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Tópicos em... terapêutica
GASTROENTERELOGIA
ÚLCERA PÉPTICA
Schlioma Zaterka
Professor convidado da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).
Presidente do Núcleo Brasileiro para o Estudo do H. pylori.

ainda que mudanças importantes tenham ocorrido na abordagem terapêutica da doença ulcerosa, o seu diagnóstico mantém as mesmas premissas. é necessário esclarecer que nos últimos 15 anos, com o reconhecimento da importância do helicobacter pylori como fator etiológico e de perpetuação da úlcera péptica, a sua erradicação se tornou obrigatória no tratamento.
procuraremos, de um modo bastante prático, discutir o diagnóstico e o tratamento da úlcera péptica. antes, no entanto, é necessário termos em mente que, além da úlcera h. pylori dependente, existem as decorrentes do uso de medicamentos, como antiinflamatórios não esteróides (aines)(1,2), incluindo-se entre eles, evidentemente, a aspirina (aas)(3), as relacionadas com hipergastrinemia (em geral secundária ao gastrinoma)(4), aquelas associadas a doenças granulomatosas (como crohn e sífilis) e as observadas em situações de estresse exagerado, por exemplo, grandes cirurgias, politraumatismos e queimaduras extensas. nos últimos anos o diagnóstico de úlcera na ausência das situações expostas e h. pylori negativas tem sido cada vez maior.

diagnóstico

a história clínica da úlcera é por demais conhecida, chamando a atenção a dor, na maioria das vezes, localizada no epigástrio, a sua relação com a alimentação (tipo dói-come-passa) e a sua periodicidade (períodos longos de acalmia e sintomáticos). no entanto, hoje em dia, com o fácil acesso da população a medicamentos que só deveriam ser adquiridos com a prescrição médica, dificilmente um paciente se nos apresenta com período longo de dor, pois, assim que os sintomas se iniciam, ele se dirige a uma farmácia para comprar um antiácido e termina por adquirir um bloqueador dos receptores da histamina (blh2) ou mesmo um inibidor da bomba de prótons (ibp). assim, quando ele vem consultar-nos em geral está melhor, por vezes, assintomático. além da dor rítmica com as refeições e periódica, outros sintomas sugerem a presença da úlcera, sendo o despertar noturno com dor ("clocking") o mais característico. sialorréia, náuseas, vômitos, empachamento pós-prandial podem ocorrer, como em outras patologias digestivas altas. devemos lembrar que as complicações da úlcera resultam em sintomas específicos:

1. hemorragia - melena e hematêmese constituem complicação mais frequente no ulceroso. dependendo da intensidade da hemorragia os sintomas de falência circulatória podem ser observados, desde simples taquicardia com tonturas leves (hemorragia leve) até o choque (hemorragia severa). a hemorragia como primeiro sintoma, na ausência de dor, pode ocorrer em certa proporção de pacientes (± 6%), com maior frequência nas úlceras aines/aas dependentes. dentre os ulcerosos, 15% a 20% estão sujeitos a apresentar hemorragia no decorrer de suas vidas, sendo a mortalidade entre 6% e 7% nos eua e 4% e 14% na europa(5);

2. subestenose, estenose - nas úlceras duodenais crônicas (assim como nas localizadas no piloro ou justa pilórica), com ciclos de cicatrização e recidivas, a deformidade com subestenose ou estenose pode ocasionar problemas mecânicos no livre trânsito alimentar, ocasionando sensação pós-prandial de acentuado peso no epigástrio e náuseas, culminando com vômitos que aliviam a desagradável sensação. em geral, observa-se emagrecimento do paciente por dois motivos, o receio de se alimentar e os vômitos pós-prandiais. a possibilidade desta complicação durante a vida do ulceroso é de 2%(5);

3. perfuração - quadro agudo acompanhado de dor forte e persistente, decorrente da peritonite associada. vômitos repetidos, distensão abdominal e sinais de falência circulatória podem ocorrer caso o paciente não seja operado de urgência. em raras ocasiões o quadro é subreptício, decorrente de tamponamento precoce da perfuração. é a segunda causa mais frequente de complicação, ocorrendo em aproximadamente 5% dos pacientes(6). o tratamento em geral é cirúrgico e, não havendo maiores intercorrências, a mortalidade é < 1%. nos casos não operados a recidiva da perfuração pode ocorrer mais frequentemente em úlceras crônicas que em agudas(7). o prognóstico da evolução das complicações, em particular da hemorragia, pode ser avaliado por dois novos elementos introduzidos nos últimos dez anos: 1) aparência da base da úlcera (quadro 1); e 2) reconhecimento da presença do h. pylori na patogênese das complicações. a possibilidade de novo sangramento é significativamente maior quando um dos sinais relatados no quadro 1 estiver presente.


a erradicação do h. pylori praticamente suprime o risco de novo sangramento, o que não acontece quando o paciente é tratado cronicamente com anti-secretor(9,10,11). alguns dados da história clínica associados às queixas do paciente sugerem a possibilidade de úlcera, como, por exemplo, a presença da afecção em outros membros diretos da família(12). a utilização de aines/aas é outro dado que deve alertar o médico para uma provável úlcera(1-3,14), sendo uma das mais importantes causas da refratariedade ao tratamento(15).

uma vez suspeitada a presença da úlcera, o exame a ser realizado é a endoscopia digestiva alta e, sendo confirmado o diagnóstico, deve proceder-se a retirada de material para a pesquisa do h. pylori (teste rápido da urease (tru) e histologia). os fragmentos devem ser retirados do antro e corpo gástrico, processados separadamente(16). desnecessário lembrar que tru falso-negativo pode ocorrer na vigência do uso de blh2 e ibp. o teste respiratório (sempre que possível com c13) deve ser reservado para a confirmação da erradicação da bactéria(16). o exame contrastado do estômago e duodeno pode eventualmente ser utilizado, mas é totalmente desnecessário na disponibilidade da endoscopia. sendo a úlcera gástrica, é obrigatória a obtenção de fragmentos da borda da lesão e de seu fundo, para a realização do exame histológico e a diferenciação com lesão maligna. os métodos atuais de diagnóstico do h. pylori e os candidatos futuros foram recentemente discutidos por mégraud(17).

tratamento

o tratamento da úlcera péptica tem como finalidade cicatrizar a lesão, evitar recidiva e complicações. ainda que os anti-secretores constituam os medicamentos de primeira linha para a cicatrização(18-20), fármacos como os antiácidos têm o seu lugar no armamentário disponível para o médico, em razão de seu baixo custo e eficácia semelhante a dos bl h2(21-23). discutiremos separadamente os medicamentos utilizados para a cicatrização da úlcera e os esquemas utilizados para a erradicação da bactéria, pois é consenso mundial(24) que, estando a bactéria presente, não é admissível o tratamento da úlcera péptica sem associar-se esquema de erradicação, pois, erradicando-se o h. pylori, a possibilidade de recidiva é mínima(25-27). em nossa experiência, nenhum caso de recidiva da úlcera foi constatado em 22 de 30 pacientes que foram erradicados com esquema tríplice e que permaneceram h. pylori negativo durante os cinco anos de acompanhamento(28).

medicamentos para cicatrizar a úlcera

dois grupos de fármacos são utilizados para cicatrizar a úlcera.

1. pró-secretores

estes medicamentos foram discutidos com detalhes em publicação anterior(29). agem estimulando os fatores responsáveis em manter a integridade da mucosa, como o muco, o bicarbonato, os fatores surfactantes, além de favorecer a replicação celular e o fluxo sanguíneo da mucosa. agrupam os antiácidos (aa), o sucralfato, os sais de bismuto e prostaglandinas (pgs). antiácidos são incluídos neste grupo porque a sua utilização atual em dose baixa é insuficiente para promover a cicatrização da lesão pela capacidade neutralizadora. nas doses atualmente preconizadas (capacidade neutralizante entre 90 e 120 mmol), o provável mecanismo de ação é pela liberação de pgs endógenas. as pgs surgiram na década de 80 como medicamentos promissores na abordagem do ulceroso(30,31) por associarem ação anti-secretora e citoprotetora. no entanto, em razão de ser seu custo superior aos blh2, dos efeitos adversos frequentes e, de não mostrarem eficácia superior, foram praticamente abandonadas. no entanto, o misoprostol demonstrou ser eficaz em prevenir lesões agudas de mucosa provocada por aines(32). sua utilização está limitada ao tratamento e profilaxia das lesões induzidas pelos aines/aas, mostrando eficácia semelhante ao omeprazol, ainda que responsável por efeitos colaterais mais frequentes(33). o sucralfato age formando uma película protetora sobre a base da ulceração, absorvendo pepsina e sais biliares e formando uma barreira à difusão do ácido e da pepsina(34,35). sendo um sal básico de alumínio, promove a liberação de pgs endógenas. a sua eficácia é semelhante a dos blh2(34-36). os sais de bismuto constituem uma boa opção para o tratamento da úlcera. a eficácia não é diferente da dos blh2(37-41). associam à ação pró-secretora, ação bactericida, podendo ser útil na erradicação do h. pylori.

doses e administração

a. antiácidos - devem ser administrados na dose de 90 a 120 mmol/dia de capacidade neutralizante, dividida em três a quatro tomadas, uma hora após as refeições e à noite, ao deitar-se (21-23).

b. sucralfato - é utilizado sempre antes das refeições e à noite ao deitar-se, na dose de 1,0 g por vez, em quatro tomadas(37). no entanto, a dose de 4,0 g administrada em duas tomadas apresenta eficácia semelhante para cicatrizar a úlcera duodenal(42).

c. prostaglandina - disponível no mercado brasileiro, em solicitação especial, misoprostol. preconiza-se 400 mcg duas vezes ao dia (manhã e noite). com a finalidade de atenuar os efeitos adversos (diarréia, cólicas abdominais), é aconselhável que a dose de 800 mcg/dia seja dividida em quatro tomadas de 200 mcg. lembrar que o seu efeito abortivo requer atenção especial em mulheres férteis que desejam engravidar, contra-indicando-se o seu uso em mulheres grávidas.

d. sais de bismuto coloidal - o disponível no brasil é o subcitrato de bismuto, comprimidos contendo 120 mg de bi. administra-se sempre antes das refeições (30 a 60 minutos) e à noite ao deitar-se (dose total = 480mg/dia). escurecimento das fezes e dos dentes são observados, devendo alertar-se os pacientes para estes fatos. a eficácia é semelhante a dos blh2(37-41). em razão do risco potencial de encefalopatia estes medicamentos são contra-indicados para uso prolongado. uma revisão interessante sobre estes "velhos" e eficazes medicamentos foi publicado em 1990(43).

o tempo de tratamento com os pró-secretores varia de quatro a oito semanas. os aa em dose baixas permitem eficácia de cicatrização ao final de oito semanas de tratamento, semelhante a obtida com a cimetidina em quatro semanas, a um custo total um terço inferior(23).

2. anti-secretores

constituem os medicamentos de escolha para a cicatrização da úlcera. dois grupos são atualmente utilizados, os blh2(44) e os ibp: omeprazol(20,45-49), lansoprazol(50-52), pantoprazol(53-55). os bloqueadores dos receptores muscarínicos (m3), como a pirenzepina, que na década de 80 tiveram alguma relevância, há muito deixaram de ser utilizados. em revisão anterior(29) este fármaco foi discutido com mais detalhes.

a. bloqueadores dos receptores da histamina

a droga mãe é representada pela cimetidina(56), que revolucionou o tratamento da úlcera péptica. após a sua introdução, as cirurgias para o tratamento da úlcera sofreram declínio alucinante, tornando-se raridade. muito se discutiu se a história natural da úlcera foi modificada pelo uso dos blh2 em manutenção ou se os períodos de melhora e piora eram próprios do comportamento usual da úlcera. este aspecto foi motivo de interessante revisão pelo fda(9), na qual se concluiu que a úlcera é doença crônica, não desaparecendo com o tempo e que os blh2 não mudaram a sua história natural. no entanto, diferentes observações demonstram que o seu uso crônico é eficaz em prevenir recidivas e dar melhores condições de vida ao paciente(12). estes medicamentos agem bloqueando o receptor h2 existente na membrana da célula parietal, diminuindo de modo significativo a ativação da atp-ase k+ ativada no canalículo secretor, com consequente bloqueio de aproximadamente 70% da secreção ácida estimulada pela refeição. os blh2 existentes no mercado brasileiro são a cimetidina, a ranitidina, a famotidina e a nizatidina. a eficácia em termos de cicatrização é praticamente a mesma. com quatro semanas de tratamento o índice de cicatrização varia de 60% a 85%(29), observando-se um adicional entre 5% e 10% com o prolongamento do tratamento por mais quatro semanas. o inconveniente dos blh2 está na adaptação, isto é, a eficácia do bloqueio da secreção diminui com o tempo de uso, tornando necessário aumentar a dose para manter o mesmo grau de supressão ácida. além da adaptação, o percentual de pacientes "resistentes" aos blh2 (o termo mais adequado seria provavelmente "que não respondem ao tratamento" = "no responders") se situa entre 15% e 30%.

doses e administração

todos os blh2 têm sido aconselhados a serem utilizados preferencialmente em dose única matinal, cerca de meia hora após a refeição, ainda que não se observe diferença nos índices de cicatrização quando a medicação é administrada em dose única noturna(57). a dose diária dividida em duas tomadas é frequentemente prescrita, sendo a tomada noturna administrada antes de se deitar. as doses habituais dos blh2 são as seguintes:


a dose de manutenção é metade da utilizada para a cicatrização. com esta dose, boa parte das recidivas podem ser evitadas(58-60). em nossa experiência(61), em pacientes com úlcera duodenal não observamos, no entanto, diferença na frequência de recidivas entre pacientes mantidos com cimetidina 400 mg/dia comparado a placebo. neste estudo, os pacientes foram acompanhados durante um ano, com controle endoscópico e clínico a cada três meses. cerca de 50% das recidivas no grupo cimetidina foram assintomáticas, a maior parte compreendendo úlcera no estágio h1 ou h2 de sakita.

b. inibidores da bomba de prótons

são os medicamentos mais eficientes em promover o alívio rápido dos sintomas e a rápida cicatrização das lesões. o omeprazol foi o primeiro ibp a ser amplamente estudado, datando de 1984 a primeira publicação em estudo aberto em pacientes com úlcera duodenal(62). foi também o primeiro a ser lançado no mercado mundial e no brasil. na dose de 20 mg ao dia, observa-se, após duas semanas, a cicatrização da lesão em cerca de 70% dos pacientes com úlcera duodenal (ud) e, após quatro semanas, em mais de 90%(20,52,63,64). em nossa experiência(20), dos 7% dos pacientes com úlcera não cicatrizada ao final de quatro semanas de tratamento, ela se encontrava em sua grande maioria na fase h1 ou h2 da classificação de sakita, ou seja, em pleno processo de cicatrização. em estudo aberto não comparativo no tratamento da úlcera duodenal com o lansoprazol, observamos a cicatrização em 87% dos pacientes ao final da segunda semana de tratamento e, em todos, ao final da quarta semana. resultados não publicados de um estudo multicêntrico brasileiro com o pantoprazol em pacientes com úlcera duodenal demonstraram que quase 80% tinham a lesão cicatrizada ao final da segunda semana. estas observações vêm em apoio as considerações de marks e col.(64), que com os ibp é preciso considerar com carinho o controle precoce de cicatrização da úlcera, já ao final da segunda semana. assim procedendo, em mais de dois terços dos pacientes o custo/benefício será reduzido pela metade. outro dado importante em relação aos ibp é a eficácia em cicatrizar úlceras resistentes ao tratamento com blh2. lansoprazol e pantoprazol são os outros dois ibp disponíveis no brasil. de modo geral, o índice de cicatrização observado com os três é bastante semelhante, significativamente superior ao observado com a ranitidina(46,48-51,53-55,63,64). são todos muito seguros, cicatrizando todas as úlceras, desde que se utilize a dose necessária para manter o ph intragástrico > 3,0 pelo menos por 16 das 24 horas(65). portanto, com estes "superanti-secretores", a expressão úlcera resistente deixa de existir. o problema se resume em encontrar nos aproximadamente 5% dos pacientes que não cicatrizam a lesão ao final de quatro semanas com a dose habitual, qual é a necessária para manter o ph>3,0 durante um período de 16 a 18 horas/dia.

dose e administração

os ibp são administrados em dose única matinal, em jejum, podendo o paciente alimentar-se cerca de 15 minutos após. a posologia habitual é a seguinte:

a. omeprazol - 20 mg;

b. lansoprazol - 30 mg;

c. pantoprazol - 40 mg.

em raras ocasiões há a necessidade de doses superiores. constitui exceção os casos de gastrinoma, nos quais as doses iniciais são de duas até seis vezes a habitual, podendo chegar a 18 vezes(66), adequando-se posteriormente a de manutenção (= a que mantém a secreção basal <10mmol/h)(4).

em razão de serem os ibp metabolizados pelo sistema citocromo p-450 pode haver a possibilidade de interação medicamentosa com grupos de medicamentos que seguem a mesma via metabólica, como diazepínicos, varfarina, fenitoína, teofilina etc. nos indivíduos geneticamente deficientes de cit p-4502c19 (que metabolizam inadequadamente a mefenitoína: 5% de caucasianos e 15% a 20% de orientais), a metabolização do ome está comprometida(67,68). nos maus metabolizadores a possibilidade de interação medicamentosa é maior. a interação com teofilina e contraceptivos orais, no caso do lansoprazol e varfarina e fenitoína para o omeprazol, não tem relevância clínica. o pantoprazol não demonstrou interação medicamentosa com nenhum grupo medicamentoso(69), sendo o ibp de escolha nas raras situações nas quais o paciente utiliza cronicamente medicamentos múltiplos. carcinóide de estômago (decorrente da hipergastrinemia) e câncer gástrico (relacionado com nitrozação de grupos nitritos alimentares) têm sido motivo de preocupação por parte de alguns médicos no uso prolongado dos ibp. no entanto, os estudos em pacientes mantidos por vários anos com estes medicamentos (em razão de gastrinoma ou esofagite severa) afastam este tipo de receio, pois não se evidenciou maior risco de carcinóide ou câncer(70,71). revisão mais detalhada sobre a segurança dos ibp poderá ser encontrada em recente revisão do autor(72).

nos pacientes que necessitam permanecer em manutenção, omeprazol 10 mg/dia ou 20 mg/dia por três dias no final de semana mostrou ser no mínimo tão eficaz quanto a dose usual de manutenção do blh2, enquanto que a dose de 20 mg/dia se mostrou mais eficaz, mantendo mais que 90% em remissão(73). o tratamento anti-secretor é a única estratégia eficaz nos pacientes que são h. pylori negativos, os que recidivam a úlcera após a erradicação da bactéria ou nos que não erradicam a bactéria apesar de tratamentos repetidos. ainda que considerada como infrequente a úlcera h. pylori negativa, a tendência com o tempo é o aumento crescente desta situação. estudos de metanálise demonstram de um modo claro a significativa vantagem dos ibp sobre os blh2, não só em cicatrizar, mas manter em remissão as úlceras, nas quais se desconhece o "status" h. pylori(74,75.76). é evidente que este tipo de abordagem tem o seu custo, podendo não estar ao alcance de uma boa parcela da população, particularmente nos países emergentes.

esquemas de erradicação do h. pylori

pró-secretores e anti-secretores são medicamentos eficazes em cicatrizar as úlceras, sejam elas gástrica ou duodenal. como discutimos, o uso continuado de anti-secretores permite evitar a recidiva em uma porcentagem razoável de pacientes, porém a custo relativamente alto. sendo a maioria das úlceras h. pylori dependentes e, uma vez que a erradicação da bactéria evita na grande maioria dos pacientes a recidiva, não se concebe hoje em dia o tratamento sem que se erradique a bactéria. algumas observações demonstram de um modo claro que esquemas de tratamento tríplice que não utilizam anti-secretor promovem não só a erradicação da bactéria, como a cicatrização da úlcera(77-79), dispensando o uso por tempo adicional de anti-secretor(80). em nossa experiência, a cicatrização da úlcera é observada, mesmo na ausência de anti-secretor(79), porém o tempo necessário para atingir este objetivo é bem maior que com a utilização de ibp. por outro lado, sendo o paciente sintomático, a probabilidade de menor tolerância ao tratamento é bastante provável. nos esquemas que incluem ibp a tolerância do paciente sintomático é seguramente maior. portanto, ainda que nossa conduta seja prosseguir com o ibp isoladamente por período variável de 7 a 21 dias após o término do esquema de erradicação, é aceitável a conduta dos que optam por não fazê-lo. numerosos esquemas de erradicação têm sido propostos para curar o h. pylori, a maioria em pacientes com úlcera duodenal e gastrite. os estudos em ulcerosos gástricos têm sido limitados, provavelmente por serem as úlceras gástricas mais raras e em boa parte relacionadas com o uso de aines/aas. os esquemas monoterápicos ou duplos estão totalmente contra-indicados, pois os índices de erradicação atingidos são proibitivamente baixos(81). os esquemas tríplice são os mais indicados(75,81,82), reservando-se o quádruplo para algumas situações especiais. alguns aspectos relevantes, alguns dos quais, recentemente discutidos por fennerty(83) devem ser lembrados:

1. a adesão do paciente e os medicamentos incluídos no tratamento são fatores determinantes do resultado terapêutico(84);

2. a simplicidade do esquema, o tempo de tratamento e a tolerância aos medicamentos utilizados influenciam a adesão do paciente;

3. nem sempre os índices de erradicação, obtidos com determinados esquemas em outros países, repetem-se no brasil;

4. a resistência primária a grupos de bactericidas constantes do esquema de tratamento influenciam o resultado terapêutico. assim, havendo resistência aos nitroimidazólicos, como o metronidazol (met) e o tinidazol (tin), a eficácia terapêutica dos esquemas que os incluem será menor que em grupos populacionais em que não se observa resistência primária(85-86). este fato é importante, pois nos países em desenvolvimento se observa com frequência resistência primária aos nitroimidazólicos;

5. nos países desenvolvidos se observa um crescente aumento de resistência à claritromicina (cla), que nos últimos anos se tornou um componente praticamente obrigatório dos esquemas de tratamento reconhecidamente eficazes. a resistência à claritromicina reduz em muito a eficácia do tratamento(86). é provável que isto também venha a ocorrer no brasil.

esquemas tríplices

os esquemas clássicos utilizam sal de bismuto (bi) + antibiótico + nitroimidazólico. inicialmente utilizados durante 14 dias, passaram posteriormente a ser prescritos por sete dias. no brasil, o esquema tríplice inicialmente mais popularizado (amo-500 mg/furazolidona-200 mg/metronidazol-250 mg - todos três vezes ao dia)(87) utilizava a furazolidona (fur) em lugar do bi, provavelmente em razão do bi não se encontrar naquele tempo disponível no brasil. estes esquemas (com bismuto ou furazolidona) apresentam o inconveniente de utilizar um grande número de comprimidos, dificultando por vezes a compreensão do paciente na sua utilização e de originarem efeitos colaterais que dificultam a adesão, obrigando a suspensão do tratamento em percentual não desprezível dos pacientes. embora a fur seja responsável por frequentes efeitos colaterais, apresenta a vantagem de não promover resistência. por essa razão ela vem sendo sugerida como droga integrante de esquemas tríplices primários ou em retratamento, em substituição ao metronidazol.

esquemas tríplices com sais de bismuto

em geral são utilizados por 14 dias. além de bi (em nosso meio o subcitrato, nos eua o subsalicilato), incluem um nitroimidazólico (em geral o met) e um antibiótico (amo ou tetraciclina). as doses variam muito de um centro para outro, tanto do met como do antibiótico. índices de erradicação, variando de 80% a 90%, foram observados em estudo de metanálise(81). efeitos adversos frequentes (cerca de 30%) dificultam a adesão dos pacientes. além do mais, é um esquema complexo e, nos países em desenvolvimento, a eficácia é bem menor, provavelmente em decorrência do elevado número de pacientes infectados por cepas resistentes aos nitroimidazólicos. as doses de amo e tetraciclina (tet) variam de 1,0 a 2,0 e a do met de 0,8 a 2,4 g. o tin é, em geral, utilizado na dose de 1,0 g. os efeitos adversos mais comuns são diarréia, cólicas abdominais, gosto metálico, náuseas, vômitos, glossite, vaginite. em pacientes sintomáticos a utilização deste esquema é bastante problemática.

esquemas utilizando inibidores da bomba de prótons (ibp)

em razão dos frequentes efeitos colaterais observados com o esquema tríplice clássico, labenz e col. sugeriram a utilização de omeprazol (ome) associado a amo, observando índice de erradicação em torno de 80% com ome-40 mg/amo-2,0 g administrados durante 14 dias(88). estes resultados, infelizmente, não foram obtidos na maioria dos estudos realizados em outros países. no brasil os índices de erradicação observados em nosso grupo com o esquema ome/amo foram de 35%. no entanto, é preciso lembrar que uma boa parte dos pacientes incluídos no estudo eram retratamento, fato que reconhecidamente influencia a eficácia. os resultados desanimadores obtidos com esquema duplo com omeprazol resultaram na adoção de esquema tríplice com este ibp. os excelentes resultados obtidos com ome 20 mg/amo1,0 g/met 400 mg, duas vezes ao dia, repetiam-se em inúmeros estudos. inicialmente, propôs-se a utilização por 14 dias, o que tornava o tratamento bastante oneroso. o trabalho de bazzoli e col.(89), sugerindo a utilização do ome em dose única de 20 mg e a redução do tempo de tratamento para sete dias, revolucionou o tratamento, pois permitiu uma redução apreciável no seu custo, melhorando também a aderência. desde então, o esquema de bazzoli original ou modificado foi universalmente aceito, com índices de erradicação acima de 90%. revisões sobre os diferentes esquemas tríplices, utilizando ibp, demonstram resultados semelhantes, independente de qual ibp é utilizado(75,90,91). impossível seria citarmos todos os trabalhos publicados nos últimos anos com ibp como parte de esquemas tríplices. no entanto, o estudo mach 1(92), comparando seis diferentes esquemas, merece citação especial. o quadro 2 resume os resultados dos diferentes esquemas.


mais de cem pacientes foram incluídos em cada grupo. ainda que não houvesse diferença significativa entre os grupos de esquema tríplice, os de melhor resultado foram oac500 e omc250.

outro esquema recentemente disponível no brasil é o que utiliza o citrato de bismuto ranitidina (cbr) associado à claritromicina. no tratamento aprovado pelo fda, o crb na dose de 400 mg, duas vezes ao dia, é utilizado por 28 dias, associando-se nos primeiros 14 dias a cla na dose de 500 mg, três vezes ao dia(93), com índice de erradicação em torno de 80%. em estudo duplo-cego, axon e col. demonstraram que a redução da dose de amoxicilina para 500 mg, duas vezes ao dia, não resultava na diminuição da eficácia do esquema, observando erradicação > 90%, quer quando a cla era utilizada 500 mg, duas vezes, ou 250 mg quatro vezes(94). recentemente, wounden e col. compararam dois esquemas terapêuticos com crb: 1) esquema duplo, 14 dias de crb 400 mg + cla 500 mg, ambos, duas vezes ao dia; 2) esquema tríplice de sete dias, associando crb 400 mg + cla 500 mg + met 500 mg, todos, duas vezes ao dia(95). os resultados obtidos foram excelentes, como mostra o quadro 3.


no brasil, não sabemos, ainda, qual é o melhor esquema. o núcleo brasileiro está iniciando um estudo multicêntrico nacional em que três diferentes esquemas serão utilizados. 1) ibp/cla 500 mg/amo 1000 mg, duas vezes ao dia, durante sete dias; 2) ibp/cla 250 mg/tin 500 mg, duas vezes ao dia, durante sete dias; e 3) ibp duas vezes,/fur 200 mg três vezes, durante sete dias + azitromicina 500 mg uma vez, durante três dias, que poderá nos indicar qual desses três melhor se adapta ao nosso meio. os três ibp disponíveis no brasil serão utilizados: omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg e pantoprazol 40 mg.




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