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Contracepção hormonal oral em pacientes de baixo risco
Hormonal contraception in low risk patients


Rogério Bonassi Machado
Professor adjunto doutor do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí - São Paulo.
Endereço para correspondência:
Rogério Bonassi Machado - Rua do Retiro, 424 - 9º andar - CEP 13209-000 - Jundiaí - SP.

© Copyright Moreira Jr. Editora.
Todos os direitos reservados.

Unitermos: contraceptivos orais, baixa dose, perfil metabólico, etinilestradiol
Unterms: oral contraceptives, low dose, metabolic profile, ethinyl-estradiol.


Sumary
Since its market introduction, oral contraceptives come presenting important evolution, particularly in reduction of estrogenic content and in the synthesis of new progestins. The term "low dose" refers to pills with ethinyl-estradiol dose below 50 mcg; however, 30 mcg contraceptives has some differences when comparing with 20 mcg or 15 mcg. The preparations with ethinyl-estradiol 20 mcg or 15 mcg present high contraceptive effectiveness, maintenance of the non contraceptive benefits (improves of the skin, reduction in endometrium and ovarian cancer risk, relief of dysmenorrhea) and good cycle control. They are differentiated of 30 mcg pills for its metabolic profile and lesser incidence of adverse effect. So, the option for pills of low estrogenic dose bases on individual patient characteristics, including cardiovascular risk factors and previous presence of adverse effects.

Numeração de páginas na revista impressa: 156 à 160

Resumo


A partir de sua introdução no mercado, na década de 60, os contraceptivos orais vem apresentando importante evolução, particularmente na redução do conteúdo estrogênico e na síntese de novos progestagênios. O termo "baixa dose" se refere a pílulas com dose de etinilestradiol abaixo de 50 mcg; no entanto, existem diferenças ao compararmos contraceptivos com 30 mcg, 20 mcg ou 15 mcg desse esteróide. Os anticoncepcionais de 20 mcg ou 15 mcg de etinilestradiol apresentam elevada eficácia contraceptiva, manutenção dos benefícios não contraceptivos (melhora da pele, redução do risco de câncer de endométrio e ovário, alívio da dismenorréia) e bom controle do ciclo. Diferenciam-se das pílulas de 30 mcg de etinilestradiol pelo seu perfil metabólico e pela menor incidência de efeitos adversos. Dessa forma, a opção por pílulas de menor dose estrogênica se fundamenta em características individuais de pacientes, incluindo fatores de risco cardiovasculares e presença de efeitos colaterais com contraceptivos de maior conteúdo estrogênico.

Introdução

O grande número de anticoncepcionais orais disponíveis impõe ao clínico o difícil exercício da escolha desse método. Situações rotineiras podem gerar dúvidas, levando à prescrição nem sempre acertada, com repercussões sobre a taxa de abandono em usuárias de pílulas contraceptivas. Para exemplificar, imaginemos uma situação clínica na qual se apresenta uma paciente de 35 anos, magra, normotensa, não fumante, sem histórico pessoal ou familiar de tromboembolismo, infarto e AVC, desejando utilizar um contraceptivo oral. Podemos prescrever pílulas contraceptivas? A resposta é obviamente afirmativa. No entanto, o segundo passo não nos parece tão simples: qual a melhor formulação para essa paciente?

Contraceptivos orais: visão geral

As pílulas contraceptivas representam o método contraceptivo mais utilizado em todo o mundo. Estima-se que 100 milhões de mulheres são usuárias desse método, que se caracteriza por sua elevada eficácia: a falha é de menos de um a cada 100 mulheres/ano, com o uso perfeito, aumentando para 5 a cada 100 mulheres/ano, com sua utilização típica(1). Por sua importância e uso freqüente, abordaremos apenas os contraceptivos orais combinados, ou simplesmente pílulas combinadas, que tem em sua formulação a associação de estrogênio e progestagênio.

O componente estrogênico do anticoncepcional é o etinilestradiol. A evolução histórica da contracepção hormonal oral tem como elemento marcante a redução da dose estrogênica. Os primeiros anticoncepcionais, na década de 60, continham o etinilestradiol sob a forma de um pró-hormônio, o mestranol, na dose de 150 mcg; hoje são disponíveis formulações contendo 15 mcg desse esteróide. A Figura 1 apresenta as doses disponíveis do etinil-estradiol em contracepção. De acordo com a dose estrogênica, as pílulas podem ser classificadas como de alta ou baixa dose, sendo as primeiras representadas por compostos com conteúdo estrogênico igual ou superior a 50 mcg(2). Como se pode observar, existe um largo espectro entre as pílulas consideradas de baixa dose, onde se incluem as formulações de 35 mcg, 30 mcg, 20 mcg ou 15 mcg. Atualmente há tendência de se denominar de ultrabaixa dose as pílulas com o menor conteúdo estrogênico; entretanto, não é um conceito universalmente aceito(2).

Por outro lado, os progestagênios utilizados em anticoncepção oral provém de três principais grupos (Figura 2). Os mais usados são os derivados da 19 nortestosterona.

Os progestagênios dão origem à diferente classificação dos contraceptivos, que podem ser diferenciados por sua geração. Pode-se notar que existem pílulas que podem conter progestagênios de diferentes gerações associados a todas as doses disponíveis de etinilestradiol. Torna-se importante, nesse sentido, o conhecimento das principais características do progestagênio, bem como da dose estrogênica empregada em determinado contraceptivo.


Figura 1 - Anticoncepcionais de alta e baixa dose, de acordo com a dose estrogênica


Figura 2 - Classificação dos anticoncepcionais em gerações, de acordo com o progestagênio.

Efeitos metabólicos dos contraceptivos orais

As associações hormonais empregadas em contracepção exercem variável efeito metabólico, em particular sobre as proteínas hepáticas, fatores de coagulação, lipídios e carboidratos. O etinilestradiol é responsável pelo aumento das proteínas hepáticas, como albumina e SHBG, que não se traduzem em efeitos clínicos significantes(3). Por outro lado, aumentam o substrato de renina, desencadeando síntese de angiotensina e estímulo do córtex adrenal na produção de aldosterona, gerando vasoconstrição e retenção de sódio e água(3). O impacto hepático dos estrogênios é dose-dependente, sendo infreqüente a hipertensão ocasionada pelo uso do contraceptivo. No entanto, em hipertensas, o efeito deve ser considerado. O componente estrogênico é ainda responsável pelo aumento de fatores de coagulação (fatores VII e XII)(4); observa-se redução da antitrombina III e aumento do inibidor do ativador do plasminogênio (PAI-1), que se traduz em perfil pró-trombótico, também sendo considerados dose-dependentes(4).

Sobre o perfil lipídico, o etinilestradiol reduz o colesterol total e a LDL-c, com aumento da HDL-c(3). Esse estrogênio possui discreta ação, sendo clinicamente insignificante o seu impacto sobre o perfil dos carboidratos(3).

O efeito dos progestagênios sobre os fatores de coagulação são discutíveis(3,4); acredita-se que exerçam discreta atuação, atuando em conjunto com o etinilestradiol. A depender de sua natureza e dose, os progestagênios podem interferir nos benefícios dos estrogênios sobre o perfil lipídico. Os progestagênios 17-alfa-hidroxiprogesterona derivados, como a ciproterona, e os 17-alfa-espironolactona derivados, como a drospirenona, nas doses utilizadas em contracepção, têm discreto efeito sobre o perfil lipídico. O mesmo se observa com os progestagênios de terceira geração - desogestrel e gestodeno. Já os 19 nortestosterona derivados de segunda geração, que contêm levonorgestrel, podem interferir, propiciando menor redução do colesterol total e LDL-c e menor aumento da HDL-c. Ressalte-se, no entanto, o caráter dose-dependente do levonorgestrel sobre o perfil lipídico: o efeito antagonista estrogênico sobre as lipoproteínas ocorre doses mais elevadas, em geral de 250 mcg ou 150 mcg(3). O levonorgestrel, na dose de 100 mcg, não possui efeito antagonista clinicamente detectável, comparando-se, nesse aspecto, aos progestagênios de terceira ou quarta gerações(5).

Quanto ao metabolismo dos carboidratos, todos os progestagênios atuam aumentando a resistência insulínica e reduzindo a tolerância à glicose(3). É um fenômeno bioquímico, nem sempre encontrando efeito clínico. A depender da dose e da natureza do progestagênio, pode haver maior ou menor influência sobre esse parâmetro metabólico. Comparativamente, o levonorgestrel na dose de 250 mcg tem o maior impacto sobre o perfil insulinêmico, comparado ao próprio hormônio nas doses de 150 mcg e 100 mcg, ou ao desogestrel, gestodeno e drospirenona(3). Deve-se considerar, no entanto, que clinicamente esse efeito é desprezível, só sendo considerado na escolha do contraceptivo diante de circunstâncias especiais, como em pacientes diabéticas.

Efeitos colaterais versus taxa de abandono

Eventos adversos podem ser observados entre usuárias de pílulas contraceptivas, representando o principal elemento responsável pelo abandono do método. Em ordem de importância, os principais efeitos são náuseas, sangramento inesperado, mastalgia, labilidade emocional, cefaléia, ganho de peso, acne e tonturas(6). O risco de abandono da usuária que apresenta náuseas, sangramento inesperado ou mastalgia é duas vezes maior do que naquela que não refere um dos sintomas(6).

Usuárias de pílulas que apresentam efeitos colaterais podem beneficiar-se com a redução das doses contraceptivas. Observa-se taxa significativamente menor de efeitos adversos com pílulas de 20 mcg, em comparação com as de 30 mcg de etinilestradiol(7). No entanto, são praticamente idênticas as taxas de efeitos colaterais entre usuárias de pílulas com 20 mcg ou 15 mcg de etinilestradiol(8). Dessa forma, as menores doses contraceptivas praticamente atingiram seu limite, analisando-se especificamente os efeitos indesejáveis. Deve-se considerar, entretanto, a discreta taxa de eventos adversos com as menores doses contraceptivas - em torno de 10%(8).

Os riscos mais temidos

Embora raras, as complicações cardiovasculares representam os riscos mais temidos entre as usuárias de pílulas contraceptivas. Destacam-se, entre estas, o tromboembolismo venoso, o infarto do miocárdio e o acidente vascular cerebral. O tromboembolismo venoso é historicamente atribuído às altas doses de estrogênios contidos nos primeiros contraceptivos. Estudos de 1995 e 1996(9-12), no entanto, mostraram que o fenômeno tromboembólico foi maior com as formulações de baixa dose e progestagênios de terceira geração. Desde então se tem procurado explicações para os conflitantes resultados; a maior parte dos autores mostra haver problemas metodológicos nos estudos, interferindo na melhor interpretação. Entre eles, observa-se a tendência de prescrição de menores doses e progestagênios de terceira geração a pacientes de maior risco - o que se denomina de viés de prescrição(13). Da mesma forma, aventa-se que as usuárias de pílulas de segunda geração não apresentavam fatores de risco importante, sendo considerado outro viés - o efeito da usuária saudável(14). Mais do que isso, problemas no diagnóstico do evento tromboembólico podem ser relevantes, uma vez que em todos os estudos somente critérios clínicos foram observados. Sabe-se que menos de 50% das suspeitas clínicas de trombose venosa profunda em usuárias de contraceptivos são confirmadas após a realização da dopplerfluxometria(15).

A despeito da discussão sobre os achados em diferentes estudos, deve-se considerar a baixa incidência do tromboembolismo em mulheres em idade reprodutiva. As não usuárias, as mulheres que usam pílulas de segunda geração e aquelas que utilizam as de terceira geração apresentam incidência de 5, 15 e 25 casos a cada 100,000 mulheres, respectivamente(16). Por outro lado, durante a gestação se observa incidência de 56 casos de tromboembolismo venoso a cada 100.000 mulheres(16).

O infarto do miocárdio tem incidência ainda menor em jovens, observando-se associação do contraceptivo com outros fatores de risco, incluindo o tabagismo, hipertensão arterial, diabetes e dislipidemias(17). Observa-se que o risco é maior entre as usuárias de pílulas de primeira ou segunda geração, sendo praticamente igual ao das não usuárias o risco de infarto com as pílulas de terceira geração(18).

O acidente vascular cerebral em usuárias de pílulas representa entidade extremamente rara. Não existem evidências que mostrem haver maior risco entre as usuárias de pílulas, independentemente da geração de contraceptivos utilizado(19,20).

Escolhendo a formulação contraceptiva

Diante de inúmeras possibilidades, a individualização terapêutica representa elemento primordial na escolha do contraceptivo oral. A Figura 3 expõe, de forma prática, a estratégia de escolha do anticoncepcional oral, orientada fundamentalmente pela presença de fatores de risco clinicamente identificáveis. Para a maior parte das mulheres, onde não se identificam fatores de risco importantes, é possível a escolha de contraceptivos de menor custo, aumentando a abrangência do método, mantendo a aderência ao tratamento e minimizando a possibilidade de efeitos colaterais. As pílulas de segunda geração satisfazem esses critérios, enfatizando a possibilidade do uso de menores doses, como na associação etinilestradiol 20 mcg e levonorgestrel 100 mcg, já disponível em nosso meio.

Por outro lado, na presença de fatores de risco - hipertensão arterial, obesidade, tabagismo, diabetes - as características metabólicas dos contraceptivos de terceira geração em baixa dose são relevantes, visando a melhor adequação do método, em situações que acarretam maior risco de doenças cardiovasculares com o uso de anticoncepcionais hormonais orais.


Figura 3 - Escolha do contraceptivo oral, por meio da avaliação dos fatores de risco clinicamente identificáveis.



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