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Moreira JR Editora

Citologia endocervical (CE) e curetagem endocervical (CEE) como métodos preditivos da presença de lesões de alto grau residuais nas margens de conizações por cirurgia de alta frequência (CAF)
Endocervical cytology (EC) and curettage (ECC) as prediction methods of high-grade lesions marginal extension on loop electrosurgical excision procedures (LEEP) results


Marta dos Santos Gonçalves
Gysella Lenardussi Ferreira
Maria Alice Guimarães Gonçalves
Renata A. Belotto
Nadir Oyakawa
Hospital Pérola Byington, Centro de Referência da Saúde da Mulher e de Nutrição, Alimentação e Desenvolvimento Infantil (CRSMNADI) - São Paulo - SP
Israel Nunes Alecrin
Fábio Laginha
José Antônio Marques
Hospital Pérola Byington, Centro de Referência da Saúde da Mulher e de Nutrição, Alimentação e Desenvolvimento Infantil (CRSMNADI) - São Paulo - SP
Endereço pra correspondência:
Maria Alice Guimarães Gonçalves
Rua Bergamota, 470/121A - cep 05468-000
São Paulo - SP.

© Copyright Moreira Jr. Editora.
Todos os direitos reservados.

Unitermos: cirurgia de alta frequência (CAF), lesões intra-epiteliais de alto grau (LIAG), neoplasia intra-epitelial cervical (NIC).
Unterms: loop eletrosurgical excision procedure (LEEP), cervical intraepithelial neoplasia (CIN).


Sumário
Objetivos: este estudo objetiva avaliar a eficácia da CE e da CEE após o cone-CAF como preditores do comprometimento lesional das margens do cone.

Métodos: o CAF foi realizado sob anestesia local e visão colposcópica direta em 35 pacientes encaminhadas por resultados alterados na citologia e/ou biópsia. As CE/CEE foram coletadas imediatamente após o CAF, utilizando-se Cytobrush® e cureta de Novak, respectivamente.

Resultados: foram observadas lesões de alto grau em 25/35 (71,43%) dos cones-CAF, todos compatíveis com os resultados citoistológicos prévios. Ocorreu comprometimento das margens em 14/35 (40%) dos cones. O material coletado por CEE foi insuficiente em 6/14 (42,86%) e positivo em 3/14 (21,43%) dos restantes. A CE se apresentou inconclusiva em 5/14 (35,72%) dos casos e positiva em 3/14 (21,43%). Os limites das lesões colposcópicas não foram visibilizados em 12/35 (34,29%) pacientes e, deste total, 3/12 (25%) das lesões endocervicais foram detectadas através do material coletado pelas CE/CEE.
Conclusões: considerando a alta incidência de comprometimento das margens do cone pós-CAF, ambos os métodos CE e CEE se mostraram úteis como instrumentos primários de detecção em um terço dos casos estudados. Estes resultados preliminares devem ser melhor avaliados com a sua inclusão no protocolo de rotina, especialmente indicado em pacientes apresentando lesões colposcópicas de limites endocervicais não visíveis. O acompanhamento a longo-prazo de grupos maiores reduzirá o número de coletas insuficientes/inconclusivas, possibilitando melhores conclusões sobre ambos os métodos e permitindo, inclusive, prevenir as indicações de histerectomia devido a lesões residuais pós-cone.

Sumary
Objectives: this study aims to evaluate the efficacy of endocervical cytology (EC) and curettage (ECC) after LEEP procedure in order to foresee lesions marginal extension.
Methods: LEEP using local anesthesia and directed colposcopical vision was performed in 35 patients referred for colposcopy for a abnormal smear and/or biopsy. EC and ECC were collected immediately after LEEP procedure using Cytobrush® and Novak's curette, respectivelly.

Results: high-grade lesions were observed in 25/35 (71.43%) LEEP results, all of them in accordance with cyto/histological previous analysis. Marginal extension lesions occurred in 14/35 (40%) cone fragments. ECC material was insufficient in 6/14 (42.86%) cases and, positive in 3/14 (21.43%). EC was inconclusive in 5/14 (35.72%) cases and, positive in 3/14 (21.43%). Colposcopical lesions limits were not visible in 12/35 (34.29%) patients. From this total, 3/12 (25%) endocervical lesions were detected in EC/ECC material.
Conclusions: considering the high rate of marginal lesions extension on LEEP results, both endocervical cytological and curettage showed to be useful as first means of detection in about one third of the patients. These preliminary results may be continued as a routine protocol, specially indicated in patients presenting non-visible colposcopical limits lesions. Long-term follow-up of greater groups will reduce insufficient/inconclusive collections, enabling further conclusions about both methods, inclusive on preventing histerectomy indication for residual lesions.

INTRODUÇÃO

A cirurgia de alta freqüência (CAF) ou LEEP (Loop electrosurgical excision procedure) ou, ainda, alça diatérmica tem sido empregada como um método diagnóstico e muitas vezes terapêutico com excelentes resultados, com a vantagem, em relação ao método de conização clássico, de poder ser utilizada em regime de hospital-dia (De Palo & Vecchione,1996).

A alça diatérmica é um instrumento ablativo constituído por um conjunto de eletrodo ativo acoplada a um filamento de tungstênio, disponível no mercado em diversos formatos, que pode ser utilizada para corte-coagulação, devido à emissão de corrente alternada de alta freqüência. Este instrumento realiza excisões de profundidade variável, em mãos habilitadas confere pequeno e eventualmente desprezível dano tissular, permitindo boa interpretação do preparado histológico. A excisão com alça requer também habilidade colposcópica para que a zona de transformação possa ser adequadamente identificada e também para que as complicações sejam resolvidas de maneira rápida e eficaz.

A cirurgia de alta freqüência pode ser indicada nas seguintes situações:
· Biópsia: retirada de fragmento largo e profundo de área suspeita colposcopicamente;
· Excisão da zona de transformação: indicada em casos de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) I persistente (com mais de 12 meses de duração), NIC I com probabilidade mínima de acompanhamento ou em paciente com suspeita citológica ou colposcópica de lesão de alto grau ou microinvasão;
· Conização: retirada cônica de parte do colo uterino nas lesões de alto grau ou na suspeita de anormalidade no canal cervical ou neoplasia glandular.
A persistência de lesão residual ou a reincidência de lesão pós-cone é encontrada com freqüência relativa na literatura, podendo postergar a resolução final do tratamento e, ainda, ser responsável por nova intervenção cirúrgica. A fim de reduzir a persistência de lesões de alto grau alguns aspectos devem ser respeitados, entre eles a orientação da paciente quanto ao controle dos fatores de risco associados a patologia, o bom seguimento pós-cone e ainda a boa resolutividade cirúrgica.

Com relação a resolutividade cirúrgica, a persistência de lesão residual, devido a excisão incompleta da lesão, podem ocorrer em função da intensidade de dois eventos: coagulação da cratera excisada e resposta inflamatória do hospedeiro, ambas responsáveis pela destruição da possível lesão residual (Murdoch e col., 1992).

Acreditamos que a persistência de lesões residuais possa ser prevista no momento seguinte a realização do CAF, fato este que poderia selecionar alguns casos de maior risco evolutivo, permitindo assim um follow-up diferenciado a determinadas pacientes.
O objetivo deste estudo é de avaliar o canal cervical residual através da citologia oncológica e da curetagem endocervical com cureta de Novak, imediatamente após a realização do CAF, a fim de compararmos os resultados e conhecermos a eficácia e o valor preditivo destes métodos na detecção da lesão residual pós-CAF.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizado estudo transversal, sendo analisadas 35 pacientes que foram submetidas a conização por LEEP no período de setembro de 1999 a janeiro de 2000, no setor da Patologia do Trato Genital Inferior e Laser do Centro de Referência da Saúde da Mulher e de Nutrição, Alimentação e Desenvolvimento Infantil (CRSMNADI), Hospital Pérola Byington, São Paulo.

Foi utilizado colposcópio da marca DF Vasconcellos, modelo CPM7, com aumentos de 6, 10, 16 e 24X. Inicialmente, procedeu-se à inspeção direta do colo e vagina, após aplicação de solução fisiológica a 0,9%. A seguir, aplicou-se solução de ácido acético a 2% e, por fim, o teste de Schiller, a fim de delimitar as áreas alteradas.

O procedimento se inicia com a paciente em posição de litotomia. Em seguida a placa antena deve ser colocada na face medial da coxa ou abaixo das nádegas. Espéculo com isolamento e aspirador de vapor é posicionado na vagina e conectado ao filtro biológico. É importante que a cérvice seja visualizada em sua totalidade, porém se as paredes vaginais dificultam a visão, um retrator ou afastador vaginal, também isolado, deve ser utilizado. A hemostasia, quando necessária, foi realizada com solução de percloreto férrico (Hemoginâ).

A aparelhagem para realização da cirurgia de alta freqüência foi da marca Wavetronic, que consistia de um gerador de ondas de alta freqüência (3,8-4,0 Mhz), com opções para posições de onda para corte, corte com hemostasia e hemostasia.

Imediatamente após a conização com alça diatérmica, num mesmo tempo cirúrgico, foi realizada coleta de citologia endocervical do canal residual, com Cytobrushâ e curetagem endocervical com cureta de Novak.

Utilizou-se para descrição das imagens colposcópicas a classificação da Nomenclatura Internacional dos Aspectos Colposcópicos de Roma de 1990 (De Palo e Vecchione, 1996) e para os achados colposcópicos suspeitos da presença de infecção pelo HPV, aplicou-se o escore desenvolvido por Reid e Scalzi (1985).
Os esfregaços para a citologia foram coletados em lâminas únicas e submetidos a coloração segundo o método de Papanicolaou.

Os fragmentos obtidos do cone foram fixados imediatamente em formol 10%, com identificação dos bordos endocervicais com uso de nanquim. Após inclusão em parafina por processador automático de tecidos, os cortes histológicos de 5 micrômetros foram corados pela hematoxilina-eosina. As peças foram enviadas para o setor de Anatomia-Patológica do Hospital Pérola Byington, onde foram estudadas, sendo utilizados os critérios de interpretação de Bethesda para citologia e de Richart para o anatomopatológico.

Foram excluídas do estudo as pacientes que apresentaram colos extremamente atróficos, estenose de canal, corrimento intenso, distúrbios de coagulação e doenças sistêmicas descompensadas, que impedissem o procedimento cirúrgico.

RESULTADOS

Na colposcopia de 12/35 (34,29%) pacientes os limites endocervicais da lesão não eram visíveis. Em 3 destas 12 pacientes (25%) a presença de lesão endocervical residual foi detectada através da citologia endocervical e da curetagem de canal.

O estudo anatomopatológico do produto de LEEP identificou lesões de alto grau (NIC II, NIC III e carcinoma in situ) em 25/35 (71,43%) dos casos, confirmando a citologia e histologia prévios, sendo que em 14/25 (40%) dos casos as margens endocervicais da conização estavam comprometidas.

Dos casos apresentando comprometimento das margens cirúrgicas, a curetagem do canal residual forneceu material insuficiente para leitura histológica em 6/14 (42,86%) casos, em 5/14 (35,72%) casos não foram detectadas atipias e em 3/14 (21,43%) ocorreram atipias das células endocervicais, confirmando a presença de lesão residual no canal cervical.

Quanto à citologia endocervical, esta foi considerada normal ou inflamatória em 6/14 (43,86%), inconclusiva em 5/14 (35,72%) e apresentou lesão de alto grau em 3/14 (21,43%) dos casos com margens comprometidas.

DISCUSSÃO

A curetagem endocervical juntamente com a colposcopia e a biópsia, têm sido cada vez mais utilizada como método diagnóstico complementar nas pacientes com citologia alterada, principalmente os casos nos quais a avaliação do canal se faz necessária (Ferenczy, 1995).
De acordo com a literatura, a curetagem endocervical tem várias finalidades, sendo a principal como método diagnóstico das lesões de canal, em pacientes onde a colposcopia se mostrou insatisfatória (Wright & Ferenczy, 1994). Outros autores vêem na curetagem endocervical duas principais funções: prevenção de uma conização desnecessária e diagnóstico de lesões invasivas do canal cervical (Prendiville, 1989). Esta última essencial na avaliação propedêutica prévia ao CAF, uma vez que o diagnóstico de lesão invasiva contra-indica o uso da cirurgia de alta freqüência.

Estudo da detecção de lesões de canal pela curetagem endocervical realizado por Helmerhorst (1992), observou positividade em 15% e falha em 34% das pacientes com citologia anormal. No mesmo estudo, o valor preditivo positivo da curetagem para as lesões invasivas de canal foi de 2% nas lesões visíveis e 22%, nas não visíveis.

É importante observarmos que os estudos realizados se referem a curetagem e a citologia endocervical prévias a conização da cérvice, comparando-os com a histologia do cone. Com base nesses dados, resolvemos avaliar o valor da curetagem endocervical e do Cytobrushâ, imediatamente após a realização do CAF, como método de investigação de lesões residuais.

No nosso estudo, em 71,43% das pacientes estudadas houve concordância dos resultados de citologia e histologia prévias com a presença de lesão de alto grau na histologia do cone. Em 40% destas pacientes ocorreu comprometimento da margem endocervical. Nesses casos, a curetagem do canal residual mostrou atipias em 37,5% dos casos, em 42,86% revelou material insuficiente, sendo considerado normal nos restantes. Entretanto, a coleta com cureta de Novak, mostrou dificuldade técnica principalmente em colos curtos (atróficos) e/ou com estenose do canal, justificando a alta porcentagem de material insuficiente.

Com relação à citologia, apesar desta não ser adequada em meio sanguinolento, resolvemos realizá-la, sob aprovação e orientação dos patologistas, a fim de incrementar a quantidade de células para investigação de atipias e na comparação dos dois métodos, tentando melhorar o estudo do canal cervical residual. Observamos que os resultados de citologia apresentaram células atípicas em 33,33% dos casos, índice próximo ao apresentado pela curetagem; e inconclusivas em 35,72% dos casos, demonstrando a menor sensibilidade do método em relação a curetagem, devido a presença de muitas células hemáticas e poucas endocervicais. No restante dos casos, a citologia foi considerada normal ou inflamatória.

Nota-se, portanto, uma semelhança muito grande entre os dois métodos diagnósticos e observamos ser possível, mesmo na presença de dificuldades técnicas/diagnósticas, estudarmos o canal residual no próprio ato operatório.

CONCLUSÃO

A citologia e a curetagem se mostraram úteis como primeiro método de detecção de lesão residual em um terço das pacientes, concordantes com os resultados histológicos do LEEP. Estes dados preliminares parecem apontar na direção de uma propedêutica mais ampla do cone cirúrgico, visando inclusive o futuro acompanhamento destas pacientes.

Este estudo deve, portanto, continuar como protocolo de rotina, especialmente em pacientes com lesões não visíveis à colposcopia. O aprimoramento na coleta da curetagem e citologia endocervical, bem como o follow-up das pacientes, provavelmente reduzirão o número de resultados inconclusivos, melhorando a acurácia diagnóstica e inclusive podendo prevenir indicações desnecessárias de histerectomia por lesão residual endocervical.



Bibliografia

1. De Palo, G. e Vecchione, A. Neoplasia intra-epitelial do colo uterino. In: Colposcopia e Patologia do Trato Genital Inferior: p.283 (1996).
2. Sociedade Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia de São Paulo: Manual de Cirurgia de Alta Freqüência - cervix uterina. cap. 2, (1999).
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4. Ferenczy, A. Endocervical curettage has no place in the routine management of women with cervical intraephitelial neoplasia: debate. Clin. Obstet. Gynecol., 38: 644-48 (1995).
5. Wright, T.C. e Ferenczy, A. Precancerous lesions of cervix. In: Kurman, R.J., ed. Blaustein's Pathology of Female Genital Tract. Springer Verlag. New York. 4th ed. 229p. (1994).
6. Helmerhorst, T.J.M. Clinical significance of endocervical curretage as part of colpocopic evaluation - a review. Int. J. Gynecol. Cancer, 2: 256 (1992).
7. Prendiville, W. e Cullimore, N.S. Large loop excision of the transformation zone (LLETZ).A new method for women with cervical intraepithelial neoplasia. Br. J. Obstet. Gynaecol., 96: 1054 (1989).
8. Kurman, R.J. e Solomon, D. The Bethesda system for reporting cervical/vaginal cytologic diseases: definitions, criteria, and explantory notes for terminology na specimen adequacy. Ed. Springer-Verlag, New York (1994).
9. Richart, R.M. A modified terminology for cervical intraepithelial neoplasia. Obstet. Gynecol., 75: 131 (1990).