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Artigo de Revisão
Rinossinusites bacterianas
Antônio Douglas Menon
Otorrinolaringologista do Hospital Sírio-Libanês - SP
Mônica Aidar Menon Miyake
Otorrinolaringologista e Alergologista, pós-graduanda em Otorrinolaringologia pela Universidade de São Paulo (USP).

Sinusite é uma entidade clínica de alta prevalência em todo o planeta, portanto, é um termo muito difundido na população leiga. Não raramente, serve para denominar cefaléias de qualquer etiologia, até na ausência de sintomatologia nasossinusal. Bastante impreciso, tem ampla variação subjetiva que pode indicar processos agudos ou crônicos, alérgicos ou infecciosos, quadros gripais ou complicações nasossinusais mais séria.
Já para os profissionais da área médica, sinusite é um tema que vem sendo exaustivamente estudado e gradualmente elucidado. Ultimamente, os Consensos têm dado uma grande contribuição, em nível nacional e internacional, e são realizados com a participação de grandes especialistas e pesquisadores do assunto. A partir destas reuniões, tornou-se "consensual" que rinossinusite é o termo mais adequado para caracterizar o processo inflamatório da mucosa que recobre os seios paranasais e, por contiguidade, acomete a mucosa nasal (uma exceção é a sinusite odontogênica). Esta definição foi adotada, recentemente, no I Consenso Brasileiro sobre Rinossinusite, substituindo o termo "sinusite", largamente utilizado por leigos e médicos.

Quanto à etiologia, a rinossinusite viral é pelo menos 20 vezes mais frequente do que a infecção bacteriana dos seios paranasais. Na prática, pode-se suspeitar de uma rinossinusite aguda bacteriana nas IVAS com mais de dez dias de evolução ou mesmo antes, na vigência de exacerbação dos sintomas da IVAS. Segundo o critério de tempo de acometimento, a rinossinusite pode ser classificada como aguda, sub-aguda, crônica, recorrente e complicada (Quadro 1).


A incidência das sinusites em crianças é bastante controversa, mas é certo que o processo inflamatório e infeccioso das cavidades paranasais pode ocorrer bem precocemente, logo que estas estejam formadas. O tamanho dos seios da face das crianças é relativamente pequeno comparado ao tamanho do óstio de drenagem, daí a retenção de secreções não acontecer tão facilmente como nos adultos. No recém-nascido e no lactente, estão formados os seios maxilares e etmoidais; nos pré-escolares as sinusites maxilares são as mais comuns. Os seios frontal e esfenoidal começam a se formar mais tardiamente e completam seu desenvolvimento por volta dos dez anos.

Várias condições predispõem o aparecimento de rinossinusites, como mostra o Quadro 2. A mais comum é a rinossinusite como complicação de uma IVAS. Outro fator predisponente muito comum é a alergia nasal. A hipertrofia das adenóides mostra-se igualmente importante na criança: há estudos que comprovam a presença de patógenos causadores das rinossinusites no tecido adenoideano. Isto explica por que em alguns casos a adenoidectomia é potencialmente importante no tratamento das rinossinusites repetidas da criança.


Microbiologia

Pode-se fazer uma previsão da flora microbiana das rinossinusites de acordo com a idade do paciente, forma clínica e imunocompetência. Nas rinossinusites agudas um quadro de IVAS pode preceder a infecção bacteriana, geralmente por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e, mais raramente no Brasil, Moraxella catarrhalis. Nas rinossinusites crônicas, Staphylococci e anaeróbios são comuns, além das exacerbações de infecção por espécies bacterianas causadoras dos quadros agudos.

Enterobactérias podem causar rinossinusite nos pacientes com internação hospitalar, por intubação nasogástrica ou nasotraqueal prolongada. Pacientes imunossuprimidos podem ter rinossinusites pelos mesmos causadores que acometem os pacientes imunocompetentes, além de uma grande variedade de agentes etiológicos não usuais, incluindo micobactérias, fungos e protozoários.

Existem algumas dificuldades para se definir a etiologia bacteriana nas rinossinusites. Os resultados da análise microbiológica podem variar conforme o local da coleta (intranasal, punção sinusal...), a rapidez do transporte da amostra, os meios de cultura para a flora da qual se suspeita, a avaliação adequada de eventuais patógenos comensais na cultura, como Corynebacteria, Staphylococci coagulase-negativos, Propionibacteria e Peptostreptococci. Na prática, além da esperada impossibilidade de se determinar agentes virais, existem dificuldades técnicas para se confirmar a presença de anaeróbios e da Moraxella catarrhalis. Culturas obtidas a partir da aspiração na região do meato médio têm o resultado muito semelhante às colhidas dentro da cavidade paranasal, mostrando que esta é uma alternativa válida na definição da etiologia bacteriana das rinossinusites refratárias a tratamento.

Diagnóstico

História clínica

Uma história clínica bem conduzida, criteriosa, detalhada e baseada nas evidências referidas pelo paciente, orienta o profissional na condução dos exames necessários para a confirmação do diagnóstico, ressaltando-se na moderna rinologia o valor dos métodos por imagem e a endoscopia nasossinusal. Ressaltamos que o diagnóstico da rinossinusite aguda é iminentemente clínico.

Os sintomas e sinais mais importantes da rinossinusite bacteriana são a obstrução nasal, rinorréia amarelada/esverdeada, secreção pós-nasal, pressão facial, alterações do olfato, halitose. Como sinais infecciosos, febre, dor de cabeça, fadiga. Cefaléia é mais frequente nos adultos, enquanto nas crianças menores é mais comum a tosse seca e noturna, em vista da drenagem postural da secreção. Portanto, nas crianças com cefaléia se deve fazer o diagnóstico diferencial com afecções oftalmológicas, neurológicas etc.

É importante lembrar de que, em todo o mundo, têm sido mais frequentes os relatos de complicações das rinossinusites, tais como na era pré-antibiótica (Quadro 3). Isto pode estar ocorrendo por dificuldade diagnóstica, a partir de sintomas não usuais, e também pelo apelo recente dos métodos de medicina alternativa, obviamente ineficazes nos quadros infecciosos mais graves.


Exame físico otorrinolaringológico

Começa pela inspeção do paciente, com a análise do segmento cefálico. O exame ORL deve ser completo, composto pela orofaringoscopia, seguida da otoscopia e a rinoscopia anterior, em que se pode evidenciar secreção amarelada na fossas nasais, a partir do meato médio ou na área de drenagem do seio acometido. A mucosa nasal fica congesta e edemaciada. A mesma secreção pode ser vista na faringe, à orofaringoscopia.

Endoscopia nasal

Esta é parte integrante e fundamental da moderna rinologia, e está indicada em qualquer queixa nasossinusal. Pode ser realizada utilizando-se endoscópios rígidos ou flexíveis (fibronasofaringoscopia), na dependência do paciente a ser examinado, adulto ou criança, lembrando sempre que a resolução da imagem com a endoscopia rígida é superior.

Qualquer técnica de exame visa sempre o estudo da cavidade nasal ou sinusal, obedecendo critérios bem estabelecidos, como o estudo da parede lateral da cavidade do nariz, em que se localizam as principais estruturas que serão observadas, além de avaliar o andar inferior, médio e superior da fossa nasal. Para ser examinado, o paciente deve estar informado sobre o procedimento a ser realizado, bem posicionado, sentado ou em posição supina com a cabeça a 30o da horizontal, sob anestesia tópica e vasoconstrição do segmento a ser examinado. Crianças maiores, hoje mais acostumadas a jogos e equipamentos eletrônicos, costumam colaborar na realização do exame.

Métodos de imagem

a. RX simples dos seios da face: não avalia com exatidão a extensão do processo inflamatório, principalmente no seio etmoidal, no qual as sinusites são mais prevalentes. Nas crianças, as limitações são ainda maiores. O velamento dos seios da face pode ocorrer nas sinusites, assim como em processos crônicos de fundo alérgico ou infeccioso, nos quadros gripais e na evolução das sinusites agudas. Apesar de inespecífico em até 75% dos casos, ou seja, de não haver correlação clínica entre a rinossinusite bacteriana e o resultado do RX, muitas vezes é o único exame subsidiário disponível.

b. Tomografia computadorizada: é o método de escolha para se avaliar as cavidades paranasais, em cortes coronal, axial e, também, com reconstrução sagital. É importante não só para a complementação do diagnóstico das sinusites refratárias a tratamento, nas complicações ou repetição do quadro, como é fundamental na avaliação pré e pós-operatória.

c. Ressonância nuclear magnética: desempenha importante papel no diagnóstico por imagem, quando nos defrontamos com complicações que atingem estruturas vizinhas à cavidade rinossinusal comprometendo órbita, base do crânio, tecido cerebral etc.

Avaliação laboratorial

É útil nos casos de complicações, falta de resposta ao tratamento e cronicidade. Os exames solicitados estão na dependência da hipótese diagnóstica a ser confirmada, como a prova do suor, na suspeita da fibrose cística, e o perfil imunológico completo, em tratando-se de doença imunológica.

Os métodos que avaliam o transporte nasociliar estão indicados nas doenças que comprometem o batimento ciliar da mucosa nasossinusal e a formação do muco. São utilizadas substâncias como a sacarina, talium e traçadores radiopacos a fim de se estudar e determinar a velocidade com que percorrem a cavidade do nariz até sua eliminação pela nasofaringe. Além de utilizar marcadores sorológicos, são importantes para a confirmação do diagnóstico final.

A avaliação alergológica básica tem as suas indicações em pacientes alérgicos, para investigar possíveis alérgenos e orientar o tratamento. Compreende hemograma, testes cutâneos, imunoglobulinas + IgE, RAST e, se necessário, citograma nasal.

Punção

Nunca deve ser feita na fossa canina quando nas crianças. Pode determinar o diagnóstico etiológico em algumas condições: 1- pacientes muito toxemiados; 2- pacientes com complicações; e 3- em pacientes debilitados ou imunodeficientes. Este procedimento pode ser indicado para lavagem das secreções e ser feito sob anestesia.

Microbiologia das secreções

O estudo da microbiologia das secreções sinusais através de exames de cultura, antibiograma e micológico tem sua indicação precisa nos casos de infecções resistentes aos tratamentos habituais, seja nos processos agudos, seja nos crônicos e em pacientes imunodeprimidos. Não está indicada a coleta rotineira de cultura.

A coleta do material se faz com a retirada do mesmo, no meato médio, guiado por endoscopia ou por punção transmeática via meato inferior, médio ou fossa canina em tratando-se de seio maxilar ou via recesso esfenoetmoidal, no caso do seio esfenoidal.

O seio frontal pode ser atingido por trefinação da parede anterior, através da coleta do material ou no transoperatório de cirurgias nasossinusais conduzidas por endoscopia. Também podemos nos valer deste procedimento para o estudo da bacteriologia das secreções aí contidas.

Na sinusite fúngica alérgica, que faz diagnóstico diferencial com rinossinusite refratária a antibióticos, há produção de uma mucina própria, em que devem ser pesquisados os cristais de Charcot-Leyden.

Tratamento

Os princípios básicos do tratamento na rinossinusite bacteriana são o controle da infecção com antibióticos e a facilitação da drenagem das secreções. Podem ser associados antiinflamatórios (preferencialmente esteróides), descongestionantes de uso local, cuidados gerais como inalação, vaporização, ingestão adequada de líquidos. Soluções salinas isotônicas ou hipertônicas (Quadro 4) têm se mostrado muito úteis como coadjuvantes no tratamento de todos os pacientes, especialmente nas grávidas, crianças pequenas e outros a quem se contra-indica o uso de vasoconstritores


Devemos evitar novas crises ou impedir que o processo se cronifique com a eliminação dos fatores predisponentes. Assim, é importante manter sob controle os quadros alérgicos nasossinusais, avaliar adequadamente fatores como desvio septal, irritação por fatores ambientais etc. Conchas bolhosas, células de Haller muito ampla etc. podem ter importância na gênese de processos rinossinusais. Vale lembrar de que estes achados se tornaram mais frequentes com a maior popularização dos exames tomográficos. Nas crianças, orientar quanto à hipertrofia das adenóides, frequência a creches e pré-escolas, aulas de natação.

A asma e a tosse crônica são capítulos à parte. Há grande prevalência de rinossinusite deflagrando ou piorando a evolução destes quadros. Portanto, a pesquisa e o tratamento das rinossinusites é fundamental nesses casos.

A antibioticoterapia visa debelar a flora bacteriana do processo a ser tratado, é instituída empiricamente e pode variar caso estejamos frente a um quadro agudo, crônico, complicação, em adulto ou criança.

Nas rinossinusites agudas, a duração do tratamento deve ser de 10 a 14 dias. Considerando-se que o antibiótico escolhido deve abranger minimamente o pneumococo e o H. influenzae, amoxacilina é a primeira escolha, segundo recomendação do consenso brasileiro, nos quadros leves e moderados. Nestes mesmos casos, a associação sulfametoxazol-trimetoprim pode ser útil, especialmente se levarmos em conta seu baixo custo e as condições socio-econômicas do paciente. Contudo, observa-se no Brasil, e em muitos outros países, um índice variável de resistência microbiana. Aqui se incluem os H. influenzae produtores de b-lactamase e também a Moraxella, que aparentemente não é tão frequente no Brasil. Nos quadros agudos de má evolução, nos mais graves, assim como nos quadros de repetição, a opção terapêutica está entre cefalosporinas de segunda e terceira gerações, macrolídeos e, mais recentemente, quinolonas.

Algumas das novas fluorquinolonas (aquelas de terceira geração) têm especial importância no tratamento das infecções respiratórias adquiridas na comunidade que, além da rinossinusite bacteriana, incluem a pneumonia, a exacerbação de bronquite etc. Destes agentes, dos quais destaca-se a mais recente, a levofloxacina, já existente em nosso meio e amplamente avaliada com bons resultados, apresenta espectro ampliado para os patógenos convencionais e para os microrganismos atípicos.

Estas novas quinolonas representam importantes armas no tratamento das infecções causadas por gram-negativos, além dos quadros respiratórios causados pelas bactérias atípicas, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila e Chlamydia pneumoniae. Lembramos que as quinolonas não estão indicadas na infância nem em pacientes que apresentaram fotossensibilização específica.

Nas rinossinusites crônicas, devemos considerar a maior prevalência de Staphylococci e anaeróbios, as drogas de escolha são amoxacilina + ácido clavulânico e clindamicina, e o tempo de tratamento pode variar de quatro a seis semanas. Nas rinossinusites odontogênicas os agentes etiológicos mais frequentes são os anaeróbios e os Streptococcus sp.

Nos pacientes imunocomprometidos ou com fibrose cística, bacilos gram-negativos, como Pseudomonas aeruginosa, podem ser determinantes dos quadros de rinossinusite. Aí estão indicados a ceftazidime ou fluorquinolona, associados ou não a aminoglicosídeo. Nos pacientes HIV-positivos este tipo de rinossinusite é muito comum, tem sintomas inespecíficos, é muito recorrente e muito frequentemente é refratária a tratamento. Nas sinusites nosocomiais, utilizam-se cefalosporinas de quarta geração, além da vancomicina, que atinge o S. aureus resistente.

Muitos casos de rinossinusite crônica refratários a tratamento antibiótico mostram que este problema não tem etiologia puramente bacteriana e devem ser investigados radiológica e endoscopicamente para um possível procedimento cirúrgico. A cirurgia está reservada a alguns casos específicos: 1- pacientes com evidência de infecção ou mecanismo de obstrução à drenagem sinusal, vista ao exame endoscópico e estudo tomográfico, mesmo após tratamento clínico apropriado; 2- pacientes com complicação orbital ou intracraniana; e 3- pacientes com mucocele. A cirurgia microendoscópica nasossinusal atualmente é o procedimento mais seguro e conservador por sua abordagem sob visualização direta.





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