Home Busca Avançada Normas de Publicação Assinaturas Fale Conosco
Contact Us
 
 

 

CopyRight
Moreira Jr Editora
Proibida a reprodução sem autorização expressa


 
    
      Precisamos da colaboração de
            nossos usuários para
               continuar no ar.

Clique para saber mais
sobre a campanha

clube contribuição

Gostou do artigo?


curta nossa página

no Facebook:

curtir fb






Moreira JR Editora

DEPRESSÃO NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
Childhood and adolescent depression


Sandra Scivoletto
Psiquiatra. Professora de pós-graduação do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Responsável pelo Ambulatório de Adolescentes e Drogas do Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência (SEPIA). Coordenadora do Grupo Interdisciplinar de Estudos de Álcool e Drogas (GREA) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas
Luciana Gomes Tarelho
Psiquiatra. Residente do 4o ano de Psiquiatria da Infância e Adolescência do Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência (SEPIA) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP).

Unitermos: depressão, doenças psiquiátricas, tratamento da depressão.
Unterms: depression, psychiatric disorders, treatment.


Sumário
Depressão em crianças e adolescentes é comum, porém freqüentemente não é reconhecida. Afeta 2% dos pré-púberes e 5% a 8% dos adolescentes. O diagnóstico de um transtorno do humor é ocultado pela presença de comorbidades psiquiátricas e a avaliação deveria incluir uma investigação completa para descartar outras doenças. Psicoterapia parece útil em muitas crianças e adolescentes com depressão leve a moderada e os antidepressivos tricíclicos e os inibidores seletivos da recaptação de serotonina têm sido estudados. Discutimos alguns aspectos do diagnóstico e tratamento.

Sumary
Depression among children and adolescents is common but frequently unrecognized. It affects 2 percent of prepubertal children and 5 to 8 of adolescents. The diagnosis of a mood disorder is often obscured by the presence of comorbid psychiatric diagnosis and evaluation should include a complete medical assessment to rule out other diseases. Psychotherapy appears to be useful in most children and adolescents with mild to moderate depression and Tricyclic Antidepressants and Selective Serotonin Reuptake Inhibitors have been studied. We discuss some aspects about diagnosis and treatment.

Numeração de páginas na revista impressa: 555 à 558

Introdução


A depressão na infância e adolescência tem sido um tema de crescente preocupação entre os clínicos e pediatras, visto que seu reconhecimento vem aumentando ao longo dos anos. Há estimativas de prevalência em torno de 2% em crianças e 5% a 8% em adolescentes(7,9,13). Afeta não somente a criança, mas também sua família e o grupo de amigos, sendo fator preditivo para risco de suicídio, principalmente em adolescentes(3).

Os primeiros relatos de crianças deprimidas foram feitos por Robert Burton (1621), quando descreveu crianças melancólicas: tristes, sem coragem e felicidade, desanimadas, humilhadas, sem prazer. Em 1946, Spitz descreve a depressão anaclítica em crianças separadas da mãe durante seu primeiro ano de vida. Sintomas como choro, tristeza, perda de peso, parada no crescimento, maior vulnerabilidade a doenças e até casos de morte foram descritos. Tais sintomas eram reversíveis caso o vínculo mãe-filho se restabelecesse(2).

Até meados de 1970 se acreditava que a criança não poderia deprimir, pois tinha estrutura de personalidade imatura. Outros acreditavam em equivalentes depressivos, a depressão mascarada, em que sintomas como enurese, transtornos alimentares, delinqüência, fobias, sintomas somáticos, retraimento social, agressão e medo da morte seriam comportamentos encontrados(2).

Como diagnosticar

A dificuldade do diagnóstico de depressão em crianças esbarra na falta de reconhecimento dos pais, principalmente quando os sintomas são retraimento, isolamento. Geralmente a criança é trazida ao médico quando os sintomas incomodam os pais ou a escola, quando apresentam problemas de aprendizado ou de conduta. Os pais a consideram preguiçosa ou nervosa e raramente os sintomas são percebidos como geradores de sofrimento.

Critérios diagnósticos

Os critérios diagnósticos são essencialmente os mesmos para crianças, adolescentes e adultos, exceto pela inclusão de humor irritável na depressão em crianças e adolescentes e a falha em apresentar os ganhos de peso esperados ao invés de perda de peso(10). São sintomas comuns nesta faixa etária humor depressivo ou irritável, dificuldade de concentração, alteração do sono (freqüente hipersonia em crianças) ou apetite, sintomas de culpa ou inutilidade, diminuição de interesses, isolamento social, declínio escolar, fadiga e pensamentos de morte ou suicídio, ainda que em crianças menores de sete anos a noção de morte não tenha conotação definitiva. Em crianças na fase pré-verbal, a expressão facial, postura corporal, choro freqüente, recusa de alimentos, apatia devem ser observados atentamente. Em pré-escolares, sintomas somáticos, perda de peso ou falha em adquirir peso esperado para idade além de irritabilidade, inquietação devem ser valorizados e, caso condições clínicas sejam descartadas, o diagnóstico de depressão deve ser aventado. Na fase escolar os sintomas observados são tristeza, apatia, idéias de desvalia, lentificação motora, baixa auto-estima. A criança passa então a verbalizar o que sente e a entrevista individual é fundamental para se fazer o diagnóstico. Em adolescentes, sentimentos de desesperança e de que não há solução para seu sofrimento podem levá-los a tentativas de suicídio. Relatam dificuldade de concentração que muitas vezes tem como conseqüência a queda no rendimento escolar e a sensação de perda de energia e desinteresse pelas atividades usuais é uma queixa comum(8). A irritabilidade e o comportamento agressivo são sintomas freqüentes entre os adolescentes deprimidos, principalmente no sexo masculino.

Comorbidades

O diagnóstico de depressão na infância e adolescência é dificultado pela presença de comorbidades. As mais encontradas são ansiedade, transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, uso nocivo de substâncias e transtorno de conduta(1,3,6). Particularmente com respeito ao uso nocivo de substâncias, algumas crianças e adolescentes se envolvem com o uso de álcool e outras drogas no intuito de "tratar" os sintomas depressivos, o que retarda o diagnóstico do transtorno do humor, visto que os sintomas são erroneamente atribuídos ao efeito das drogas. Além disso, é comum a ocorrência de depressão associada a outras condições clínicas como em pacientes com problemas neurológicos que sofreram danos cerebrais, portadores de epilepsia ou enxaqueca(3,12).

Hereditariedade

Os antecedentes familiares devem ser considerados, visto que 50% a 80% das crianças com o diagnóstico têm história familiar de depressão. Há maior incidência de depressão, alcoolismo e ansiedade nos parentes de primeiro, segundo e terceiro graus(3).

Como tratar

Considerações gerais


Embora o reconhecimento da existência da depressão infantil esteja aumentando, os esforços para o desenvolvimento de tratamentos efetivos e estratégias preventivas são limitados(6). As metas do tratamento são diminuir a disfunção causada pelo episódio agudo e prevenir a recorrência. É preciso envolver a família, a escola e ensinar o paciente e a família a identificarem fatores precipitantes, embora seja difícil determinar se as dificuldades cognitivas, interpessoais sociais e familiares são precipitantes, conseqüência ou ambos. Durante o estudo familiar é importante identificar a presença de depressão nos pais (30% a 50% dos adolescentes com depressão tinham pais com o diagnóstico no momento de seu tratamento), pois se não forem tratados podem afetar a evolução da doença nos filhos(3). Como o tratamento precoce pode evitar um prejuízo funcional maior e o estabelecimento de uma relação terapêutica entre médico e paciente está associada a melhor evolução da doença, é necessário que clínicos e pediatras estejam atentos para o reconhecimento da depressão, a fim de encaminhar o mais rápido possível a criança ou adolescente ao psiquiatra infantil.

Abordagens terapêuticas

O tratamento se baseia no enfoque biopsicossocial, o qual inclui terapia (individual, familiar ou em grupo), uso de medicamentos, avaliação e planejamento educacional, avaliação da colocação e treinamento de habilidades escolares.

Há evidências de que algumas abordagens de psicoterapia são particularmente eficazes, como a terapia cognitiva, cognitiva comportamental e interpessoal, especialmente em adolescentes. Entretanto, não há evidências de que a farmacoterapia seja superior às abordagens psicoterápicas nas depressões leves e moderadas em crianças e adolescentes(3).

Não há suporte suficiente na literatura que comprove a superioridade dos antidepressivos com relação aos placebos no tratamento de crianças e adolescentes. Na prática clínica e em estudos abertos mostram-se eficazes, porém não há estudos duplo cego controlados que comprovem tal achado(3,4,5). A despeito destes fatos, os antidepressivos são largamente utilizados e esta prática se justifica pela gravidade da doença, que exige intervenção imediata, não se podendo, portanto, postergar o tratamento até que haja resultados científicos definitivos que comprovem sua eficácia.
No tratamento farmacológico se deve privilegiar a monoterapia. Na escolha do antidepressivo é necessário considerar seus efeitos colaterais, perfil de segurança e baixa toxicidade. A primeira escolha no tratamento de crianças e adolescentes são os antidepressivos inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS): fluoxetina, sertralina, paroxetina. Nos casos refratários ao uso de pelo menos dois ISRS, o uso de tricíclicos (imipramina, nortriptilina, amitriptilina) pode ser considerado, visto que, apesar dos estudos demonstrarem sua baixa eficácia nesta faixa etária, há indivíduos que se beneficiam com seu uso. A baixa resposta dos tricíclicos (com ação predominantemente noradrenérgica) nesta população pode estar relacionada à imaturidade do sistema noradrenérgico. Há estudos com animais que mostraram maturidade das vias serotoninérgicas relativamente precoces, o que explicaria, por sua vez, a melhor resposta aos ISRS. Nos casos refratários ao uso de ISRS ou tricíclicos em monoterapia, algumas associações podem ser eficazes e o lítio pode ser utilizado como potencializador do efeito antidepressivo. Em casos mais graves e refratários, o uso de inibidores da monoaminoxidase (IMAO) e até eletroconvulsoterapia (ECT) podem ser opções alternativas com boa resposta. Durante o tratamento é preciso estar atento aos efeitos colaterais das medicações que algumas vezes podem ocasionar a interrupção do tratamento. Os efeitos colaterais mais comuns associados aos ISRS são problemas gastrointestinais como náusea e distúrbios do sono, particularmente insônia. Quanto aos tricíclicos, devido ao risco de cardiotoxicidade e relatos de morte súbita em crianças e adolescentes, seu uso requer monitoramento cuidadoso através de eletrocardiograma e dosagem sérica do trícíclico para ajuste de dose(3,11).

Considerações finais

A depressão em crianças e adolescentes é bastante comum e causa prejuízos sociais e acadêmicos importantes, além de ser fator preditivo para risco de suicídio e outras situações de risco como o abuso de substâncias. Sua apresentação clínica é bastante variável de acordo com as fases do desenvolvimento e devido à presença de comorbidades com outros transtornos psiquiátricos que podem dificultar seu reconhecimento. Como a criança geralmente é levada ao médico pelos pais, a dificuldade destes em aceitar que seu filho tenha algum problema, muitas vezes pode retardar o diagnóstico e a instituição do tratamento adequado. Diante da suspeita diagnóstica, o encaminhamento ao psiquiatra deve ser feito o mais rápido possível para que o tratamento possa reduzir os prejuízos e até mesmo as taxas de recorrência.



Bibliografia
1. Angold A, Costello EJ, Erkanli A:Comorbidity. J Child Psychol Psychiatry 1999; 40(1):57-87.
2. Busse SR. Histórico e conceito dos transtornos afetivos na infância e adolescência. In: Assumpção FB: Transtornos Afetivos da Infância e Adolescência. Lemos Editora. São Paulo,1996.
3. Emslie GJ, Mayes TL, Hughes CW: Updates in the pharmacologic treatment of childhood depression. The Psychiatric Clinics of North America 2000; 23(4):813-835.
4. Fisher RL, Fisher S: Antidepressants for children. Is scientific support necessary? J Nerv Ment Dis 1996; 184:99-102.
5. Green WH: Antidepressant Drugs. In: Green WH: Child & adolescent clinical psychopharmacology. Lippincott Willians & Wilkins.Philadelphia, 2001.
6. Hammen C, Rudolph K, Weisz J et al.: The context of depression in Clinic-Referred Youth: Neglected Areas in Treatment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38(1):64-71.
7. Kashani JH, McGee RO, Clarkson SE, et al: Depression in a sample of 9-year-old children. Prevalence and associated characteristics. Arch Gen Psychiatry 1983; 40:1217-23.
8. Fu IL: Epidemiologia e fatores clínicos dos transtornos afetivos na infância e adolescência. In: Assumpção FB: Transtornos Afetivos da Infância e Adolescência. Lemos Editora. São Paulo, 1996.
9. Lewinsohn PM, Clarke GN, Seeley JR, et al: Major depression in community adolescents: Age onset, episode duration, and time to recurrence. J Am acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33:808-18.
10. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - DSM-IV - 4ª edição. Editora Artes Médicas. Porto alegre, 1995.
11. Martin A, Kaufman J, Charney D. Pharmacotherapy of early-onset depression. Update and new directions. Child and Adolescent Psychiatry Clinics of North America 2000; 9(1):135-57.
12. Robertson MM:The organic contribution to depressive illness em pacients with epilepsy. Epilepsia 1987; 28:364-72.
13. Son SE, Kirchner JT:Depression in children and adolescents. Am Fam Physician 2000; 62(10): 2297-308.