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Moreira JR Editora

Estudo de 100 pacientes com clínica sugestiva de hipoglicemia e manifestações de vertigem, surdez e zumbido
Study with 100 patients presenting symptoms suggestive of hypoglycemia and manifestations of vertigo, deafness, and tinnitus


Michelle Lavinsky
Acadêmica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Fernando Herz Wolff
Médico formado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Luiz Lavinsky, MD, PhD
Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Trabalho realizado na Clínica Lavinsky.

Endereço para correspondência:
Luiz Lavinsky
Rua Quintino Bocaiúva, 673 - CEP 90440-051
Porto Alegre - RS
Tel.: (051) 330-2444 - Fax: (051)330-6834.

Unitermos: HIPOGLICEMIA, VERTIGEM, ZUMBIDO, HIPOACUSIA.
Unterms: HYPOGLYCEMIA, VERTIGO, TINNITUS, HYPOACUSIS.


Introdução

A orelha interna possui intensa atividade metabólica e praticamente não apresenta energia armazenada. Portanto, uma diminuição no aporte energético é capaz de alterar o funcionamento normal desse órgão, provocando distúrbios cocleovestibulares(1,2,3,4). Em modelos animais, observamos que as estruturas labirínticas são acometidas precocemente na vigência de um distúrbio metabólico sistêmico(2,3). A excessiva concentração de insulina sérica está envolvida nesse processo, pois bloqueia a atividade da Na+/K+ ATPase, retendo o sódio e carregando maior quantidade de água para o espaço endolinfático. Tal mecanismo é um dos responsáveis pela hidrópsia endolinfática, entidade a que se atribui a vertigem, a disacusia e o zumbido(4). A concentração de glicose sérica também se mostrou importante na produção de adenosina trifosfato (ATP), elemento necessário no labirinto para a manutenção de um potencial endococlear contínuo(5,6,7,8).

Além disso, a atuação da insulina é conhecida como catalisadora do metabolismo glicídico na orelha interna, com ação direta no ciclo de Krebs(9). A insulina atua sobre a fisiologia labiríntica, seja pela hipoglicemia, seja pela diminuição da tensão de O2, em ambos os casos levando a uma diminuição de ATP(3). Pequenas anormalidades nos níveis de insulina plasmática já são suficientes para provocar alterações glicêmicas, com repercussões na orelha interna.

Diversos estudos demonstram a existência de uma nítida relação entre níveis insulinêmicos anormais e a ocorrência de distúrbios labirínticos. Entre os desbalanços metabólicos estes estudos apontam o hiperinsulinismo como sendo uma das causas mais freqüentes de síndromes cocleovestibulares(10,11,12,13). Já em 1979, Updegraft(10) estudou as vertigens de etiologia inexplicada, identificando anormalidades no metabolismo da glicose e insulina em 90% dos casos investigados(2,9,10). Albernaz & Fukuda, em 1984, avaliaram cem pacientes com manifestações de vertigem, zumbido e surdez (sem clínica sugestiva de hipoglicemia), encontrando alterações na curva insulinêmica de cinco horas em 34% dos casos(2,3). Naquele grupo, dentre os pacientes com hiperinsulinismo, 40,05% apresentaram hipoglicemia. Portanto, parece provável que se forem detectadas alterações na curva insulinêmica isoladamente, o diagnóstico de disglicemia estará estabelecido, ainda que a curva glicêmica seja normal(1). Desta forma, o hiperinsulinemismo se tornou um diagnóstico diferencial de extrema importância na maioria dos casos de vertigem, zumbido e hipoacusia.

O quadro sintomático de alteração do metabolismo da glicose se caracteriza por manifestações cocleares e/ou vestibulares, sendo os sintomas auditivos mais comuns a hipersensibilidade a sons intensos, a ocorrência de zumbido, a perda auditiva de diversos graus e a plenitude auricular. Já os sintomas vestibulares mais freqüentes são a sensação de instabilidade (contínua ou ocasional), além de crises vertiginosas típicas.

A partir destas observações, o objetivo do presente estudo foi avaliar a sensibilidade da história clínica para a detecção de anormalidades nas curvas glicêmica e insulinêmica, através da verificação laboratorial da prevalência de hipoglicemia e hiperinsulinismo em um grupo de pacientes com hipoacusia e/ou zumbido e/ou vertigem associados à clínica sugestiva de hipoglicemia.

Materiais e métodos

Foram avaliados cem pacientes atendidos consecutivamente em um Serviço de Otorrinolaringologia (Clínica Lavinsky) e que apresentavam clínica sugestiva de hipoglicemia (sensação de flutuação, cefaléia, fraqueza, sudorese e/ou tremor em jejum) associada à queixa otológica (hipoacusia e/ou vertigem e/ou zumbido). Estes pacientes foram submetidos a teste de tolerância a glicose de cinco horas com dosagem simultânea de insulina (TTGI).

O TTGI consiste na dosagem da glico-insulinemia por ocasião da ingestão de 100 g de glicose e depois de decorridos 30, 60, 90, 120, 180, 240 e 300 minutos da ingestão. O teste é realizado após 10 a 16 horas de jejum. Os resultados são analisados pela técnica automática da hexoquinase para a glicemia. Para a insulinemia, utilizou-se radioimunoensaio com anticorpos obtidos através de imunização de cobaios com imunocomponentes de insulina porcina.

Além das curvas glicêmicas e insulinêmicas medidas pelo TTGI, foram coletados dados sobre sexo e idade dos pacientes. Utilizou-se os critérios do National Diabetes Data Group (NDDG)(14) para classificação dos testes de tolerância à glicose de 5 horas (Tabela 1). Considerou-se como hipoglicemia níveis iguais ou inferiores a 55 mg/dL em qualquer momento da curva glicêmica(14,15). Para a classificação das curvas insulinêmicas se utilizou os critérios de Kraft & Sie(16) (Tabela 2).




Resultados

Dos cem pacientes estudados, 63% eram do sexo feminino. A idade variou de 11 a 76 anos (média de 43,5 anos e mediana de 42,5 anos). A Tabela 3 mostra os resultados relativos à distribuição das curvas glicêmicas. Dentre as 59 curvas glicêmicas alteradas, a anormalidade mais prevalente foi a hipoglicemia, em 44 casos (74,5%). Dos 44 pacientes com curvas hipoglicêmicas, 38 (86%) tiveram a hipoglicemia detectada pela curva glicêmica apenas após a terceira hora do exame. Para 15 pacientes (34%), a hipoglicemia foi detectada na terceira hora; para 18 pacientes (41%), na quarta hora; e para 5 pacientes (11%), na quinta hora.



A distribuição dos resultados das curvas insulinêmicas aparecem na Tabela 4. As curvas foram compatíveis com hiperinsulinismo em 73% dos pacientes (curvas II, III A, III B e IV).



A comparação entre as curvas glicêmicas e insulinêmicas de um mesmo paciente revela que 55% dos pacientes tiveram as duas curvas alteradas; 41% apresentaram uma delas alterada. Apenas 4% apresentaram as duas curvas dentro dos padrões de normalidade.

Comparando os dois tipos de curva em termos de normalidade, é possível observar que 42% das curvas foram discordantes (uma curva normal e outra alterada) e 58% das curvas foram concordantes. A discordância se deveu sobretudo à ocorrência de curvas glicêmicas normais acompanhadas de curvas insulinêmicas alteradas, conforme descrito na Tabela 5.



Discussão

Distúrbios cocleovestibulares causados por anormalidades no metabolismo dos glicídios são freqüentes em nossa prática clínica. Há indivíduos que são extremamente sensíveis ao açúcar de absorção rápida e, no momento em que ingerem alimentos doces, a glicose é absorvida rapidamente, estimulando o pâncreas a liberar insulina em excesso. Após duas a três horas, ocorre um pico hipoglicêmico, responsável pela perpetuação de um ciclo; o indivíduo é estimulado a ingerir mais açúcar e uma oscilação dos níveis de glicose é provocada(4).

Essa oscilação dos níveis de glicose é sensivelmente percebida pela orelha interna, provocando uma história clínica caracterizada por manifestações cocleares e/ou vestibulares, como flutuação, instabilidade (contínua ou ocasional), plenitude auricular, crises vertiginosas típicas, hipersensibilidade a sons intensos, perda auditiva de diversos graus e/ou zumbido(1).

O achado de maior relevância desse estudo foi a constatação de que 96 dos 100 indivíduos estudados apresentaram alteração no metabolismo glicídico, detectada pelo TTGI, compatível com o quadro clínico sugestivo de hipoglicemia associado a queixas otológicas. Assim, o valor preditivo positivo para história clínica na detecção dessas anormalidades foi de 96%. Torna-se, portanto, essencial a inclusão da hipótese de que o quadro clínico é, de fato, indicativo de alterações metabólicas, no diagnóstico diferencial da etiologia dos distúrbios cocleovestibulares, visto que para a imensa maioria dos pacientes neste grupo houve relação laboratorialmente comprovada entre quadro clínico e alguma alteração no metabolismo glicídico.

Em levantamento bibliográfico não identificamos outro estudo que utilizasse critérios de seleção baseados exclusivamente em sintomatologia e que servissem para identificar o valor preditivo da história clínica de hipoglicemia na detecção de anormalidades no metabolismo dos glicídios. Embora tenham enfatizado a importância da história clínica, Albernaz & Fukuda(2) não utilizaram a histórica clínica sugestiva de distúrbio metabólico como critério de inclusão; para aqueles autores, o critério de inclusão foi a existência de manifestações vestibulares e cocleares. Caovilla et al.(17), que utilizaram uma grande amostra, também destacaram o valor fundamental da história clínica para a suposição diagnóstica de comprometimento audiovestibular nos pacientes com distúrbios metabólicos dos glicídios, já que em aproximadamente metade dos casos estudados o exame otoneurológico era essencialmente normal. Contudo, também neste caso, os critérios de seleção de pacientes não se basearam exclusivamente na história clínica. Conseqüentemente, o presente estudo se apresenta, pela expressividade dos números e pela originalidade da análise, como uma contribuição efetiva ao tema.

Atribui-se à história clínica, portanto, uma importância singular para a realização de um diagnóstico de anormalidades do metabolismo glicídico. Essa merece ser devidamente valorizada, fazendo com que duvidemos de resultados laboratoriais que contradigam a suspeita clínica. O seu alto valor preditivo positivo nos incentiva a instituir na rotina de avaliação desses pacientes um teste terapêutico, já que o tratamento nesses casos consiste basicamente na instituição de uma dieta específica. Em nosso serviço, a avaliação dos pacientes é feita por meio dos estudos laboratoriais antes referidos, bem como de um teste terapêutico que utiliza dieta por um período de aproximadamente três semanas.

Apesar de todos os pacientes incluídos no estudo apresentarem clínica sugestiva de hipoglicemia, ao analisarmos suas respectivas curvas glicêmicas, é possível constatar que apenas 74,5%, das 59 curvas alteradas, são compatíveis com hipoglicemia. Outro aspecto importante foi a confirmação de que o teste de tolerância à glicose deve ser realizado em cinco horas e na concomitância da dosagem de insulina. A longa duração se justifica pelo grande número (86%) de pacientes com hipoglicemia que tiveram seu primeiro momento de hipoglicemia detectado após a terceira hora. O emprego de testes de duas horas, com certeza, privaria-nos da realização desse diagnóstico. A concomitância da dosagem de insulina, por sua vez, mostrou-se de extrema relevância quando comparadas as curvas glicêmicas e insulinêmicas de um mesmo indivíduo. Vimos que houve um grande número de pacientes(42) com apenas uma das curvas alterada. Em 90,5% desses casos, a curva glicêmica estava normal, enquanto a alteração foi detectada apenas através da curva insulinêmica (Tabela 5). A ausência da dosagem de insulina, portanto, também seria responsável pela perda de uma grande parcela dos diagnósticos de disglicemia.

Na avaliação das curvas insulinêmicas identificamos que o hiperinsulinemismo é a anormalidade mais comum, ocorrendo em 73% dos pacientes. Nossos achados revelaram ainda que 7% dos pacientes eram insulinopênicos, 7% eram normais e 6% eram não classificáveis. Fukuda(3) encontrou 86% de casos hiperinsulinêmicos, 2% insulinopênicos e 12% normais. Nesta comparação, chama atenção o número expressivamente maior de insulinopênicos encontrados em nosso grupo de estudo, sem justificativa aparente.

No presente estudo, encontramos normalidade em apenas 7% das curvas insulinêmicas e em 41% das curvas glicêmicas. Tais achados coincidem com os resultados de Albernaz & Fukuda(2), em cujo estudo 8% dos pacientes tiveram curva insulinêmica normal e 42% dos pacientes tiveram curvas glicêmicas normais. Também nossos resultados são similares aos de Kraft & Sie (18), que observaram a normalidade da curva glicêmica em 65% dos seus casos de hiperinsulinemismo. A similitude destes achados, apesar dos critérios de inclusão diferirem, reforça a confiabilidade dos resultados encontrados em nosso estudo.

Conclusões

Diante dos achados discutidos anteriormente, chegamos às seguintes conclusões:

· O hiperinsulinismo e a hipoglicemia foram achados muito prevalentes no grupo estudado;

· A história clínica mostrou ter um alto valor preditivo positivo (96%) para a detecção de anormalidades do metabolismo glicídico;

· O importante valor da história clínica na presunção do diagnóstico pode justificar a implantação de um teste terapêutico - com dieta específica - como parte de uma nova rotina para a avaliação de pacientes com clínica sugestiva de hipoglicemia e manifestações de vertigem, surdez e zumbido, antes mesmo da confirmação laboratorial de anomalia nas curvas hipoglicêmicas e hiperinsulinêmicas;

· O teste de tolerância à glicose deve ser realizado através de curva glicêmica de cinco horas, pois a maioria dos diagnósticos (86%) de hipoglicemia foram realizados a partir da terceira hora do teste;

· A dosagem de insulina simultânea ao teste de tolerância a glicose de cinco horas se mostrou imprescindível no momento em que, na sua ausência, uma grande parcela dos diagnósticos de disglicemia seria perdida.




Bibliografia
Referências bibliográficas

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