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Moreira JR Editora

Panarício herpético
Herpetic whitlow


Levy Hermes Rau
Chefe do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Santo Antônio - Blumenau - SC. Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - Hospital Universitário - Florianópolis - SC - Universidade Federal de Santa Catarina.
Murillo Chiarelli
Cirurgião-dentista graduado pela Universidade Federal de Santa Catarina - Florianópolis - SC. Membro do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Santo Antônio - Blumenau - SC. Estagiário do Núcleo de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e Patologia Bucal - Hospital Universitário / Universidade Federal de Santa Catarina.
Endereço para correspondência: Dr. Levy Hermes Rau - R: Felipe Schmidt, 390 - conj. 1010 - CEP 88010-001 - Centro - Florianópolis - SC - Tels.: (48) 234-2426 / 9965-8200 / 9963-7569.

Unitermos: panarício herpético, vírus herpes simples, infecção.
Unterms: herpetic whitlow, herpes simplex virus, infection.


Sumário
O panarício herpético é uma manifestação da infecção por vírus herpes simples (VHS-1), decorrente de sua auto-inoculação. Ocorre normalmente na falange distal de um ou mais dedos da mão. Apresenta relevante freqüência entre as crianças de zero a seis anos de idade que manifestam a primo-infecção pelo VHS ou em profissionais da saúde que têm contato com o vírus e não utilizam luva de proteção. É de fundamental importância o conhecimento desta patologia por parte do cirurgião-dentista, em virtude de sua freqüente associação com a infecção bucal pelo VHS-1, por apresentar sintomas clínicos evidentes e alto poder de contaminação.

Sumary
Herpetic whitlow is a manifestation of infection by herpes simplex virus (VHS-1), caused by auto-inoculation. It normally occurs in the distal phalange of one or more fingers of the hand. The disease shows a remarkable frequency among children from zero to six years of age with primo-infection by VHS, and among health professionals who do not use protection gloves and have contact with the virus.

Knowledge of this pathology by the dentist is of fundamental importance, due to its frequent association with oral infection by VHS-1 and in view of this characteristic symptoms and high risk of contamination.

Numeração de páginas na revista impressa: 35 à 39

Resumo


O panarício herpético é uma manifestação da infecção por vírus herpes simples (VHS-1), decorrente de sua auto-inoculação. Ocorre normalmente na falange distal de um ou mais dedos da mão. Apresenta relevante freqüência entre as crianças de zero a seis anos de idade que manifestam a primo-infecção pelo VHS ou em profissionais da saúde que têm contato com o vírus e não utilizam luva de proteção. É de fundamental importância o conhecimento desta patologia por parte do cirurgião-dentista, em virtude de sua freqüente associação com a infecção bucal pelo VHS-1, por apresentar sintomas clínicos evidentes e alto poder de contaminação.

Introdução

O panarício herpético é uma infecção causada pelo vírus herpes simples que normalmente acomete a falange distal de um ou mais dedos da mão(1-20). Pode estar associado à auto-infecção pela gengivoestomatite herpética aguda (GEHA), que é a primo-infecção causada pelo vírus do herpes simples (VHS), um parasita intracelular obrigatório, ou ocorrer em profissionais da área da saúde que não utilizam luvas e entram em contato direto com o vírus(3,14,16).
Sabe-se que o VHS apresenta dois grupos sorotipo diferentes, VHS 1 e 2. O sorotipo 1 é responsável pelas infecções bucais e peribucais. O sorotipo 2 é responsável pelas infecções genitais recorrentes(5,6,9,11,14).

Freqüentemente acomete as crianças de um a seis anos de idade com predileção para o sexo feminino e raça branca, características de predileção da GEHA(1,2,6,8,9,17) e profissionais da saúde, principalmente cirurgiões-dentistas e médicos, que contatam as lesões bucais recorrentes de seus pacientes, sem se atentarem para a biossegurança(13,14).

A forma de contágio mais comum é por contato direto do dedo com a úlcera ou vesícula do herpes. O diagnóstico clínico se baseia nos aspectos clínicos e na história evolutiva do quadro clínico(2,6,11,13,14).

As manifestações clínicas regridem espontaneamente, no período de quatro a seis semanas, sem deixar seqüelas(13).
Os autores pretendem, através do relato de um caso clínico, demonstrar a importância do conhecimento clínico desta lesão para seu diagnóstico e prevenir a autocontaminação do paciente e a contaminação cruzada pelo VHS.

Relato do caso

Paciente com 12 anos, leucoderma, estudante, procurou atendimento odontológico por apresentar mordida aberta anterior, conseqüência do hábito de sucção do dedo. Posteriormente, num período de 30 dias, retornou queixoso e irritadiço, apresentando inúmeras vesículas que rompiam com facilidade no palato, bochecha e lábio, mau estado geral, febre e inapetência.

A mãe do paciente relatou que o mesmo manifestava crise herpética recorrente há quatro dias e que o hábito de beijar o filho na boca era costume familiar. Afirmou ainda que, um dia antes de a criança ser acometida pelo quadro virótico, haviam tido uma discussão extremamente desagradável.

Ao exame físico extra-oral observamos aspecto de debilidade sistêmica, apatia e linfoadenopatia cervical exuberante nas cadeias I, II e III.


Figura 1 - Imagem inicial, podendo-se observar a presença de vesículas na epiderme e na língua, sinal de auto-inoculação e formação de crosta, após rompimento das vesículas, no lábio superior.

Ao exame físico intra-oral foram observadas inúmeras úlceras rasas, de fundo branco acinzentado, no lábio, mucosa jugal, palato duro e mole, além de vesículas de dois milímetros de diâmetro no palato mole e lábio.
A conduta instituída visou o tratamento de suporte, ou seja, hidratação, alimentação hiperprotéica e hipercalórica, vaselina pomada para o lábio, bochechos com digluconato de clorexidina 0,12%, aciclovir tópico e orientações para prevenção do panarício herpético e da disseminação do herpes.
Na consulta de controle, após dois dias, o paciente apresentava piora do quadro, com aumento da debilidade sistêmica, febre, cefaléia, inapetência, sialorréia e incompetência na oclusão labial, devido a ressecamento e algia importante. As úlceras se fundiam, gerando outras de maior tamanho. A língua apresentava-se tomada por ulcerações, com áreas despapiladas e extremamente dolorosas, havia saburra lingual por dificuldade de escovação, com conseqüente colonização por Candida albicans. O lábio superior apresentava uma vesícula recente na epiderme, sinal da progressão ativa da doença na região. A conduta terapêutica foi mantida com o acréscimo de medicação antitérmica (Figura 1).


Figura 2 - Aspecto da infecção viral no dedo mínimo esquerdo; pode-se observar a úlcera formada após rompimento da mesma.


Figura 3 - Presença da vesícula no dedo indicador esquerdo; atentar para a presença de exsudato infeccioso cuticular.


Figura 4 - Aspecto da úlcera no polegar direito: pode-se observar a formação de crosta fibrinosa sobre a úlcera.


Figura 5 - Atentar para a área eritematosa ao redor da úlcera com a formação de secreção purulenta no dedo anular direito.

Com quatro dias de acompanhamento foi possível observar a formação de crosta nos lábios, demonstrando a regressão e cicatrização da infecção, apesar da presença ainda de úlceras, demonstrando estágios diferentes de infecção virótica. Notou-se a presença de vesículas herpéticas na falange distal de quatro dedos, dois de cada mão, com sinais de autocontaminação, determinando panarício herpético. Secundariamente a infecção viral ocorreu a formação de abscesso subcuticular (Figuras 2 a 5).

Como tratamento para o panarício foi utilizado aciclovir, com cinco aplicações tópicas diárias. A drenagem dos abscessos e o uso de pomada à base de neomicina contornaram a infecção bacteriana secundária.

Após 12 dias de controle foi possível observar a regressão completa da infecção viral, sem deixar cicatrizes nas áreas afetadas, além da regressão da sintomatologia sistêmica (Figuras 6 a 10).


Figura 6 - Aspecto da cicatrização total da úlcera no dedo mínimo esquerdo.


Figura 7 - Observa-se a seqüela na unha, após completa cicatrização da úlcera no indicador esquerdo.


Figura 8 - Visão do polegar direito após completa cicatrização da infecção viral.


Figura 9 - Pode-se observar a malformação da unha, como seqüela da infecção viral do anular direito.


Figura 10 - Aspecto facial do paciente após remissão da infecção herpética (GEHA).

Discussão

O panarício herpético é uma infecção causada pelo vírus herpes simples (VHS-1), que normalmente acomete a falange distal de um ou mais dedos de uma ou das duas mãos. Apresenta maior predileção pelo polegar, indicador e dedos longos(3,13-15,20). Pode estar associado à auto-infecção pela gengivoestomatite herpética aguda (GEHA) ou ao contato direto recorrente com o vírus, por profissionais da saúde desprovidos de luva(3,13-16,20).

O sorotipo VHS 1 comumente é o responsável pelo panarício herpético e pelas infecções bucais, peribucais e raramente oculares e genitais(5,6,9-11,13,14,17).

O vírus do herpes simples apresenta grande afinidade com as células de origem ectodérmica, principalmente da pele, mucosas, olhos e sistema nervoso central(5,8,9,18).

Estabelece vida latente no gânglio trigeminal de Gasser, no caso de infecção viral bucal, ou no gânglio mais próximo da infecção, no caso de autocontaminação. Fatores como febre, trauma, menstruação, gravidez, alergias, exposição à luz solar e ultravioleta, estresse, distúrbios gastrointestinais, desnutrição, alcoolismo, diabetes, ingestão de chocolate, intoxicações, alimentos cítricos e infecções podem levar a sua ativação(2,4,5,9,11,13,14,16).

O panarício herpético quando decorrente da GEHA apresenta maior freqüência entre as crianças de um a seis anos de idade, com predileção para o sexo feminino; raramente incide antes dos 12 meses de idade, provavelmente devido aos anticorpos circulantes oriundos da mãe imune(6,12,20). A raça branca apresenta três vezes mais infecção pelo vírus do que os negros(1,2,6,8,9,12,14,17); no caso de herpes recorrente não existe preferência por sexo, idade ou raça, por tratar-se de uma recidiva da infecção, necessitando apenas do contato direto com o vírus(13,14).

A forma de contágio mais comum é a mucocutânea direta, pelas secreções infectadas pelo VHS, como constatado pelo caso clínico descrito(3,5,14,17,20), principalmente em conseqüência do hábito de sucção de dedo, em 80% dos casos(20).

Apresenta um período de incubação médio de sete dias, podendo este variar de um a 26 dias(2,5,6,11). No caso clínico apresentado o período de incubação foi de oito dias, independentemente da GEHA ou do VHS recorrente.

As infecções pelo VHS apresentam sintomatologia prodrômica, como mal-estar geral, irritabilidade, inapetência, sonolência, cefaléia, artralgia, anorexia, febre, calafrios, dor à deglutição, inflamação nas mucosas, edema, eritema na gengiva, linfoadenopatia, sialorréia, taquicardia, diarréia e sangramento gengival(2,5,6,9-12,14,16,18,19), porém constatamos, no caso, que não há relação destes sintomas com a presença do panarício.

O pus, quando presente, pode necessitar de tratamento adicional(3,20). Infecção secundária ocorre em 57% dos casos(20), podendo permanecer de duas a seis semanas(20), em média três semanas. Porém o diagnóstico pode ser dificultado pelo fato de o líquido das vesículas ser seroso e turvo, muito semelhante ao pus(20).

Os profissionais da área da saúde apresentam maior porcentagem de anticorpos circulante no organismo do que qualquer outra parcela da população(20).

Quanto ao diagnóstico diferencial, deve ser feito com a candidíase cutânea, pênfigo juvenil, eritema multiforme, carcinoma espinocelular, varicela e herpes zoster(9,11,13,14,18), por ser precedida de vesícula bolhosa. O diagnóstico tende ao panarício quando existe histórico de herpes previamente à lesão nas falanges.

O prognóstico para o panarício é favorável pelo fato de apresentar regressão espontânea e completa, sem promover cicatrizes(1,4,11,14,16).

No panarício herpético trata-se a sintomatologia e proporciona-se suporte ao paciente, sendo o tratamento limitado, por não existir um fármaco específico que elimine o vírus(2,5,6,13,18,19,20). É importante, sempre, especial atenção com a higiene, para prevenir as infecções oportunistas.

Como terapia medicamentosa, Boraks(1) descreve o uso de 5-iodo-2-desoxiuridina (IDU), pois interfere no metabolismo do vírus. Dutra(5) relata o uso de aciclovir por ser 160 vezes mais potente que a vidarabina e 10 vezes mais que a idoxuridina. O uso de clorexidina também está indicado pelo fato de inibir a replicação e a atividade citolítica do VHS-1(1,2,5,6,9,11-13,17,19,20).

As manifestações clínicas regridem espontânea e completamente, no período de quatro a seis semanas após os primeiros sinais clínicos da infecção viral, como constatado no caso apresentado (1-3,5,6,9,11-14,17-20).



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