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Moreira JR Editora

Medida da temperatura corporal
Body temperature measurements


Juliana Gazzi Macedo
Curso de Medicina da Universidade de Ribeirão Preto - SP.
Carlos Alberto Nogueira de Almeida
Mestre e doutor em Pediatria pela USP. Professor do Curso de Medicina da Universidade de Ribeirão Preto - SP.

Unitermos: temperatura corporal, termômetro, medida.
Unterms: body temperature, thermometer, measurement.


Sumário
Resumo - A temperatura corporal é extremamente importante na prática médica. O método de aferição influencia o valor obtido. Existem vários locais possíveis para a aferição. Dentre eles, métodos invasivos e não invasivos. Dos não invasivos o mais usado em países em desenvolvimento é a aferição axilar que, apesar de não ser a melhor, é a mais barata. Existe também a aferição oral e a retal, mas a timpânica é a mais próxima da temperatura que banha o hipotálamo, mas é o termômetro mais caro. Tem sido o método de escolha em países desenvolvidos.

Sumary
Body temperature is extremely important in medical practice and the method for its measurement influences the result obtained. There are several possible sites for this; among them, invasive and non-invasive methods. Among these, the most often used in developing countries is axillary measurement which, though not the best, is the cheapest one. These also exist oral and rectal measurement, but the tympanic one is closest to the temperature around the hypotalamus; nevertheless, this is the most expensive thermometer. It has been the method of choice in developed countries.

Numeração de páginas na revista impressa: 63 à 68

Resumo


A temperatura corporal é extremamente importante na prática médica. O método de aferição influencia o valor obtido. Existem vários locais possíveis para a aferição. Dentre eles, métodos invasivos e não invasivos. Dos não invasivos o mais usado em países em desenvolvimento é a aferição axilar que, apesar de não ser a melhor, é a mais barata. Existe também a aferição oral e a retal, mas a timpânica é a mais próxima da temperatura que banha o hipotálamo, mas é o termômetro mais caro. Tem sido o método de escolha em países desenvolvidos.

HISTÓRICO

A temperatura corporal é de extrema importância na prática médica, influenciando nas investigações e tratamentos(15,38). A temperatura do sangue que banha o hipotálamo é a temperatura real do organismo e todas as outras formas de aferição são aproximações dessa medida(29).

A preferência do local da aferição sempre refletiu, ao longo dos anos, a viabilidade de instrumentos, normas culturais e evolução tecnológica. Da aferição cutânea, inicialmente, passou-se para a oral, com os instrumentos inventados por Galileu e Leopoldo. Um médico alemão, Carl August Wunderlich, no século XIX, já preferia a aferição axilar e descreveu a temperatura retal como repugnante, reconhecendo apenas seu valor em recém-nascidos e crianças novas. No século XX, as aferições oral e retal viraram rotina na prática médica; no intra-operatório eram usadas as temperaturas das artérias pulmonares, esôfago, da membrana timpânica e da bexiga(35).

Atualmente, temos várias opções de aferição de temperatura, para pacientes acordados (retal, axilar, oral, timpânica) e para pacientes anestesiados (esofageana, artéria pulmonar, traqueal, nasofaringeana, bexiga). Existe uma diferença entre o valor obtido na aferição e a real temperatura corporal(29). A interpretação da temperatura tem de levar em conta os fatores que influenciam a medida, como temperatura ambiente, taxa de mudança de temperatura, irrigação local e outros aspectos específicos para cada local utilizado para a medida(29).

Na América Latina se utilizam, como local de preferência para a aferição da temperatura corporal, as axilas. Na Europa e EUA, a aferição oral era a mais utilizada, mas, nos últimos anos, a medida timpânica vem substituindo todos os procedimentos não invasivos intra-hospitalares e começa a ser bastante utilizada também na aferição extra-hospitalar e domiciliar.

A escolha do local para a aferição da temperatura interfere na exatidão que as medidas oferecem e esbarra na questão do método ser ou não invasivo. Revisar os procedimentos de obtenção da temperatura corporal, enfatizando as técnicas de aferição e seu custo, foi o objetivo deste trabalho.

ASPECTOS FISIOLÓGICOS

Valores precisos da temperatura corporal são essenciais na rotina da prática médica. Como não é viável a aferição direta da temperatura do sangue que banha o hipotálamo, busca-se o local mais seguro e próximo para estimá-la. Considera-se que a temperatura normal do organismo humano é 36,8 mais ou menos 0,4oC(16,22). Vários locais são utilizados para a medida, sendo que os métodos mais invasivos fornecem valores mais próximos à temperatura real. Quando a temperatura está em queda, as aferições retal e timpânica são equivalentes à esofageana e as medidas da bexiga e axila são menos precisas(29). Quando a temperatura está subindo, a medida esofageana é maior que qualquer outra(29). No caso de hipertermia, a temperatura retal é bem próxima daquela encontrada na artéria pulmonar. As medidas timpânica e retal são as melhores para medir temperaturas acima de 38,3oC e apresentam menor chance de resultado falso-negativo(31). A aferição axilar resulta em medidas mais baixas e é menos precisa para detectar febre(20,31), revelando-a mais tardiamente que a retal, além de não ter boa correlação com a temperatura do sangue na artéria pulmonar(5).

Em ordem de proximidade à temperatura do sangue da artéria pulmonar, tanto no resfriamento quanto no aquecimento, temos: esofageana, timpânica pelo termômetro Genius, timpânica pelo termômetro IVAC, retal, bexiga, axilar(17,29,33).

AS PRINCIPAIS MEDIDAS

1. A medida oral

O maior problema da aferição da temperatura através da mucosa oral pode ser a questão da desinfecção do termômetro. Entretanto, já existem termômetros descartáveis, prevenindo o intercâmbio de microrganismos de um paciente para o outro. Essa medida apresenta leitura rápida, de 60 segundos, sendo que as aferições retal e axilar exigem no mínimo três minutos para fornecerem medidas precisas. Por outro lado, a temperatura oral é mais baixa que a obtida na artéria pulmonar(10).

O posicionamento correto do termômetro na cavidade bucal é de extrema importância. A medida também é influenciada por fatores como o tipo de respiração do paciente, o momento da última refeição, a temperatura dos alimentos ingeridos etc.(34). O Quadro 1 mostra a técnica correta para a obtenção da temperatura oral.

A aferição oral da temperatura corporal é contra-indicada após ingestão de líquidos gelados e quentes; após intervenções cirúrgicas na boca; em crianças; em pacientes inconscientes ou com distúrbios psiquiátricos; ou quando a febre é acompanhada de taquipnéia(5).
Todas as medidas orais de temperatura foram maiores que as axilares e nenhuma correlação pôde ser feita entre elas no trabalho de Agarwal et al.(2), que ainda lembram a enorme influência exercida por fatores externos que freqüentemente levam a erros de medidas importantes.

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Quadro 1 - Técnica para aferição da temperatura oral(3,17,21,34)

1. Material (acomodado em bandeja)
· Termômetro clínico oral, limpo com álcool iodado e enxaguado com água;
· Algodão seco;
· Cuba-rim forrada com papel.
2. Técnica
· Lavar as mãos;
· Explicar o procedimento e a finalidade ao paciente;
· Certificar se o paciente ingeriu alimentos quentes ou frios ou se fumou há menos de 30 minutos;
· Limpar o termômetro com álcool iodado e algodão seco;
· Caso o termômetro seja de mercúrio, reduzir a coluna de mercúrio a menos de 35°C, utilizando força centrífuga (com movimentos circulares firmes);
· Colocar o termômetro na bandeja;
· Colocar a bandeja na mesa de cabeceira;
· Colocar o paciente em posição confortável;
· Solicitar ao paciente que abra a boca e exponha a língua;
· Colocar o bulbo do termômetro sob a língua na sua parte posterior do lado esquerdo ou direito do frênulo lingual do paciente;
· Avisar o paciente que mantenha a língua abaixada e a boca fechada, enquanto o termômetro estiver no local;
· Deixar o termômetro no local durante 5 minutos;
· Retirar o termômetro e limpá-lo com algodão seco. Desprezar o algodão na cuba-rim;
· Se o termômetro for de coluna de mercúrio, limpá-lo pela haste mantendo-o em nível dos olhos e rodando-o entre os dedos até que a linha de mercúrio possa ser visualizada;
· Se o termômetro for digital, observar a temperatura no visor;
· Proceder à leitura;
· Colocar o termômetro na cuba-rim;
· Recompor a unidade;
· Lavar o termômetro com água e sabão;
· Colocar o termômetro em solução de álcool a 70%;
· Lavar as mãos.

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2. A medida cutânea

A temperatura cutânea é aferida através de uma tira de plástico contendo cristal líquido, que muda de cor de acordo com a temperatura(33). A aferição pelo método cutâneo é um método rápido, fácil e sem risco, mas a sua exatidão, principalmente em crianças recém-nascidas, é questionável, devido à enorme influência que sofre dos fatores ambientais(18,19,33). O Quadro 2 mostra a técnica correta para a obtenção da temperatura cutânea.

3. A medida retal

A aferição retal mede a temperatura do sangue que circula nos ramos da artéria retal inferior, aferida através da mucosa retal. A medida depende do local do reto usado, da irrigação local e da presença ou não de fezes(29).

É falha para avaliar temperaturas extremas, por causa da sua lentidão em medir alterações na temperatura. É menos sensível para detectar temperatura em elevação(29).

A aferição retal da temperatura corporal é contra-indicada em pacientes com moléstias no reto, em crianças com diarréia ou qualquer condição que torne a introdução do termômetro um risco, como cirurgia anal ou depleção plaquetária(17).

O termômetro deve ser introduzido 2 a 2,5 cm, sendo que, se for introduzido mais 0,5 a 1 cm, ocorrerá erro, devido ao aumento de cerca de 1.3oC na temperatura medida(33).
Os recém-nascidos toleram melhor a aferição retal que a axilar(30).

Apesar de o resultado estar menos sujeito a interferências externas, a aferição retal é muitas vezes considerada inconveniente, tem risco de causar lesões e infecções, principalmente quando utilizado o termômetro de mercúrio e vidro e leva a risco de perfuração retal (menor que 1 em 2 milhões de medidas)(17,24).

O Quadro 3 mostra a técnica correta para obtenção da temperatura retal.

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Quadro 2 - Técnica para aferição da temperatura cutânea(33)

· Lavar as mãos;
· Explicar o procedimento e a finalidade ao paciente;
· Enxugar a tira com algodão seco;
· Colocar a tira na bandeja;
· Colocar a bandeja na mesa de cabeceira;
· Colocar o paciente em posição confortável;
· Enxugar a testa do paciente;
· Colocar a tira na testa o paciente;
· Avisar o paciente que se mantenha quieto enquanto a tira estiver no local;
· Deixar a tira no local durante 30 segundos;
· Retirar o termômetro e limpá-lo com algodão seco. Desprezar o algodão na cuba-rim;
· Proceder à leitura;
· Colocar a tira na cuba-rim;
· Recompor a unidade;
· Lavar as mãos.

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Quadro 3 - Técnica para aferição da temperatura retal(21,34)

1. Material (acomodado em bandeja)
· Termômetro clínico retal, enxaguado com água;
· Algodão seco;
· Tubo de lubrificante;
· Cuba-rim forrada com papel higiênico;
· Biombos.
2. Técnica
· Lavar as mãos;
· Explicar o procedimento e a finalidade ao paciente;
· Limpar o termômetro com álcool iodado e enxugá-lo com algodão seco;
· Caso o termômetro seja de mercúrio, reduzir a coluna de mercúrio a menos de 35°C, utilizando força centrífuga (com movimentos circulares firmes);
· Lubrificar a ponta que vai ser inserida no reto. Colocar o termômetro na bandeja;
· Colocar a bandeja na mesa de cabeceira;
· Proteger a unidade com biombos;
· Colocar o paciente em posição de Sims, expondo apenas o sulco interglúteo;
· Entreabrir o sulco interglúteo com a mão esquerda, fazendo o uso de um pedaço de papel higiênico;
· Introduzir o bulbo no ânus com a mão direita, cuidadosamente, deixando cerca de meio termômetro de fora;
· Deixar o termômetro durante 4 minutos;
· Mantê-lo seguro se o paciente estiver agitado;
· Entreabrir o sulco interglúteo, removendo o termômetro;
· Cobrir a área exposta do paciente;
· Se o termômetro for de coluna de mercúrio segurá-lo pela haste mantendo-o em nível dos olhos e rodando-o entre os dedos até que a linha de mercúrio possa ser visualizada;
· Se o termômetro for digital, observar a temperatura no visor;
· Colocar o termômetro na cuba-rim;
· Colocar o paciente em posição confortável;
· Recompor a unidade;
· Lavar o termômetro com água e sabão;
· Colocar o termômetro em solução de álcool a 70%;
· Lavar as mãos.

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4. A medida axilar

A aferição axilar da temperatura corporal é o método mais usado em países em desenvolvimento, oferecendo, entre os métodos, o menor problema de assepsia e menor exposição do paciente. A medida seria mais precisa se o termômetro fosse colocado dentro da artéria axilar e a temperatura obtida não tem boa correlação com a temperatura da artéria pulmonar(9,10,14,31). É contra-indicada em queimaduras torácicas e em casos de fratura dos membros superiores.

A sensibilidade da temperatura axilar é de apenas 27,8% para detectar febre, segundo Haddock et al., e de 33,3%, segundo Kresch. A conversão da temperatura aferida na cavidade oral para axilar, no intuito de compará-las com a retal, funciona apenas para pacientes afebris: adicionar 1oF para a temperatura oral e 2oF para a axilar(17). Se a temperatura axilar for usada como corte para febre, 25% das crianças febris não vão ser diagnosticadas(24).
A temperatura axilar varia de acordo com o humor da pessoa e, geralmente, segue ciclos(7), é dependente da massa corpórea (se esta for elevada, a temperatura axilar será mais baixa, tanto pela manhã quanto à tarde)(23), varia com a idade, em caso de bebê e o tipo de berço que ele se encontra(32) e a pré-exposição da axila por cinco minutos ao ar pode levar a variação da temperatura medida(1).

A temperatura do termômetro ao iniciar a mensuração (10o e 30o) interfere na aferição: um termômetro mais frio demora mais a informar a medida e os efeitos da exposição da axila são maiores(1), assim como a duração da aferição (3 a 10 minutos de medida)(1).
A temperatura difere significativamente entre a axila direita e a esquerda(11,27) e varia em média 1,4oC, comparada à temperatura do sangue da artéria pulmonar(11), além de ser muito influenciada por fatores intrínsecos e extrínsecos. O Quadro 4 mostra a técnica de medida da temperatura axilar.

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Quadro 4 - Técnica para aferição da temperatura axilar(21,34)

1. Material (acomodado em bandeja)
· Termômetro clínico;
· Cuba com algodão embebido em álcool a 70% por peso;
· Cuba-rim forrada com papel.
2. Técnica
· Lavar as mãos;
· Explicar o procedimento e a finalidade ao paciente;
· Colocar a bandeja na mesa de cabeceira;
· Colocar o paciente em posição confortável;
· Limpar o termômetro da haste para o bulbo, utilizando algodão embebido em álcool a 70%, com movimentos circulares firmes;
· Caso o termômetro seja de mercúrio, reduzir a coluna de mercúrio a menos de 35°C, utilizando força centrífuga (com movimentos firmes);
· Abduzir o braço do paciente e enxugar bem a axila, sem limpá-la;
· Colocar o bulbo do termômetro no ponto central da concavidade axilar em contato direto com a pele;
· Abaixar o braço do paciente;
· Flexionar o antebraço do paciente e levá-lo sobre o tórax;
· Deixar o termômetro no local durante 7 minutos (outro livro fala de 7 a 10);
· Retirar o termômetro pela haste, abduzindo o braço;
· Se o termômetro for de coluna de mercúrio limpá-lo pela haste, mantendo-o em nível dos olhos e rodando-o entre os dedos até que a linha de mercúrio possa ser visualizada;
· Se o termômetro for digital, observar a temperatura no visor;
· Limpar o termômetro da haste para o bulbo, utilizando algodão embebido em álcool a 70%, com movimentos circulares firmes;
· Desprezar o algodão na cuba-rim;
· Recompor a unidade;
· Lavar as mãos.

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Correlação entre medida axilar e retal

A temperatura axilar é mais baixa e detecta febre mais tardiamente que a retal(5,6). Quando a febre está subindo ocorre vasoconstrição periférica e a temperatura da pele pode baixar, enquanto a central está subindo(20). As diferenças entre as medidas retal e axilar não podem ser atribuídas ao sexo ou à idade(12). Em crianças, quando a febre já está presente há mais de duas horas, a diferença é menor que quando esta ainda não se estabilizou. Não existe uma fórmula para converter a temperatura retal para axilar ou vice-versa. A correção (acrescentar Xo à temperatura axilar) é inválida, pois os diversos trabalhos apresentam índices diferentes, não sendo possível a apresentação de um coeficiente seguro(9).

A temperatura retal é maior que a axilar, quando medida em casa, em 98% dos casos. A sensibilidade axilar no hospital, comparada com a retal, foi de 73% no trabalho de Morley e cols.(24). Assim, os clínicos devem estar cientes das diferenças entre as temperaturas axilar e retal(40).

A escolha da melhor forma de se medir a temperatura pode ser feita individualmente para cada criança(30). As temperaturas medidas com o termômetro eletrônico na axila e reto tiveram uma concordância em 0,7 par de medida e na boca em 0,74 par de medida no trabalho de Ogren. Nesse estudo, comparando a medida axilar com a retal e a oral, o autor obteve sensibilidade de 46%, especificidade de 99%, valor preditivo positivo de 97% e valor preditivo negativo de 72%.

As diferenças entre o termômetro químico e o de mercúrio são grandes. O químico fornece temperaturas mais altas, é seguro e fácil de ser usado. Pode, portanto, substituir o de mercúrio. Mas mesmo comparando temperaturas medidas com um mesmo termômetro sempre se observam diferenças para a aferição axilar, quando realizada por diferentes medidores(27).

5. A medida timpânica

Por 200 anos, o termômetro de vidro e mercúrio foi o único disponível. Devido à sua lentidão, risco de lesões e toxicidade pelo mercúrio, criou-se o termômetro eletrônico. Este era mais rápido, porém caro e difícil de calibrar. Em estudo de pacientes não pós-operados em CTI, a temperatura axilar medida através de termômetro eletrônico e de mercúrio foi próxima da temperatura do sangue que banha o hipotálamo(13). A diferença não chegou a 1,2oC e a precisão destes dois tipos de termômetro foi considerada boa, sendo o de mercúrio melhor(13). O próximo passo foi a criação do termômetro timpânico(37), que mede a irradiação infravermelha da membrana timpânica emitida pelo calor da circulação sangüínea(8,28).

A membrana timpânica tem sido utilizada na tentativa de obtenção da temperatura interna em recém-nascidos, crianças e adultos(28). A membrana timpânica divide o mesmo suprimento sangüíneo que o hipotálamo, sendo um excelente indicador da temperatura central(28). Também se correlaciona bem com a temperatura do sangue da artéria pulmonar(10).

O método timpânico é o que reflete melhor a temperatura do sangue que banha o hipotálamo(22,28).

As vantagens, segundo Pransky, são sua utilidade, segurança, fidedignidade, além de a membrana timpânica ficar longe de influência ambiental, dela ser uma membrana não mucosa, não ser afetada pelo que o paciente come ou bebe, ser uma medida seca e apresentar mínimos riscos de contaminação(28).
A medida não é influenciada pelo uso de cotonete(10), tubos de timpanostomia(28), efusão em ouvido médio(28), presença de cerume moderado ou normal(28), conduto externo pequeno(28), posição do paciente(39), ouvido de escolha(39), empunhadura do operador(39) ou uma criança não cooperativa(41).

Por outro lado, é afetada pela presença de timpanoesclerose grave, otite média e cicatriz recente de miringoesclerose. Estas condições podem alterar o suprimento sangüíneo da membrana timpânica(28). É contra-indicada na presença de inflamação crônica ou aguda do conduto auditivo externo ou na presença de descarga purulenta ou sanguinolenta(28).

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Quadro 5 - Técnica para aferição da temperatura timpânica(3)

1. Material (acomodado em bandeja)
· Termômetro timpânico;
· Cuba com algodão ou cotonete;
· Cuba-rim forrada com papel.
2. Técnica
· Lavar as mãos;
· Explicar o procedimento e a finalidade ao paciente;
· Colocar a bandeja na mesa de cabeceira;
· Checar se a bateria do termômetro está carregada;
· Colocar o paciente em posição:
· Crianças menores de um ano devem ser deitadas na cama com a cabeça de lado;
· Maiores de um ano podem ficar no colo dos pais com a cabeça no peito;
· Cabeça deve estar estabilizada;
· Limpar as lentes do termômetro com um lenço ou cotonete seco;
· Colocar a capa protetora descartável para aferição;
· Centralizar a ponta do termômetro (com a capa) no ouvido e direcionar para a membrana timpânica;
· Gentilmente empurrar o termômetro, com a finalidade de fechar a abertura do conduto auditivo;
· Segurar nesta posição por 3 segundos;
· Ler a temperatura;
· Retirar a capa protetora descartável para aferição;
· Desprezar a capa protetora na cuba-rim;
· Recompor a unidade;
· Lavar as mãos.

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O termômetro timpânico fornece leitura mais alta, quando comparada à aferida nos outros locais. Cerca de 20% dos pacientes que se apresentavam febris utilizando o método timpânico obtiveram temperatura axilar normal. E 5% desses pacientes tiveram febre axilar mais tarde, no trabalho de Androkites, Werger e Young.

Pessoas diferentes, aferindo temperatura através do termômetro timpânico, obtêm dados variáveis, dando margem a questionamento quanto à exatidão do método, principalmente em ambiente hospitalar(39).

Em pacientes sob cuidados intensivos a aferição da temperatura pelo método timpânico é significativamente diferente entre o lado esquerdo e direito, varia em média 1,2oC, comparada à temperatura do sangue da artéria pulmonar; deitar a cabeça de lado no travesseiro causa variação na medida, mas um ventilador direcionado à cabeça do paciente não causa variação(11).

Alguns autores acham que a aferição timpânica apresenta variações não aceitáveis e não deve ser utilizada para pacientes em tratamento intensivo.
A rapidez da medida é impressionante. Os familiares e os próprios pacientes ficam confortáveis com a limpeza, segurança e facilidade da medida timpânica. Crianças são mais propensas a resistirem à utilização do método. Há uma forte correspondência da temperatura timpânica com a oral e a retal(36).

6. A medida na bexiga

A temperatura da bexiga é praticamente idêntica à da artéria pulmonar(10). A oral é mais baixa, a axilar muito mais baixa e ambas, assim como a timpânica, são muito variáveis e afetadas por fatores externos(25).

7. Outros locais

A aferição esofageana, nasofaringeana e timpânica devem ser feitas cuidadosamente para evitar traumas e medidas incertas(19).

A exatidão das medidas de rotina, os locais, a prática, a performance das várias medidas têm sido estudados. O termômetro de vidro com mercúrio é preferível aos termômetros eletrônico e químico, que são mais caros, mas bons em pacientes que não cooperam e crianças, quando usada a aferição oral, axilar ou retal. A medida da temperatura na artéria pulmonar e retal é satisfatória em pacientes cirúrgicos ou em cuidados intensivos, mas não em medidas rotineiras.

OBSERVAÇÕES FINAIS

A exatidão da medida da temperatura corporal é muito importante e a escolha do melhor método para sua avaliação é crucial.

Pela revisão bibliográfica aqui apresentada, concluiu-se que a medida de escolha na América Latina, que é a axilar, não é satisfatória. Ela não relata fidedignamente a temperatura do sangue que banha o hipotálamo e, por isso, não deveria ser utilizada. A temperatura cutânea é falha, assim como a oral. A anal é a mais próxima, mas é um método invasivo.

A medida de temperatura timpânica é um método novo e que tem recebido bastante crédito. Seria um método de escolha para as medidas rotineiras, apesar do termômetro ser consideravelmente mais caro que o de mercúrio ou eletrônico.
O custo do termômetro de mercúrio varia, atualmente, entre R$ 2,60 e R$ 3,50, o do digital entre $ 12,00 e $ 16,00 e são achados na maioria das farmácias ou casas cirúrgicas. Já o termômetro timpânico é mais difícil de ser encontrado no mercado, está disponível em lojas da Internet ou catálogos especializados, custa, em média, R$ 160,00.



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