Diagnóstico pré e pós-natal e terapêutica com surfactante exógeno da síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido: o que há de novo?
Pre and postnatal diagnosis and therapy with exogenous surfactant of he respiratory distress syndrome of the newborn: wath is now?


André Luiz Vianna de Oliveira
Pós-graduado do Curso de Especialização em Perinatologia do Instituto de Ensino e Pesquisa Albert Einstein.
Conceição A. M. Segre
Coordenadora do Curso de Especialização em Perinatologia do Instituto de Ensino e Pesquisa Albert Einstein.

Unitermos: síndrome do desconforto respiratório, RN, prematuridade, surfactante exógeno.
Unterms: respiratory distress syndrome, newborn, prematurity, exogenous surfactant.


Sumário
Os autores tratam, inicialmente, do diagnóstico pré e pós-natal da síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido, analisando métodos de introdução recente, além do recurso à ultra-sonografia. Estudam o quadro clínico e o aspecto radiológico da síndrome em seus vários graus de gravidade. Resumem os critérios diagnósticos preconizados e o diagnóstico diferencial.

A seguir, discutem a situação atual do tratamento com surfactante endógeno, tanto na sua forma profilática como no regime terapêutico. Citam os diversos tipos de surfactantes utilizados, sua posologia, técnicas de conservação e estratégias de administração para otimizar a resposta clínica. Atualizam, ainda, as indicações para uso da corticoterapia antenatal, visando a estimulação da maturidade pulmonar na prematuridade.

Finalmente, o trabalho apresenta o protocolo preconizado para uso do surfactante exógeno no período neonatal, revendo os nove itens básicos para otimizar a resposta terapêutica.

Sumary
The authors deal with pre and postnatal diagnosis of the respiratory distress syndrome of the newborn, analysing recently introduced methods, as well as ecography, the clinical picture and the radiologic aspects of the syndrome in its different degrees of seriousness. They sum up diagnostic criteria and the differential diagnosis.
The paper proceeds to discuss the present situation of the treatment with endogenous surfactant, in its prophylactic form as well as the therapeutic regimen. The various types of surfactants used are named, along with the dosage, conservation techniques and administration strategies aimed at optimizing the clinical response. The indications for use of antenatal corticotherapy for stimulation of pulmonary maturity in prematurity are reviewed.

Finally, the paper presents the protocol recommended for use of reviewing exogenous surfactant in the neonate, the nine basic items for an optimal therapeutic response.

Numeração de páginas na revista impressa: 393 à 400

Resumo - Os autores tratam, inicialmente, do diagnóstico pré e pós-natal da síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido, analisando métodos de introdução recente, além do recurso à ultra-sonografia. Estudam o quadro clínico e o aspecto radiológico da síndrome em seus vários graus de gravidade. Resumem os critérios diagnósticos preconizados e o diagnóstico diferencial.
A seguir, discutem a situação atual do tratamento com surfactante endógeno, tanto na sua forma profilática como no regime terapêutico. Citam os diversos tipos de surfactantes utilizados, sua posologia, técnicas de conservação e estratégias de administração para otimizar a resposta clínica. Atualizam, ainda, as indicações para uso da corticoterapia antenatal, visando a estimulação da maturidade pulmonar na prematuridade.
Finalmente, o trabalho apresenta o protocolo preconizado para uso do surfactante exógeno no período neonatal, revendo os nove itens básicos para otimizar a resposta terapêutica.

Introdução

A síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido (SDR) ocorre fundamentalmente em conceptos prematuros, causada por uma produção inadequada de surfactante pulmonar(1). A incidência é inversamente proporcional à idade gestacional e sua ocorrência depois da 38ª semana de gestação é um evento raro(2).

Na maioria das gestações normais, os processos cronológicos, morfológicos e fisiológicos apresentam íntima correlação. Diante de gestação de alto risco, contudo, tais processos podem ser amplamente independentes. Além disso, cumpre salientar que os vários sistemas fetais assumem diferentes funções para a adaptação ao ambiente extra-uterino e que, dentre as múltiplas complicações da prematuridade, a imaturidade funcional do pulmão é a mais relevante(2,3). A maturidade pulmonar, mais do que a de qualquer outro órgão, é que geralmente determina a capacidade de sobrevivência do neonato. Do ponto de vista prático, portanto, a avaliação da maturidade pulmonar fetal é de capital importância e quase todos os testes propostos para sua avaliação procuram quantificar, de forma direta ou indireta, essa maturidade.

A predição pré-natal da SDR pode ser realizada pela avaliação da maturidade pulmonar fetal por métodos diretos, como a mensuração dos fosfolipídeos no líquido amniótico pelo teste de Clements, da relação lecitina/esfingomielina (L/S), da dosagem da dipalmitoilfosfatidilcolina, do fosfatidilglicerol, e por meio da dosagem de apoproteína SP-A(3), entre outros.

Na Tabela 1 podem ser vistos os resultados de comparações entre a dosagem da dipalmitoilfosfatidilcolina dessa turada (DPCD), da relação L/S e dosagem de SP-A, segundo Chida(4).


Fonte: Chida S.(4).

Recentemente foi descrito um teste baseado no princípio de que a polarização fluorescente pode determinar a microviscosidade dos lipídeos do líquido amniótico em relação àquela da albumina, de modo que níveis mais altos de surfactante correspondem a menores medidas de polarização(5). Esse teste é conhecido comercialmente como TDx-FLM (Abbott) e os valores de 50 a 70 mg/g de albumina são indicadores de maturidade pulmonar(6). Sua sensibilidade foi de 93% e a especificidade variou de 84% a 100%, sendo considerado como um teste rápido e confiável(7).
Um estudo comparativo, analisando os resultados do TDx-FLM, a relação L/S e o fosfatidilglicerol, mostrou que a eficácia dos três testes é igual(8).
A ultra-sonografia pode fornecer dados sobre a maturidade fetal e, conseqüentemente, sobre a maturidade pulmonar fetal, como a visualização de partículas no líquido amniótico, valores do diâmetro biparietal(9) e sinais de maturidade placentária, em que o grau III traduziria a maturidade pulmonar fetal(10).
Conclui-se do exposto que, até hoje, uma anamnese bem realizada, o relato materno do último período menstrual, o início da movimentação fetal, a primeira ausculta dos batimentos cardíacos fetais e a medida seriada da altura uterina, juntamente com a relação L/S no líquido amniótico e a ecografia obstétrica, são ainda métodos importantes na determinação antenatal da idade gestacional e do risco de SDR.
Em relação ao quadro clínico, sinais e sintomas como taquipnéia, gemido expiratório, batimento de asa do nariz, retração de caixa torácica e cianose são, geralmente, de início precoce e aparecem logo após o nascimento. Nas horas subseqüentes se observa piora progressiva do desconforto respiratório, atingindo o pico por volta de 36 a 48 horas e uma melhora gradativa dos sinais e sintomas após 72 horas de vida(5).
O aspecto radiológico típico da SDR é de infiltrado reticulogranular difuso ("vidro moído"), distribuído uniformemente nos campos pulmonares, além da presença de broncogramas aéreos e aumento de líquido pulmonar. Esse aspecto clássico, de infiltrados reticulogranulares, é a representação radiológica das vias aéreas distais atelectasiadas e está presente em RNs com SDR, já nas primeiras horas de vida. De modo que uma radiografia de tórax normal após 6-8 horas de vida praticamente exclui a possibilidade diagnóstica da doença(5). De acordo com o comprometimento dos campos pulmonares, a SDR pode ser classificada em graus, que variam de I a IV, dependendo de sua intensidade(5):
· Grau I: presença do padrão reticulogranular difuso, preservando ainda a silhueta cardíaca, broncograma aéreo limitado, correspondendo a atelectasias nas porções posteriores do pulmão;
· Grau II: aumento das áreas de atelectasia para as porções anteriores dos pulmões, maior coalescência das opacidades, broncograma aéreo mais evidente, certo grau de desaparecimento dos contornos cardíacos;
· Grau III: observa-se maior coalescência das opacidades, apagamento da silhueta cardíaca e do diafragma;
· Grau IV: aumento da confluência das densidades pulmonares, levando à opacificação completa do pulmão, sendo impossível identificar os contornos cardiomediastinais.
Esses diferentes graus se acham associados ao valor prognóstico, tanto pior quanto mais imaturo for o recém-nascido(5).
Apesar dos quadros clínico e radiológico da SDR já estarem bem estabelecidos, os critérios diagnósticos disponíveis ainda não são precisos; sendo assim, erros podem ser freqüentes. Em vista disso, alguns critérios foram estabelecidos para o diagnóstico da SDR(11), incluindo:
· Evidência de prematuridade;
· Evidência de imaturidade pulmonar;
· Presença de retrações externais e intercostais, batimentos de asas do nariz, taquipnéia, gemido expiratório e cianose, poucas horas após o nascimento;
· Evidência de complacência pulmonar reduzida, capacidade residual funcional diminuída e trabalho respiratório aumentado;
· Evidência de trocas gasosas anormais (hipoxemia, hipercarbia e cianose), de tal instensidade que necessitem oxigênio e/ou suporte ventilatório com pressão positiva contínua (CPAP) ou intermitente (VMI) por mais de 24 horas;
· Uma radiografia de tórax anormal com densidades reticulogranulares parenquimatosas difusas, broncogramas aéreos (atelectasias) e subinsuflação durante um bom esforço respiratório, com 6 a 24 horas de vida;
· Ausência de outras causas que justifiquem a insuficiência respiratória.

Chida(4) inclui como critérios diagnósticos, além dos achados radiológicos, a necessidade de ventilação com 3-6 horas de vida, de oxigênio ³ 40% e/ou pressão média de vias aéreas ³ 7cm H2O.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com qualquer outra doença que determine desconforto respiratório no período neonatal imediato, merecendo destaque a pneumonia por estreptococo do grupo B beta-hemolítico. Esse diagnóstico diferencial é difícil, por ser a pneumonia pelo estreptococo B de início precoce e apresentar padrões radiológicos muito semelhantes aos da SDR(5).

Terapêutica com SURFACTANTE EXÓGENO NA SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO DO RN: O QUE HÁ DE NOVO?

O surfactante exógeno, na SDR, tem sido utilizado com duas finalidades principais: profilática e no tratamento, ou resgate, da doença já estabelecida. Na forma profilática ou preventiva, tem sido indicado mais freqüentemente em recém-nascidos prematuros com peso inferior a 1.000 g, imediatamente e até 10 a 20 minutos após o nascimento, para evitar que o recém-nascido desenvolva SDR. O uso profilático tem a vantagem teórica de repor o "pool" do surfactante endógeno, na grande maioria de RN extremamente prematuros, antes da instalação da SDR, podendo diminuir o uso de ventilação mecânica prolongada e barotrauma secundário. O surfactante também se distribui de forma mais uniforme quando administrado imediatamente após o nascimento, ainda com os pulmões contendo resquícios de líquido. Na estratégia profilática, o medicamento é ministrado a todos os RN que apresentem risco para desenvolver a SDR, logo após o nascimento, com o objetivo de prevenir o aparecimento da doença e/ou de atenuar sua evolução clínica.

São considerados pacientes de risco aqueles com idade gestacional inferior a 27 semanas(5). Entretanto, a administração profilática do surfactante pode resultar no tratamento de RN que não necessitariam de surfactante exógeno, o que implicaria em aumento de custos. Várias pesquisas randomizadas têm mostrado que a administração precoce de surfactante (após duas a quatro horas de vida ou ao nascimento) melhora a sobrevivência neonatal, diminuindo a indicação de ventilação mecânica e, por conseguinte, a ocorrência de doença pulmonar crônica. Sabe-se que, dos tratamentos profiláticos com surfactante, de 37% a 54% dos casos realmente não necessitariam da terapêutica. Porém, Merrit et al., 1991(12), relataram que, quando a maturidade pulmonar fetal foi diagnosticada antes do tratamento, apenas 18% dos pacientes foram tratados desnecessariamente.

Por outro lado, no regime terapêutico, a droga é administrada somente após o diagnóstico de SDR, nas primeiras horas de vida, com o objetivo de atenuar a evolução clínica da síndrome e reduzir a mortalidade.

Egberts et al.(13), em metanálise publicada em 1997 sobre três estudos europeus em quatro países, usando surfactante porcino, compararam o uso profilático e o terapêutico. Os resultados mostraram uma redução na incidência da SDR, desde o grau mais leve até os casos mais graves (graus I a IV, radiológico e clínico), nos recém-nascidos que utilizaram surfactante profilático (incidência de 64,2%), comparados ao grupo terapêutico (incidência de 70,2%). Nos recém-nascidos com SDR grave (graus III e IV) a incidência foi de 29,7% no grupo terapêutico e 18,9% no grupo profilático, isto é, uma redução de 36,4% (P=0.001). A incidência de complicações, como pneumotórax e enfisema pulmonar intersticial, foi de 20,6% no grupo terapêutico e 12,2% no grupo profilático (redução de 40,8%). Houve, ainda, redução na mortalidade neonatal nos três estudos, resultando no aumento de sobreviventes, quando comparado o grupo profilático (sobreviventes igual a 84,9%) com o terapêutico (sobreviventes igual a 74,5%) e uma redução na mortalidade de 40,7% (P=0.001).

Os tipos de surfactantes utilizados nos vários ensaios clínicos estão dispostos no Quadro 1.

No mercado brasileiro, estão disponíveis os seguintes produtos:

· Survanta® (Abbott): surfactante extraído por solvente orgânico do macerado de pulmão bovino. O material obtido é suplementado com dipalmitoilfosfatidilcolina, ácido palmítico e triglicerídeos. O produto final, em suspensão aquosa, contém 68% de fosfolipídeos, 4% de triglicerídeos, 8% de ácidos graxos, 7% de colesterol e esfingomielina e 1% de apoproteínas SPB e SPC.
Apresentação comercial: frasco-ampola = 8,0 ml (200 mg de fosfolipídeos).

Dose recomendada: 4,0 ml/kg.
Conservação: refrigeração entre 2 e 8 graus Celsius.
· Alveofact® (Boehringer De Angeli): surfactante extraído de material obtido de lavado broncoalveolar de pulmão bovino. O produto final, em suspensão aquosa, contém 87% de fosfolipídeos, 4% de colesterol e 1% de apoproteínas SPB e SPC.
Apresentação comercial: frasco-ampola = 1,2 ml (50 mg de fosfolipídeos).
Dose recomendada: 1,2 ml/kg.
Conservação: refrigeração entre 2 e 8 graus Celsius.
· Curosurf® (Farmalab-Chiesi): surfactante extraído do macerado de pulmão suíno.O produto final, em suspensão aquosa, contém 99% de lipídeos, principalmente fosfolipídeos e 1% de apoproteínas SPB e SPC.
Apresentação comercial: frasco-ampola = 1,5 ml (120 mg de fosfolipídeos).
Dose recomendada: 2,5 ml/kg.
Conservação: refrigeração entre 2 e 8 graus Celsius.
· Exosurf Neonatal® (Glaxo SmithKline): surfactante obtido pela mistura de dipalmitoilfosfatidilcolina com agentes emulsificadores: tiloxapol (álcool) e hexadecanol (detergente). O produto final, em 8,0 ml de solução diluente, contém 108 mg de dipalmitoilfosfatidilcolina, 8 mg de tiloxapol, 12 mg de hexadecanol e não contém proteínas.

Apresentação comercial: frasco-ampola = 8,0 ml (108 mg de fosfolipídeos).
Dose recomendada: 5,0 ml/kg.
Conservação: pode ser mantido em temperatura ambiente (15 e 30 graus Celsius).

De um modo geral, todos os surfactantes, naturais ou naturais modificados (com SPB e SPC), os artificiais e o surfactante humano natural (contendo SPA, SPB e SPC) se mostraram eficientes no tratamento da SDR estabelecida, em recém-nascidos pré-termo com insuficiência respiratória grave, de acordo com estudos de Egberts et al., 1997(12). No entanto, ainda existem várias dúvidas em relação ao melhor momento para uso do surfactante exógeno, ao modo de aplicação, ao tipo de surfactante e suas repercussões sobre a evolução da SDR.


SPA, SPB e SPC = proteínas do surfactante.

De um modo geral, todos os surfactantes, naturais ou naturais modificados (com SPB e SPC), os artificiais e o surfactante humano natural (contendo SPA, SPB e SPC) se mostraram eficientes no tratamento da SDR estabelecida, em recém-nascidos pré-termo com insuficiência respiratória grave, de acordo com estudos de Egberts et al., 1997(12). No entanto, ainda existem várias dúvidas em relação ao melhor momento para uso do surfactante exógeno, ao modo de aplicação, ao tipo de surfactante e suas repercussões sobre a evolução da SDR.

Quanto à eficácia da dose, foi sugerido que uma dose única de surfactante exógeno de 100mg/kg, ao nascimento, em um RN de 1.500 g, produziria uma concentração de fosfolipídio no epitélio alveolar em torno de 100 mg/ml(6). Isto é semelhante à concentração de lipídio no surfactante, estimada na camada do epitélio alveolar de um pulmão normal adulto (120 mg/ml)(6), e deveria assegurar a propriedade de estabilização alveolar em baixas condições dinâmicas. Fiori et al.(16), estudando dois grupos de recém-nascidos que receberam doses iniciais de 100 mg/kg ou 200 mg/kg, verificaram que naqueles que receberam 200 mg/kg houve uma economia de 40% de surfactante por paciente, com resultados similares.
Com o intuito de otimizar os efeitos do surfactante exógeno, uma série de propostas e estratégias têm sido exploradas. As estratégias para otimizar a terapêutica de reposição com surfactante exógeno se encontram resumidas no Quadro 2.

Uma questão que não pode deixar de ser abordada ao se analisar a terapêutica com surfactante pulmonar exógeno, diz respeito à estimulação da maturação pulmonar. O efeito benéfico do uso antenatal dos corticosteróides, para acelerar a maturação antenatal do pulmão na redução da mortalidade dos conceptos que nascem prematuramente, foi demonstrado há mais de três décadas. O uso do corticosteróide pré-natal, isoladamente, reduziu a mortalidade relacionada à SDR de 20% para 6% e de 7% para 0% quando esteve associado à terapêutica com surfactante pós-natal(17).
Após vários estudos, uma conferência de consenso nos EUA (National Institute of Child Healh and Human Development) publicou, em 1994(18), as seguintes recomendações para o uso antenatal de corticosteróides para prevenção da SDR:
· Todos os fetos entre 24 e 32 semanas de gestação em risco de parto prematuro devem ser considerados como candidatos ao tratamento pré-natal com corticosteróides;
· A decisão de empregar corticosteróides no período pré-natal não deve ser alterada em função da raça ou sexo do concepto, tampouco da disponibilidade da terapia de reposição com surfactante exógeno;
· Pacientes elegíveis para terapia com tocolíticos também podem ser elegíveis para o tratamento com corticosteróides;
· O tratamento consiste de duas doses de 12 mg de betametasona, administradas por via intramuscular a cada 24 horas, ou quatro doses de dexametasona, administradas por via intramuscular de 12 em 12 horas. Os efeitos benéficos começam 24 horas após o início da medicação e perduram por sete dias;
· Em virtude do tratamento com corticosteróides por menos de 24 horas ainda estar associado a reduções significativas da mortalidade neonatal, da SDR e da hemorragia perintraventricular (HPIV), os corticosteróides pré-natais devem ser empregados na gestante em trabalho de parto prematuro, a menos que esteja prevista a resolução imediata do parto;
· Na ruptura prematura de membranas amnióticas com menos de 30 a 32 semanas de gestação e na ausência de cório-amnionite clínica, o uso pré-natal de corticosteróides está recomendado devido ao alto risco de HPIV nestas idades gestacionais precoces;
· Em gestações complicadas, em que o parto antes de 34 semanas é provável, o uso pré-natal de corticosteróides está recomendado, a menos que existam evidências de que terão um efeito adverso sobre a mãe ou de que o parto seja iminente.




Protocolo para uso do surfactante EXÓGENO no período neonatal

O estabelecimento de protocolos para o emprego do surfactante é medida importante, não somente para otimizar seu uso, como também para que a equipe de saúde atuando em uma determinada instituição possa agir de maneira uniforme e, assim, obter melhores resultados, permitindo ainda avaliação posterior. O protocolo aqui apresentado, modificado de Myoshi e Guinsburg(19), apresenta recomendações para padronização do uso do surfactante exógeno.

1. A primeira recomendação seria para se estimular o uso do corticosteróide antenatal.
2. Procurar implementar na instituição os recursos mínimos (pessoal, equipamentos e laboratório) para o cuidado de recém-nascidos com insuficiência de múltiplos órgãos, mantendo uma vigilância constante quanto à qualidade do atendimento a esses pacientes.
3. Escolher o produto contendo surfactante endógeno de animais, principalmente nas situações em que a lesão inflamatória é extensa, como na SDR grave, em pneumonias ou síndrome de aspiração meconial.
4. Indicações: o surfactante deve ser administrado tão logo se tenha o diagnóstico da SDR, obtido por meio de critérios clínicos e radiológicos (administração de resgate). Além disso, o RN deve estar em ventilação pulmonar mecânica, intubado e necessitando de FiO2 maior ou igual a 0,40 para manter uma PaO2 entre 50-70 mmHg ou saturação de oxigênio (SatO2) de 92%±3. A cada seis horas, reavaliar a necessidade de doses adicionais. Indicar o retratamento, se o paciente permanecer em ventilação mecânica e se mantiver dependente de FiO2 acima de 0,30 para sustentar uma PaO2 entre 50 e 70 mmHg ou SatO2 92%±3. Caso o RN necessite de retratamento, afastar a possibilidade de síndrome de escape de ar, pneumonia congênita, persistência do canal arterial e hipertensão pulmonar persistente neonatal.
5. RN pré-termo com peso de nascimento igual ou inferior a 1000 gramas: considerar a administração do surfactante após estabilização das condições hemodinâmicas, caso o paciente tenha sido submetido a intubação traqueal na sala de parto, como parte das manobras de reanimação. Procurar instilar a droga até uma hora de vida, independentemente do quadro respiratório ou radiológico (administração profilática), desde que o paciente permaneça em ventilação mecânica. A cada seis horas, reavaliar a necessidade de doses adicionais. Indicar o primeiro retratamento, se o paciente permanecer em ventilação mecânica e se mantiver dependente de FiO2 acima de 0,40 para sustentar uma PaO2 entre 50 e 70 mmHg ou SatO2 92% ± 3. Indicar outros retratamentos se o paciente permanecer em ventilação mecânica e se mantiver dependente de FiO2 acima de 0,30 para sustentar uma PaO2 entre 50 e 70 mmHg ou SatO2 92%±3. Caso o RN necessite de retratamento, deve-se, sempre, afastar a possibilidade de síndrome de escape de ar, pneumonia congênita, persistência do canal arterial e hipertensão pulmonar persistente neonatal.
6. Posologia: iniciar com dose de 100 mg/kg de fosfolípides. Caso o paciente apresente melhora da função pulmonar, manter essa dose se houver necessidade de retratamento. Nas situações que evoluem com lesão inflamatória extensa (SDR grave, pneumonias e SAM), considerar o uso de doses maiores, até 200 mg/kg de fosfolípides; a necessidade de doses adicionais deve ser individualizada. Recomenda-se um intervalo mínimo, entre as doses, de aproximadamente seis horas, lembrando que não existem evidências de vantagens com o uso de aplicações superiores a quatro.
7. Cuidados com a manipulação da droga: aquecer o frasco (surfactantes naturais) em temperatura ambiente (30 graus Celsius) por 20 minutos ou nas mãos durante 8 minutos. Não se recomendam outros métodos de aquecimento. Após o aquecimento, no caso do surfactante natural, se o frasco não for utilizado, pode-se recolocá-lo novamente no refrigerador. Poderá ser aquecido mais uma vez, antes da sua utilização. Nos preparados artificiais, após a diluição, se o frasco não for utilizado, o produto mantém-se estável por até 24 horas, à temperatura de 2 a 30 graus Celsius; para homogeneizar o produto, virar o frasco de cabeça para baixo por duas vezes. Nunca agitar o frasco, para evitar a formação de espuma; retirar o surfactante do frasco utilizando uma seringa de 3 ou 5 ml e agulha de tamanho 25x38, utilizando de técnicas de assepsia adequadas.
8. Cuidados com o RN antes de instilar a droga: certificar-se da posição da cânula traqueal por meio da ausculta pulmonar ou, preferencialmente, pelos raios X de tórax; ela deve ser mantida entre a primeira e a terceira vértebras torácicas; procurar não interromper a ventilação mecânica, utilizando a cânula de duplo lúmen para administrar o surfactante; se necessário, aspirar a cânula traqueal cerca de 10 a 15 minutos antes da instilação do surfactante; monitorar a freqüência cardíaca, a oximetria de pulso, a perfusão periférica e a pressão arterial sistêmica para verificar se as condições hemodinâmicas estão adequadas. Na presença de hipotensão e/ou choque procurar corrigir e estabilizar hemodinamicamente o paciente antes da instilação do surfactante.
9. Ajustar os parâmetros da VMI para os seguintes níveis: FiO2 - não alterar, exceto se houver necessidade de interrupção da ventilação mecânica; nesse caso, aumentar em 20% a FiO2 anterior; tempo inspiratório: manter entre 0,3 e 0,5 segundo; tempo expiratório: manter acima de 0,5 segundo; pressão inspiratória: ajustar o pico de pressão para obter a elevação da caixa torácica em torno de 0,5 cm em nível do esterno. Se houver disponibilidade de monitorar a mecânica respiratória, ajustá-la para obter um volume corrente entre 4 e 6 ml/kg; PEEP: manter entre 4 e 6 cmH2O; caso os parâmetros ventilatórios sejam superiores aos descritos acima, não há necessidade de modificá-los.
10. Durante a instilação da droga: monitorizar continuamente a freqüência cardíaca, a pressão arterial e a oxigenação arterial através da oximetria de pulso, além da ocorrência de refluxo da droga pela cânula traqueal ou pela boca do paciente; procurar administrar a dose total em no máximo duas alíquotas. Instilar cada fração da droga em 30 a 60 segundos; caso ocorra bradicardia (FC<80bpm) e/ou hipoxemia (SatO2<85%), interromper a administração da droga. Verificar a posição da cânula traqueal e estabilizar o paciente, ajustando os parâmetros do ventilador ou por meio de ventilação manual com balão auto-inflável e oxigênio a 100%, antes de continuar a instilação do surfactante.
11. Após a instilação da droga: não aspirar a cânula traqueal na primeira hora subseqüente, a menos que haja evidência clínica de obstrução da cânula; monitorar a oxigenação arterial (oxímetro de pulso e gasometria arterial), freqüência cardíaca e pressão arterial. As mudanças na função pulmonar são rápidas após a instilação do surfactante, sendo necessárias a observação e a monitorização constantes do paciente; ajustar os parâmetros ventilatórios para manter a SatO2 em 92%±3, a PaCO2 entre 40 e 60 mmHg, a freqüência cardíaca entre 120 e 140bpm e a pressão arterial média entre 30 e 40 mmHg.

Sugerem-se os seguintes ajustes: FiO2 - o cuidado imediato, após a instilação, deve ser o de diminuir a oferta de oxigênio; reduzir a FiO2 em 5% a 10% por vez, de acordo com a oximetria de pulso (SatO2 92%±3); suporte de pressão: ajustar continuamente os níveis de pressão, à medida que ocorre melhora na complacência pulmonar. Não reduzir os níveis de PEEP abaixo de 3cmH2O.

Este protocolo é simples, de uso fácil e atual, podendo ser incorporado a qualquer unidade neonatal.



Bibliografia
1. Liley HG, Stark, AR. Respiratory distress syndrome/hyaline membrane disease. In: Cloherty JP, Stark AR (eds). Manual of Neonatal Care. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998.p.329-36.
2. Diniz EMA, Vaz FAC. Doença das membranas hialinas. Pediatr Mod 2000; 36:5-11.
3. Bertini AM, Camano L. Prematuridade: aspectos da maturidade pulmonar. J Bras Med 1982; 43:66-70.
4. Chida S. A stable microbubble test for antenatal and early neonatal diagnosis of surfactant deficiency. In: Robertson B, Taeusch HW (eds). New York: Marcel Dekker Inc; 1995.p.107-20.
5. Segre CAM. Síndrome do desconforto respiratório/doença pulmonar de membranas hialinas. In: Segre CAM (ed). Perinatologia: Fundamentos e prática. São Paulo: Sarvier; 2002. p.518-33.
6. Del Valle GO, Adair CD, Ramos EE, Gaudier FL, Sanchez-Ramos L, Morales R. Interpretation of the TDx-FLM fluorescence polarization assay in pregnancies complicated by diabetes mellitus. Am J Perinatol 1997; 14:241-4.
7. Bonebrake RG, Towers CV, Rumney PJ, Reimbold P. Is fluorescence polarization reliable and cost efficient in a fetal lung maturity cascade? Am J Obstet Gynecol 1997; 177:835-41.
8. Hagen E, Link JC, Arias F. A comparison of the accuracy of the TDx-FLM assay, lecithin-sphingomyelin ratio and phosphatidylglycerol in the prediction of neonatal respiratory distress syndrome. Obstet Gynecol 1993; 82:1004-8.
9. Gerdes JS. Assesment of lung maturity. In: Spitzer AR (ed). Intensive care of the fetus and neonate. St Louis: Mosby; 1996.p.130-4.
10. Jana N, Dhall K, Majumdar S, Suri S, Dhall GI.The relationship of sonographic placental grading biochemical pulmonary maturity and neonatal outcome in pregnancy-induced hypertension. J Indian Med Assoc 1995; 93:262-5.
11. Walther FJ, Tauesch HW. Pathophysiology of neonatal surfactant insufficiency: clinical aspects. In: Robertson B, Van Glode LMG, Batenburg JJ (eds). Pulmonary surfactant. Amsterdam: Elsevier; 1992, p.485-523.
12. Merrit A, Hallman M, Berry C, Pohjavuori M, Edwards DK 3rd, Jaaskelainen et al. Randomized placebo-controlled trial of human surfactant given at birth vs rescue administration in very low birth weight infants with lung immaturity. J Pediatr 1991; 118:581-94.
13. Egberts J, Brand R, Walti H, Bevilacqua G, Breart G, Gardini F.Mortality, severe respiratory distress syndrome, and chronic lung disease of the newborn are reduced more after prophylatic than after therapeutic administration of the surfactant Curosurf. Pediatrics 1997; 100: E4.
14. Diniz EMA, Lefort S, Vaz FAC. Terapêutica com surfactante exógeno. Pediatr Mod 2000; 36:17-24.
15. Miyoshi MH. Terapêutica de reposição de surfactante. J Pediatr (Rio Janeiro) 2001;77:S3-S16.
16. Fiori RM, Gonçalves AL, Segre CAM, Lopes JMA, Marino WT. Tratamento com surfactante pulmonar exógeno: um estudo multicêntrico comparativo entre duas diferentes doses iniciais. J Pediatr (Rio Janeiro) 1994; 70:152-6.
17. Jobe A, Mitchell BR, Gunkel JH. Beneficial effects of the combined use of prenatal corticosteroids and postnatal surfactant on preterm infants. Am J Obstet Gynaecol 1993; 168:508-13.
18. NIH Consensus Conference. Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. JAMA 1995;273:413-8.
19. Miyoshi MH, Guinsburg R. Reposição com surfactante exógeno. In: Kopelman B, Miyoshi MH, Guinsburg R (eds). São Paulo: Editora Atheneu; 1998.p.355-62.