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Moreira JR Editora

Distúrbios menstruais
Geni Worcman Beznos
Doutora em Medicina e professora assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Assistente da Clínica de Adolescência do Departamento de Pediatria da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Especialista em Pediatria com Habilitação em Adolescência pela Sociedade Brasileira de Pediatria.

Unitermos: adolescência, distúrbios menstruais.
Unterms: adolescence, menstrual disorders.


Sumário
A autora discorre sobre os distúrbios menstruais da paciente adolescente, destacando suas principais causas, físicas e emocionais, e a classificação, bem como as características do ciclo menstrual nessa faixa etária.

Sumary
The author reviews the most common menstrual disorders of the adolescent patient, their main physical and emotional causes and classification, as well as the features of the menstrual cycle in this age group.

Numeração de páginas na revista impressa: 372 à 375

Na puberdade é importante observar a cronologia dos caracteres sexuais secundários, bem como o aparecimento da primeira menstruação e o padrão menstrual após a mesma. O primeiro passo, na avaliação dos distúrbios menstruais da adolescente, consiste em colher os dados da sua história menstrual(10).

A regularidade dos ciclos menstruais indica boa função do eixo hipotálamo-hipófise-ovários (H-H-O).

O ciclo menstrual inclui o período de tempo entre um fluxo menstrual e o início do fluxo menstrual subseqüente.
Na adolescência o ciclo menstrual normal tem duração de dois a seis dias; intervalo entre um ciclo e outro de 21 a 35 dias; perda sangüínea de 30 a 80 ml (correspondendo a uma troca de quatro a seis absorventes bem molhados dia)(1). Todas as variações deste padrão estão englobadas no termo sangramento uterino anormal.

O termo "menarca" é usado para designar a primeira menstruação, que constitui importante evento na seqüência do amadurecimento do eixo H-H-O e um marco significativo para as meninas, já que simboliza sua entrada na vida de mulher adulta.

Na maioria das adolescentes a menarca ocorre cerca de dois anos e meio após o início do desenvolvimento mamário (M2), durante o estágio (M4) do desenvolvimento, na classificação de Tanner, geralmente 6 a 12 meses após o pico de crescimento estatural(2). Desta forma, em mais de 60% das adolescentes a menarca ocorre no estágio 4 de Tanner, em cerca de 25% no estágio 3 e, nas demais, no quinto estágio de maturidade sexual(6).

Não há duração determinada do fluxo, nem quantidade especificada de sangramento que precise estar presente para constituir a menarca. Qualquer sangramento vaginal notável é suficiente para ser considerado menarca.
Presume-se que, quando o sangramento vaginal ocorrer dentro de determinada variação etária e tiver sido precedido pelo desenvolvimento sexual secundário, a fonte desse sangramento seja o endométrio uterino, estimulado pelos estrogênios.

Nas jovens norte-americanas a menarca ocorre por volta de 12,8 anos de idade(3) e, em nosso meio, ocorre em média aos 12,2 anos de idade, podendo variar dos 9 aos 16 anos(2).

A idade da menarca está associada à raça, estado nutricional, gordura corporal e idade da menarca materna.
A menarca, atualmente, é observada substancialmente mais cedo que a média de 15 a 17 anos encontrada nas jovens do século passado. A melhora das condições nutricionais pode estar relacionada a este fato.

Uma vez iniciada a menstruação, os ciclos, durante os primeiros 12 e 18 meses, são freqüentemente irregulares e anovulatórios, devido à imaturidade do eixo H-H-O(4). Há formação apenas de endométrio proliferativo, que descama quando o estradiol cai abaixo do nível crítico. Como as flutuações dos níveis de estradiol não apresentam ciclicidade definida, conseqüentemente, as menstruações ocorrem em períodos de tempo variáveis. É comum o encontro, neste período, de ciclos menstruais a cada três a quatro meses e de curta duração, o que não tem, todavia, significado patológico.

O período de tempo necessário para que o eixo H-H-O amadureça varia de um a cinco anos. Segundo Widholm, 43% das adolescentes apresentam ciclos menstruais irregulares durante o primeiro ano e ainda no quinto ano após a menarca pode persistir irregularidade menstrual em 20% delas(5). Dos ciclos, 50% a 80% são anovulatórios durante os dois primeiros anos após a menarca e aproximadamente 10% a 20% dos ciclos permanecem anovulatórios até cinco anos após a menarca. O clínico deve, entretanto, descartar outros fatores de base orgânica como responsáveis pela irregularidade menstrual.

A avaliação clínica, precedida de história minuciosa, vai permitir detectar distúrbios relacionados com a função tireoidiana, afecções tumorais do eixo H-H-O, doenças metabólicas, assim como transtornos de ordem genética, responsáveis pelos distúrbios menstruais. Aumento da pilificação, oleosidade da pele, acne e manifestação de virilização indicam produção androgênica aumentada, que pode ser devido à alteração do eixo H-H-O, cuja origem deve ser pesquisada por exames complementares.

A função menstrual normal depende das ações coordenadas dos ovários, de hipófise, hipotálamo e sistema nervoso central. Em etapas subseqüentes da puberdade se instalam fatores fisiológicos responsáveis pelos ciclos ovulatórios e as adolescentes normais passam a apresentar ciclos menstruais bifásicos.

Transtornos do ciclo menstrual são alterações que podem ocorrer em qualquer época da vida reprodutiva da mulher, sendo mais freqüentemente observados logo após a menarca ou no período da pré e perimenopausa.

As irregularidades menstruais vêm aumentando nas últimas duas décadas, devido às mudanças nas expectativas das jovens em nossa sociedade, oferecendo às adolescentes vários novos desafios, como as competições acadêmicas, sociais e atléticas, propiciando aumento das situações de estresse. Desta maneira, vários fatores como os abaixo relacionados, associados a estresse, exercícios, estado nutricional ou doenças sistêmicas podem ser responsáveis pelas irregularidades menstruais, por disfunção hipotalâmica.

Nutricional

Na década de 70, Frisch e Revelle propuseram uma "hipótese de peso crítico", com base em estudos da idade da menarca em várias populações. Os autores sugeriram que um peso de aproximadamente 48 kg seria necessário para instalação da menarca. Essa hipótese foi modificada mais tarde para outra, baseada na composição do organismo, em que foi proposto que fossem fundamentais para a menarca a presença de 17% do peso corporal na forma de gordura, a idade de 13 anos e um mínimo de 22% de gordura corporal para a manutenção dos ciclos menstruais à idade de 16 anos. Exceções individuais e populacionais têm colocado em dúvida esta hipótese.

Embora uma redução moderada na ingestão calórica não pareça ter impacto significativo sobre a função reprodutora, a subnutrição aguda está associada a um aumento na amenorréia e infertilidade, podendo ser rapidamente revertida, quando os alimentos se tornam novamente disponíveis.

A perda de peso corporal observada na anorexia nervosa também é acompanhada de amenorréia secundária ou retardo no aparecimento da menarca, sugerindo, em ambos os casos, relação entre função menstrual e nutrição. Por outro lado, também se podem observar distúrbios menstruais em adolescentes obesas, devido ao aumento da conversão periférica de androstenediona em estrogênios no tecido adiposo, pela presença da aromatase. A conversão pela gordura forma estrona, que tem menor poder estrogênico que o estradiol, e, além disso, o tecido adiposo serve de depósito de esteróides sexuais (principalmente estrógenos), resultando em anovulação.

Dessa forma, perda ou ganho excessivo de peso (menos ou mais de 20% do peso ideal), a curto prazo, poderia interferir sobre a função do eixo HHO.

Exercícios físicos intensos

Esportes como balé e ginástica, que requerem intenso treinamento diário, associado à manutenção de magreza corporal, provocam maior incidência de amenorréia e retardo da menarca. Ainda não está esclarecido o mecanismo da disfunção menstrual das atletas competitivas, embora vários fatores possam estar implicados, como o próprio exercício físico, o estresse, a dieta e a diminuição da gordura corporal. A anovulação crônica, observada em mulheres que se submetem a exercícios físicos extenuantes é provocada, provavelmente, por alterações em nível dos neurotransmissores.

As dançarinas de balé amenorréicas freqüentemente voltam a menstruar durante períodos de restrição de suas atividades, sugerindo que a demanda energética aumentada pelos exercícios module a função hipotalâmica.

Situações de estresse - distúrbios emocionais

Deve ser lembrado que o sistema nervoso central apresenta outras áreas ligadas à reprodução, além do hipotálamo. Essas áreas, denominadas de supra-hipotalâmicas, estão situadas principalmente no sistema límbico. O conhecimento dos neurotransmissores envolvidos em alterações psicológicas e gonadotróficas ainda é parcial. Está comprovado que o sistema nervoso central estimula o hipotálamo e pode interferir na sua ação sobre a hipófise(1).

Mulheres sensíveis apresentam, freqüentemente, irregularidade menstrual quando submetidas a situações estressantes. Distúrbios emocionais levam mais freqüentemente à amenorréia, porém, em alguns casos, o sangramento disfuncional pode ocorrer depois de alteração emocional importante.

Mudanças de ambiente

Comumente, aeromoças de vias internacionais apresentam distúrbios menstruais até que se aclimatem a ambientes rapidamente mutáveis. Também são observadas irregularidades menstruais diante de mudanças abruptas do meio ambiente das adolescentes (mudança de cidade, escola, núcleo de amizades etc.).

Doenças sistêmicas

A disfunção menstrual pode estar associada a numerosas doenças sistêmicas, por exemplo, insuficiência renal crônica, doenças hepáticas, endocrinopatias, colagenoses e outras.

Agentes quimioterápicos e exposição a irradiação

Os neoplasmas malignos não afetam diretamente a função menstrual, mas numerosos agentes quimioterápicos, entre eles a mostarda nitrogenada, o bissulfan, a ciclofosfamida, o melfalan e o clorambucil, produzem amenorréia e esterilidade. A exposição à irradiação está, também, ligada à insuficiência ovariana subseqüente.

Classificação das irregularidades menstruais

1. Referente à ausência
· Amenorréia primária(6):
- Menarca ausente aos 16 anos de idade, com desenvolvimento puberal normal; ou
- Menarca ausente aos 14 anos de idade, sem desenvolvimento puberal; ou
- Menarca ausente numa adolescente, dois anos após a maturação sexual completa.
· Amenorréia secundária:
- Ausência de menstruação há três ciclos, em paciente com oligomenorréia; ou
- Ausência de menstruação seis meses após a estabilização das menstruações regulares; ou
- Ausência de menstruação 18 meses após a menarca.

2. Referente ao intervalo(8)
- Polimenorréia: ciclos com intervalos menores que 21 dias.
- Oligomenorréia: ciclos com intervalos maiores que 35 dias.
- Espaniomenorréia: ciclos com intervalos maiores de 45 dias, até 60 dias.

3. Referente à quantidade(9)
- Hipermenorréia: é o aumento da duração do fluxo (acima de oito dias).
- Menorragia: sangramento uterino abundante (maior que 80 ml). A menorragia freqüentemente se associa à hipermenorréia (hipermenorragia).
- Metrorragia: sangramento uterino que ocorre em intervalos irregulares, prolongado, por vezes profuso, sem caráter rítmico.
- Hipomenorréia: é a diminuição da duração do fluxo (menor do que três dias).

4. Referente a sintomas subjetivos
- Dismenorréia.
- Tensão pré-menstrual.
5. Pseudodistúrbios menstruais
Estes podem ocorrer por ocasião da ovulação.
- Dor ovulatória (Mittelschmerz): refere-se à dor pélvica no meio do ciclo. A dor é aguda, em pontadas, variando de alguns minutos a várias horas, ou até um a dois dias. Pode ser observada do lado esquerdo ou direito da pelve. O diagnóstico é feito pela anamnese.
- Pequenos sangramentos genitais (kleine Regel): também conhecidos por hemorragias do meio-ciclo, são atribuídos à privação estrogênica antes da ruptura do folículo. Na maioria das vezes a hemorragia do meio-ciclo é autolimitada e não necessita de terapêutica.

Todos os padrões descritos podem ser encontrados nas jovens em extensão variável, podendo estas apresentarem somente alguns ou todos eles, durante períodos variáveis, em seqüências diferentes.



Bibliografia
1. Reis, JTL - Transtornos do ciclo menstrual na puberdade. In: Magalhães, MLC & Andrade, HHSM - Ginecologia Infanto Juvenil - Rio de Janeiro, Medsi, pp. 255-61,1998.
2. Colli, AS - Crescimento e desenvolvimento físico. In: Manual de Adolescência - Sociedade Brasileira de Pediatria - Comitê de Adolescência. São Paulo, pp. 9-17, Biênio 1988/1990.
3. Silva, EP - Irregularidade Menstrual. In: Longui, CA Monte, O. Endocrinologia Pediátrica, 2ª ed. São Paulo, Atheneu, pp. 184-8, 1998.
4. Espey, LL & Halim, IAB - Características e controle do ciclo menstrual normal - In: Distúrbios do ciclo menstrual - Clin. Obstet. e Ginecol. Am. Norte. 2:275-92, 1990.
5. Widholm, O & Kantero, RL. - Menstrual patterns of adolescent girls according to chronical and gynecological ages. Acta Obstet. Gynecol. Scand (suppl)14:19-29, 1971.
6. Pletcher, JR & Slap, GB - Distúrbios Menstruais: Amenorréia. Clin. Ped. Am. Norte 43: 505-17,1999.
7. Frisch, RR. & Revelle, R. - Anorexia nervosa, atletismo e amenorréia. Clin. Ped. Am. Norte, 3:555-71, 1989.
8. Jennings, JC - Sangramento Uterino Anormal. Clin. Méd. Am. Norte 6:1367-87, 1995.
9. Halbe, HW; Sakamoto, LC; Dolce, RB - Sangramento uterino disfuncional. In: Halbe, HW Tratado de Ginecologia. 3ª ed. São Paulo, Roca, pp 1448-62, 1999.
10. Kulig, JW - Distúrbios Menstruais. In: Strasburger, VC. Ginecologia Básica da Adolescente. São Paulo, Santos, pp 141-72, 1992.