Alterações sistêmicas no climatério
Sistemic changes in climacterium


José Mendes Aldrighi
Professor da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP).
Cláudia Maria S. Aldrighi
Ana Paula Santos Aldrighi
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Unitermos: climatério, menopausa.
Unterms: climacterium, menopausal.


Sumário
Os autores analisam, criticamente, as principais repercussões sistêmicas que se instalam na fase do climatério.
Destacam as que incidem na perimenopausa e aquelas observadas após a menopausa. Entre as primeiras discorrem sobre o declínio de fertilidade, os distúrbios menstruais, as ondas de calor e a depressão, entre tantas. Quanto às pós-menopausais, fazem considerações sobre o aumento de peso, da atrofia cutâneo-mucosa e osteoporose. Discutem, também, o mais recente artigo - Women's Health Iniciative - que avaliou o impacto da terapêutica de reposição hormonal, no que tange a riscos e benefícios.
Culminam com importantes reflexões sobre o atendimento da mulher no climatério, pontuando que a terapêutica de reposição hormonal representa uma pequena parcela de um amplo programa que inclui a dieta, os exercícios físicos e abolição do tabagismo, que propicia importantes benefícios para a mulher nesse importante período da sua vida.

Sumary
The authors critically evaluate, the systemic major repercussions that appears in the climacterium phase. They point out the repercussions whose incidence is in the perimenopause and those that appears in the post-menopausal phase. Among the first, the authors presents the fertility declinium, the menstrual disorders, hot flushes, and the depression, among several others.
About the post-menopausal disorders, they make comments about the weight gain, the cutaneous-mucosal atrophy and osteoporosis. Also, they discuss on the more recent article - Women's Health Initiative - that evaluated the therapeutical impact of the hormonal replacement therapy involving the risks and benefits.
Finally, they presents important considerations about the woman's management in post-climacterium, pointing out that the therapeutic hormonal replacement, represents a litle component a broad schedule that includes diet, physical exercises and smoking cessation, that shows important benefits to the woman in this representative period of its life.

Numeração de páginas na revista impressa: 15 à 21

Conceitos e endocrinologia


O climatério representa a transição gradual da fase reprodutiva para a não reprodutiva; é um período que se inicia aos 35 anos e finda aos 65 anos de idade(1).

Para nós(2), no entanto, seu início deve ser considerado a partir dos 40 anos, quando se constatam as primeiras alterações endócrinas decorrentes, não só da exaustão dos folículos ovarianos, mas também da dissincronização dos sinais neuronais no hipotálamo e sistema nervoso central(3,4).

A menopausa é conceituada como a última menstruação, conseqüente à perda total da atividade folicular ovariana; instala-se, em geral, aos 50 anos.

A perimenopausa sinaliza o período que se inicia antes da menopausa - por volta dos 45 anos - e término um ano após a menopausa(5); é na perimenopausa que ocorrem as primeiras manifestações clínicas do climatério.

Comumente, nota-se em publicações a terminologia transição menopausal; esta se refere ao período anterior à última menstruação, em que surgem as alterações menstruais e também é denominada de pré-menopausa. Entretanto, mais recentemente, a IMS (International Menopause Society) não recomenda essa denominação(6).
O processo do esgotamento ovariano se inicia na vida intra-uterina e evolui progressivamente até a menopausa. De fato, o patrimônio de folículos determinado no período fetal alcança o número de seis a oito milhões por volta de 20ª semana; por fenômeno de atresia se reduz a um a dois milhões no nascimento e a 300 mil no início da puberdade. Esses responsabilizar-se-ão pelas 300 ovulações que, geralmente, ocorrem no transcurso da vida reprodutiva.

Na perimenopausa a exaustão progressiva dos folículos propicia alterações no eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal, que desencadeia redução progressiva e paulatina dos estrogênios e da inibina; essa diminuição, por sua vez, provoca aumento do FSH que, compensatoriamente, tentará manter a foliculogênese, em folículos restantes, possivelmente de má qualidade. Como conseqüência, ter-se-á uma maturação folicular irregular, com ou sem ovulação (aumento de LH).

As primeiras manifestações clínicas na perimenopausa são as alterações menstruais. Assim, se o primeiro sinal de falência folicular for uma insuficiência lútea, ter-se-ão ciclos curtos; se, por outro lado, ocorrer irregularidade na produção de estrogênio, instalar-se-ão ciclos longos. Com o evoluir da insuficiência ovariana se constatam ciclos alongados, fluxo escasso e, finalmente, instala-se a menopausa(7).

Apesar do esgotamento total dos folículos observado após a menopausa, os ovários, mesmo assim, continuam a ser ativos no que tange a produção de esteróides; dessa forma, o estroma ovariano sob estímulo do LH sintetiza androstenediona e testosterona. Entretanto, como não há folículos, não terá também aromatases para conversão dos androgênios em estrogênios; por isso, tanto a androstenediona como a testosterona migram para a circulação e se convertem perifericamente (pele, tecido adiposo, rins, fígado) em estrona. Pequenas quantidades de estradiol podem, também, ser produzidos.

Do exposto se depreende que o estrogênio após a menopausa é a estrona; como ela é sintetizada no tecido adiposo, conclui-se que as obesas apresentarão maiores concentrações séricas desse estrogênio. Daí essas mulheres manifestarem em menos sintomas do climatério e apresentarem menor risco de osteoporose.

Diagnóstico clínico e laboratorial

O diagnóstico de menopausa é sempre retrospectivo, ou seja, necessita de um período de amenorréia prévio de pelo menos 12 meses; trata-se, portanto, de um diagnóstico fácil de ser estabelecido.

As principais repercussões sobre a saúde da mulher, quer na perimenopausa, quer após a menopausa são multifatoriais, ou seja, decorrem não só das flutuações fisiológicas da concentração sérica dos estrogênios, mas também do impacto da idade e das mudanças no estilo de vida.
Didaticamente, as repercussões podem ser divididas em:

a) Perimenopausais: declínio da fertilidade, sangramento uterino irregular, sintomas vasomotores, distúrbios do sono, alterações na memória e depressão;
b) Pós-menopausais: alterações urogenitais, disfunção sexual, aumento de peso, alterações da pele, dos olhos, pêlos e dentes.

Conseqüências a longo prazo, resultantes das concentrações reduzidas dos esteróides, incluem um maior risco para doenças, tais como osteoporose e, possivelmente, doença cardiovascular.
O diagnóstico laboratorial do climatério tem pouco valor, em face da enorme variabilidade das dosagens do FSH e estradiol, visto que fontes periféricas de estrogênios exercem papel considerável nesta fase da vida.

Por isso, o diagnóstico da síndrome climatérica é essencialmente clínico, necessitando, em raras ocasiões, da realização de exames complementares. A determinação sérica do FSH só deve ser solicitada em situações especiais, tais como suspeita de falência ovariana prematura, ou necessidade de se comprovar a infertilidade nas usuárias de anticoncepcionais hormonais orais.
A determinação sérica do FSH deve ser feita no terceiro ou quarto dia de menstruação (se presente); valores acima de 30 mUI/ml, por método de radioimunoensaio, sinalizam o diagnóstico de falência ovariana.

Repercussões do climatério

A seguir, aborda-se de forma prática e objetiva as principais repercussões do climatério.

A. Na perimenopausa

1. Declínio da fertilidade

Instala-se fisiologicamente entre 35 e 38 anos(8,9); apesar disso é necessário informar todas as mulheres nessa fase que a gestação ainda é possível até a menopausa.

As gestações que ocorrem acima dos 40 anos de idade apresentam maior risco de abortos espontâneos, atingindo cifras de 50% aos 45 anos e maior prevalência de anormalidades cromossômicas (1/40).

2. Sangramento uterino irregular

O padrão menstrual reflete o "melieu" hormonal esteroídico.

Na perimenopausa, a maioria das mulheres experimentam irregularidades de seus ciclos, decorrentes não só da redução dos ciclos ovulatórios, mas também das concentrações erráticas dos hormônios ovarianos.

Aproximadamente 90% das mulheres manifestam sangramento uterino irregular quatro a oito anos antes da menopausa(9).

Diferentemente do irregular, o sangramento uterino anormal se caracteriza por quantidade volumosa ou duração maior que sete dias, ou intervalos inferiores a 21 dias; nesses casos é imperioso a investigação acurada. No diagnóstico diferencial deve ser considerado o uso inadequado de contraceptivos orais, a presença de miomas, pólipos, hiperplasias endometriais, câncer do colo e/ou endométrio, hipotireoidismo e discrasias sangüíneas(10,11).

3. Sintomas vasomotores

Comumente denominados fogachos, ondas de calor, caracterizam-se pelo aparecimento de calores súbitos, transitórios, localizados no rosto/ tronco e de intensidade variável (nos dedos, a temperatura pode atingir elevação de 1oC -7oC), seguidos de intensa sudorese.

Sua prevalência varia entre as diferentes culturas; acomete 75% das mulheres norte-americanas e 25% das japonesas(12).

Os fogachos representam o segundo sintoma mais freqüente da perimenopausa (só perde para as irregularidades menstruais); são considerados "marca registrada" da deficiência estrogênica, apesar de ocorrerem em outras situações (hipertireoidismo, leucemia, carcinóides, feocromocitoma e tumores pancreáticos)(13).

Potencialmente podem alterar a qualidade de vida, seja na atividade do dia-a-dia, seja na qualidade do sono; há fatores que podem precipitá-los, como ambientes aquecidos, estresse, álcool, cafeína e alimentos picantes.
A etiologia ainda é motivo de muita especulação; postula-se que a redução dos estrogênios desequilibre os neurotransmissores cerebrais, favorecendo sua gênese(14).

4. Distúrbio do sono

A insônia representa o distúrbio do sono mais freqüente em mulheres na peri e após a menopausa; interessante pesquisa mostrou nesse período as mulheres utilizam duas vezes mais indutores do sono do que aquelas na pré-menopausa(15).

A insônia freqüentemente se associa a fadiga, falta de motivação, irritabilidade, além de propiciar maior risco de infarto do miocárdio.

Não está claramente compreendido como as flutuações esteróidicas da perimenopausa favoreça a insônia; parece que os fogachos noturnos seriam a explicação.

Além do hormonal, outros fatores estão também implicados, como o envelhecimento e os estresses sociais.

5. Alterações na memória

Muitos são os fatores envolvidos na função cognitiva (concentração e memória); entre eles, destacam-se os genéticos, o estilo de vida e a condição social(14).

Atualmente o fator é objeto de intensa investigação, pois se constatou que áreas do cérebro envolvidas na cognição (córtex, lobos temporal e sistema límbico) expressam significativas quantidades de receptores de estrogênios. Assim, postula-se que as flutuações dos esteróides observadas tanto na perimenopausa como na menopausa poderiam explicar os distúrbios da memória recente e da concentração constatados nesse período.
Apesar dessa evidência, nenhum estudo epidemiológico confirmou essa associação; os investigadores, por outro lado, têm direcionado os estudos mais para avaliar o impacto do estresse do que com a transição menopausal(15).

6. Depressão

Diferentemente do que se propaga, não há evidências científicas de que a menopausa per se seja responsável direto pela eclosão da depressão; pesquisa da NAMS/ Gallup (1999) confirmou tal fato e mostrou que mulheres norte-americanas após a menopausa se sentem mais satisfeitas, do que em qualquer outra e diferentemente daquelas na perimenopausa que referem cansaço, irritação e depressão. Esses achados na perimenopausa se assemelham ao constatado no pós-parto e na tensão pré-menstrual, nos quais a depressão é explicada pelas flutuações do estrogênio, que alteraria a atividade dos neurotransmissores cerebrais.

Por outro lado, deve ser ressaltado que quadros depressivos na perimenopausa e mesmo após a menopausa podem decorrer de ondas de calor não tratadas, que ao gerarem sono de má qualidade, propiciam irritabilidade, perda da sensação de bem-estar, além de distúrbios cognitivos, esse conjunto de sintomas é denominado efeito dominó.

O médico deve estar muito atento a outras causas de depressão nesse período, tais como hipotireoidismo, uso de hipotensores e presença de estressores sociais, como medo de envelhecer, da morte, "manutenção" da imagem corporal, entre outros.

B. Após a menopausa

1. Alterações urogenitais

A redução estrogênica promove atrofia do epitélio vaginal, decréscimo da elasticidade e perda da rugosidade; desencadeia, também, a redução do fluxo sangüíneo vaginal, resultando na perda da habilidade de lubrificação, em resposta a estimulação sexual. Com isso, prurido e irritação locais se tornam freqüentes; todos esses efeitos são menos prováveis de ocorrer em mulheres com vida sexual regular(16).

Nessa fase da vida são também freqüentes afecções vulvares, erroneamente relacionadas a menopausa, tais como dermatites (irritações químicas), dermatoses (doença de pele), principalmente o eczema vulvar e vulvodínia (dor na vulva).

Outra manifestação, a incontinência urinária, afeta 10% a 30% das mulheres entre 50 e 64 anos. Sua relação com a menopausa não está comprovada; parece que outros fatores estão implicados, como idade, infecções da bexiga e uretra, fraqueza do assoalho pélvico, irritação da bexiga por cigarro, álcool e cafeína, fármacos como diuréticos e tranqüilizantes e certas afecções neurológicas, como a esclerose múltipla.
A melhora da incontinência urinária pela estrogenioterapia decorre da expressiva densidade de receptores de estrogênios, na uretra e colo da bexiga.

2. Disfunção sexual

Não se sabe em que intensidade a menopausa altera a função sexual, apesar de ser consenso que o declínio dos estrogênios séricos não se associa à redução da libido(17).

Admite-se que alterações no desejo sexual, na freqüência coital e na resposta que se observa nos casos de hipoestrogenismo decorra da redução do fluxo sangüíneo arterial e do impacto sobre o sistema nervoso central, que redunda na piora da percepção ao tato e da excitação(17).

A libido, por sua vez, pode associar-se à redução dos androgênios, principalmente a testosterona; por isso, alguns estudiosos preconizam a reposição desse esteróide em baixas doses.

Nunca deve ser esquecido que outros fatores influenciam a função sexual e devem sempre ser considerados; entre eles, destacam-se os distúrbios do sono, a incontinência urinária, as cirurgias de mama/ útero, o uso de fármacos (antidepressivos e hipotensores) e a disfunção erétil masculina(18).

3. Aumento de peso

Na quarta e quinta décadas da vida, as mulheres freqüentemente referem aumento de peso; isso tem sido atribuído à menopausa e/ou ao tratamento hormonal de reposição. Entretanto, não há estudos que confirmam essas possibilidades(19).

O incremento ponderal parece relacionar-se mais ao processo de envelhecimento e estilo de vida do que à menopausa propriamente dita; por outro lado, sabe-se que a gordura corporal aumenta durante a vida adulta e se acentua durante a peri e pós-menopausa(20).

A massa magra, por sua vez, diminui com a idade e parece aumentar após a menopausa, especialmente em mulheres mais sedentárias(20).

A redução da atividade física durante e após a transição menopausal, além de provocar aceleração da perda da massa magra, favorece o aumento da massa gorda e o ganho de peso. Nunca é demais insistir que a maioria das mulheres experimentarão aumento de peso em função exclusiva do processo do envelhecimento (idade).

Como a menopausa e o uso de hormônios ocorrem simultaneamente, nota-se que o aumento do peso constatado nesse período tem sido erroneamente atribuídos a eles(19).

Os exercícios aeróbicos e de resistência são benéficos, tanto para a peri como para a pós-menopausa; entretanto, os de resistência são mais eficazes, pois "constroem" mais massa magra (músculo), proporcionando, assim, melhor silhueta corporal(22); além do mais, como a massa muscular é muito ativa metabolicamente, a "construção" muscular permite a perda de peso, sem necessitar de uma redução excessiva do consumo alimentar. Isso é particularmente, pois com a idade a restrição calórica se torna menos efetiva para alcançar a perda de peso(20).

4. Alterações sobre a pele

Os hormônios esteróides sexuais exercem importante papel na fisiologia cutânea; os androgênios modulam a produção da secreção das glândulas sebáceas, enquanto os estrogênios atuam de forma e intensidade variáveis, em face do grande número de receptores estrogênicos na pele(21).

Há uma nítida relação entre declínio do colágeno cutâneo e anos de pós-menopausa; de fato, a perda é muito mais rápida nos primeiros anos de pós-menopausa (perda de 30% de colágeno cutâneo nos primeiros cinco anos de pós-menopausa).

Por outro lado, nenhuma correlação foi constatada entre o conteúdo de colágeno e a idade cronológica, reforçando as evidências de que os anos de pós-menopausa são muito mais importantes(21).

As conseqüências clínicas da menopausa sobre a pele incluem enrugamento, secura e adelgaçamento, tornando-a mais suscetível a traumas; nunca deve ser esquecido o impacto negativo da exposição solar e do tabagismo, que podem potencializar os efeitos já maléficos da menopausa sobre a pele.

5. Alterações oculares

Vários sintomas oculares são referidos em mulheres após a menopausa; os mais comuns são a deterioração da acuidade visual, secura, sensibilidade à luz, aumento da secreção lacrimal e cansaço ocular.

A menopausa pode também alterar os resultados das cirurgias a laser; daí, só indicá-las em mulheres hormonalmente estáveis.

A síndrome de olho seco é muito referida após a menopausa; caracteriza-se por secura, intolerância a luz e ao frio e aumento na produção de muco(22).
A catarata sabidamente é idade relacionada; entretanto, estudos animais mostram que o estrogênio exerce proteção e dados preliminares em humanos sugerem similar efeito protetor nas usuárias de estrogênios após a menopausa.

6. Alterações sobre pêlos

Algumas mulheres na perimenopausa apresentam fragilidade pilosa (couro cabeludo, alopecia androgenética) e/ou crescimento de pêlos na face (hirsutismo); supõe-se que o aumento da relação androgênios/estrogênios se responsabiliza pelas alterações da pilificação nas mulheres após a menopausa(23).

Além da possível participação dos desequilíbrios hormonais, admite-se que a causa mais freqüente é a geneticamente determinada.

7. Osteoporose

É inequívoco o impacto do hipoestrogenismo sobre a eclosão da osteoporose primária; de fato, a velocidade de perda óssea é muito mais acentuada após a menopausa, atingindo a média de 2% ao ano(24,27,28).
A redução dos estrogênios séricos promove muito maior perda do osso trabecular (coluna) do que o cortical (fêmur)(24,25,27,28).

A prevenção e tratamento da osteoporose com estrogênios são fundamentais na redução do risco de fraturas de bacia, responsáveis por grave incapacidade e maior risco de mortalidade; de fato, 20% de mulheres acometidas de fraturas de bacia morrem dentro de um ano. A longo prazo, 25% requerem cuidados médicos, 50% perderão a independência e um grande número desenvolverá depressão(26-28).

Interessantes pesquisas revelam que a osteoporose da mandíbula se responsabiliza pela doença periodontal e perda dentária após a menopausa(25).

8. Doença cardiovascular (DCV)

A DCV é incomum na pré-menopausa; com a menopausa o risco aumenta (especialmente após os 65 anos), sugerindo que o estrogênio exerça efeitos cardioprotetores. Inúmeros são os mecanismos envolvidos nessa cardioproteção. Entretanto, debates e estudos retrospectivos observacionais mostram informações conflitantes. Recentemente, dois estudos revelaram que a associação de estrogênios conjugados eqüinos com acetato de medroxiprogesterona, ministrada de forma contínua, em mulheres após a menopausa, não propiciam os tão propelados benefícios, em relação à prevenção primária e secundária(29,30).
Estudos epidemiológicos têm mostrado nítida relação entre menopausa prematura e risco de DCV; assim, mulheres com menopausa antes dos 35 anos apresentam duas a três vezes maior o risco do infarto do miocárdio. O Nurses' Health Study encontrou também significativa associação entre menopausa natural, em idades mais jovens, e risco elevado de DCV, em mulheres que nunca tinham feito uso de terapêutica com esteróides sexuais(31).

Entre as possíveis razões do aumento da DCV em mulheres após a menopausa, inclui principalmente as alterações sobre as lipoproteínas, ou seja, elevação significativa da LDL-colesterol e redução da HDL-colesterol, que promove típico perfil pró-aterogênico. Interessante estudo constatou que mulheres que nunca usaram estrogênios apresentavam aumento de 4% nas concentrações séricas da LDL-colesterol após a menopausa, comparativamente com os valores observados na pré-menopausa(29).

Uma outra importante razão é representada pelos efeitos diretos sobre os vasos, que são considerados, talvez, muito mais importantes do que as alterações lipoprotéicas.
Em relação a coagulação, a menopausa exerce poucas influências; assim, fatores fibrinolíticos, como a antitrombina III e o plasminogênio, aumentam, paralelamente, com os fatores pró-coagulantes (fator VII e fibrinogênio).

Finalmente, uma outra razão do aumento da DCV após a menopausa parece ser a redução do fluxo sangüíneo em todos os leitos vasculares, bem como a diminuição das concentrações séricas da prostaciclina.

Considerações finais

Apesar de não ser o escopo deste artigo, é oportuno tecer algumas considerações sobre a terapêutica de reposição hormonal (TRH) no climatério, em face da recente divulgação dos resultados do estudo denominado Women´s Health Initiative (WHI).

Trata-se de um estudo do tipo caso-controle, randomizado, patrocinado pelo Instituto de Saúde do EUA, que avaliou 16 mil mulheres, divididas em dois grupos: um usuário de hormônio e outro de placebo.

Os resultados mostraram que a terapêutica de reposição hormonal com a associação estrogênio conjugado eqüino (ECE/ 0,625 mg) e acetato de medroxiprogesterona (AMP/ 2,5 mg), utilizada de forma ininterrupta em mulheres após a menopausa (média etária 63,2 anos), resultou para cada dez mil usuárias do referido regime, em comparação às não usuárias, seis casos adicionais de câncer de mama, sete de ataques cardíacos, oito de derrames cerebrais e oito de fenômenos tromboembólicos pulmonares. Por outro lado, constatou-se também redução de seis casos de câncer de cólon e de cinco de fraturas de bacia.

O estudo desenhado para durar 8,5 anos foi interrompido aos 5,2 anos, em face do maior número de casos de câncer de mama observados. O estudo tinha também como meta analisar a prevenção primária contra a doença cardiovascular, porém os resultados mostraram aumento no risco.

É importante considerar que o WHI apresenta outros "braços", um em que se está avaliando usuárias de ECE isolado sem útero, outro que analisa o impacto da dieta e, finalmente, um que investiga o uso da vitamina D e cálcio. Todos continuam em andamento.

Os próprios autores admitem limitações no estudo, ou seja, os resultados somente podem ser aplicados à associação ECE com AMP, usados na forma contínua e nas doses já referidas.
Cabe, então, aos médicos informar que outros regimes com estrogênio natural, por outras vias, com baixas doses e associados a outros progestógenos, não representam até o momento contra-indicação para tratar sintomas da menopausa, bem como para prevenir osteoporose; entretanto, mesmo assim é imperiosa a monitorização mamária anualmente.

É imprescindível que todo médico, antes de prescrever a TRH, dialogue francamente com suas pacientes, informando sobre o significado e as conseqüências da deprivação estrogênica no climatério, bem como mostrando didaticamente o quadrilátero explicativo da TRH, que inclui os riscos, benefícios, efeitos colaterais e as contra-indicações.

Deve orientar que outros esquemas rotulados de "naturais" e de eficácia ainda não comprovada precisam aguardar resultados de pesquisas randomizadas, controladas por placebo e de longa duração.

Dessa forma, é importante considerar que só a sabedoria adicional, proveniente de pesquisas em andamento, permitirá maior aperfeiçoamento da nossa capacidade em prevenir e tratar doenças nas mulheres após a menopausa; nunca, no entanto, deve ser esquecido o papel fundamental exercido pela atividade física, dieta equilibrada e abolição do tabagismo no que tange à prevenção de doenças.

Por outro lado, nunca é demais insistir que antes de iniciar qualquer terapêutica de reposição hormonal é necessário a realização de mamografia anual, bem como a monitorização da pressão arterial, da glicose, do colesterol e dos triglicerídeos séricos.
Ao finalizar, merece ressaltar que todos os profissionais envolvidos na assistência à mulher climatérica necessitam compreender que o uso de hormônios representa uma pequena parcela dentro de um grande universo de intervenções preventivas e que sempre devam ter em mente quatro importantes reflexões:

1) Contrariamente a opinião popular, a menopausa não deve ser encarada como um sinal de declínio, mas sim como um fenômeno salutar que pode sinalizar um momento altamente positivo, ou seja, o início de se avaliar as reais necessidades de saúde;
2) A medicina climatérica representa uma importante parcela da medicina preventiva; sua prática permitirá certamente que as mulheres tenham uma condição de vida mais digna no seu processo biológico de envelhecimento;
3) A mulher climatérica representa um significativo desafio para todos nós profissionais de saúde; nossa indiferença, principalmente a preventiva, deve ser interpretada como um problema iatrogênico;
4) A doença não é necessariamente melhor tratada por medicamento ou cirurgia, mas por medidas preventivas ou mais apropriadamente por ações que permitam o adiamento de instalação da doença.



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