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Moreira JR Editora

Candidíase esofagiana
Candida esophagitis


David Everson Uip
Diretor da Casa da Aids e professor livre-docente da Divisão de Clínica de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Tânia Mara Varejão Strabelli
Doutora da Clínica de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Unitermos: esofagite, Candida albicans.
Unterms: esophagitis, Candida albicans.

Introdução
Esofagite ou inflamação do esôfago é mais frequentemente causada por refluxo gastroesofagiano. As esofagites de causa infecciosa predominam nos pacientes com algum grau de imunodeficiência devido à quimioterapia, transplante de órgãos ou síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids). Ocasionalmente, ocorrem em pessoas sem doença de base diagnosticada.

Os principais agentes etiológicos infecciosos das esofagites são Candida albicans, citomegalovírus e vírus herpes simplex(1).

A Candida albicans é o patógeno predominante das esofagites e pode fazer parte da flora normal do indivíduo. A colonização esofagiana pode estar presente em até 20% da população normal, especialmente em pacientes medicados com bloqueadores do receptor H2(2).

As outras espécies de Candida (C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei e C. glabrata) podem estar presentes em pacientes que receberam antifúngicos previamente(2).

A coIonização progride para infecção quando as defesas locais e/ou sistêmicas são inadequadas para prevenir a invasão do epitélio. A aderência mucosa é a pré-condição para a colonização e a invasão. Wellmer(3) investigou 11 isolados clínicos de cinco pacientes com candidíase esofagiana, medindo a aderência da Candida nas células epiteliais da cavidade oral e quantificando o crescimento de fungos pela cultura de fluxo contínuo. As amostras recuperadas de casos clínicos confirmados de esofagite por Candida demonstraram maior aderência quando comparadas àquelas de pacientes apenas colonizados.

Os fatores predisponentes para candidíase esofagiana incluem doença aguda ou avançada pelo HIV, diabetes mellitus, leucemias e linfomas, uso de antibioticoterapia de amplo espectro, terapêutica antineoplásica, corticoterapia e transplante de medula óssea ou de órgãos sólidos. Fatores locais também podem contribuir, tais como esclerose sistêmica, obstrução do esôfago por tumor, acalásia, aIém de condições que levem à Iesão da mucosa, como o refluxo gastroesofágico(1).



Sumary
The infections esophagitis most frequently occur in patients with immunodefficiency, after chemotherapy, transplantation or Aids.

The main etiology agents are Candida albicans, citomegalovirus and herpes simplex virus.

For the treatment of candidiasis the most used agents are the imidazolic derivates. In the present article the authors review important aspects of the disease, with emphasis on the diagnosis and treatment.


Diagnóstico

A maioria dos pacientes com esofagite se queixa de odinofagia ou disfagia. Os alimentos líquidos são mais bem tolerados que os sólidos. A dor piora com a ingestão de alimentos ácidos ou com a eructação. Queimação retroesternal ou dor pode ocorrer intermitentemente, sem estarem relacionadas à deglutição.

O sangramento gastrointestinal é raro como manifestação inicial da esofagite, mas pode ocorrer. Alguns pacientes apresentam apenas náuseas e vômitos, sem outras queixas mais específicas.

A febre não é um sintoma comumente associado à esofagite por Candida, porém alguns pacientes com Aids relatam febre alta, emagrecimento importante e desidratação. Existe associação também com lesões orais (placas esbranquiçadas aderidas à mucosa oral). A presença de candidíase orofaringeana num paciente com disfagia ou odinofagia e Aids tem um valor preditivo positivo acima de 70% para o diagnóstico de candidíase esofagiana(4). A presença de exsudato esbranquiçado aderido à mucosa oral em pacientes graves com febre sem definição diagnóstica, sob intubação orotraqueal prolongada e recebendo antibioticoterapia de amplo espectro, deve levar à suspeita diagnóstica de candidíase esofagiana.

Para confirmar a suspeita clínica de esofagite, o exame complementar mais utilizado é a esofagogastroduodenoscopia. As lesões esbranquiçadas com grumos são muito sugestivas de infecção por Candida, mas podem ser confundidas com as exsudativas esbranquiçadas presentes nas infecções por herpes simplex e citomegalovírus. Em pacientes imunodeprimidos, pode ocorrer associação entre estas etiologias. Por este motivo, o diagnóstico sempre deve ser confirmado por exame micológico do lavado ou tecido obtido por biópsia. Cultura para fungo não é utilizada de rotina, exceto em casos de resposta inadequada ao tratamento específico instituído.

A pseudomembrana que se forma sobre a mucosa esofagiana pode ser tão exuberante que cause protrusões para a luz do esôfago, culminando em obstrução(1). A perfuração de esôfago é rara, ocorrendo nos dois terços finais do órgão.

Alguns autores propõem a coleta de material através de aspirado do líquido esofágico por sonda nasogástrica como alternativa à endoscopia em pacientes com Aids. Bonacini e cols.(5) descreveram sensibilidade de 96% e especificidade de 87% no diagnóstico de candidíase por este método.

O exame radiológico contrastado tem valor limitado(6) e raramente é utilizado para o diagnóstico da candidíase esofagiana, podendo ser indicado apenas quando não se dispuser de endoscopia(7).



Tratamento

A candidíase esofagiana é uma infecção visceral e deve ser tratada por medicamento específico de ação sistêmica.

Os antifúngicos mais utilizados são os derivados imidazólicos, tais como cetoconazol, fluconazol e itraconazol.

O cetoconazol é o medicamento mais antigo e de menor preço, ainda sendo utilizado em nosso meio, porém pouco citado na literatura internacional. Deve ser utilizado na dose de 400 miligramas (mg)/dia, dose única e ingerido em horário distante ao das refeições.

O fluconazol é considerado o medicamento de escolha para tratamento dos casos de esofagite por Candida. Pode ser administrado por via oral ou venosa, com dose inicial de 200 mg a cada 12 horas no primeiro dia e 100 mg de 12/12 horas a seguir, durante 14 a 21 dias. Por via venosa, a dose de 200 mg (um frasco) pode ser administrada uma vez por dia. Candida albicans geralmente é sensível a fluconazol, sendo descrita resistência variável em pacientes com Aids(8). As outras espécies de Candida (glabrata, parapsilosis, krusei e tropicalis) são normalmente resistentes ao fluconazol e surgem em pacientes que utilizaram o antifúngico em outro momento(8).

Como alternativa para tratamento por via oral, pode-se utilizar itraconazol (200 mg por dia dividido em duas doses). A solução oral se mostrou mais eficaz que o comprimido(8). A eficácia de itraconazol foi semelhante a do fluconazol em três estudos já realizados(8).

Quando a infecção for refratária aos tratamentos descritos, pode-se utilizar doses maiores de fluconazol (400 a 800 mg/dia) ou anfotericina B.

A anfotericina B é um medicamento com maior toxicidade (alteração de função renal, hipomagnesemia, hipopotassemia), que deve ser administrado por via venosa, lentamente (quatro a seis horas), podendo ocorrer febre, tremores, náuseas, mialgia e, raramente, alterações hemodinâmicas, durante sua infusão. A dose total diária é de 1 mg/kg, por 14 a 21 dias. Atualmente, estão comercializadas apresentações lipídicas de anfotericina B, de menor nefrotoxicidade, porém com alto custo, sendo sua eficácia observada na prática clínica, embora ainda não comprovada em estudos clínicos controlados. A forma de dispersão coloidal de anfotericina B não está aprovada para o uso em infecção por Candida(1).

Novos derivados imidazólicos, além de outros grupos de drogas, encontram-se em fases de estudos clínicos ainda não disponíveis para o uso rotineiro(9). São exemplos: voriconazole, SCH 56592, BMS 207147, MK-0991, LY 3033366 e FK 463.







Bibliografia
1. Graman, P.S. Esophagitis. In: Mandell, G.L; Bennett, J.E and Dolin, R. Principles and Practice of Infectious Diseases p.1094-97. Churchill Livingstone, Philadelphia, Pennylvania, Sth Edition, 2000.

2. Edwards, J.E. Candida Species. In: Mandell, G.L; Bennett, J.E and Dolin, R. Principles and Practice of Infectious Diseases p.2656-2673. Churchill Livingstone, Philadelphia, Pennylvania, Sth Edition 2000.

3. Wellmer, A. Adhesion of clinical Candida albicans isolate to buccal epithelial cells. Mycoses 42 (suppl 1):43-7, 1999.

4. Smith, PD; Eisner, MS et al. Esophageal disease in Aids is associated with pathologic processes rather than mucosal human immunodeficiency virus type 1. J. lnfec. Dis. 167:547-52,1993.

5. Bonacini, M.; Laine, L et al. Prospective evaluation of blind brushing of the esophagus for Candida esophagitis in patients with human immunodeficiency virus infection. Am. J. Gastroenterol, 85: 385-89, 1999.

6. Glick, S.N. Barium studies in patients with Candida esofhagitis: pseudoulcerations simulating viral esofagitis. Am. J. Roentgenol, 163 (2): 349-52, 1994 Aug.

7. Wilcox, C.M; Schwartz, D.A. Endoscopic-pathologic correlates of Candida esophagitis in acquired-immunodeficiency syndrome. Dig Dis Sci, 41(7): 1337-45,1996.

8. Gilbert, D.N.; Moellexing, R.C.; Sande, M.A. The Sanford - Guide to antimicrobial therapy 29th Edition, 1999.

9. Stevens, D.A.; Bennett, J.E. Antifungal agents. In: Mandell, G.L; Bennett, J.E and Dolin, R. Principles and Practice of Infectious Diseases p. 448-59. Churchill Livingstone, Philadelphia, Pennylvania, Sth Edition, 2000.