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Moreira JR Editora

Osteoporose: quadro clínico, qualidade de vida e diagnóstico
Marcelo M. Pinheiro
Vera L. Szejnfeld
Medicos


Quadro clínico

A osteoporose é referida como "doença silenciosa", pois a perda de massa óssea pode ocorrer de forma assintomática. De modo geral, a maioria dos pacientes com osteoporose generalizada apresenta o primeiro sintoma quando houve perda de 30% a 40% da massa óssea, o que ocorre na sexta década de vida ou mais tarde. A osteoporose pode ser classificada em primária ou secundária, de acordo com a presença de doenças associadas (Tabela 2).

As fraturas de coluna ou quadril levam à deterioração da qualidade de vida do paciente. A perda de independência, decorrente da incapacidade de deambular, é a principal conseqüência da fratura de quadril, seja pela limitação funcional, seja pelo medo de quedas. Essa inatividade ocasiona piora da massa óssea, aumentando ainda mais os riscos de quedas e novas fraturas. O isolamento social traz como conseqüências, alterações no comportamento psicossocial, como medo, ansiedade e, posteriormente, depressão.
Na fase inicial, enquanto a osteoporose é assintomática, a abordagem clínica é feita pela investigação dos fatores de risco. O diagnóstico deve ser suspeitado quando o indivíduo apresenta, pelo menos, três fatores de risco.



Osteoporose juvenil

Aparece, geralmente, durante o estirão do crescimento puberal. Há dissociação entre o crescimento linear e a consolidação do esqueleto. Inicia-se entre os 8 e 14 anos de idade, abruptamente, com muita dor, deformidade da coluna e fraturas por fragilidade óssea. As fraturas vertebrais que causam dor estão localizadas, principalmente, nas últimas vértebras torácicas e primeiras lombares. A osteoporose idiopática juvenil tem curso clínico autolimitado, mas o paciente apresenta seqüelas, com deformidades esqueléticas. As fraturas vertebrais afetam a altura anterior da vértebra, mas alguns pacientes podem evoluir com vértebras "espinha de peixe". A densidade óssea medida pela densitometria óssea é baixa. Laboratorialmente, não apresentam quaisquer anormalidades. Ocasionalmente, evoluem com cálcio sérico elevado e PTH reduzido. O cálcio urinário e os marcadores bioquímicos da reabsorção estão elevados. O diagnóstico deve ser diferenciado da osteogênese imperfeita, mas outras causas de osteoporose secundária devem também ser pesquisadas.


Figura 2 - Deterioração da qualidade de vida em pacientes com osteoporose sem tratamento.

Osteoporose involucional

O quadro clínico da osteoporose involucional se manifesta com a ocorrência das fraturas axiais e ou periféricas.

As fraturas vertebrais se manifestam agudamente com dor nas costas após movimento rápido de flexão, extensão ou mesmo após tossir ou espirrar. No entanto, a maior parte das fraturas são assintomáticas e somente se manifestam com a progressão da cifose ou são descobertas durante a realização de radiografias de rotina. A maior parte das fraturas vertebrais ocorrem na região torácica baixa ou lombar alta. A dor pode ser leve ou intensa, localizada no sítio de fratura ou irradiada para a região anterior do abdome. Irradiação para os membros inferiores é infreqüente. Os episódios agudos de dor desaparecem após 4 a 6 semanas, mas podem recorrer com o desenvolvimento de novas fraturas (Figura 1). Se a dor no esqueleto persistir após este período, outras causas de fratura como doença metastática ou mieloma múltiplo deverão ser consideradas.

Fraturas vertebrais por osteoporose, raramente, estão associadas a complicações como "dor referida de raiz nervosa". Quando isto ocorre, outras causas de fratura ou dor deverão ser investigadas. Após diversos episódios de dor intermitente aguda pode aparecer dor mecânica crônica, resultante da deformidade vertebral.

Nos casos em que a fratura vertebral é indolor, pode-se diagnosticar, clinicamente por meio da perda da altura, que pode ser medida objetiva de fratura nestes pacientes. Cada fratura compressiva provoca a perda de um centímetro de altura. Kleerekoper e cols. observaram, em mulheres com média de idade de 67 anos e osteoporose, que tiveram reincidência de fraturas vertebrais, perda de altura de 4,6 mm por ano, contra 1,8 mm, anualmente, naquelas que não sofreram novas fraturas. Em casos graves, com múltiplas fraturas, pode haver diminuição de 10 a 20 cm de altura.

As fraturas na coluna torácica levam a um aumento progressivo no grau de cifose. Na coluna lombar há retificação da lordose lombar e escoliose. A perda progressiva da altura resulta no encurtamento progressivo da musculatura paravertebral e contração ativa dos músculos paravertebrais, resultando em dor e fadiga muscular. A dor piora com a posição em pé prolongada e melhora quando o paciente anda. Em alguns pacientes, as costelas inferiores podem encostar na crista ilíaca, levando a desconforto, dor contínua e pronunciada distensão abdominal.

Estas alterações anatômicas reduzem a capacidade das cavidades torácica e abdominal, com conseqüente alteração das funções cardíaca, pulmonar, gástrica e vesical, que podem dificultar a respiração e causar hérnia de hiato e incontinência urinária. Esses efeitos viscerais das fraturas vertebrais causam maior perda da qualidade de vida ao longo dos anos, do que fraturas de ossos longos. A dor na coluna ocorre devido à compressão e inflamação das raízes nervosas, que emergem das vértebras, assim como dos tecidos adjacentes.

As alterações esqueléticas que acompanham a osteoporose acentuada, na caixa torácica, podem provocar infecções respiratórias repetitivas ou problemas restritivos. Na coluna lombar, pode haver alteração da cavidade abdominal com aparecimento de quadros de obstipação intestinal crônica, freqüentemente, encontrados nesses pacientes.

A fratura vertebral tipo compressiva está mais associada com a osteoporose em mulheres, após a menopausa, com idade entre 50 e 70 anos, em que a perda óssea predomina no osso trabecular, acometendo coluna e rádio distal.

As fraturas de quadril e antebraço distal, geralmente, ocorrem após queda. Aproximadamente 30% dos indivíduos, acima de 65 anos, caem uma ou mais vezes por ano e, destes, 3% desenvolvem fraturas. O sítio de fratura pode ser influenciado pela direção da queda. Quedas para trás resultam em fraturas de quadril e para frente fraturas de Colles.

Distúrbios na coordenação motora, alteração da marcha, diminuição da acuidade visual, uso de sedativos e antidepressivos são fatores que predispõem à maior freqüência de quedas e, conseqüentemente, aumento no número de fraturas.

A maior parte das fraturas de quadril, em idosos, ocorrem após trauma mínimo, definido como queda da própria altura. Ainda não está bem estabelecido se os pacientes caem e se quebram ou se eles se quebram e depois caem. As fraturas, geralmente, decorrem de impacto direto sobre o quadril e, o risco de fratura é consideravelmente menor, se a queda não for diretamente sobre o quadril. Esses dados sugerem que a queda é importante para o aparecimento de fratura. Por outro lado, alguns pacientes começam a referir dor quando estão na posição ortostática, suportando o próprio peso, vários dias antes de cair. A dor nesses casos pode ser decorrente de fratura incompleta no local da fratura.

A dor associada a fratura de quadril é variável e depende do grau do trauma e perda sangüínea. Na maior parte dos pacientes, o diagnóstico é óbvio devido a dor e à incapacidade de se levantar ou fazer a rotação externa da perna.
O diagnóstico é realizado por meio do estudo radiológico simples. Alguns pacientes, no entanto, não apresentam, logo após a queda, sinais visíveis de fratura. Nesses pacientes é necessário realizar, posteriormente, outras radiografias ou cintilografia óssea.
O tempo de consolidação da fratura por osteoporose é semelhante ao de qualquer fratura. Se houver atraso ou não consolidação da fratura, outras condições associadas devem ser investigadas, como hiperparatiroidismo, osteomalácia ou variantes da osteogênese imperfeita. Os indivíduos com fratura de Colles são facilmente tratáveis, não requerendo hospitalização, diferentes daqueles com fratura de quadril, que requerem tratamento cirúrgico com internação com risco de mortalidade de 20% no primeiro ano. A fratura de quadril está associada à osteoporose do idoso, ocorrendo em indivíduos acima de 70 anos, com proporção de sexo feminino para masculino de 2:1, onde ocorre perda de osso cortical e trabecular.

Osteoporose localizada (regional)

A osteoporose regional é o achado mais freqüente, observado em radiografia de membro imobilizado por mais de quatro semanas. Pode ocorrer, também, na algoneurodistrofia ou síndrome complexa de dor regional ou osteoporose transitória de quadril.

Na síndrome complexa de dor regional, o membro envolvido não está limitado por um dermátomo, miótomo ou distribuição de um nervo periférico, podendo comprometer pé, joelho, mão ou ombro de forma completa ou parcial, com sintomas e sinais localizados. Pode ser dividida em três estágios clínicos, podendo ou não evoluir de um estágio para outro. No estágio 1, o principal sintoma é a dor em queimação, agravada pelo movimento ou contato. A pele se apresenta quente, eritematosa, com edema e anidrose. Essa fase dura 8 a 12 semanas. Cerca de duas a três semanas após o início do quadro clínico se observa na radiografia simples importante desmineralização óssea no membro afetado. No estágio 2, há ampliação da área de acometimento, com dor profunda, latejante, em queimação ou em peso. A pele se torna fria, úmida, pálida e cianótica, ocorrendo retração tendínea com diminuição da movimentação articular. Desenvolve-se de três a seis meses após o início da síndrome. No estágio 3, a dor em queimação e hiperalgesia diminuem de intensidade, podendo desaparecer. A pele se torna fina, lisa, brilhante e distrófica. Rigidez articular, deformidade em flexão e acentuação da osteoporose são observados. Nesta fase, o membro apresenta incapacidade irreversível.

Qualidade de vida de pacientes com osteoporose

Pouco se tem estudado sobre a repercussão de aspectos relacionados à qualidade de vida em pacientes com osteoporose e fratura. O grau de sofrimento e desamparo imposto pelos sintomas dolorosos e fenômenos subseqüentes, como redução da capacidade cardíaca e pulmonar, obstipação intestinal crônica, medo de quedas, perda de auto-estima e outros, devem prejudicar o desempenho desses pacientes em sua vida profissional, familiar e social (Figura 2).

Marotolli e cols., ao avaliarem o estado funcional de pacientes com osteoporose acompanhados por nove anos após fratura de quadril, observaram que apenas 55% deles conservaram sua capacidade funcional, durante o primeiro ano.



White e cols. relataram que 23,5% dos pacientes de seu estudo, seis meses após a fratura, continuaram sem limitações físicas importantes. Por outro lado, Laskin e cols. referiram que apenas 22% dos pacientes de sua casuística mantiveram a capacidade funcional após esse mesmo período. Outros autores, no entanto, verificaram que 64% a 90% dos idosos com fratura de quadril permaneciam capazes de executar suas atividades e serem funcionalmente independentes.

Jalovaara e Virkunnen, em estudo controlado, encontraram apenas 9% de pacientes sem qualquer limitação funcional seis anos após a primeira fratura e 31% estavam restritos ao leito. Outro estudo realizado, em cem pacientes suecos, por seis meses após a fratura, verificou que a maioria evoluiu com incapacidade funcional.

A avaliação de 120 pacientes idosos, após fratura de quadril que apresentavam, anteriormente, algum grau de limitação, revelou redução da capacidade de transferência independente para 38% e apenas 17% dos pacientes puderam caminhar sozinhos após seis meses de acompanhamento. Jarnlo, acompanhando idosos durante dois anos, observou diminuição do equilíbrio, lentidão da marcha e desvios da coluna, quando comparados com aqueles que não sofreram fratura. Ensrud e cols., ao avaliarem a capacidade funcional de 9.704 mulheres com mais de 65 anos de idade, verificaram que as pacientes com osteoporose que tiveram fraturas de vértebras e/ou coluna apresentavam grande redução da função motora e a fratura de quadril foi três vezes mais incapacitante do que as outras fraturas.
Finsen, ao avaliar 457 pacientes com osteoporose, relatou que a prevalência de dor na coluna aumentava quanto maior o número de fraturas prévias.

Posteriormente, foi verificado que quanto maior a extensão da deformidade vertebral, piores eram as queixas relacionadas à dor, ao humor, à limitação funcional e à qualidade de vida. Cook e cols., utilizando questionário para avaliar limitação funcional em cem mulheres na pós-menopausa com fraturas vertebrais, constataram dificuldades físicas, como carregar objetos. O medo de quedas esteve presente em 82% dos casos. No entanto, não encontraram correlação significativa entre a qualidade de vida e as alterações radiológicas e/ou densitométricas.

Ettinger e cols., ao avaliarem as radiografias de cerca de 3.000 mulheres com fraturas vertebrais, observaram que o grau de deformidade vertebral se correlacionou com os sintomas dolorosos, bem como com a maior duração desses sintomas. A incapacitação funcional e redução da altura do paciente também tiveram importância significativa quando comparadas a mulheres sem deformidade vertebral. Posteriormente, não observaram diferenças em relação à dor, incapacitação ou estado de saúde, em mulheres com cifose de até 10%, quando comparadas com aquelas com menor grau desta deformidade, embora tivessem perda média de 2,4 cm de altura.
Ross e cols. observaram que a redução da altura não esteve significativamente associada com a dor na coluna ou com a limitação nas atividades, mas sim com o medo de cair, perda da auto-estima e insatisfação com a imagem corporal.

Os achados radiológicos e densitométricos parecem não ter correlação com os parâmetros da qualidade de vida. Aparentemente, apenas os casos mais acentuados de deformidade da coluna evoluem com dor e incapacitação. Ettinger e cols. descreveram relação entre a baixa densidade óssea e a acentuação da cifose dorsal, mas sem envolvimento do estado de saúde ou limitação funcional.

A aplicação do questionário "Osteoporosis Functional Disability Questionnaire" (OFDQ), auto-administrável, em 111 mulheres com fraturas vertebrais revelou que houve correlação significativa entre os achados radiológicos e melhora da capacidade funcional e socialização após um período de atividade física. No Brasil, em 1998, Cantarelli e cols., ao aplicarem o "Osteoporosis Assessment Questionnaire" (OPAQ), em pacientes com fraturas vertebrais, verificaram que é um instrumento reprodutível e válido para avaliar a qualidade de vida de pacientes brasileiros. Não houve correlação entre os componentes do OPAQ e a densidade óssea da coluna e o número de fraturas. Medo de cair, dificuldades em realizar atividades sociais, dor nas costas, perda da independência e insatisfação com a imagem corporal foram os maiores comprometimentos encontrados nas pacientes estudadas.

Enfim, qualquer intervenção em pacientes com osteoporose deve visar não somente o aumento de densidade óssea e prevenção de novas fraturas, mas também a melhora da dor e limitação física, bem como da auto-estima e autoconfiança, principais responsáveis pelo sofrimento dessas pacientes.

Diagnóstico

A microarquitetura óssea representa importante fator de risco para fragilidade óssea. Apesar de não poder ser determinada prontamente, pode ser avaliada, parcialmente, por meio das medidas da ultra-sonometria óssea e, indiretamente, pelos marcadores bioquímicos da remodelação óssea. Aspectos geométricos do osso também estão relacionados à fratura, como o comprimento do eixo do quadril e a fratura de fêmur. Além disso, o risco de fratura é influenciado por fatores extra-esqueléticos como os aspectos relacionados às quedas e à capacidade para adaptar-se a elas.

Radiologia

Muitas fraturas são facilmente identificadas pela história, exame físico ou através de radiografias. Não obstante, a generalização desta premissa não pode ser aplicada à fratura vertebral. Características específicas da deformidade do corpo vertebral podem ser de difícil distinção entre a verdadeira fratura e as variações normais no tamanho ou no contorno da superfície da vértebra. Fraturas apendiculares são acompanhadas por dor local e por restauração completa da superfície original e da função daquele osso. No entanto, fratura espinhal pode ser assintomática e resulta em deformidade permanente. Além disso, nem sempre é possível encontrar associação entre fratura ou deformidade vertebral e sintomas clínicos importantes.

A deformidade vertebral é a principal manifestação da OP (Figura 3). Sua prevalência entre pacientes idosos varia de 2,9% a 27%, dependendo da distribuição etária e sexual da amostra e do método utilizado para definição de fratura. A maioria dos estudos populacionais não demonstram relação entre sintomas e achados radiológicos de deformidade vertebral.


Figura 3 - Fratura em acunhamento anterior da segunda vértebra lombar (L2) por fragilidade óssea em paciente com osteoporose.


Figura 4 - Tipos de fratura vertebral.

Alguns estudos têm caracterizado a prevalência das fraturas vertebrais entre mulheres americanas e européias, mas em nenhum deles há um consenso sobre a definição de fratura. Determinação subjetiva da fratura pelo uso dos raios X não é reprodutível suficientemente para estudos clínicos ou epidemiológicos de osteoporose vertebral. Assim, a morfometria vertebral se tornou método mais amplamente aceito, embora ainda sem padronização (Figura 4).

A radiografia da fratura não axial é mais facilmente identificada por meio da desorganização do trabeculado ósseo e presença de solução de continuidade, tais como demonstradas no fêmur (Figura 5) e de rádio distal ou fratura de Colles (Figura 6).


Figura 5 - Fratura de fêmur esquerdo por fragilidade óssea em paciente com osteoporose.


Figura 6 - Fratura de rádio distal (Colles) por fragilidade óssea em paciente com osteoporose.



Densitometria óssea

O diagnóstico clínico da osteoporose é baseado na presença de fraturas por baixo impacto em um ou mais sítios esqueléticos. Todavia, a Organização Mundial da Saúde (OMS), em 1994, definiu osteoporose a partir dos valores obtidos na densitometria óssea, mesmo na ausência de fraturas (Tabela 3) (Figuras 7, 8, 9 e 10).

A densitometria óssea é o método mais acurado para o estudo da massa óssea e o mais utilizado para estratificar indivíduos com maior ou menor risco de fratura, isto que existe forte correlação entre a prevalência de fratura e baixa massa óssea. É uma técnica não invasiva, reprodutível e capaz de identificar grupos de maior risco para fratura. O gradiente de risco depende da técnica utilizada, do sítio medido e do local de fratura de interesse. De forma geral, medidas de sítios específicos de interesse apresentam maior gradiente de risco.

O gradiente de risco varia de 1,5 a 3 para cada diminuição de um desvio padrão no valor do escore T do exame (comparação com o adulto jovem). Diversos estudos demonstraram que as fraturas relacionadas à osteoporose, de diferentes sítios esqueléticos, são mais bem estimadas por meio da medida direta da densidade do osso envolvido. Por exemplo, a densidade óssea do antebraço tem melhor valor preditivo para fratura de Colles do que a medida da coluna. Entretanto, a maioria dos autores acredita que a medida da densidade óssea, em qualquer local, é suficiente para predizer o risco de fratura de qualquer sítio do esqueleto.

Existe uma correlação estreita entre densidade óssea e fratura, medida da pressão arterial e acidente vascular cerebral e nível do colesterol e infarto agudo do miocárdio. A medida da densidade óssea é capaz de inferir sobre a fratura, assim como a pressão arterial sobre o acidente vascular cerebral e é melhor que a relação entre o colesterol e o infarto do miocárdio.

Medidas de densitometria óssea entre mulheres com fratura vertebral ou de quadril muitas vezes são superponíveis, não havendo "valor limítrofe" abaixo do qual a fratura se torna mais freqüente.

Vários estudos prospectivos, avaliando densidade óssea antes da fratura, assinalaram que para cada diminuição de um desvio padrão do valor da densitometria óssea, em relação ao esperado para o adulto jovem saudável, o risco de fratura vertebral aumentou 2 a 2,4 vezes e 1,7 vez para fraturas não vertebrais.

As principais indicações da densitometria óssea estão listadas na Tabela 4. Embora a densidade óssea seja o melhor método para avaliação de risco de fratura, indivíduos com densidades ósseas e faixas etárias semelhantes têm diferentes riscos de desenvolver fraturas durante a vida, inferindo que devem existir outros fatores relacionados ao maior risco de fratura, como outrora enfatizado pela própria definição da doença.


Figura 7- Densitometria óssea da coluna lombar normal.


Figura 8 - Densitometria óssea do fêmur normal.


Figura 9 - Densitometria óssea da coluna lombar mostrando osteoporose no segmento L2-L4 (Escore T < -2,5 desvios padrão).


Figura 10 - Densitometria óssea do fêmur mostrando osteopenia do colo (Escore T entre -1,0 e -2,5 devios padrão).



Ultra-sonometria óssea

A ultra-sonometria óssea surgiu na pesquisa clínica há cerca de duas décadas, propondo-se a fornecer uma medida quantitativa e reprodutível da qualidade óssea. A qualidade óssea ou microarquitetura trabecular é responsável por cerca de 30% a 50% da resistência mecânica do osso. Por esse motivo, verifica-se em idosos redução maior da resistência óssea que a esperada pela simples perda de densidade óssea, pois a perda de volume ósseo observada com a idade é acompanhada por mudanças estruturais que também diminuem a resistência óssea. Torna-se, pois, evidente a necessidade de estudar e compreender a qualidade óssea, desenvolvendo técnicas que possam quantificá-la com precisão e permitam estratificar pacientes com maior risco de fraturas.



Desde a década de 50, o ultra-som tem sido utilizado pela engenharia mecânica para o estudo das propriedades físicas dos materiais. A técnica vem sendo aperfeiçoada para avaliação do tecido ósseo e foi padronizada por Langton em 1984. As principais vantagens do método são baixo custo, praticidade, curto tempo de exame e ausência de radiação ionizante (Tabela 5).

Nos Estados Unidos da América do Norte, o "Food and Drug Administration" (FDA) liberou o uso clínico de equipamentos de ultra-sonometria óssea, em especial aqueles que utilizam o calcâneo como sítio de medida e sistemas de transmissão da onda sonora com acoplamento em gel ou água. Aparelhos com validade demonstrada em grandes ensaios clínicos prospectivos, como o Achilles (Lunar, Madison, WI), Sahara (Hologic, Waltman, MA) e UBA 575 (Hologic, Waltham, MA), já estão sendo utilizados na avaliação do risco de fraturas. Outros equipamentos aguardam liberação e são utilizados apenas em centros de pesquisa.

As propriedades do tecido ósseo podem ser estudadas pelo ultra-som, por meio das técnicas de reflexão ou de transmissão da onda sonora, sendo esta a mais utilizada. A técnica de transmissão utiliza dois transdutores de sinal sonoro, acoplados, para emissão e recepção da onda sonora, enquanto os sistemas com técnica de reflexão usam um mesmo transdutor para emissão e recepção da onda sonora.

Os aparelhos atualmente utilizados fornecem as seguintes variáveis: velocidade do som (SOS), velocidade aparente do som (VA), coeficiente de atenuação do som (BUA) e o índice "stiffness" (IS) (Figura 11).

A ultra-sonometria óssea pode ser realizada na patela, composta predominantemente por osso trabecular, calcâneo (osso trabecular), tíbia (osso cortical) ou nas falanges (trabecular e cortical). O calcâneo é o local mais utilizado porque é constituído, predominantemente, por osso trabecular, bem como ser acessível com superfície de trabéculas paralelas, reduzindo assim erros no posicionamento do pé quando da realização do exame. No entanto, é mais sensível à carga imposta pelo próprio peso do indivíduo e, assim, as mudanças decorrentes da terapêutica são mais difíceis de serem demonstradas.


Figura 11 - Ultra-sonometria óssea - parâmetros estudados: BUA, SOS e Stiffness.

Os aparelhos de ultra-sonometria óssea disponíveis apresentam valores de referência e coeficientes de variação diferentes, uma vez que utilizam locais de medida, diâmetro de transdutores e freqüências sonoras variadas. Por conta disso, não é possível estabelecer correlações entre os aparelhos, o que tem dificultado a padronização e validação do método na prática clínica.

A teoria desse método se baseia na observação de que a onda sonora ao atravessar um material poroso como o tecido ósseo pode sofrer alterações em sua velocidade e amplitude, a depender das propriedades físicas do tecido. A técnica utiliza um recipiente com dois transdutores montados no mesmo eixo (emissão e recepção), onde o pé (calcanhar) é colocado submerso em água com detergente. A utilização do detergente tem a intenção de reduzir a tensão superficial das bolhas de ar e melhorar o erro de precisão do equipamento. Os transdutores são conectados a um computador, o qual permite a emissão da onda sonora numa freqüência preestabelecida. A técnica é automatizada e as medidas são realizadas por meio de equações matemáticas presentes no programa do computador, sem a interferência do examinador.


Figura 12 - Ultra-sonometria óssea de calcâneo com resultados normais.


Figura 13 - Ultra-sonometria óssea de calcâneo mostrando elevado risco para fratura (baixos valores de BUA, SOS e índice Stiffness).

A velocidade do som (SOS: "Speed Of Sound") é a velocidade de transmissão da onda sonora ao atravessar o tecido ósseo numa freqüência de 150 a 300 KHz. É determinada pelo quociente entre a largura do osso avaliado e o tempo gasto pela onda sonora em atravessá-lo, sendo expressa em m/s. Conforme princípios físicos, quanto mais sólido for o objeto, maior será a velocidade do som.

A atenuação do som (BUA: "Broadband Ultrasound Attenuation") representa a taxa de energia perdida pela onda sonora ao atravessar o tecido ósseo com uma freqüência entre 300 e 600 KHz. Seu valor é expresso em dB/MHz e representa a inclinação da curva interação versus absorção do som no tecido ósseo; é dependente da freqüência de emissão da onda sonora, a qual é preestabelecida na maioria dos equipamentos.
O índice "Stiffness" (IS) é uma medida desenvolvida pela Lunar, no equipamento "Achilles", que avalia o calcâneo. Resulta de uma fórmula matemática que combina valores normatizados de SOS e BUA (IS = 0,67 X BUA + 0,28 X SOS - 420). Este artifício foi desenvolvido com o objetivo de reduzir os coeficientes de variação do BUA e da SOS, melhorando a precisão do método. Embora o "índice stiffness" seja traduzido, literalmente, como "rigidez', ele não reflete necessariamente a rigidez mecânica do osso como medido nos testes de biomecânica do tecido ósseo in vitro. Por conta disso, a palavra "stiffness" tem sido adotada em nossa literatura para evitar maiores distorções.

Recentemente, os valores de referência para a população brasileira foram definidos, com o equipamento Achilles, e são muito semelhantes aos das mulheres brancas norte-americanas, propostos pelo fabricante. Para outros equipamentos ainda não dispomos de dados normativos regionais e étnicos. Outro problema encontrado é o consenso acerca do melhor escore T a ser utilizado pela ultra-sonometria óssea na classificação do risco de fraturas. Até o momento, não dispomos desse valor para classificação individual do risco de cada paciente.

Diversos trabalhos na literatura avaliaram a correlação entre a ultra-sonometria óssea e os parâmetros estruturais do osso. Estudos in vitro têm demonstrado a validade do método, observando-se forte correlação dessa técnica com organização e orientação trabecular.

Mais recentemente, Njeh e cols. avaliaram o método sonoro para predizer a resistência mecânica do tecido ósseo em humanos. Vinte e três cabeças femurais extraídas de pacientes com osteoartrose foram submetidas a exames de ultra-sonometria e densidade óssea. O módulo de Young (resistência e rigidez mecânicas) foi determinado por meio de testes de compressão e mostrou que tanto os valores da ultra-sonometria quanto da densitometria óssea foram preditivas da resistência mecânica do osso analisado.

Diversos estudos comparando a ultra-sonometria com a densitometria óssea, tanto in vitro como in vivo, têm mostrado resultados heterogêneos e, algumas vezes, conflitantes. Índices de correlação significativos (r = 0,75-0,90) são invariavelmente demonstrados quando ambas as técnicas são aplicadas a um mesmo sítio esquelético (ultra-sonometria óssea de calcâneo versus densitometria óssea de calcâneo).

Entretanto, a correlação é imprecisa, variável e baixa (r = 0,28-0,68) quando os exames são realizados em segmentos esqueléticos diferentes (ultra-sonometria óssea de calcâneo versus densitometria óssea da coluna lombar). É provável que a ausência de correlação expresse diferenças estruturais entre os sítios analisados ou a diversidade de transdutores e equipamentos contribua para reduzir as correlações encontradas entre os métodos. Enfim, esses dados permitem concluir que a ultra-sonometria óssea de calcâneo não é preditiva da densidade óssea, principalmente para locais com maior prevalência de fraturas associadas à osteoporose como a coluna vertebral, o colo do fêmur e o rádio distal.

A ultra-sonometria é capaz de discriminar pacientes com fraturas de coluna e ou quadril daqueles sem fratura. Dois grandes estudos prospectivos realizados nos Estados Unidos e na França e publicados em 1995 corroboraram os achados iniciais. Bauer e Hans avaliaram e seguiram por dois anos aproximadamente 6 mil mulheres no período da peri e pós-menopausa, utilizando a ultra-sonometria óssea de calcâneo. Ao final do estudo, os autores verificaram que a freqüência de fraturas por baixo impacto, especialmente de quadril, coluna e rádio distal (fratura de Colles), foi significativamente superior nas pacientes que apresentavam valores da ultra-sonometria nos percentis mais baixos.

O risco relativo de fratura medido pelo método, nesses estudos, varia de 1,6 a 2,8. Esses valores são semelhantes aos observados para a densitometria óssea de coluna lombar e quadril, sugerindo que a ultra-sonometria óssea de calcâneo avalia risco de fratura com a mesma eficiência que a densitometria óssea. Observando as Figuras 12 e 13, poderemos observar os resultados de dois exames de ultra-sonometria óssea, um com risco baixo de fratura e o outro com elevado risco, baseados nos valores do BUA, SOS e IS.

O risco relativo de fratura avaliado pela ultra-sonometria óssea de calcâneo não variou com o peso, altura, idade, tempo de menopausa e com a densidade óssea, constituindo, portanto, uma informação complementar na avaliação de pacientes com osteoporose, independentemente da massa óssea.
O fato de os riscos avaliados pela ultra-sonometria e pela densitometria óssea serem independentes corrobora a idéia inicial de que os dois exames avaliam diferentes propriedades do tecido ósseo. Alguns autores têm, portanto, sugerido a utilização combinada das duas técnicas em pacientes com osteoporose, com a intenção de otimizar a predição de fraturas.

A utilização desse método para fins de monitorização terapêutica ainda é bastante controvertida, visto que o elevado erro de precisão e coeficiente de variação limita o uso do método em estudos prospectivos (até 9% em alguns equipamentos). Com as técnicas atualmente empregadas, calcula-se que seria necessário um intervalo de três a quatro anos entre um exame e outro para se quantificar alterações reais, decorrentes da progressão da doença ou da intervenção terapêutica e não provenientes da imprecisão do método.
A ultra-sonometria óssea de calcâneo permite a avaliação do risco de fratura. Quando associada à densidade óssea discrimina melhor pacientes com maior risco de fratura, podendo, inclusive, auxiliar a conduta terapêutica. Por outro lado, a ultra-sonometria óssea não substitui a densidade óssea, oferecendo, provavelmente, uma informação diferente e complementar sobre a resistência óssea.

Geometria femural

A geometria femural é um recurso da densitometria óssea que permite avaliar outro aspecto relacionado à fratura de fêmur. Vários parâmetros da geometria femural têm sido aferidos, tais como comprimento do eixo e do colo femural, ângulo e largura do colo do fêmur. Dentre estes, o mais utilizado é o comprometimento do eixo do fêmur, que compreende a distância entre a base do trocânter maior até o acetábulo, passando pela cabeça femural (Figura 14). Pode ser realizada manualmente em radiografias de quadril, ou de forma automática, nos aparelhos de densitometria óssea. De acordo com princípios biomecânicos, quanto maior o comprimento do eixo femural, menor é a força necessária para quebrá-lo e, assim, maior risco de fratura. Além disso, indivíduos com maior comprimento do eixo do quadril têm a região do grande trocânter mais exposta, constituindo um ponto de impacto mais vulnerável durante a queda.

É importante ressaltar que nos homens não se observou diferença do comprimento axial do quadril, entre as raças branca e negra, embora àqueles com maior eixo femural apresentassem maior risco de fratura.


Figura 14 - Comprimento do eixo do quadril.

Nelson e cols., ao analisarem 160 homens brancos e 34 negros saudáveis, demonstraram densidade óssea do fêmur 20% maior entre os homens negros, porém não observaram qualquer diferença entre a medida do comprimento do quadril nesta amostragem.

O correto posicionamento do paciente durante a realização do exame é fundamental para a aquisição da imagem e posterior determinação do comprimento do eixo do quadril, existindo alta correlação entre o lado direito e esquerdo. É necessária medida acurada e precisa do comprimento do eixo femural, pois mesmo pequenas variações da aferição (poucos milímetros) podem ocasionar diferenças significantes no risco de fratura do quadril.

Faulkner e cols., em estudo prospectivo e multicêntrico durante dois anos, com 8.074 mulheres brancas acima de 65 anos de idade, verificaram que o comprimento do eixo femural se correlacionou positivamente com o risco de fratura do mesmo. Além disso, o comprimento do eixo do quadril obteve valor preditivo de fratura de fêmur, independente da idade, peso e densidade óssea. Estes autores observaram que a diminuição de cada um desvio-padrão da densidade óssea do fêmur, em relação ao adulto jovem saudável, aumentava em 2,7 o risco de fratura femural. Com relação ao eixo femural, encontraram que para cada aumento de um desvio padrão, aumentava o risco de fratura em 1,8 vez, independente da massa óssea, idade, peso e altura.

A taxa de fratura de fêmur tem aumentado substancialmente nos últimos 50 anos em vários países. Esta elevação pode ser explicada em grande parte pela maior expectativa de vida. Lewis e Spector e cols. observaram, mesmo após ajuste da idade, aumento duas vezes maior na incidência de fratura em inglesas, entre 1950 e 1980. O mesmo foi relatado na Escandinávia, entre 1940 e 1980, em Hong Kong, entre 1966 e 1991 e na Nova Zelândia, entre 1950 e 1987. Esses autores sugeriram que o aumento do comprimento do eixo do quadril justificaria a maior incidência de fraturas observada.

É interessante notar que a incidência de fratura é maior em mulheres baixas e magras, embora as evidências apontem para associação positiva entre maior comprimento do eixo do quadril, maior estatura e aumento da taxa de fraturas.
Segundo relatos de Nakamura, Cummings, Villa e Mikhail, as diferenças das medidas geométricas do eixo femural podem explicar as diferenças na incidência de fratura de fêmur entre mulheres brancas, orientais e negras.

Cummings e cols., baseados no comprimento do eixo do quadril, estimaram que as mulheres orientais e as negras tinham menor risco de fratura femural (47% e 32% menor, respectivamente), quando comparadas com mulheres brancas. Provavelmente, porque as negras e orientais possuem eixo mais curto.

As variações étnicas podem justificar as diferenças nas medidas do comprimento do colo de fêmur e da taxa de fraturas. Entretanto, Chin e cols., ao compararem 225 mulheres saudáveis, na pré-menopausa, de várias etnias (ascendência da Polinésia, China, Índia e Europa), verificaram que as mulheres da Polinésia possuem um comprimento do eixo do quadril maior que as européias (106,4 e 102,3 mm, respectivamente). Porém, a incidência anual de fraturas de quadril na Polinésia é a mais baixa do mundo.

As medidas da geometria do fêmur se correlacionam com risco de fraturas, independentes da idade e densidade óssea. A utilização combinada das medidas da densitometria óssea e do comprimento do eixo do quadril foi assinalada em diversos estudos como modo para melhor determinação do risco de fratura de quadril.

Ainda não existem dados da curva da normalidade internacional. No entanto, Souza e cols., ao avaliarem 616 mulheres de 20 a 89 anos de idade (média 55,9 ± 18,8 anos), utilizando tecnologia "fan-beam", encontraram média do comprimento do eixo do quadril, nas décadas de 60, 70 e 80 anos de idade, de 64,5 ± 3,8 mm, 64,5 ± 3,4 mm e 65,2 ± 4,0 mm, respectivamente.

A associação entre o comprimento do eixo do quadril e outras medidas de massa óssea tem valor preditivo de fratura superior a cada um sozinho. Por ser um método barato, de fácil realização e não acrescentar radiação ionizante, poderia ser instituído na rotina do exame de densitometria óssea, permitindo melhor abordagem de indivíduos com maior risco de fratura femural.



Marcadores bioquímicos

O marcadores bioquímicos do metabolismo ósseo são substâncias que retratam a formação ou reabsorção óssea. Como a formação depende da ação dos osteoblastos, os marcadores de formação medem produtos derivados da atividade dessas células, da mesma maneira os marcadores d e reabsorção medem a atividade osteoclástica. O processo de formação está estreitamente relacionado à reabsorção óssea, pois um marcador de formação reflete também a reabsorção.

Por isso, de forma geral, não há necessidade de solicitar um marcador de formação e outro de reabsorção para avaliar o metabolismo ósseo de determinado paciente. O clínico deve escolher apenas um deles para investigação da remodelação óssea e utilizá-lo para monitorização terapêutica.

Os marcadores bioquímicos de formação e de reabsorção ósseas também são utilizados na investigação do diagnóstico das doenças osteometabólicas e na monitorização terapêutica (Tabela 6).

O marcador de remodelação óssea ideal seria aquele que permitisse discriminar qual o paciente que se beneficiaria de tratamento preventivo para osteoporose e que avaliasse precocemente o grau de resposta à terapêutica instituída. Atualmente, a redução de 30% a 50% do valor inicial do NTx ou CTx, após três a seis meses do início do tratamento, é considerado um bom parâmetro para avaliação da resposta terapêutica a drogas anti-reabsortivas.