhuma paciente se encontrava no 1º trimestre de gravidez, quatro pacientes (44,4%) estavam no 2º, quatro (44,4%) no 3º trimestre e uma (11,1%) no puerpério. A média de gestações prévias foi de 2,7±2,1 em CCR gestacional e 1,8±1,3 em CCR não gestacional (p = 0,460).

O quadro clínico das pacientes com CCR gestacional se caracterizou por massa abdominal em cinco casos (55,5%), hematúria em cinco casos (55,5%), dor em cinco casos (55,5%), emagrecimento em dois casos (22,2%), febre em dois casos (22,2%) e infecção urinária em um caso (11,1%).

A US (Figura 1) foi utilizada como método diagnóstico inicial em sete casos (77,7%) e a UGE em dois casos (22,2%). Como exames complementares foram utilizados a angiografia (cavografia) em um caso, a RM (Figura 2) em dois casos (22,2%) e a TC (Figura 3) em dois casos (22,2%). O diagnóstico histológico, estadiamento e sobrevida das pacientes pertencentes aos dois grupos são comparados na Tabela 4.

Quanto ao estadiamento, é importante destacar que 77,8% das pacientes com CCR gestacional e 20% das pacientes com CCR fora do período gravídico apresentavam tumores regionalmente avançados ou metastáticos no momento do diagnóstico (p = 0,508). Estes foram agrupados com finalidade do estudo como estádio IV(7).


AP = histopatologia; D = direito; E = esquerdo; CaCCl = carcinoma de células renais; P = parda; B = branca; N = negra; Tu. misto mesenq. epit. sarcomat. = tumor misto mesenquimal-epitelial com diferenciação sarcomatóide.



O tratamento das pacientes com CCR gestacional consistiu na nefrectomia radical em seis casos (66,7%), dois destes durante o 2º trimestre e outros quatro no puerpério. Uma gestante foi submetida a nefrectomia parcial no puerpério eduas outras foram consideradas inoperáveis devido à infiltração regional do tumor e à condição clínica (Figura 4).

O comportamento biológico dos tumores localizados durante o período gestacional foi mais agressivo com sobrevida específica média de 20,2±22,5 meses em relação ao grupo-controle, que foi de 35,3±19,9 meses. O contrário ocorreu nos tumores regionalmente avançados ou metastáticos cujos valores foram, respectivamente, 12±16,7 e 6±4,5 meses (Tabelas 5 e 6).

Em relação aos casos tratados cirurgicamente, as gestações evoluíram a termo em 71,43% (5/7), em um caso (14,29%) o feto nasceu prematuro e no outro ocorreu abortamento. Entre as duas pacientes não operadas, um feto nasceu a termo e o outro evoluiu com abortamento.


Figura 1 - Ultra-sonografia: (A) nódulo sólido hipoecogênico no rim esquerdo; (B) gestação tópica: batimentos cardíacos fetais (bcf).


Figura 2 - Ressonância magnética: gestante com neoplasia renal esquerda (note o útero gravídico na porção inferior).


Figura 3 - Tomografia computadorizada: tumor sólido renal à esquerda com linfonodos regionais aumentados.


Figura 4 - Tumor renal com infiltração da parede lombar.


CCR = carcinoma de células renais; CaCCl = carcinoma de células claras.






Figura 5 - Sobrevida específica dos carcinomas de células cenais (curva de Kaplan-Meier).

Discussão

Os tumores urológicos ocorrem em aproximadamente 1:1.000 gestações(8,9,10). Particularizando os tumores renais, estes são muito raros no período gestacional, havendo na literatura relatos de pouco mais de uma centena de casos(4). Não há evidências que sugiram influência da gravidez na incidência ou no curso clínico dos tumores urológicos(11). No entanto, Li e Li(12) relataram que CCR experimentalmente induzidos em hamsters pela administração de estrógenos apresentavam evolução mais rápida, sugerindo que alterações hormonais gravídicas facilitariam a progressão tumoral. Por outro lado, estudos experimentais demonstraram um papel protetor da progesterona, também elevada na gestante, contra o desenvolvimento de tumores renais(13,14), o que comprova aspectos controversos sobre a gênese destas neoplasias.

Quanto ao número de gestações, Mydlo et al.(15), investigando a associação entre as variações hormonais na gestação e a presença de tumor renal, compararam dois grupos distintos de mulheres, multíparas e nulíparas. Concluíram que, entre as multíparas, não houve associação significante entre o número de gestações ou a idade da menarca com a presença de tumor renal. No entanto, observaram uma incidência menor do tumor entre as pacientes nulíparas, sugerindo que a gestação poderia constituir-se em fator de risco para a ocorrência de CCR. Lambe et al.(16), em um estudo prospectivo epidemiológico populacional, analisaram também a influência do número de gestações no risco de desenvolvimento de CCR, encontrando resultado positivo, principalmente para aquelas com cinco ou mais partos (risco duas vezes maior quando comparado com o grupo de nulíparas). Em nossa casuística não encontramos caso de CCR em nulípara; a média encontrada foi de 2,7±2,1 partos/paciente (variando de 1 a 8) em CCR gestacional e 1,8±1,3 em CCR não gestacional (p=0,460).

Quanto ao diagnóstico, a tríade de Guyon (massa, dor e hematúria) foi descrita em 26% dos casos de CCR gestacional(4). Encontramos em nossa série apenas um caso (11,1%) desta associação. Por outro lado, massa abdominal, hematúria e dor foram os achados clínicos isolados mais freqüentes (55,5%, cada um). Alguns fatores devem ser considerados na propedêutica desses tumores e que justifica sua detecção em estádios mais avançados: o útero gravídico dificulta a percepção e a detecção de massas abdominais pouco desenvolvidas; apesar da gestante ser submetida à US, este é obstétrico, isso é, não inclui abdome superior e, comumente, não é realizado por radiologista.

Durante o período gestacional existe consenso que os exames preferenciais para exploração de massas abdominais são a US e a RM, que podem identificar e estadiar uma massa renal sólida na maioria dos casos, sem os riscos da radiação ionizante e dos efeitos do contraste iodado(17). A US é o método que deve ser empregado inicialmente, com uma sensibilidade de 85% para massas maiores de 3 cm e de 82% quando as dimensões estão entre 2 e 3 cm(18), tendo sido utilizado em nosso estudo em 77,7% dos casos como método diagnóstico inicial. A UGE e a cavografia foram utilizadas (dois casos e um caso, respectivamente) em um período em que não se dispunha dos métodos citados anteriormente. A TC foi empregada como método de avaliação no puerpério (dois casos).

O carcinoma de células renais é o tipo de tumor renal mais comumente diagnosticado durante a gestação. Uma série de 71 casos relatados na literatura evidenciou 50% de CCR e 23% de angiomiolipoma(4). Encontramos uma proporção maior de pacientes com CCR (81,8%), destes 77,8% do tipo células claras. Outros tumores primários do rim, apesar de menos comuns, como os sarcomas(19) e o oncocitoma(20), são também relatados. Tumores metastáticos são também eventualmente descritos, sendo mais comuns os de mama, pulmão e estômago(19) e, raramente, os cório-carcinomas (neoplasia trofoblástica gestacional)(21). Em nossa série foram encontrados um caso de angiomiolipoma e outro de oncocitoma.

O tratamento desses tumores é cirúrgico, consistindo na nefrectomia radical ou parcial o mais precocemente possível, tendo-se em vista que melhores resultados são obtidos quando essas neoplasias estão restritas ao rim(11). Rádio e quimioterapia são ineficazes e particularmente contra-indicadas no período gestacional pelos riscos fetais(4,11). Acetato de medroxiprogesterona foi utilizada no passado no tratamento de CCR metastático, sendo introduzida por Bloom(13) que relatou uma taxa de regressão parcial do tumor de 15%. Casos refratários eram tratados com testosterona(14). A prática clínica, porém, não confirmou os resultados desses estudos.

A orientação atual é tratar o tumor, sempre que possível, sem a interrupção da gravidez, que poderá evoluir normalmente. Assim, deve-se operar todas as mulheres com uma massa renal sólida suspeita de malignidade diagnosticada no primeiro e no segundo trimestres. Loughlin et al. preconizam aguardar a evolução da gestação até 28 semanas se o tumor for diagnosticado durante o segundo trimestre, testar a maturidade pulmonar fetal e, então, realizar uma nefrectomia radical com resolução da gestação, se necessário(11). No início de nossa experiência, retardamos a nefrectomia para o período puerperal em um caso (nº 2), porém com mau resultado, pois a paciente faleceu com moléstia disseminada 18 meses após. A partir dessa experiência, preconizamos o tratamento cirúrgico ainda durante o 2º trimestre, postergando a nefrectomia radical ou parcial para o puerpério apenas para gestantes com tumores diagnosticados no 3º trimestre, buscando, assim, proteção materno-fetal.

Seguindo estes princípios, entre as sete pacientes operadas a sobrevida materna específica média foi de 20,2±22,5 meses (Tabela 5 e Figura 5). Estes dados mostram uma tendência à agressividade biológica maior dos tumores nas gestantes quando comparadas ao grupo-controle de mulheres não gestantes, em que estes índices de sobrevida foram superiores, ou seja, 35,3±20,5 meses. Por outro lado, este comportamento é inverso quando particularizamos tumores regionalmente avançados ou metastáticos, em que pacientes não gestantes tiveram sobrevida de 6,0±4,5 meses contra 12,0±16,7 meses nas pacientes grávidas (Tabela 4). É importante destacar que o pequeno número de pacientes estudadas não permite uma análise estatística adequada que possibilite uma conclusão definitiva sobre o tema.

Com relação à evolução das gestações, das sete pacientes operadas, cinco fetos (71,43%) nasceram a termo, um (14,29%) foi prematuro e um abortamento (14,29%). Este último caso ocorreu na fase inicial deste estudo quando deixamos a gestação continuar sem efetuarmos o tratamento cirúrgico da neoplasia, diagnosticada no 2º trimestre. Embora questionável, a evolução poderia ter um curso diferente se a conduta fosse intervencionista. Entre os dois casos considerados inoperáveis, um feto nasceu a termo e o outro evoluiu com abortamento.

As inúmeras controvérsias descritas na literatura sobre o tema destacadas neste trabalho mostram a necessidade da realização de estudos bem conduzidos, cujas análises permitam ampliar os conhecimentos e a conduta envolvendo tumores renais no período gestacional.

Conclusões

· O CCR, particularmente sua variante de células claras, é o tumor renal mais freqüentemente diagnosticado durante a gestação.
· A maioria das pacientes com CCR gestacional se encontrava, no momento do diagnóstico, com tumores com infiltração regional ou metastáticos.
· O tratamento de escolha é a nefrectomia radical ou parcial realizada durante a gestação se o diagnóstico do tumor ocorrer no 1º ou 2º trimestre e postergada para o puerpério, caso ocorra no 3º trimestre.
· A evolução dos tumores localizados durante o período gestacional mostrou uma tendência a um pior prognóstico. Comportamento oposto ocorreu nos tumores regionalmente avançados ou metastáticos.
· O tratamento cirúrgico, associado a cuidados obstétricos, permite antever uma boa expectativa de sobrevida fetal (6/7 casos - 85,7%).



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