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Ponto de Vista
Necessidades e perspectivas da antibioticoterapia
Vicente Amato Neto e Jacyr PasternakVicente Amato Neto e Jacyr Pasternak
Os autores são médicos e professores universitários.

O uso de antibióticos revolucionou a Medicina, desde a sua introdução num tempo que do ponto de vista histórico é pequeno, pois o primeiro, e por incrível que possa parecer, ainda muito bom em uso conforme determinadas condições, a penicilina, só entrou na prática em 1942. Um dos sonhos de Erlich, a bala mágica, remédio que atinge apenas os germes agressores sem danificar quem o hospeda, deixou de ser ficção científica e se incorporou à nossa realidade. Naturalmente, nestes 50 e poucos anos de utilização percebemos primeiro que as bactérias e fungos são extremamente criativos e têm mecanismos genéticos capazes de promover a resistência a quase tudo que já foi inventado ou, provavelmente, a quase tudo que ainda está por ser descoberto. Na briga entre a ciência farmacêutica, que desenvolve os medicamentos, e os germes, que ficam resistentes, não há dúvida infelizmente sobre quem ganha a longo prazo. São eles. O que pode ser feito pela Medicina para contornar a resistência é o emprego racional e o apoio em técnicas aptas a superar o problema representado por esse percalço, configurando seguramente duas necessidades eternas, além de permanentes, que precisam ser encaradas.
A prática razoável exige que o antibiótico seja usado de maneira adequada, conforme três contextos básicos: a) de maneira lógica, quando se sabe exatamente qual é a causa da infecção e é escolhido por ser o melhor nesta situação, não apenas pela eficiência, mas outrossim pela relação custo/benefício; b) de maneira profilática, quando é prescrito antes da infecção, para preveni-la; c) de maneira empírica, ou seja,ocorre a impressão clínica do médico de que há infecção e não é apropriado esperar a identificação exata da causa, pela gravidade que não permite delongas ou por outros motivos. A melhor, sem dúvida, é a primeira e isto exige que se façam maiores investimentos nos diagnósticos das causas de doenças infecciosas. Laboratórios de Microbiologia parecem ser caros, mas pior é o desperdício de remédios muito mais custosos e que são escolhidos porque aqueles não existem ou não funcionam. Também é fundamental que a indicação profilática seja de fato correta ou, em outros termos, que se trabalhe com a Medicina baseada em evidências para definir claramente quando os fármacos em questão devem merecer emprego sob este aspecto, porquanto prevalecem circunstâncias médicas que justificam indiscutivelmente tal preferência, como a da penicilina na profilaxia da reativação da febre reumática, paralelamente a outras em relação às quais a preconização afigura-se discutível. Antibioticoprofilaxia válida é aceitável durante o menor período possível, já que prolongamento favorece a eclosão de germes resistentes no doente que parece estar sendo protegido e, na verdade, fica preparado para a ação de microrganismos inatacáveis, em geral mais bravos. O empirismo, por seu turno, exige que pelo menos haja suspeita de mal-infeccioso que possa ser devido a algum agente causal suscetível. Impõe-se destacar que não é adequado receitar antibiótico para qualquer doente febril, já que febre depende de uma série de causas, muitas não infecciosas, ou para enfermos com viroses, exemplificadas por resfriado comum, influenza e tantas outras, nunca influenciáveis.

Como tantas coisas em Medicina, talvez deixar o uso de antibiótico ao livre arbítrio de cada médico não seja justo e em muitos hospitais nos Estados Unidos da América do Norte, na Europa e mesmo aqui no Brasil há alguma vigilância que pelo menos obriga o profissional a justificar a prescrição. Isto é meio atrapalhado porque parece ingerência na liberdade de alguém tido como liberal, mas é uma necessidade e se isto não ocorrer o tempo de aparecimento de resistência a novos recursos abrevia-se. Aliás, um dos problemas que percebemos a respeito da indústria farmacêutica é que o investimento em pesquisa de novos antibióticos afigura-se muito grande e caro, sucedendo que de cem testados apenas um ou dois ficam comercializados; a seleção é cada vez mais dispendiosa e, consequentemente, o número de novos produtos que entram no receituário ficou hoje menor do que antes.

Necessidades imperiosas da prática médica são, neste campo: a) novos medicamentos antifúngicos; os existentes não são de eficiência e inocuidade adequadas para enfrentar micoses cada vez mais comuns num mundo com aumento da quantidade de imunodeprimidos; b) novas drogas antimicobactérias, incluindo o bacilo de Koch; as drogas que temos são em geral boas a propósito da tuberculose, exigindo, entretanto, utilização por longo prazo e, quando tomadas de forma irregular, favorecem a eclosão de resistência, o que torna problemático ou até impossível o tratamento; para as demais micobacterioses a terapêutica é apenas razoável; c) novos antibióticos que enfrentem resistência por parte de enterococos, alguns dos quais não são debelados por nenhum antimicrobiano presente no comércio, e ajudem no que tange ao perigo dos estafilococos não sensíveis à vancomicina, demarcando transtorno ainda discreto e suscitador de futuro importante estorvo; d) novos avanços relativos a bactérias gram-negativas e multirresistentes, desde que os produtos em vigor hoje não estão satisfazendo; e) novos recursos que atuem contra protozoários, como os que geram a doença de Chagas e a toxoplasmose só para citar duas enfermidades, para as quais desejamos melhores conjunturas, especialmente se os acometidos forem imunodeprimidos.

A grandeza da utilidade dos antibióticos só pode ocasionar júbilo, pelo sucedido no passado e em face de que acontece presentemente. Almejemos aperfeiçoamentos e ao mesmo tempo procuremos evitar prejuízos ao que eles representam, mormente lembrando que na imensa maioria das vezes são usados sem necessidade ou erradamente, de molde, acima de tudo, a fomentar resistências bacterianas e a incentivar dispêndios injustificáveis.