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Moreira JR Editora

O que há de novo em reconstrução de bexiga em crianças?
Antônio Macedo Júnior
Miguel Srougi
Disciplina de Urologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina e Serviço
de Urologia do Hospital Beneficência Portuguesa, SP.


introdução

algumas situações em urologia podem levar a uma perda da capacidade de armazenamento vesical pela diminuição da complacência da bexiga. nesta condição, existe o risco considerável de que a elevada pressão de enchimento da bexiga leve a consequências desastrosas para o trato urinário superior. estamos falando especificamente de crianças com mielodisplasias e bexiga neurogênica, assim como de estados terminais de válvula de uretra posterior. uma parcela destes pacientes pode melhorar com tratamento conservador (cateterismo intermitente limpo e anticolinérgicos), mas muitos pacientes necessitam de um procedimento cirúrgico. a ampliação vesical constitui procedimento de escolha para estes casos e se discute na verdade qual o tecido e técnica são mais adequados. existem diversas opções de tecidos empregados: íleo, ileoceco, sigmóide, estômago, ureter, mais recentemente material elaborado por técnicas de engenharia de tecidos. existem vantagens e desvantagens em cada uma destas opções, mas admite-se que o íleo seja o material mais adequado ou pelo menos é o mais empregado na prática.

em crianças a forma de esvaziamento da bexiga ampliada é outro fator importante a ser levado em consideração, uma vez que distúrbios neurogênicos, gerando uma hiperatividade esfincteriana ou mesmo uma dissinergia vesicoesfincteriana, podem impedir uma micção normal. o cateterismo por via genital, proposto inicialmente por lapides, em 1972, já é bastante aceito e produziu considerável melhora no prognóstico de longo prazo destas crianças em termos de preservação de função renal. nos casos em que isto não é possível, principalmente em meninas com déficit motor acentuado e presas em cadeiras de roda e também em meninos com bexiga de válvula que mantém preservada a sensibilidade, aplica-se o princípio de mitrofanoff. este princípio, se baseia na confecção de um conduto eferente que é trazido junto a região suprapúbica, produzindo um ostomia continente de fácil acesso à bexiga ou reservatório urinário.

o objetivo desta revisão é apresentar, de forma prática e resumida, os recentes avanços em reconstrução de bexiga em crianças que vieram à tona nesta última década.

utilização do ureter

a ampliação vesical com urotélio teria como vantagens a ausência de produção de muco e assim redução da possibilidade de infecção urinária e litogênese, não absorção de metabólitos urinários, impedindo a verificação de distúrbios ácido-básicos, assim como a impossibilidade de degeneração neoplásica futura. do ponto de vista prático, a disponibilidade de um ureter dilatado num rim sem função e que possa ser desprezado para utilização apenas da via excretora constitui situação infrequente.

um aspecto importante ao se indicar a ampliação com ureter em casos de refluxo maciço, comum em pacientes com válvula de uretra posterior, é que na verdade o sistema ureteral já esteja incluído como segmento de armazenamento da pressão de enchimento, mas de forma tubular e que com a detubularização ele possa representar maior ganho na capacidade vesical.

landau e col. apresentaram série de pacientes similares operados com ureterocistoplastia e ileocistoplastia e observaram resultados favoráveis à ampliação com ureter. um aspecto importante é que a impressão intra-operatória da placa que se obtém com o ureter para a ampliação é insatisfatória, mas os resultados mostram que o ganho de capacidade é obtido com o tempo e a partir da distensão do reservatório.

uso de segmentos intestinais demucosados

de forma análoga ao pensamento anterior, caso não se pudesse utilizar o urotélio, mas ao se utilizar um segmento intestinal este fosse demucosado, seria sensato esperar que a reepitelização deste segmento incorporado à bexiga na ampliação se desse a partir das bordas da bexiga e por meio do epitélio vesical nativo. assim sendo, não se verificariam as indesejáveis complicações decorrentes da presença de epitélio intestinal.

importantes estudos foram relatados com esta metodologia, observou-se no entanto que um número de pacientes não apresentava ganho na sua capacidade vesical a longo prazo. lima acredita que isto se deva a retração na área da ampliação demucosada e recentemente propõe a utilização de um balão de silicone inflado no reservatório para garantir manutenção da capacidade vesical. o autor acredita que mantendo a área demucosada esticada pela presença do balão, não haveria tendência a retração enquanto ocorre a reepitelização da mesma a partir do urotélio contíguo.

alternativa ao mitrofanoff clássico: tubo de monti

a indicação de uma ostomia suprapúbica pela técnica de mitrofanoff, associada ou não à uma ampliação vesical, exige a mobilização do apêndice e seu meso para a cúpula da bexiga ou reservatório, sua implantação com técnica anti-refluxiva e confecção de uma ostomia o mais estética possível, geralmente trazendo-o para a cicatriz umbilical.

dentre as dificuldades técnicas possíveis para a aplicação deste princípio, destaca-se desde a indisponibilidade do apêndice, um meso muito curto dificultando sua mobilização e, mais recentemente, a necessidade de se obter uma apendicostomia para aplicação de laxantes anterógrados em casos de associação da patologia urinária com incontinência fecal de difícil manejo clínico (princípio de malone). diante destas situações, uma técnica inovadora foi proposta por monti, que introduziu o princípio da detubularização na face justamesenterial e fechamento transverso do retalho intestinal aberto, possibilitando a obtenção de um conduto de fácil cateterização, pois é orientado no sentido das pregas mucosas e que apresenta seu meso concentrado na porção média do mesmo, o que facilita um reimplante na bexiga.

esta técnica constituiu um marco na evolução da reconstrução vesical em crianças e obteve rapidamente aceitação na literatura urológica (fig. 1 a-e).

reservatório continente de cateterização cutânea baseado em íleo

considerando que a maior parte dos pacientes que necessitam de uma ostomia cutânea continente para esvaziamento da bexiga recebem simultaneamente uma ampliação da mesma, seria desejável uma técnica que pudesse atingir este objetivo a partir de um segmento intestinal único. na verdade, o reservatório baseado em região ileocecal, o mainz-pouch i, cumpre com este objetivo, pois apresenta o apêndice in situ com canal eferente. os críticos deste procedimento argumentam que a perda da válvula ileocecal pode acelerar por demais o trânsito intestinal e assim favorecer diarréia, assim como a reconstrução intestinal (ileoascendente anastomose) seria de maior morbidade e risco.

de fato, o íleo apresenta como vantagens a sua facilidade de manuseio, a reanastomose ileoileal é procedimento mais seguro e o mesentério do íleo permite maior mobilidade em comparação com o cólon. justifica-se assim o seu maior emprego nas diferentes publicações encontradas.

até o recentemente, cada vez que se desejasse ampliar a bexiga com íleo e obter um conduto eferente para cateterização era necessário utilizar um segmento intestinal para configurar o reservatório e num passo adicional mobilizar o apêndice (mitrofanoff) ou criar um conduto a partir de um segundo segmento ileal. uma atraente alternativa foi proposta por macedo e cols., que permite construir um reservatório continente de cateterização cutânea a partir de um segmento apenas de íleo, adequado para ampliação vesical e substituição também.

a técnica em detalhes foi descrita anteriormente e está ilustrada em esquemas (fig. 2) e fotos da cirurgia (fig. 3 a-f), devendo-se ressaltar algumas vantagens da mesma:

- trata-se de procedimento simples e, portanto, de fácil aprendizado;

- permite economia de tempo cirúrgico em comparação aos demais procedimentos disponíveis, já que não há necessidade de preparar o apêndice ou tubo de monti;

- conduto já é contíguo ao reservatório, não há risco de obstrução do implante do mesmo no reservatório;

- permite utilização do apêndice para outros fins, por exemplo cirurgia de malone.

o mecanismo de continência, baseado no recobrimento do conduto pela parede adjacente do reservatório em semelhança a uma válvula de nissen na correção do refluxo gastroesofágico, permite uma linha de continência que é estabilizada com a fixação da parede anterior do reservatório na parede abdominal anterior. de forma análoga ao tubo de monti, o cateterismo é de fácil realização, uma vez que as pregas da mucosa ileal no conduto se encontram orientadas no sentido do acesso do cateter.

a melhor aparência estética da ostomia deve ser obtida nos casos de substituição vesical dispondo o tubo na cicatriz umbilical. nos casos de ampliação, pode haver dificuldade em se trazer o conduto no umbigo. preferimos assim realizar no ponto médio da incisão infra-umbilical uma deflexão semicircular, que será posteriormente tubularizada, constituindo um conduto de pele. este pequeno tubo de pele é anastomosado ao tubo do reservatório espatulado em forma de "v" invertido, de forma que se diminua o risco de estenose da ostomia ao mesmo tempo que se cria uma invaginação na pele de excelente aspecto estético.

esta técnica vem sendo aplicada em nossa instituição na população pediátrica, mas pode ser realizada também em adultos em casos de neoplasia de bexiga e comprometimento da uretra prostática e casos de lesão uretral irreversível como estenoses complexas.no momento contamos com uma série de 15 casos, sendo 13 ampliações e 2 substituições vesicais. o tempo de seguimento máximo é de 17 meses e como complicações obtivemos apenas um caso de falência total do mecanismo valvular e dois casos de fístula urinária, provavelmente relacionadas com a bexiga primitiva (bexiga de válvula com 30 cirurgias anteriores e extrofia vesical recidivada).

trata-se de uma técnica atraente, cujos resultados iniciais, ainda com um tempo de seguimento limitado, tem sido muito animadores.

engenharia de tecidos

considerando as complicações decorrentes do emprego de tecidos não nativos na reconstrução do trato urinário, observa-se uma constante busca por melhores alternativas. neste sentido, a utilização de materiais sintéticos como tela de polivinil ou matrizes acelulares foi pesquisada e não permitiu resultado convincente.

a engenharia de tecidos, permitindo transplante e cultura seletivos de células, pode constituir fonte para obtenção de novos tecidos geniturinários. utilizando uma base de polímero, são semeadas e cultivadas células do tecido que se deseja reconstruir. o polímero é responsável por dar a forma do órgão que se deseja substituir e serve, portanto, como um veículo. ele promove também após sua implantação uma angiogênese após cinco dias e suas fibras já apresentam sinais de degradação por volta de 20 dias, permitindo o desenvolvimento do componente celular. a aplicação destas técnicas em nível experimental vem sendo muito satisfatória com avanços inclusive na área fetal. uma biópsia por fetoscopia de fragmentos vesicais num paciente com diagnóstico antenatal de extrofia-epispádia poderia representar material autólogo para preparo em laboratório de tecido reconstituído a ser empregado após o nascimento.

novas estratégias com engenharia de tecidos vem sendo descritas por atala também para a formação de estruturas renais, material injetável no tratamento de incontinência urinária e refluxo e substituição de tecido cavernoso. trata-se de um grande impulso na cirurgia reconstrutiva e certamente estaremos em breve em condições de avaliar resultados com estas técnicas nas séries clínicas.

figuras


figura 1 a-e - isolamento de segmento intestinal de 2 cm, abertura na face justamesenterial e fechamento da placa no sentido transversal, configurando conduto tubular.


figura 2 - ilustração esquemática da cirurgia.


figura 3a - delimitação do "flap" de 3 cm na parede anterior do íleo na porção média do segmento de 30-40 cm isolado do trânsito.


figura 3b - mobilização cranial do "flap", que dará origem ao conduto eferente. para se obter tubo de até 6 cm de comprimento, incisar também a parede posterior.


figura 3c - aspecto do conduto após fechamento do mesmo sobre uma sonda foley de silicone.


figura 3d - detalhe do mecanismo valvular do conduto após configuração do restante do segmento ileal num reservatório esférico. notar recobrimento do tubo pela parede adjacente do reservatório.


figura 3e - válvula completada. notar que a vascularização do tubo não fica comprometida.


figura 3f - anastomose do reservatório numa bexiga de válvula.



Bibliografia
1. Landau EH, Venkata RJ, Khoury AE et cols. Bladder augmentation: ureterocystoplasty versus ileocistoplasty. J Urol 1994; 152: 116.

2. Monti PR, Lara RC, Dutra MA, Carvalho JR. New techniques for construction of efferent conduits based on the Mitrofanoff principle. Urology 1997; 49: 112-115.

3. Macedo Ajr, Hachul M, Liguori R, Bruschini H, Ortiz H, Srougi M. A continent catheterizable ileum-based reservoir: preliminary experimental and clinical experience. J Urol 1999; 161(4): 199 Abst 759.

4. Lima, SVC: Comunicação pessoal.

5. Atala A. Tissue engineering in urologic surgery. Urol Clin North Am 1998, 25 (1): 39-50.