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Tópicos em... terapêutica
CIRURGIA
Simpatectomia torácica por videotoracoscopia:
TRATAMENTO ATUAL DA HIPERIDROSE PALMAR
Luiz Eduardo Villaça Leão
Professor titular da Disciplina de Cirurgia Torácica do Departamento de Cirurgia da
Universidade Federal de São Paulo - Unifesp-EPM
Roseli Giudici
Professora adjunta da Disciplina de Cirurgia Torácica do Departamento de Cirurgia da
Universidade Federal de São Paulo - Unifesp-EPM
Endereço para correspondência:
R. Pedro de Toledo, 980 - cj. 74-75 - CEP 04039-002 - São Paulo - SP
Fone (011) 549-1219 - Fax (011) 572-7710
E-mail: levleao@dialdata.com.br



introdução

o suor é necessário para o controle da temperatura corpórea, especialmente durante o exercício ou sob temperaturas mais elevadas do ambiente. a sudorese é regulada pelo sistema nervoso autônomo simpático. a hiperatividade das glândulas sudoríparas levam à perspiração excessiva. esta condição é conhecida como hiperidrose.

a hiperidrose é situação relativamente frequente, com incidência relatada entre 0,15% e 1% da população. não se tratando de doença grave, quando há risco de vida, trata-se de situação extremamente desconfortável, que causa profundo embaraço social e transtornos de relacionamento e psicológicos no portador, que frequentemente se isola socialmente e adquire hábitos procurando esconder o seu problema. curiosamente, por diversos fatores, uma parcela ínfima dos pacientes tem seu problema resolvido e tratado de forma eficaz e duradoura.

a hiperidrose pode ser primária ou secundária a uma doença de base como hipertiroidismo, distúrbios psiquiátricos, menopausa ou obesidade. no presente trabalho focalizamos a abordagem terapêutica da hiperidrose primária.

o início dos sintomas pode ocorrer na infância, na adolescência ou somente na idade adulta, por razões desconhecidas. eventualmente, podemos encontrar história familiar.

os pacientes referem sudorese constante, às vezes inesperada, mas a maioria deles relata fatores agravantes. os fatores desencadeantes da sudorese excessiva são o aumento da temperatura ambiente, o exercício, a febre, a ansiedade e a ingestão de comidas condimentadas. geralmente, há melhora dos sintomas durante o sono. o suor pode ser quente ou frio, mas a sudorese é constante. pode afetar todo o corpo ou ser confinada à região palmar, plantar, axilar, inframamária, inguinal ou craniofacial.

a sudorese excessiva e constante é uma condição constrangedora, desagradável, que dificulta as atividades do dia-a-dia e interfere no trabalho, no lazer e nas atividades sociais. atividades diárias como escrever, apertar a mão de outra pessoa, segurar papéis e outras atitudes simples podem ser adversamente afetada pela hiperidrose. quando o quadro de hiperidrose é grave, ocorre gotejamento espontâneo na região afetada. nos casos mais graves, a pele pode ficar macerada ou mesmo fissurada. quando a sudorese é mais intensa na região axilar, outros sintomas desagradáveis são relatados. o exsudato pode causar odor fétido (bromidrose). o odor fétido é causado pela decomposição do suor e debris celulares de bactérias e fungos. assim, pode contribuir para o aparecimento e manutenção de outras doenças de pele como infecções piogênicas, fúngicas, dermatite de contato etc.

classicamente, a hiperidrose foi tratada de diversas formas, dependendo da intensidade dos sintomas. as opções de tratamento clínico incluem:

- uso de antiperspirantes e adstringentes (cloreto de alumínio em álcool etílico, solução de glutaraldeído 2% etc.). estes produtos devem ser aplicados sobre a pele seca, após banho frio, imediatamente antes de deitar-se. apresentam o inconveniente de causar dermatite de contato ou deixar a pele com coloração amarelada;

- uso de talco ou amido de milho natural (para os casos mais leves): deve ser aplicado entre os dedos, sob as mamas ou em pregas da pele;

- banho com sabonete desodorante: seu uso prolongado pode levar à dermatite;

- não calçar o mesmo par de sapatos por dois dias seguidos; utilizar palmilhas absorventes, que devem ser substituídas frequentemente;

- tratamento medicamentoso sistêmico, com drogas antidepressivas, ansiolíticas e anticolinérgicas: estas drogas proporcionam apenas alívio parcial e apresentam efeitos colaterais importantes e indesejáveis, como alteração da visão, boca seca, problemas urinários, sedação etc.;

- iontoforese, "biofeedback" e psicoterapia;

- injeções locais de toxina botulínica ("botox") - duração de quatro a seis meses e com uso limitado a áreas de pequena extensão, o que é raro.

como podemos notar, as opções de tratamento clínico são pouco satisfatórias, às vezes desconfortáveis e necessitam ser utilizadas por um período indeterminado.

recentemente, a introdução da simpatectomia torácica por videotoracoscopia revolucionou o tratamento da hiperidrose. em pouco tempo, esse procedimento assumiu a posição de tratamento seguro, definitivo e pouco invasivo no tratamento dessa condição.

simpatectomia torácica videotoracoscópica

há muitos anos se sabe que a simpatectomia cervicotorácica poderia eliminar os sintomas da hiperidrose palmar. a presença de complicações sérias após a operação convencional - principalmente a síndrome de horner causada pela lesão do gânglio estrelado (ptose palpebral, enoftalmia, miose) - fez com que esse procedimento fosse pouco utilizado no tratamento da hiperidrose. a simpatectomia torácica convencional foi pouco utilizada, pois envolvia a realização de uma toracotomia tradicional, posterior, aberta, invasiva (cirurgia de porte considerável) com todos os seus riscos, para o tratamento de uma condição benigna. esta via de acesso apresenta desvantagens como a necessidade de internação hospitalar mais prolongada, com demora no retorno às atividades habituais, dor no período pós-operatório e resultado estético pouco satisfatório.

na década de 90, com o advento da videotoracoscopia e a sistematização de suas indicações possibilitou que esse procedimento fosse indicado e utilizado com significativo benefício para os pacientes. com a videotoracoscopia, através de pequenas incisões, o cirurgião pode retirar ou destruir a porção da cadeia simpática que interessa no tratamento da afecção. é método seguro, pois permite a abordagem precisa, sob visão direta, poupando as estruturas vizinhas, particularmente o gânglio estrelado. o resultado é imediato e duradouro. o paciente recebe alta no dia seguinte à operação e retorna rapidamente a suas atividades habituais.

indicações

a simpatectomia torácica pode ser utilizada no tratamento da hiperidrose palmar e axilar, na distrofia simpática reflexa, em casos selecionados de isquemia grave de membro (doença vascular periférica embólica ou aterosclerótica), doença de raynaud e causalgia. os melhores resultados são encontrados no tratamento da hiperidrose primária. os pacientes portadores de hiperidrose primária grave, geralmente já tentaram inúmeros tipos de tratamento conservador, prescritos por vários clínicos, dermatologistas e até psiquiatras.

o procedimento está contra-indicado a pacientes portadores de hiperidrose secundária, de insuficiência respiratória ou cardiovascular grave (impossibilidade de ventilação monopulmonar durante o procedimento) e com sequela de doença pleural (tuberculose, empiema).

técnica operatória

o paciente pode ser internado na véspera ou no próprio dia da operação.

a simpatectomia toracoscópica é realizada na sala de operação, onde o paciente é inicialmente monitorizado e anestesiado. utilizamos a anestesia geral e intubação brônquica, com o paciente em decúbito dorsal horizontal. durante todo o procedimento, o paciente é monitorizado com pressão arterial média não invasiva, cardioscópio, saturômetro de pulso e capnógrafo.

o procedimento operatório pode ser realizado com o paciente em decúbito lateral ou dorsal horizontal com abdução dos membros superiores, de maneira a formar um ângulo de 90º com o tórax (casos de abordagem bilateral).

no procedimento clássico, com ressecção da cadeia simpática de t2 a t4, o equipamento necessário para a operação consiste de uma óptica rígida de 5 a 10 mm de diâmetro, com angulo de 0º, câmera e o monitor de vídeo para visibilização do campo operatório. os instrumentos utilizados são: uma tesoura tipo metzenbaum de 5 mm de diâmetro acoplada ao termocautério, uma pinça hemostática (dissector) curva de 5 mm de diâmetro e um aspirador/irrigador. utilizamos por vezes aplicadores de clip laparoscópico e um afastador retrátil.

na operação clássica, após o bloqueio pulmonar, três pequenas incisões são realizadas nos espaços intercostais da região axilar. por uma das incisões é introduzido o endoscópio para visualizar o campo operatório e pelos outros dois orifícios são introduzidos os instrumentos necessários para realizar a operação (figura 1). após a realização da primeira incisão (3º ou 4º espaço intercostal, linha axilar média), a câmera é inserida, para visualizar a abertura e introdução dos outros ports e instrumentos.


figura 1 - ilustração mostrando os gânglios da cadeia simpática
cervicotorácica, com delimitação da porção a ser ressecada (t2-t3-t4)

o procedimento começa com exploração da cavidade pleural e liberação de eventuais aderências. a cadeia simpática é então visibilizada sob a pleura parietal que reveste da primeira à quarta costela (figura 2). pode-se, então, identificar os gânglios responsáveis pela área afetada por hiperidrose. estes gânglios serão removidos, após abertura da pleura parietal e dissecção dos mesmos. para revisão da hemostasia, lavamos o leito operatório com soro fisiológico. um dreno pleural 20f ou 24f é colocado por um dos "ports" e posicionado endoscopicamente. os instrumentos são retirados, o pulmão é insuflado e as incisões são fechadas com fio absorvível. o procedimento é repetido no outro hemitórax.


figura 2 - corte transversal mostrando o acesso para realização
da simpatectomia cervicotorácica. nota-se a óptica (instrumento mais largo)
e o cautério (instrumento mais fino) própximos ao gânglio a ser ressecado (indicado pela seta).

esse procedimento dito "convencional" tem sofrido diversas modificações, sempre tentando tornar o procedimento mais simples e rápido. no nosso grupo, temos utilizado de rotina apenas duas incisões de 5 mm, dissectores mais finos e a drenagem pleural tem sido dispensada. a disponibilidade de ópticas de 2 mm com qualidade de imagem bastante aceitável (minisite, ussc) fez com que alguns cirurgiões desenvolvessem técnica com único orifício, como uma perfuração de agulha ("needlescopic sympathicotomy"). claro que com esta técnica, o cirurgião apenas destrói com eletrocoagulação ou laser o gânglio t2.

ao término do procedimento, o paciente é encaminhado a sala de recuperação anestésica, onde é realizado radiografia de tórax. após alta da recuperação anestésica, o paciente é encorajado a deambular no quarto e a iniciar dieta líquida. administramos analgésicos por via oral nos primeiros dias do período pós-operatório.

o paciente é orientado para exercícios respiratórios inspiração profunda e sustentada.

na ausência de complicações, o paciente pode receber alta no dia seguinte à operação.

o paciente pode retornar a suas atividades habituais dentro de poucos dias, no máximo dentro de sete a dez dias.

as cicatrizes são muito pequenas, quase imperceptíveis e não há pontos na pele para serem retirados.

resultados

os resultados são dramáticos. as extremidades superiores (membros superiores e axilas) se encontram secas e quentes assim que o paciente se recupera da anestesia em 95% dos casos. os pacientes referem que pela primeira vez, em muitos anos, as mãos estão secas e quentes. em 70% das vezes, o mesmo ocorre em relação à hiperidrose plantar e craniofacial. podemos notar ainda, melhora em relação a palpitações e taquicardia. os resultados são geralmente permanentes. a melhora na qualidade de vida é indiscutível.

efeitos colaterais e complicações

em 20% a 50% dos pacientes pode ocorrer hiperidrose compensatória. trata-se de um aumento da sudorese em outras partes do corpo, geralmente no dorso e coxas. provavelmente representa uma resposta termo-reguladora do organismo (gjerris & olesen, 1975). esta condição é tolerável para maioria dos pacientes: cerca de 10% apenas se queixam desta perspiração excessiva, mas a toleram melhor que a sudorese palmar. na maioria dos casos, o quadro melhora com o passar do tempo (aproximadamente seis meses) ou o paciente aprende a conviver com ela (adar, 1994; leão et al., 1999). acredita-se que a ressecção mais econômica da cadeia simpática possa resultar em hiperidrose compensatória menos acentuada (gossot, 1995; kao et al., 1996).

a nevralgia intercostal esta relacionada ao trauma de costelas e feixe vásculo-nervoso por trocaters, lesão térmica ou uso de dreno pleural pós-operatório.

a síndrome de claude-bernard-horner (ptose palpebral, miose, enoftalmia) é complicação rara, relacionada à lesão do gânglio estrelado. sua ocorrência é extremamente baixa nas mãos de um cirurgião experiente.

o pneumotórax residual pós-operatório é uma complicação possível que, na maioria das vezes, resolve-se espontaneamente (é absorvido), não necessitando intervenção específica.

o hemotórax, a lesão do parênquima pulmonar, do plexo braquial e a infecção da ferida operatória também são complicações possíveis, embora bastante raras.

conclusão

a simpatectomia videotoracoscópica se tem mostrado o único método eficaz para curar a hiperidrose moderada e grave de mãos e faces. é o método de escolha, especialmente se outras opções terapêuticas já foram testadas, sem resultado satisfatório. constitui-se também em método eficaz para o tratamento do "blushing facial".

a técnica endoscópica é extremamente segura e eficaz, pois conduz à cura definitiva em quase 100% dos casos.




Bibliografia
1. Adar R, Kurchin A, Zweig A, Mozes M - Palmar hyperhidrosis and its surgical treatment: a report of 100 cases. Ann. Surg., 1977; 186(1):34-41.

2. Gjerris F & Olensen HP, - Palmar hyperhidrosis: long term results following high thoracic sympathectomy. Acta Neurol. Scand., 1975, 51:167-172.

3. Gossot, D; Toledo L; Fritsch S; Celerier M - Thoracoscopic sympathectomy for upper limb hyperhidrosis: looking for the right operation. Ann. Thorac. Surg., 1997; 64(4):975-978.

4. Kao MC, Lin JY, Chen YL, Hsieh CS, Cheng LC, Huang SJ. - Minimally invasive surgery: video endoscopic thoracic sympathectomy for palmar hyperhidrosis. Ann. Acad. Med. Singapore, 1996; 25(5):673-678.

5. Leão LEV, Giudici R, Crotti, PLR, Barros Jr, N - Simpatectomia Torácica por Videotoracoscopia: um procedimento minimamente invasivo para o tratamento da hiperidrose - Rev Brasil Clin Terap - no prelo.