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O ginecologista brasileiro frente às queixas sexuais femininas: um estudo preliminar
A brazilian gynecologist in face of female sexual complaints: a preliminary study


Carmita Helena Najjar Abdo
Professora associada do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e Coordenadora do Projeto Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP.
Waldemar Mendes de Oliveira Jr.
Médico psiquiatra e assistente, Comissionado do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Supervisor do Ambulatório Didático do Projeto Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP.
Projeto Sexualidade (ProSex)
Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Endereços para correspondência:
Carmita Helena Najjar Abdo
Rua Gil Eanes, 492
CEP 04601-041 - São Paulo - SP
Telefax: (11) 5092-5345
E-mail: carmita.abdo@uol.com.br
Waldemar Mendes de Oliveira Jr.
R. Dr. Jesuíno Maciel, 197
CEP 04615-000 - São Paulo - SP.
Telefone: (11) 5531-1673
E-mail: oliveirajrwald@uol.com.br

Apoio: Laboratórios BYK.

© Copyright Moreira Jr. Editora.
Todos os direitos reservados.

Unitermos: terapia de reposição hormonal; climatério; menopausa; sexualidade feminina; disfunções sexuais.
Unterms: hormone replacement therapy; climacterium; menopause; female sexuality; sexual dysfunctions.


Sumário
Objetivo: Este artigo identifica o grau de importância das queixas sexuais na rotina do atendimento ginecológico, sua apresentação pela paciente, o desempenho do profissional frente a essas queixas e os recursos terapêuticos mais empregados para o tratamento da dispareunia. Material e método: Foi aplicado um questionário, auto-responsivo, composto por 11 questões de múltipla escolha e respondido de forma anônima, no próprio local de trabalho dos profissionais. Resultados: Foram analisados 4.753 questionários. Para apenas 16,3% dos médicos, as dificuldades sexuais aparecem como principal queixa e 83,7% dos profissionais referem que elas acompanham outras doenças, diagnosticadas em primeiro lugar. As disfunções mais identificadas foram: falta de desejo sexual (FDS) - 30%; FDS associada à dispareunia - 12,9% e dispareunia - 10,4%. Menos da metade dos médicos (44,4%) investiga regularmente a saúde sexual das pacientes e 49% deles referiram-se pouco seguros para lidar com este assunto. Terapia de reposição hormonal (TRH) sistêmica associada à local foi o tratamento de eleição para dispareunia do climatério. As principais preocupações em relação à TRH foram: falta de adesão das pacientes (40,7%) e risco de câncer (33,9%). Conclusão: Médicos seguros em lidar com queixas sexuais femininas investigam duas vezes mais do que os não seguros. As maiores preocupações destes médicos em relação à TRH foram falta de adesão das pacientes e risco de câncer e a terapêutica mais prescrita foi a associação de TRH sistêmica e local para dispareunia do climatério. A pesquisa mostra necessidade de maiores esclarecimentos sobre o tema, tanto para as pacientes quanto para os médicos.

Sumary
Objective: This article identifies the importance of the sexual complaints in the routine of the ginecologycal evolution attendance, the physician procedure facing to these complaints and the most used therapeutical features for the treatment of dyspareunia.
Material and method: A self-response and anonymous questionnaire with 11 multiple choice questions was answered in the professionals own office.
Results: 4.753 questionnaires have been analyzed. For 16,3% of the physicians, sexual difficulties appear as the main complaint and 83,7% of professionals report that they follow other diseases, diagnosed in first place. The most frequent sexual dysfunctions were: lack of sexual desire (LSD) - 30%; LSD associated to dyspareunia - 12,9% and dyspareunia -10,4%. Less than half of the physicians (44,4%) often investigate sexual health of patients and 49% of them had shown little confidence to deal with this subject. Systemic Hormone Replacement Therapy (SHRT) and local HRT was the most frequent prescribed therapy for climacteric dyspareunia treatment. The most important concerns in relation to HRT had been: patient's lack of adhesion for treatment (40,7%) and risk of cancer (33,9%).
Conclusion: Gynecologists that are self-confident to deal with female sexual complaints are more able to investigate this difficulties than non-self-confident ones in a proportion of 2:1. The most important concerns of these gynecologists refering HRT were patient's lack of adhesion and risk of cancer. The most prescribed therapy for climacteric dyspareunia was the association of SHRT and local HRT. This research shows the importance of further orientations, not only for the patients, but also for the gynecologists.

Numeração de páginas na revista impressa: 179 à 186

Introdução


Nas últimas décadas tem crescido o interesse dos médicos pelo estudo da sexualidade humana e o campo da Sexologia Médica começou a se definir, à medida que conceitos, quadros clínicos e condutas terapêuticas foram sendo melhor estabelecidos.

Os chamados transtornos da sexualidade foram, então, divididos em três categorias: as disfunções sexuais, os transtornos de preferência sexual e os transtornos de identidade sexual(1,2).

Os transtornos de preferência sexual caracterizam-se por desejos, fantasias e comportamentos envolvendo objetos sexuais "não naturais". Considera-se objeto sexual "natural" o ser humano, adulto e vivo. O objetivo da atividade sexual é a procriação e/ou a obtenção de prazer. As exceções a esses critérios, desde que tenham caráter de exclusividade (limitação), são consideradas patológicas.

Os transtornos de identidade sexual são manifestados por sensação de impropriedade em relação ao próprio sexo biológico. Há desejo irredutível de pertencer, ser tratado e reconhecido como membro do sexo oposto. Desconforto ou sofrimento acompanham sempre esta condição.

As disfunções sexuais compõem a categoria de maior prevalência entre os transtornos da sexualidade. Cerca de 25% a 63% das mulheres e 10% a 52% dos homens apresentam algum tipo de disfunção sexual(3,4,5). Estas caracterizam-se por perturbações em uma ou mais das quatro fases do ato sexual, ou seja, fases de resposta do ciclo sexual (desejo, excitação, orgasmo e resolução)(6).

A fase de desejo corresponde às fantasias acerca da atividade sexual e ao próprio desejo de realizá-la. A fase de excitação consiste em um sentimento subjetivo de prazer e que se acompanha de alterações fisiológicas preparatórias para o ato sexual. O orgasmo é o clímax do prazer sexual e se acompanha de contrações rítmicas dos músculos do períneo e dos órgãos reprodutores. À fase de resolução corresponde uma sensação de relaxamento muscular e bem-estar geral(4).

Disfunções sexuais em mulheres

As mais freqüentes disfunções sexuais femininas são: falta de desejo sexual (FDS), dispareunia e disfunção orgásmica (DO).

Apesar das disfunções sexuais serem comuns em mulheres ao longo de toda a vida, costumam ser pouco detectadas. Parte deste fato pode ser explicada porque o médico e/ou a paciente desconhece(m) a natureza das disfunções ou não se sente(m) à vontade para abordá-las.

As prevalências estimadas para FDS feminina situam-se entre 14%(7) e 34%(3,8). Para dispareunia, estes valores encontram-se entre 14,4%(9) e 18%(10). Estudos de comunidade apontam para DO índices que variam de forma ampla, entre 6,8%(11) e 26%(12).
Durante o período climatérico e na menopausa, ocorrem alterações crescentes nas esferas física e psicológica, seja pelo decréscimo da função ovariana em produzir os hormônios sexuais, seja pelas mudanças psicossociais que passam a ocorrer na vida da mulher.

A perda do vigor e da jovialidade, a incapacidade para engravidar, as modificações na estrutura familiar, a perda de um parceiro sexualmente ativo, as alterações vasomotoras (sudorese noturna, "fogachos") são alguns dos fatores que contribuem, sobretudo nos países industrializados, para reações psíquicas adversas (irritabilidade, insônia, ansiedade e depressão) e para a dessexualização das mulheres.

O decréscimo da atividade sexual também ocorre na vida de parcela significativa de mulheres menopausadas(13,14).
A queda dos níveis séricos de estrógeno associa-se a dificuldades de lubrificação e atrofia vaginal(15,16,17), menor resposta clitoridiana, contrações vaginais menos intensas, menor elasticidade da parede vaginal, tornando-a vulnerável a lesões e conseqüente dor à relação sexual(17). Afecções geniturinárias, tais como cistites, uretrites e urgência miccional, são mais freqüentes(18). Todos estes fatores, atuando em conjunto, podem promover desconforto e dor à relação e conseqüente diminuição do interesse sexual.

A dispareunia, disfunção prevalente e intimamente relacionada às já descritas alterações do período climatérico e da menopausa, é caracterizada por dor genital recorrente que surge antes, durante ou depois do intercurso sexual. Causas orgânicas incluem trauma local, endometriose, atrofia vaginal, escoriações vaginais, gravidez ectópica, inflamações e infecções genitais ou pélvicas, detectáveis ao exame ginecológico. A possibilidade de que fatores psicológicos (tais como evento sexual traumático, vergonha e culpa relacionados ao sexo) estejam desencadeando, agravando ou mantendo a dispareunia não deve ser esquecida.

As mulheres estão cada vez mais exigentes e interessadas em sua qualidade de vida sexual. Por outro lado, novos recursos terapêuticos efetivos, confortáveis e de baixo risco estão disponíveis no mercado para o tratamento das disfunções sexuais. Desta forma, o aprimoramento do estudo da sexualidade humana e dessas recentes terapêuticas se fazem necessários para a resposta a essa crescente demanda.

O presente artigo traz os resultados de uma pesquisa pioneira, realizada com ginecologistas, cujo tema foi disfunções sexuais femininas e modalidades de tratamentos empregados para a dispareunia.

Material e método

Um breve questionário auto-responsivo (em anexo) - contendo 11 questões de múltipla escolha - foi elaborado e distribuído no ano de 2001 a uma amostra de 4.753 médicos ginecologistas de todo o Brasil. Esse questionário foi respondido de forma anônima, no local de trabalho do profissional e recolhido, em seguida, para análise estatística das respostas.

As questões versaram sobre a presença ou não de queixas sexuais (espontâneas ou investigadas) no cotidiano do consultório desses médicos versus a conduta terapêutica adotada. Uma auto-avaliação sobre o preparo técnico do ginecologista e sobre sua segurança na abordagem desse tema também foi obtida.
Objetivou-se, assim, identificar: o grau de importância das queixas sexuais na rotina do atendimento ginecológico, a sua forma de apresentação pela paciente, a investigação feita pelo médico, o desempenho do profissional frente a esse tipo de queixa, as condutas adotadas, os recursos escolhidos para atualização e ampliação do conhecimento nesta área e os tratamentos administrados pelos ginecologistas para a dispareunia.

Foram feitas, ainda, comparação e análise estatística, através do teste de qui-quadrado, entre as respostas dos ginecologistas que se disseram "seguros" e dos "não-seguros" frente à problemática sexual de suas pacientes.

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QUESTIONÁRIO

1. Quantas pacientes o(a) senhor(a) costuma atender em seu consultório, por semana?

o 10 a 20
o 20 a 30
o 30 a 40
o 40 a 50
o mais de 50

2. Qual a idade média das pacientes?

o até 30 anos
o 30 a 50 anos
( ) 50 anos em diante

3. Quantas delas trazem, espontaneamente, dúvidas e/ou queixas sobre sexualidade?

o nenhuma
o menos de 10%
o menos de 30%
o menos de 50%
o mais de 50%
o não sei

4. O(A) senhor(a) costuma investigar/abordar espontaneamente a vida sexual de sua paciente, independentemente da dúvida/queixa que a traz ao seu consultório?

o sim, sempre
o não, nunca
o às vezes

5. O(A) senhor(a) sente-se seguro(a) para ouvir e responder aos problemas sexuais da sua paciente?

o sim, totalmente
o não
o parcialmente seguro

6. Qual a importância que sua paciente dá para o problema sexual?

o primeira/maior queixa
o acompanha outra patologia
7. Qual é a mais freqüente dúvida/queixa sexual de suas pacientes?

o dispareunia
o falta de desejo
o anorgasmia
o vaginismo
o alguma disfunção sexual do parceiro
o outra. Qual? _________________

8. Em quais fases da vida a dispareunia é a queixa mais freqüente de sua paciente?

o adolescência
o gravidez
o pós-parto/amamentação
o climatério

9. Como o(a) senhor(a) costuma tratar a dispareunia?

o TRH sistêmica
o TRH local
o lubrificação local
o apoio psicológico

10. Qual a sua maior preocupação no uso da TRH?

o risco de câncer
o risco na amamentação
o falta de adesão da paciente
o outra. Qual? _________________

11. Que tipo de recurso, para atualizar/ampliar seus conhecimentos sobre sexualidade, mais interessaria o(a) senhor(a)?
(Marque quantas alternativas desejar)

o curso de fim de semana
o vídeos educativos
o fascículos
o site (internet)
o representantes
o congressos médicos
___________________________________________________________






Resultados

A análise estatística dos 4.753 questionários revelou que mais de 50 atendimentos por semana são feitos por 43,2% dos médicos e apenas 5% deles referiram entre 10 e 20 atendimentos semanais (Tabela 1). A faixa etária das mulheres entre 30 a 50 anos de idade foi a mais citada (74,8%). Mulheres de até 30 anos e acima de 50 anos compuseram apenas 0,3% das citações (Tabela 2).

Um contingente de 15,9% dos médicos referiram que pelo menos 50% de suas pacientes trazem espontaneamente queixas sexuais (Tabela 3) e não mais que 44,4% do total deles investigam regularmente a saúde sexual das mesmas (Gráfico 1).


Aproximadamente a metade dos pesquisados (49%) mostrou-se pouco segura para abordar os problemas sexuais de suas pacientes, embora 83,7% deles tenham reconhecido que essas queixas apresentam-se como segundo diagnóstico (Gráficos 2 e 3).


Gráfico 1 - Investigação espontânea sobre a sexualidade



Gráfico 2 - Segurança ao responder aos problemas sexuais



Gráfico 3 - Importância do problema sexual para a paciente






A principal dúvida ou queixa sexual das pacientes, citada por 30% dos médicos, é a falta de desejo sexual. Em12,9% dos casos ela é acompanhada de dispareunia. Esta é referida como única dúvida ou queixa sexual das pacientes por 10,4% dos médicos. A anorgasmia, na ausência de outra disfunção sexual, é dúvida ou queixa relatada como a mais freqüente entre as pacientes atendidas por 8,9% desses médicos (Tabela 4).

Para 57,7% dos médicos, o climatério é o período em que a dispareunia se faz mais presente; 17,1% deles somam o puerpério ao climatério e consideram estes os períodos em que a mulher está mais vulnerável a apresentar esta disfunção (Tabela 5).

O tratamento mais empregado para a dispareunia foi a associação de terapia de reposição hormonal (TRH) sistêmica com TRH local (13,3%), seguida da associação de TRH sistêmica, TRH local e lubrificação (9,7%) e TRH exclusivamente local (8,9%) (Tabela 6).
As maiores preocupações dos médicos em relação à TRH foram: falta de adesão da paciente (40,7%) e risco de câncer (33,9%) (Tabela 7).

Congressos médicos (6,5%), fascículos (3,9%) e vídeos educativos (3,6%) foram os recursos prediletos para a atualização e a ampliação dos conhecimentos médicos sobre sexualidade (Tabela 8).







Quando dividimos a amostra em dois grupos - médicos com segurança total para responder aos problemas sexuais das pacientes (grupo A) e médicos com segurança parcial ou nenhuma segurança para tal (grupo B) - encontramos diferença estatisticamente significante entre os dois grupos (p<0,05) para o quesito "investigação/abordagem espontânea da vida sexual da paciente".

O grupo A teve praticamente o dobro do número de médicos que responderam "sim, sempre" quando comparados aos médicos do grupo B (respectivamente 57,7% versus 30,4%) (Gráfico 4).


Gráfico 4 - Investigação espontânea sobre a sexualidade.
Grupo A: Segurança total ao responder aos problemas sexuais da paciente.
Grupo B: Segurança parcial ou nenhuma segurança, ao responder aos problemas da paciente.




Discussão

Segundo os médicos que compuseram nossa amostra, em ordem decrescente as principais queixas sexuais trazidas ao consultório pelas pacientes foram: falta de desejo sexual (FDS), associação de falta de desejo sexual e dispareunia, dispareunia e disfunção orgásmica (DO). Estes dados encontram-se de acordo com os da literatura internacional, em que a FDS aparece como o transtorno sexual prevalente entre mulheres(15,19,20).

Contrastando com a grande prevalência destes transtornos sexuais na comunidade, a pesquisa de sintomas correspondentes não é habitual para significativa parcela dos ginecologistas que estudamos. Ou seja, 55,6% deles não a fazem com regularidade.

Para 83,7% dos médicos de nossa amostra, as dificuldades sexuais de suas pacientes aparecem encobertas por queixas relacionadas a outras doenças e para 16,3% dos médicos, essas mesmas dificuldades correspondem à primeira ou à maior queixa. Estes fatos sugerem que há significativo contingente de disfunções sexuais não diagnosticadas e conseqüentemente não tratadas.
Esta constatação pode ser em parte explicada pelo insuficiente conhecimento e pela conseqüente insegurança (reconhecida por 49% da amostra) para a abordagem de questões sobre a qualidade de vida sexual das mulheres.
Os resultados da nossa pesquisa evidenciaram que, quanto mais inseguro está o médico para o questionamento destes aspectos, tanto menor é a possibilidade de que os investigue. Enquanto 57,7% dos ginecologistas "seguros" em responderem às questões sexuais (grupo A) pesquisam espontaneamente a vida sexual de suas pacientes, apenas 30,4% dos "pouco seguros" o fazem (p<0,05).
A prescrição da TRH foi considerada importante recurso coadjuvante para o tratamento da dispareunia, sendo TRH sistêmica associada à TRH local o tratamento mais escolhido pelos médicos (13,3%). O uso isolado de TRH sistêmica foi citado por 4,3% deles, enquanto que o uso exclusivo de TRH local por 8,9%.
Reconhecem, pois, os ginecologistas que dentre os tratamentos disponíveis e utilizados para a dispareunia - um dos quadros de maior prevalência na peri e menopausa - a TRH sistêmica e local vêm se constituindo em importante instrumento para a melhora da qualidade de vida sexual dessas mulheres (21). Apesar de esta terapêutica não aumentar de forma direta o desejo sexual, o faz indiretamente, através do alívio dos sintomas.
O uso tópico da TRH nos casos de dispareunia é recurso confortável e sem riscos, o que garante a adesão ao tratamento.
Ademais, segurança e disposição para ouvir as queixas das pacientes, esclarecer dúvidas, medos, riscos e benefícios de cada modalidade de tratamento - condições que corroboram a importância de um bom vínculo terapêutico - são fundamentais para a adesão à TRH(22,23) e à qualquer prescrição médica.
Conclusões

Este estudo pioneiro, realizado com profissionais da área de ginecologia, ofereceu dados surpreendentes de como se comportam estes profissionais e suas pacientes, quando o assunto é sexualidade.
Sendo os transtornos sexuais bastante prevalentes - sobretudo as disfunções sexuais - os ginecologistas, na rotina de seu consultório, deparam-se e tratam estas disfunções, independentemente de se sentirem seguros ou não. No entanto, aqueles que se sentem "seguros" investigam espontaneamente, duas vezes mais que os "não seguros", sobre disfunções sexuais de suas pacientes.
As maiores preocupações dos ginecologistas pesquisados em relação à TRH foram a falta de adesão das pacientes e o risco de câncer, relacionadas possivelmente ao tratamento da dispareunia do climatério com TRH sistêmica associada a TRH local.
A pesquisa aponta, ainda, para a necessidade de maior esclarecimento médico e das pacientes sobre disfunções sexuais.



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