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Revisão
Tratamento da depressão
Laura Sterian Ward
Maria Elena Guariento
Professores assistentes de Medicina Interna - Clínica Médica - Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas.
Emanuela Torreão Brito e Silva
Aluna do sexto ano da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
Evandro Gomes de Matos
Professor assistente de Psiquiatria da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de
Campinas.
Endereço para correspondência:
Laura Sterian Ward - Med Int/Semio - Clin Med - FCM
Cidade Universitária Zeferino Vaz - Campinas, SP
CEP 13081-970 - Brasil
E- mail: ward@turing.unicamp.br



introdução

estima-se que cerca de 10% dos pacientes clínicos sofram de depressão e que metade destes casos passe despercebido(1). o número de pacientes portadores de algum distúrbio psíquico nos ambulatórios e consultórios clínicos é ainda mais elevado, podendo chegar a 30% dos casos atendidos(2). além disso, é relevante o número de pacientes que, acompanhados em serviços clínicos, apresentam distúrbios psíquicos que evoluem de forma crônica(3). a depressão é uma doença de elevada morbidade, mortalidade e imensos custos sociais. os gastos com o tratamento de pacientes com depressão, nos estados unidos, giram entre us$11.270,00 e us$19.510,00, durante um ano(4). mais de 11 milhões de pessoas são afetadas, nos estados unidos, a cada ano. os episódios são, frequentemente, de longa duração e têm 50% de recorrência(4). afortunadamente, trata-se de doença tratável de forma eficaz em cerca de 70% dos casos, graças, principalmente, ao desenvolvimento de drogas novas e cada vez mais seguras.

no entanto, estudos mundiais, inclusive no brasil, têm mostrado que apenas uma minoria destes pacientes recebe atenção adequada(5). por quê? por um lado, falta treinamento para a maior parte dos clínicos. comparado ao psiquiatra, o clínico vê um maior número de casos com moderada gravidade em pacientes com falta de motivação e que pouco se beneficiam de antidepressivos(6). estes pacientes tendem a procurar serviços de atendimento primário, tornando fundamental o preparo do clínico no reconhecimento e manejo da doença(7). estima-se que 90% a 95% dos mesmos desejam ser e acabam sendo tratados pelo clínico(8). outro ponto básico é a administração apropriada de psicofármacos. vamos rever estes dois tópicos: o diagnóstico e o manejo do paciente deprimido no consultório do clínico geral. finalmente, resumiremos as principais recomendações para o tratamento dos pacientes depressivos, a ser feito pelo clínico geral.

diagnóstico de depressão

fatores associados à depressão

o reconhecimento da depressão pode ser dificultado pela concomitância de sintomas e sinais associados a outras patologias e pelo aparecimento de depressão relacionada a um distúrbio ou condição física, como, por exemplo, na menopausa. a depressão surge em qualquer faixa etária, mas o seu início mais comum é na idade adulta. na infância e na adolescência nem sempre o humor depressivo é evidente, porque pode estar encoberto por um comportamento rebelde ou agressivo, pela desobediência às normas, pelas dificuldades escolares, pelo mau humor ou pelo frequente abuso de álcool e drogas. da mesma forma, na velhice o humor pode estar mascarado pelas queixas físicas como dores musculares, fraqueza, desânimo, mal-estar geral etc.

um diagnóstico diferencial a ser feito se refere ao hipotiroidismo. a suspeita de uma interligação entre a função tiroidiana e o sistema nervoso central existe de longa data, a partir da observação clínica apresentada por gull, em 1874, à clinical society of london, relatando casos de pacientes hipotiroidianos com alterações de humor. o hipotiroidismo atinge 4% a 8% da população com mais de 60 anos, sendo mais comum entre as mulheres(9). é possível que o hipotiroidismo cause uma diminuição da atividade serotoninérgica central, o que facilitaria o aparecimento de desordens do humor. após os 60 anos de idade também se eleva, consideravelmente, a prevalência de anticorpos antitiroidianos e a incidência de quadros de hipotiroidismo em geral. nesta faixa etária, justamente uma das mais atingidas pelas desordens afetivas, torna-se difícil estabelecer uma relação causa-efeito entre estas duas patologias, embora ela seja muito possível. depressão, da mesma forma que hipotiroidismo, acomete mais mulheres do que homens, numa proporção de 2/3:1.

classificação

firmar o diagnóstico de depressão nem sempre é tarefa fácil. a doença se manifesta através de um amplo espectro que varia de sentimentos leves e passageiros, tais como sensação de tristeza transitória, chegando a manifestações severas de abandono e falta de esperança. o risco de suicídio é alto, atingindo 15% dos casos, e o seu curso frequentemente é crônico(10). cerca de 17% dos indivíduos terá pelo menos um episódio depressivo ao longo de sua vida(10). para normatizar uma conduta adequada é importante classificar o episódio depressivo(11). assim, fala-se em depressão quando, pelo menos por duas semanas, ocorre agrupamento dos seguintes sintomas:

classifica-se o episódio depressivo em:

- leve: quando ocorrem 2 sintomas do grupo i e 2 sintomas do grupo ii;

- moderado: quando ocorrem 2 sintomas do grupo i e 3 sintomas do grupo ii;

- grave: quando ocorrem 3 sintomas do grupo i e 4 ou mais sintomas do grupo ii.

via de regra, indica-se tratamento ambulatorial para os casos leves e moderados e internação psiquiátrica para os casos graves.

etiologia

as causas da depressão não são totalmente conhecidas. sabe-se que ocorrem alterações biológicas nos sistemas serotoninérgico e noradrenérgico em nível do sistema nervoso central(12). existem evidências de déficit serotoninérgico tanto na depressão quanto com o avançar da idade. uma combinação de deficiências de neurotransmissores também vem sendo implicada no desenvolvimento da doença de alzheimer, sugerindo uma inter-relação complexa entre os processos neurodegenerativos e as alterações de humor(12). embora pareça haver também uma distribuição maior de quadros depressivos entre os familiares de depressivos do que na população normal, uma herança genética não foi estabelecida.

o episódio depressivo é comumente desencadeado por fatores estressantes, como perdas de entes queridos, declínio social, desemprego etc.

formas clínicas de depressão

1. depressão unipolar

caracteriza-se pela presença de episódios exclusivamente depressivos, que se repetem de maneira recorrente ao longo da vida. ocorre em 5% da população. as chances de alguém ter um episódio subsequente ao primeiro são de 50%, de 70% após o segundo e de 90% após o terceiro(10).

2. depressão bipolar

caracteriza-se pela alternância de episódios de depressão e de euforia (mania). ocorre em 1,6% da população geral e o seu tratamento requer o uso de estabilizadores de humor, além dos antidepressivos(10).

3. distimia

caracteriza-se por ser um subtipo de depressão crônica, cujos sintomas têm menor intensidade do que as formas anteriores e por ter uma duração máxima de dois anos (um ano na adolescência), às vezes prolongando-se por toda vida. sua prevalência é de 3% na população geral. associa-se frequentemente ao uso de drogas e abuso do álcool(10).

o tratamento das formas leve e moderada da depressão unipolar e das distimias pode, geralmente, ser conduzido de forma adequada pelo clínico geral. a depressão bipolar requer cuidados de especialista.

tratamento da depressão

tanto o tratamento da ansiedade quanto da depressão consomem muito tempo e esforço, o que encoraja o clínico a encaminhar, frequentemente, estes pacientes a um psiquiatra(13). embora o psiquiatra possa controlar melhor a medicação anti-depressiva e usar menos drogas sedantes, cujos efeitos deletérios podem ser consideráveis, nosso sistema de saúde, ao contrário do norte-americano, não nos permite acesso ao especialista com a frequência que talvez fosse necessária(14). assim, o conhecimento dos mecanismos básicos de ação e dos efeitos colaterais dos psicofármacos mais utilizados no tratamento da depressão se torna imperioso.

1. tricíclicos: antidepressivos que atuam nos sistemas serotoninérgicos e noradrenérgico, com efeito sedativo e anticolinérgico. são os mais conhecidos e estudados. as doses terapêuticas variam entre 150 e 300 mg/dia. os principais são a imiprimina (himiprinaâ, tofranilâ), clomipramina (anafranilâ), amitriptilina (tryptanolâ, limbitrolâ, amytrilâ), nortriptilina (pamelorâ), maprotilina (considerado tetracíclico, ludiomilâ).

2. inibidores seletivos da recaptação da serotonina (isrs): antidepressivos sintetizados mais recentemente. oferecem a vantagem de apresentar pouco ou nenhum efeito sedativo e anticolinérgico. doses habituais variam entre 20, 60 e 80 mg/dia. os mais usados em nosso meio são a fluoxetina (prozacâ, daforinâ, euforâ, fluxeneâ, psquialâ, verotinaâ), paroxetina (aropaxâ, ponderaâ), sertralina (zoloftâ, sercerinâ), citalopram (cipramilâ), fluvoxamina (fluvoxâ) e reboxetina (proliftâ).

3. novos compostos que atuam nos sistemas noradrenérgico e serotoninérgico: são a mirtazapina (remeronâ), doses habituais entre 30 e 90 mg/dia; venlafaxina (efexorâ), doses habituais entre 75 e 375 mg/dia.

4. inibidores da monoaminoxidase: são a tranilcipromina (parnateâ) e a moclobemida (aurorixâ). estes medicamentos necessitam dieta sem alimentos ricos em tiramina como o queijo curado, o feijão e as favas, a cerveja e o vinho, os miúdos de frango e porco, o picles, os alimentos embutidos, defumados e envelhecidos. sua indicação principal é para as formas de depressão denominadas atípicas, em que ocorrem aumento de sono, do apetite, reatividade positiva, sensação de paralisia e peso nos membros "paralisia de chumbo" e hipersensibilidade à rejeição interpessoal(15).

todos os antidepressivos descritos demoram de duas a quatro semanas para começar a agir. sua eficácia, grosso modo, é equivalente. o tratamento bem indicado deve durar pelo menos seis meses. alguns possuem efeito sedativo, como a amitriptilina, a paroxetina e a mirtazapina, o que pode ser vantajoso em alguns casos. a fluoxetina costuma diminuir o apetite nas fases iniciais do tratamento, enquanto que os outros, quase sempre, aumentam o apetite. a tranilcipromina tem efeito similar à anfetamina e por isso causa mais desinibição. além disso, pode ter início de ação mais rápido, característica compartilhada pela venlafaxina. diminuição da libido, retardo da ejaculação e frigidez sexual na mulher são alguns dos efeitos indesejáveis que podem ocorrer durante o tratamento. feriados terapêuticos de fim de semana ou diminuição de dose podem ser indicados nesses casos(7,16).


recomendações gerais no tratamento da depressão

1. diagnosticar, utilizando os critérios do cid-10(11), especificando o grau de intensidade da depressão.

2. desmistificar possíveis preconceitos, informando ao paciente e a seus familiares de que depressão é doença e tem tratamento eficaz.

3. administrar antidepressivo, explicando seus possíveis efeitos colaterais e a demora do início da ação terapêutica (tempo de latência de duas a quatro semanas).

4. colocar-se à disposição do paciente, principalmente no início do tratamento, através de contatos telefônicos ou reavaliações rápidas, visando aderência ao tratamento.

5. orientar os familiares para não estimularem ou exigirem tarefas do paciente até que a melhora se estabeleça.

6. a melhora é gradual. se ela não for completa, considerar as seguintes possibilidades: a) aumentar a dose do antidepressivo; b) trocar o antidepressivo; c) potencializar seu efeito com clonazepan ou buspirona; c) associar estabilizadores do humor (lítio, carbamazepina ou ácido valpróico); d) associar pequenas doses de t3, particularmente nos pacientes com níveis limítrofes de hormônios tiroidianos.




Bibliografia
Recomendações gerais no tratamento da depressão

1. Diagnosticar, utilizando os critérios do CID-10(11), especificando o grau de intensidade da depressão.

2. Desmistificar possíveis preconceitos, informando ao paciente e a seus familiares de que depressão é doença e tem tratamento eficaz.

3. Administrar antidepressivo, explicando seus possíveis efeitos colaterais e a demora do início da ação terapêutica (tempo de latência de duas a quatro semanas).

4. Colocar-se à disposição do paciente, principalmente no início do tratamento, através de contatos telefônicos ou reavaliações rápidas, visando aderência ao tratamento.

5. Orientar os familiares para não estimularem ou exigirem tarefas do paciente até que a melhora se estabeleça.

6. A melhora é gradual. Se ela não for completa, considerar as seguintes possibilidades: a) aumentar a dose do antidepressivo; b) trocar o antidepressivo; c) potencializar seu efeito com clonazepan ou buspirona; c) associar estabilizadores do humor (lítio, carbamazepina ou ácido valpróico); d) associar pequenas doses de T3, particularmente nos pacientes com níveis limítrofes de hormônios tiroidianos.