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Tópicos em... terapêutica
ENDOCRINOLOGIA
OBESIDADE
Alfredo Halpern
Professor livre-docente da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (FMUSP)
Chefe do Grupo de Obesidade e Doenças Metabólicas da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP)
Márcio C. Mancini
Médico assistente da Disciplina de Clínica Médica de Emergência e do Grupo de Obesidade e Doenças
Metabólicas da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP)

Introdução

Obesidade (do latim obesus, ob = muito, edere = comer), definida como aumento da quantidade de gordura corporal, é uma doença universal de prevalência crescente e certamente hoje assume caráter epidêmico, como o principal problema de saúde pública na sociedade moderna. Pacientes com excesso de peso têm risco aumentado de diabetes mellitus, doença cardiovascular, dislipidemia e inúmeras outras doenças crônicas, quando comparados com indivíduos de peso normal (Tabela 1). Pacientes obesos e com obesidade mórbida têm esse risco magnificado, levando a aumento expressivo da mortalidade (Tabela 1). É justamente o avanço no conhecimento médico sobre o aumento da morbimortalidade (que tem como condutor a obesidade) que enfatiza a necessidade crescente de intervenção médica no tratamento da obesidade.

Diagnóstico

O limite entre peso normal (população com peso associado à menor mortalidade para a altura) e obesidade é arbitrário, podendo haver pequenas diferenças entre as populações estudadas.

Os métodos mais utilizados para diagnosticar obesidade estão arrolados na Tabela 2.

A medida mais utilizada para esse fim é o cálculo do índice de massa corpórea (IMC ou BMI, de body mass index), que é o peso (em quilogramas) dividido pela altura (em metros) elevada ao quadrado (Tabela 1). O IMC tem cálculo simples, rápido e se correlaciona bem com a adiposidade.

Em crianças, o peso varia com a altura e com a idade e há várias maneiras de calcular o peso esperado para determinada altura e idade. O uso puro e simples do IMC não é satisfatório. Preferimos utilizar o IMC percentual (%IMC) como um índice que independe da idade e da altura, uma vez que se apóia em tabelas com percentis de peso e altura (Tabela 3). Valores acima de 110% indicam sobrepeso e valores acima de 120% indicam obesidade.

O uso do IMC para definir obesidade, porém, ignora a distribuição da gordura corpórea. O excesso de gordura pode estar distribuído preferencialmente em tronco - chamada obesidade abdominal, superior (de upper), central ou andróide, mais frequente (mas não exclusiva) no sexo masculino - ou nos quadris - chamada obesidade glúteo-femoral, inferior, periférica ou ginóide, mais frequente (mas não exclusiva) no sexo feminino. A obesidade central se correlaciona melhor com as complicações cardiovasculares e metabólicas em relação à obesidade periférica. Por outro lado, a obesidade periférica apresenta número maior de complicações ortopédicas e vasculares periféricas. Uma avaliação aproximada, barata, rápida e razoavelmente reprodutível da distribuição regional de tecido adiposo pode ser obtida pelo cálculo da relação abdome-quadril ou índice cintura-quadril (RAQ), definido como a divisão do perímetro abdominal ou da cintura (medido na menor circunferência entre a última costela e a crista ilíaca) pelo perímetro do quadril (medido na circunferência que passa pelos trocânteres femorais) com o indivíduo em decúbito dorsal. Índices superiores a 0,8 para mulheres e 0,9 para homens definem a distribuição central de gordura e estatisticamente se correlacionam com maior quantidade de gordura visceral ou portal. Uma medida mais precisa da gordura visceral requer uso de tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética com corte em nível da quarta ou quinta vértebra lombar, técnica extremamente onerosa, que tem como fator limitante adicional o fato de os aparelhos, frequentemente, não estarem preparados para acomodar pessoas muito obesas. A medida isolada da circunferência da cintura parece ser suficiente para estabelecer risco, sendo considerado limite a circunferência de 95 cm para homens e 80 cm para mulheres. O risco estaria substancialmente mais elevado com circunferência maior que 104 e 88 cm, respectivamente, em homens e mulheres.

Além de não distinguir gordura central de periférica, o IMC não distingue massa de tecido adiposo de massa de tecido magro. Método que a princípio era aplicado em caráter apenas experimental, mas que tem tido progressiva aceitação na prática clínica, a impedância bioelétrica de frequência única é altamente precisa e de fácil utilização, permitindo avaliar com acurácia a quantidade de tecido magro e adiposo. Pode-se dizer que substituiu com vantagem o método da medida da espessura das pregas cutâneas, que possui a desvantagem de uma inaceitável variabilidade inter e também uma razoável variabilidade intra-examinador. São aceitos como valores normais menos que 25% de tecido adiposo para homens e menos que 33% de tecido adiposo para mulheres. Menos utilizados na prática clínica, mas igualmente precisos, são a espectroscopia bioelétrica de frequência múltipla, a condutibilidade elétrica corpórea total (Tobec) e a absorpciometria dual de raios X (DXA).

Como a morbidade da adiposidade provém não somente da quantidade, mas também da distribuição, podemos, teoricamente, classificar como obeso tanto o indivíduo com IMC elevado como também indivíduos com IMC "normal", mas com RAQ elevada e/ou excesso de massa adiposa.

Tratamento

O alvo do tratamento seria, portanto, trazer o indivíduo para um IMC, uma RAQ e uma porcentagem de massa adiposa normais, embora este conceito não seja aplicável a boa parte dos pacientes. Considera-se a perda de peso que diminua risco mantida a longo prazo como sucesso no tratamento, uma vez que a diminuição de cerca de 10% do peso corpóreo frequentemente leva a melhora das condições metabólicas deletérias associadas à obesidade. Se levarmos em conta a evolução individual e populacional do peso corpóreo, poder-se-ia até mesmo conjeturar que, em alguns pacientes, até mesmo a estabilização do peso, impedindo o ganho progressivo já seria indicativo de sucesso terapêutico parcial.

Podemos, com finalidade didática, dividir o tratamento em: 1) tratamento dietético; 2) tratamento comportamental; 3) orientação de atividade física; 4) tratamento farmacológico; 5) tratamento cirúrgico.

1. Tratamento dietético

O jejum (menos que 200 kcal por dia) nunca está indicado e já foi causa de óbitos por arritmia cardíaca, mesmo em pacientes jovens, assim como dietas de muito baixas calorias (VLCD, de very low calorie diets, de 200 a 800 kcal por dia), com fonte protéica exclusivamente à base de colágeno e proteínas de baixo valor biológico, que chegaram a ser populares na década de 70.

As VLCD com proteína de alto valor biológico podem ser utilizadas em pacientes obesos altamente motivados com condições mórbidas associadas que tenham falhado com outras formas mais conservadoras de tratamento. Essas dietas requerem supervisão médica em regime de internação e as recidivas são comuns.

Dietas com valor calórico entre 800 e 1200 kcal por dia podem necessitar de suplementação vitamínica e mineral. Além disso, condições co-mórbidas devem ser cuidadosamente monitoradas, uma vez que a ação de hipoglicemiantes e/ou anti-hipertensivos podem ser potencializadas pelos efeitos da redução de peso sobre a resistência à insulina e, independentes da restrição de sódio, sobre a atividade da renina plasmática.

Dietas balanceadas com mais que 1200 kcal por dia asseguram um aporte vitamínico-mineral sem necessidade de suplementação.

Além do teor calórico, a porcentagem e a qualidade dos macronutrientes deve ser ajustada de acordo com a presença de complicações ou doenças associadas, tais como hiperuricemia, dislipidemias, diabetes mellitus etc. Outrossim, uma proporção elevada de gordura na dieta se associa a uma diminuição da oxidação lipídica, além de promover aporte energético substancialmente maior quando comparado com dietas em que predominam carboidrato e proteína. Idealmente, a dieta deve conter pouca gordura (menos que 30% do valor calórico total diário) e em torno de um grama de proteína por quilo de peso ideal.

Um ponto básico no seguimento do tratamento dietético é o tempo de duração da dieta. Dietas impressas fixas, não individualizadas dificilmente são toleradas a médio prazo pelo paciente, que acaba por abandonar parcial ou totalmente a orientação. Cardápios individualizados, elaborados por nutricionista, de acordo com gostos e preferências, tentando adaptar horários e tamanho das refeições às necessidades de cada um, têm índices de aderência e de maiores sucessos.

O uso de formulações líquidas tem sido usado no tratamento da obesidade há mais de 30 anos. Como ocorre com qualquer dieta à base de um único alimento, a ausência da necessidade de fazer escolhas leva a um sucesso relativo inicialmente. Entretanto, a monotonia dessas dietas está associada a taxa elevada de abandono, mesmo quando apenas uma das refeições é substituída pela fórmula. Além disso, a maior parte desses produtos não contém um nível adequado de proteínas, vitaminas e minerais para uso como fonte exclusiva de nutrientes.

2. Tratamento comportamental

O indivíduo nas sociedades modernas urbanas está hoje cercado de alimentos (frequentemente prontos para comer) e também de estímulos à ingestão, desencadeados por sugestões ambientais, pressões sociais e hábitos.

O tratamento comportamental é comumente utilizado e objetiva uma mudança no estilo de vida. Isoladamente, promove perda pequena de peso e pouca aderência, porém é útil como tratamento coadjuvante.

O tratamento se fundamenta em alterações de hábitos diários, como comportamentos alimentares pré, intra e pós-refeição, hábitos sociais e atividade física. O emprego de diários de registro, tanto da alimentação como também das circunstâncias desencadeadoras e dos sentimentos que se seguem ao ato ingestivo, faz parte deste tratamento. Algumas técnicas de um programa comportamental estão arroladas na Tabela 4.

3. Orientação de atividade física

Pacientes obesos devem ser submetidos a avaliação clínica cuidadosa, com particular atenção à presença de cardiopatias e alterações ortopédicas, antes do início da prática de qualquer atividade física.

Há inúmeros benefícios da prática de atividade física durante o tratamento da obesidade. Destacamos o aumento da capacidade cardiorrespiratória, a redução de fatores de risco para doenças cardiovasculares, o aumento do gasto calórico e da oxidação lipídica (especialmente com exercícios aeróbicos), a melhora psicológica (aumento da auto-estima e bem-estar) e, quando combinado com restrição calórica, ajuda na preservação da massa magra.

Porém, para provocar alterações da composição corpórea na ausência de restrição calórica é necessária uma quantidade enorme de exercícios. Em pacientes obesos, sem condicionamento físico e com capacidade de prática esportiva grandemente limitada nas fases iniciais do tratamento, o exercício na ausência de dieta não levará a perda significativa de peso. São incomuns os pacientes suficientemente motivados e com disponibilidade para dedicar-se a um trabalho físico prolongado por um período longo de tempo.

Por outro lado, o exercício é de utilidade como adjuvante do tratamento, à medida que os pacientes vão tornando-se fisicamente mais treinados. É importante incorporar a atividade física à vida cotidiana do paciente de forma realista, escolhendo esportes (de preferência aeróbicos) e levando em consideração gostos, preferências e limitações individuais.

Deve-se incentivar o aumento da atividade física diária quotidiana, como subir escadas em vez de elevadores ou escadas rolantes, andar um pouco mais, dispender menos tempo diante da televisão etc.

4. Tratamento farmacológico

Qualquer tratamento medicamentoso para obesidade pressupõe que o controle dietético, o tratamento comportamental e os exercícios físicos foram insuficientes para obter a redução necessária de peso.

O tratamento farmacológico deve ser encarado sem preconceitos (pela mídia e, principalmente, pela classe médica não diretamente envolvida no tratamento da obesidade), uma vez que a obesidade é uma doença crônica e raramente curável. Drogas muito raramente promovem curas completas (em qualquer patologia) e isso de modo algum invalida o seu uso.

Recentemente, normas éticas e portarias sanitárias limitam a associação de drogas para o tratamento da obesidade, embora, em alguns casos, associações possam permitir o uso de doses menores das drogas em questão, expondo o paciente a menor incidência de efeitos colaterais e aumentando a aderência ao tratamento. Estudos muito bem conduzidos foram realizados com combinações de drogas utilizadas continuamente por períodos de mais de três anos de duração. O futuro do tratamento farmacológico da obesidade, provavelmente, levará ao uso de associações de drogas de diferentes mecanismos de ação. É opinião dos autores que essas normas e portarias impõem limites à prescrição médica e devem ser revistas por especialistas sérios, afeitos ao tratamento da obesidade.

Com finalidade didática, podemos dividir as drogas para tratamento da obesidade em grupos (Tabela 5).

Drogas que diminuem o aporte energético

Anorexígenos catecolaminérgicos

São fármacos que diminuem a fome, que caracteristicamente é um efeito que precede o ato ingestivo. Estão mais indicados em obesos com hiperfagia prandial.

A manipulação química da cadeia lateral e da estrutura do anel da anfetamina levou à síntese de derivados com os efeitos supressores do apetite, mas sem o potencial de abuso da anfetamina, reduzindo também os efeitos de estímulo do sistema nervoso central (SNC). Estas drogas têm espectro semelhante de ação farmacológica (mimetizam a ação da noradrenalina) e estão listadas na Tabela 5. Estão disponíveis no Brasil a dietilpropiona (anfepramona), o femproporex e o mazindol (este último, embora não apresente estrutura fenetilamínica, será analisado neste grupo por compartilhar com a dietilpropiona e o femproporex, o mesmo espectro de efeitos secundários e mecanismo de ação). Essas drogas podem levar ao aumento da pressão arterial, efeito quase nunca observado devido à redução da carga de sódio que acompanha a dieta. São contra-indicados em indivíduos idosos, em crianças, em gestantes e em nutrizes, em hipertensos moderados-graves, em pacientes com patologias psiquiátricas, glaucoma e durante e após quatro semanas da administração de inibidores da monoaminoxidase (MAO).

Sacietógenos serotoninérgicos

Estes agentes diferem dos anorexígenos clássicos por promoverem saciedade ao invés de inibirem a fome. A saciedade surge durante o ato ingestivo. São úteis em pacientes com comportamento alimentar tipo nibbling (beliscador) e em indivíduos com compulsões alimentares. Diminuem a ingestão de gordura e carboidrato preferencialmente e são desprovidos de potencial de abuso.

Os representantes deste grupo são os agentes anorexiantes fenfluramina e dexfenfluramina e os agentes antidepressivos fluoxetina e sertralina (Tabela 5).

A fenfluramina (forma racêmica) e a dexfenfluramina (isômero dextrógiro) são depressoras do SNC, não possuindo efeitos de estímulo como os anorexígenos catecolaminérgicos. Agem por liberação e bloqueio da recaptura da serotonina na fenda sináptica. Possuem efeitos antidiabético e anti-hipertensivo intrínsecos, podendo potencializar o efeito de agentes hipoglicemiantes orais e drogas anti-hipertensivas. O possível risco de hipertensão pulmonar associado com o uso de dexfenfluramina é muito pequeno (da ordem de 14 óbitos por um milhão de habitantes) e é sobrepujado pelos benefícios, quando a droga é usada apropriadamente, já que a obesidade é a segunda causa de morte prevenível em países desenvolvidos. São contra-indicados em pacientes com glaucoma e depressão endógena, em crianças, gestantes e nutrizes e durante o uso de inibidores da MAO. Sua produção foi interrompida pelo fabricante em setembro de 1997, devido à suspeita de que possam levar a alterações valvares cardíacas, não sendo mais comercializadas. O assunto está em estudo, embora a maior parte dos trabalhos publicados sugira uma relação causal entre o uso prolongado desses agentes e doença valvar, principalmente espessamento de valva aórtica, com ou sem refluxo.

A fluoxetina é um inibidor da captação de serotonina com ação antidepressiva, podendo ser útil em pacientes obesos com humor depressivo. São contra-indicados em pacientes em uso de inibidores da MAO, crianças, gestantes e nutrizes. A sertralina atua de maneira semelhante à fluoxetina e possui as mesmas contra-indicações.

Sacietógenos com duplo mecanismo de ação (catecolaminérgico e serotoninérgico)

A sibutramina foi sintetizada há 18 anos e desenvolvida a princípio para tratamento de depressão, porém não mostrou eficácia no tratamento de depressão quando administrada a seres humanos em estudos controlados com placebo. No entanto, nesses primeiros estudos já mostrou capacidade de levar a perda de peso, sendo então os estudos direcionados para o desenvolvimento de um agente para tratamento de obesidade. A sibutramina, após administração, é metabolizada em uma amina secundária (metabólito1) e uma amina primária (metabólito 2), que possuem meias-vidas suficientemente prolongadas para permitir administração em dose única diária. A sibutramina e seus metabólitos inibem a recaptação de noradrenalina e de serotonina em nível das terminações nervosas, diferenciando-se de outros agentes antiobesidade por não levarem a aumento da liberação desses neurotransmissores. Outra diferença importante é a ausência de efeito aditivo, não ocasionando, portanto, dependência. Pelo efeito b-adrenérgico, a sibutramina possui ação no hipotálamo lateral e periformical, levando a diminuição da fome e, em nível periférico, levando a aumento da termogênese por ativação do sistema nervoso simpático. A inibição da recaptação da serotonina leva a aumento da transmissão serotoninérgica, que atuando no hipotálamo ventromedial promove aumento da saciedade.

A sibutramina é metalolizada em nível hepático pelo complexo do citocromo P-450.

A sibutramina foi avaliada em estudos a longo prazo nas doses de 10 e 15 mg, de até 12 meses de duração, mostrando-se segura e eficaz em comparação a placebo.

Os efeitos secundários mais frequentes foram: boca seca, anorexia, constipação e insônia. Foram encontrados com frequência menor: aumento do apetite, tontura, taquicardia, sudorese, náusea, dor abdominal e dismenorréia.

Inibidores de lipases intestinais

O orlistat é uma substância produzida pela bactéria Streptomyces toxytricini e apresenta a capacidade de inibir lipases que agem no tubo gastrointestinal, essas lipases promovem a clivagem dos triglicérides em ácidos graxos livres e monoglicérides que são, então, absorvidos no intestino delgado. A inibição da ação dessas enzimas provoca uma menor absorção de gordura em nível intestinal, porém esta inibição não é total, sendo de aproximadamente de um terço da gordura ingerida.

Já foram realizados vários estudos em animais e humanos com o orlistat que mostraram consistentemente uma atuação eficaz do medicamento na redução de peso. No estudo europeu de um ano de duração, na dose efetiva ideal de 120 mg em três administrações diárias, junto às principais refeições, o número de pacientes que perdeu mais que 10% do peso corpóreo foi o dobro no grupo orlistat, comparado com o grupo placebo. Estudos de dois anos de duração, os quais após o primeiro ano os pacientes foram novamente randomizados em placebo e orlistat acompanhados de uma dieta eucalórica, objetivando manutenção do peso, mostraram que, com a utilização de orlistat, o peso tende a se manter nos mesmos níveis, ao contrário do que acontece com placebo, o que sugere fortemente que para muitos pacientes a administração do orlistat deve ser ininterrupta.

Existem ainda evidências bastante claras de que também há uma melhora nas comorbidades associadas a obesidade, como hiperglicemia, dislipidemia e hipertensão arterial.

Os efeitos secundários do orlistat são inerentes ao seu próprio mecanismo de ação: a não absorção de gordura leva a eliminação destas nas fezes, o que acarreta presença de fezes mais amolecidas e gordurosas e de gotículas oleosas nas evacuações. Maiores alterações do funcionamento intestinal como diarréia, flatus com descarga e incontinência fecal são evidenciadas apenas em pacientes que apresentem uma ingestão maior de alimentos gordurosos. Os pacientes em uso de orlistat tendem a evitar a ingestão de gordura para evitar os efeitos colaterais mais intensos do medicamento.

Os níveis de vitaminas liposolúveis permaneceram sempre dentro dos valores normais durante os estudos com orlistat.

Drogas que aumentam o gasto energético

As primeiras drogas usadas como agentes termogênicos foram os hormônios tiroidianos, hoje praticamente abandonadas para o tratamento da obesidade.

Agonistas adrenérgicos, como a fenilpropanolamina e a efedrina, causam uma estimulação não seletiva do sistema nervoso simpático, levando a aumento da termogênese. Quando metilxantinas são combinadas a agonistas adrenérgicos, há potencialização da termogênese, permitindo o uso de doses menores do agonista. Utilizamos uma associação de efedrina, cafeína e aminofilina (respectivamente, 22, 20 e 50 mg em três tomadas diárias por oito semanas) em estudo duplo-cego randomizado em nosso serviço, com perda de peso significativamente maior no grupo que utilizou a associação, o que coincide com os dados de literatura.

Antagonistas alfa-2-adrenérgicos (ioimbina) levam ao aumento da lipólise por estimulação indireta beta-adrenérgica, havendo estudos com redução de peso em animais. Os resultados em humanos ainda não são conclusivos.

Nosso grupo estudou em um protocolo duplo-cego quatro drogas termogênicas: triiodotironina, ioimbina, efedrina-aminofilina em associação e fenilpropanolamina em pacientes obesos durante 12 semanas. Houve uma perda significante do índice de massa corpórea com associação de efedrina (20 mg) e aminofilina (100 mg) e com fenilpropanolamina (25 mg) administradas em três tomadas diárias.

Existem atualmente três receptores beta-adrenérgicos descritos, com função, estrutura e regulação bem definidos. Busca-se um agonista beta-3 específico, que idealmente produziria exclusivamente lipólise, sem qualquer efeito cardiovascular ou sobre a musculatura lisa brônquica.

5. Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico da obesidade (cirurgia bariátrica) deve ser reservado para indivíduos com obesidade mórbida. Os candidatos à cirurgia devem ser cuidadosamente selecionados através de avaliação por equipe multiprofissional, composta por endocrinologista, nutricionista, psicólogo e cirurgião. A cirurgia bariátrica, no seu início, consistia de bypass jejuno-ileal (para criar uma má absorção cirúrgica). Esta técnica, embora eficaz, foi abandonada devido a várias complicações pós-operatórias, sendo a mais grave delas a falência hepática. Atualmente, os procedimentos mais usados são os de restrição gástrica (gastroplastia vertical e aplicação de faixa de silicone ajustável por laparoscopia) e a derivação gastrojejunal. A perda de peso varia de 20% a 35% e, em nossa experiência, esta é uma técnica segura e que deve sempre ser lembrada em casos com obesidade complicada refratária ao tratamento convencional.




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