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Comunicação
Uma discussão do trabalho e da cultura médica no Brasil: entre o cliente e o usuário
Giovanni Gurgel Braga Aciole
Médico sanitarista, mestre em Saúde Coletiva pela FCM/Unicamp e diretor do Depto. de Políticas de
Saúde do Sindicato dos Médicos de Campinas e região.

Introdução

A constatação da existência de crise no atual modo de organização do sistema de saúde é situação comum, e a discussão desta não é mesmo tão simples. Da mesma maneira, a constatação de crise no interior da prática médica parece acompanhar pari passu a crise no sistema.

Neste trabalho queremos examiná-la a partir do ponto de vista do profissional médico, que direta ou indiretamente atua no sistema, buscando agregar considerações que possam ser úteis para produzir soluções para que o conjunto de serviços de saúde, públicos e privados, no sentido de que possam vir a ser mais adequados para resolverem os problemas de saúde, tanto individual quanto coletivamente. Já que, a par de ser um tema de fundamental importância na vida de cada um de nós, a questão saúde se revela no aspecto da assistência, seja pública, seja privada, o campo em que mais se reforça o sentimento de desproteção.

Podemos localizar a origem deste sentimento, já no processo de formação médica, cujo viés encontra reforço considerável na forma como se organiza o processo de trabalho no interior do espaço público, marcado por uma gestão burocrática, espessada e rígida, estruturada pelo atendimento à demanda, por sua vez significada em termos de universo biológico. E temos razões para acreditar que também no espaço privado ela possa ser encontrada, acometendo o usuário de insegurança, desinformação, desamparo e desproteção.

Ao apontarmos para a necessidade de uma reformulação profunda no processo de formação e de organização do trabalho médico, na perspectiva de reconstrução do significado do espaço de trabalho para a revalorização da prática profissional, adotaremos aqui uma perspectiva mais sociocultural para identificar as dicotomias aparentemente verificadas, quando do atendimento às necessidades de saúde dos cidadãos nos dois pólos, público e privado. Dizemos aparentemente, porque acreditamos não haja fosso muito grande entre a qualidade da atenção prestada tanto num como no outro pólo, especialmente no que diz respeito à produção de cumplicidade e de uma relação intersubjetiva entre dois personagens, o médico e o paciente.

Para esta perspectiva, adotaremos as categorias "cliente" e "usuário", buscando a partir de suas raízes etmológicas elaborar alguns argumentos que possibilitem uma discussão efetiva para esta crise, no que aliás cabe reiterar a mesma pergunta de Merhy (1997), "que crise é esta que não encontra sua base de sustentação na falta de conhecimentos tecnológicos sobre os principais problemas de saúde ou mesmo na possibilidade material de se atuar diante do problema apresentado?"(1)

Nossa aposta reside, inicialmente, na percepção de que a resposta a ela passe pelo exame de um paradoxo de cultura, que exprime, mais do que somente uma crise conjuntural e estrutural, a ausência de uma relação dialógica entre o médico e o paciente, uma vez que o primeiro parece perplexamente perdido num ponto equidistante entre o cliente e o usuário.

Entre o cliente e o usuário

Cliente - (do latim cliente) S.2g. 1. Constituinte, em relação ao seu advogado ou procurador. 2. Doente, em relação ao médico habitual. 3. Freguês.

Usuário - (do latim usuariu) Adj. 1. Que possui ou desfruta alguma coisa pelo direito de uso. 2. Que separa o nosso uso. S.M. 3. Aquele que possui ou frui alguma coisa pelo direito de uso. 4. P. ext. Cada um daqueles que usa ou desfruta alguma coisa coletiva, ligada a um serviço público ou particular: usuário dos trens da Central, do telefone, do serviço dos Correios etc.

Uma vez colocado o desafio de se equacionar a assistência à saúde, um dos seus principais elementos de conflito é o de como propiciar no interior dos estabelecimentos de saúde a produção de espaços de acolhimento, responsabilização e vínculo entre o profissional que cuida e a pessoa cuidada.

Este problema encontra fortes aliados em, pelo menos, dois grandes causadores: 1) a existência de um processo de trabalho essencialmente burocratizado, fragmentado e descontínuo; 2) a formação fortemente biologicista do médico, eixo central da assistência.

Neste particular aspecto, é sempre bom lembrar que a quase totalidade do processo de formação médica se dá no hospital, e este ensino hospitalocêntrico reforça ou cria uma "consciência tecnológica" que leva os médicos a intermediarem sua relação com os pacientes usando a máquina ou, para usar uma terminologia proposta por Merhy, a tecnologia dura. E esta "conscientização" vai reforçar-se ao longo de sua vida profissional, uma vez que o sucesso da resposta tecnológica à abordagem exclusivamente biologicista vai reforçar cada vez mais a idéia de sua infalibilidade, ao passo que é também confortável e confortante.

Cabe, porém, explicitar que não tencionamos estabelecer aqui relação direta entre hospitalocentrismo, viés biologicista e "consciência tecnológica", como se a origem dos dois últimos estivesse inteiramente decorrente do primeiro. Não, os três fatores são, a nosso ver, manifestação de um mesmo fenômeno que se expressa no processo de nascimento da clínica, na estruturação do saber e do discurso médicos, e no viés positivista em que se ancorou o processo de formação desta corporação.

Esta intrincada rede de fenômenos nos leva a acreditar que, dada a gênese do seu processo de formação, que ao mesmo tempo estrutura um discurso e uma prática, não haja mesmo sonora distinção na produção de acolhimento entre o distinto público e o privado, vez que o ferramental de relações de que se utiliza o profissional é hegemonicamente mediado pela tecnologia dura ou maquinaria.

De modo que a diferença entre atuação no público e no privado não reside neste prisma, mas antes encontra consubstanciação no tecido cultural que constrói o cliente e o usuário, em sendo ambos pacientes. Aliás, encontramos em Lebrun(2) uma referência ao fazer-se paciente em lugar de agente posto que se diz paciente "àquele que tem a causa de sua modificação em outra coisa que não ele mesmo. A potência que caracteriza o paciente não é um poder operar, mas um poder tornar-se, isto é, a suscetibilidade que fará com que nele ocorra uma forma nova...ao passo que o agente, na medida em que sua atividade própria está em comunicar uma forma, não é essencialmente mutável".

E, em sendo esta construção, cultural, age de tal maneira eficaz sobre o tecido social, condicionando e recebendo condicionantes fortemente mediatizadores, uma postura valorativa de se buscar ser cliente, mais que usuário. No entanto, como bem adverte Merhy (1997), os usuários de serviços de saúde, sejam eles públicos ou privados, buscam relações de confiança, a certeza de que seu problema vai ser entendido e o compromisso de que tudo que puder ser feito para defender e qualificar sua vida será objeto das ações dos profissionais e dos serviços de saúde.

E aqui reside claramente um impasse e um problema: o viés fortemente biologicista da formação médica encerra em si um limite que recorta e fragmenta o tecido vivo em planos de intervenção cada vez mais mecânicos, o que nos reforça a idéia de que, seja cliente, seja usuário, estes pacientes não estão encontrando em nenhum espaço esse ambiente de produção de cumplicidade, acolhimento, responsabilização e vínculo, e sua ausência apenas consegue ficar mais ressaltada no interior do espaço público, porque mais exposto às influências político-administrativas, que no geral tendem a fortalecer o caráter burocrático de sua atuação.

Ou, ainda, como há domínio dos interesses organizados em torno das tecnologias duras, os processos de trabalho estão mais comprometidos com o uso desta forma de tecnologia do que com os problemas de saúde que devem enfrentar. Desta maneira, é que falamos que hoje o modelo assistencial do setor público e a prática profissional no setor privado são todos voltados para a produção de procedimentos, que consome inteiramente tecnologia dura, gerando mais necessidade ainda de produção de procedimentos.

Seja pelo predomínio nos interesses organizados, seja pelo predomínio na utilização maciça de tecnologia dura, os médicos estabeleceram adesão integral a este modelo, não hesitando em proclamar sua credibilidade onde quer que seja a natureza do espaço em que atuem, público ou privado. E não o fazem por qualquer sentimento menor, mas, devemos mais uma vez repetir, muito em parte pela eficiência sedutora que o processo de formação que receberam logra alcançar neste aspecto.

O que, por sua vez, e orientando-se por este modelo, os isola dos outros trabalhadores em saúde, os especializa mais e mais, faz que reclamem por uma autonomia quase absolutista, que o separa e isola das outras modalidades de abordagem e se alimenta de uma organização corporativa poderosa e voltada, ainda que eticamente, para si mesma. Porque, mesmo onde se procura vivenciar o trabalho multiprofissional, a interconsulta, a postura em geral da maioria dos médicos tem sido a de relegar aos demais tudo o que considera secundário, ou subalterno, em relação ao eixo que considera primordial na atenção, a consulta.

E que produz como resultados um trabalho médico comprometido com a produção de procedimentos, voltado para interesses privados estranhos, isolado de um trabalho mais coletivo no interior das equipes, fechado e protegido no espaço físico dos consultórios, em nome de uma eficácia e de uma ética que não mais se sustentam somente desta maneira.

Acrescentaria que, além disto, ainda se sente reconfortado pelo uso da maquinaria e da tecnologia dura como mediadores por excelência de uma relação que precisa ser construída entre subjetividades, e acaba por não perceber muito claramente o fosso em que se coloca, tanto quanto mais o amplia.

O outro aspecto que fundamenta e reforça este trabalho e cultura médicos é, como já afirmamos, o caráter burocrático, engessado e rígido que assume a organização da assistência no interior do espaço público, e o caráter predominantemente economicista da atividade privada. Assim, em que pese o componente prescricional que, centrado no médico, condiciona uma série de atividades a ele relacionadas e diretamente dependentes, os serviços de saúde, quer recebam a denominação de postinhos, unidades básicas, centros de saúde etc., seguem sendo no imaginário da categoria o lugar de se fazer "bico", enquanto seguem sonhando com a possibilidade de constituir o exercício da prática liberal, via clínica privada, na medida em que conquistem clientela cativa.

Assim, uma tarefa a ser cuidada, diante do desafio de implantar o Sistema Único de Saúde, é a de implantar uma outra mentalidade nas relações de trabalho e nos objetivos ali colocados, em que se repactuem as vinculações entre remuneração justa e adequada e resultados alcançados, que possa permitir a criação de uma cultura de responsabilidades recíprocas, individuais e coletivas, de modo a estimular a criatividade, a participação e a produtividade com qualidade. Acreditamos, como Merhy (1997), que "é imperativo apontar que o trabalho médico, em um modelo assistencial centrado no usuário (...) comprometido com uma gestão mais coletiva dos processos de trabalho no interior das equipes de saúde, pautado por resultados em termos de benefícios gerados para os seus usuários", ou clientes, faz exigir da própria categoria uma guinada radical da perspectiva de olhar o seu umbigo.

Da mesma forma, a crescente proletarização da categoria, agravada pelo retraimento econômico num mercado recessivo, de desemprego em massa, aliado ao número excessivo e mal distribuído, nacionalmente, de vagas em escolas médicas, produz um excedente de mão-de-obra (por exemplo, metade dos médicos recém-formados são candidatos a ficar de fora das vagas existentes nos cursos de residência, pois, para um total de 8.000 vagas existentes no curso de graduação, só há 4.000 vagas para as residências médicas), o que obriga os novos profissionais a se constituírem em carne barata para o mercado do sub emprego e do trabalho em condições aviltantes.

Colocada aqui para discussão, enfatizamos, finalmente, à guisa de uma conclusão, que consideramos essencial para a existência de um modelo assistencial centrado no usuário, dentro do espaço público, ou mesmo no cliente, quando no espaço privado, que ocorram de modo conjunto e simultâneo, pelo menos, três pequenas revoluções: a primeira, no interior da própria corporação, no sentido de revalorização da dignidade profissional e de um resgate da prática clínica centrada no humano e para o humano; a segunda, no interior do trabalho e da equipe dos espaços públicos, tarefa também dos gestores deste sistema; e, finalmente, a alteração no processo de formação médica, em busca de romper as amarras biologicistas em direção à construção de uma nova clínica, de enfoque multidisciplinar. Que estas três revoluções possam, mais tarde, refletir-se na sua cultura, diminuindo o fosso que hoje separa o cliente e o usuário.