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Tópicos em... terapêutica
DERMATOLOGIA
Alopecia androgenética
José Marcos Pereira
Ex-professor instrutor de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo
Endereço para correspondência
Rua Sílvio Rodini, 611 - apto 101 - CEP 02241-000 - São Paulo - SP



introdução

desde o início da humanidade o homem tem se preocupado com seus cabelos. além da proteção do crânio contra traumatismos e radiações solares, os cabelos desempenham um importante adorno sexual, por isso a veneração aos cabelos invadiu os impérios, a religião, a mitologia, a cultura, classes sociais e a ciência, logo sua perda afeta diretamente o âmago das pessoas. em todos os tempos e todas as culturas, inúmeras fórmulas, poções mágicas, medicamentos exóticos e milagrosos foram tentados para o tratamento da calvície e ao que se sabe todos com resultados desapontadores.

papiros egípcios com mais de 4000 anos, tais como ebers e de hearst, já citavam anatomia do couro cabeludo e fórmulas para a queda de cabelos, como, por exemplo, mistura em partes iguais de gordura de leão, hipopótamo, crocodilo, ganso e cobra. cleópatra já receitava para seu amado júlio césar, que era calvo, rato doméstico (nunca selvagem), dente de cavalo, gordura de urso e medula de veado. o egípcio hakiem-el-demagh, considerado o primeiro especialista em doenças do couro cabeludo, idealizou várias fórmulas para calvície. o próprio hipócrates receitava massagens com láudano com óleo de rosas, de linho ou de olivas verdes e até urtiga com excremento de pombos para crescer cabelos.

o primeiro estudo científico sobre o cabelo, deve-se a van leeuwenhoek (1632-1723), que o estudou microscopicamente. hamilton, em 1942, deu um grande passo para que a ciência viesse a preocupar-se especificamente com a alopecia androgenética (aa)(5). ele a classificou e a associou à testosterona e à predisposição genética. desde então a tentativa, por sinal lógica, de se criar drogas antiandrógenas, ou seja, substâncias que neutralizassem os efeitos da testosterona junto ao folículo piloso tem sido incessante. são consideradas drogas antiandrógenas: cioctol, progesterona, estrógenos, espironolactona, acetato de ciprosterona,flutamida, cimetidine, cetoconazol, porém seus efeitos colaterais não justificaram o seu uso. algumas drogas, como finasterida, seriam substâncias que teriam o poder de inibir a enzima 5-alfa-redutase e, também aqui, suas reações adversas desestimularam o seu uso. muitas drogas saíram totalmente desta linha de raciocínio e têm uma ação desconhecida sobre o folículo, entre elas citamos: minoxidil, ácido retinóico, diazóxido, viprostol, ciclosporina etc. e, mais recentemente, extrato de proteínas e polissacarídeos extraídos de cartilagem de peixe marinho(7,8).

a fim de avaliar a ação deste extrato na alopecia androgenética (aa), selecionamos 200 pacientes, para os quais fizemos o uso do produto.

casuística e métodos

pacientes e medicamento

foram selecionados 200 pacientes do sexo masculino, com idades entre 17 e 45 anos, assim distribuídos:

- entre 17 e 25 anos, 69 (34,5%) pacientes;

- entre 26 e 30 anos, 57 (28,5%) pacientes;

- entre 31 e 45 anos, 74 (37%) pacientes.

a cada paciente foi instituído um tratamento com um comprimido de 300 mg de extrato de proteínas e polissacarídeos de origem marinha, duas vezes ao dia, durante 180 dias.

avaliação feita pelo próprio paciente

orientamos os pacientes para que ficassem atentos a qualquer alteração observada no couro cabeludo, bem como manifestações sistêmicas.

tempo de duração da doença

o tempo de duração da doença não foi enfatizado, uma vez que a doença tem uma evolução muito lenta e insidiosa, e nenhum paciente conseguiu precisar com exatidão o início da calvície, ou melhor, muitos deles descobriram que estavam ficando calvos quando outras pessoas de seu contato perceberam a rarefação dos cabelos e os avisaram. obviamente, neste momento, já se passaram anos e o paciente não havia percebido sua acomia.

classificação clínica

todos os pacientes tinham como padrão de alopecia o tipo hipocrático. os pacientes com padrão de queda difusa sem telogeinização, foram afastados do grupo, pois suas particularidades requer um estudo à parte.

embora a aa teoricamente tenha sido muito bem graduada por hamilton(6), que era um anatomista, tivemos dificuldade para classificá-la segundo seus critérios, pois as variações individuais são muito grandes. uma grande maioria dos pacientes não seguem os padrões de hamilton. em alguns a aa acomete predominantemente a região do vértex, outros a região frontal e muitos a doença afeta apenas as regiões temporais, nas chamadas entradas. em alguns pacientes uma determinada área já afetada permanece estável, enquanto uma área adjacente progride rapidamente.também devemos levar em conta que as alterações iniciais na aa são mais de ordem qualitativa do que quantitativa.

apenas por praticidade inicialmente delimitamos a área ovalada que vai da região coronal, passando pela parietal até a frontal, ou seja, todo o alto do crânio (calota craniana). exatamente pela linha imaginária que liga o meio de ambas as orelhas, dividimos esta área em anterior e posterior e a cada uma delas demos uma graduação de 0 a 4, de acordo com a intensidade da calvície observada, da seguinte forma:

grau 0 - couro cabeludo aparentemente normal;
grau 1 - rarefação discreta;
grau 2 - rarefação moderada;
grau 3 - rarefação intensa;
grau 4 - alopecia.

cada paciente recebeu uma classificação a(n)p(m), sendo a de anterior, p de posterior, "n" e "m" as respectivas graduações de cada área.exemplificando, um paciente normal teria graduação a0p0, já um totalmente calvo teria uma classificação a4p4.

a classificação depende de uma boa interpretação do observador, pois a rarefação na aa, na maioria dos casos, é uma manifestação clínica qualitativa e não necessariamente quantitativa. o fato de um cabelo terminal longo e grosso tornar-se curto e fino, dá uma intensa aparência de rarefação, porém quantitativamente não houve alteração.

queda espontânea

pedimos a cada paciente que colhesse os cabelos caídos espontaneamente durante o dia. todos cabelos coletados no banho, roupa, toalha, cama etc. foram contados diariamente e guardados em um envelope por cinco dias seguidos.

densidade capilar

idealizamos um punch com extremidade cortante quadrada com cinco milímetros de lado e o comprimimos levemente sobre a pele no local a ser feito o tricograma. na região quadrada impressa sobre a pele, contamos o número de cabelos com a ajuda de um dermatoscópio. o número de fios obtidos corresponde à densidade capilar em uma área de 25 milímetros quadrados; multiplicamos este valor por quatro e obtivemos a densidade capilar por centímetro quadrado.

tricograma

em todos os pacientes foram realizados tricogramas no início e fim do tratamento. a região escolhida para feitura do exame foi exatamente na interseção da linha imaginária que liga ambas as orelhas com a linha interparietal, ou seja, plano sagital. a colheita dos cabelos foi feita pela técnica convencional(10,11).

espessura do couro cabeludo

aproveitamos a região anestesiada para elaboração do tricograma e introduzimos perpendicularmente à superfície do couro cabeludo uma agulha dental até que esta tocasse o periósteo. pinçamos a agulha com um porta-agulha, em nível da pele, e ao retirarmos a agulha, medindo a distância de sua extremidade até o porta agulha, obtivemos exatamente a medida da espessura do couro cabeludo.

velocidade de crescimento dos cabelos

na periferia da área em que foi realizado o tricograma, usando uma lâmina de bisturi, raspamos uma pequena quantidade de cabelos em nível da superfície da pele. após sete dias, medimos o comprimento dos pêlos em crescimentro e obtivemos a velocidade média de crescimento do cabelo em milímetros por dia.

entradas temporais

as retrações temporais, conhecidas como entradas, foram medidas. usando uma régua, medimos sua largura e, através de uma linha perpendicular a esta distância até o fundo da entrada, avaliamos a profundidade das mesmas.

retração frontal

como algumas formas de aa atingem principalmente as regiões frontais, medimos a distância da implantação dos cabelos exatamente no ponto médio da fronte até o ponto central da glabela.

avaliação de pelugem

para avaliarmos a pelugem, ou seja, pequenos pêlos na área pilosa normal, rarefeita ou já calva, usamos um cartão de papel colocado perpendicularmente à superfície do couro cabeludo e observamos os pequenos pêlos que ficaram rentes ao cartão. este estudo foi feito sempre na região central da rarefação mais evidente, seja anterior ou posterior. no caso de rarefação difusa realizamos a leitura na área adjacente ao tricograma. uma amostra destes pêlos foi removida com um porta-agulhas para sua identificação.

exames laboratoriais

em um grupo de 30 pacientes selecionados ao acaso foram realizados os seguintes exames: hemograma, dosagem de ácido úrico, tgp, tgo e uréia, para avaliarmos se a ingestão do produto estava alterando o metabolismo.

fotografia

todos os pacientes foram fotografados antes e depois do tratamento.

resultados

pacientes e idade

iniciaram o tratamento 200 pacientes, porém 178 (89%) terminaram o tratamento de seis meses. em todos os parâmetros analisados não houve predominância de qualquer idade nos resultados.

avaliação do próprio paciente

a aceitação da medicação foi muito boa, nenhum efeito colateral importante foi notado e as seguintes anotações foram feitas:

quanto à queda

- 131 (73,5%) referiram uma diminuição da queda após o segundo mês de tratamento (intervalo de confiança (ic) entre 66,37% e 79,77%).
- 32 (17,9%) não observaram qualquer melhora na queda durante todo o tratamento.
- 15 (8,4%) nunca tinham observado queda de cabelos durante seu processo de calvície, logo suas observações quanto à queda não foram conclusivas.

quanto ao volume

- 65 (36,5%) acharam que houve aumento no volume dos cabelos (ic entre 29,53% e 49,09%).
- 98 (55,0 %) não notaram alteração (ic entre 47,43% e 62,45%).
- 15 (8,5%) disseram que aumentou a área calva (ic entre 4,95% e 13,77%).

classificação clínica

com respeito à clínica, todos os pacientes incluídos no trabalho apresentavam uma classificação clínica, tanto na região anterior como posterior, de 0 a 3. todos os pacientes que tinham numa das regiões o índice 4 não foram incluídos.

como cada paciente apresenta duas áreas (anterior e posterior), observamos 356 áreas, com os seguintes resultados após o tratamento:

- de 63 áreas de índice 3, 5 (7,9%) passaram para índice 2 (ic entre 2,95% e 18,27%);
- de 115 áreas de índice 2, 25 (21,7%) passaram para índice 1 (ic entre 14,8% e 30,59%);
- de 125 áreas de índice 1, 26 (20,8%) foram classificadas como 0 após o tratamento (ic entre 14,3% e 29,2%);
- nas 53 áreas com índice 0 não houve alteração.

resumidamente em 240 áreas (soma de 1 e 2) houve algum grau de melhora em 51, ou seja, 21,25% .

em seis meses não notamos piora em qualquer área.

densidade capilar

a avaliação da intensidade da aa pela densidade capilar tem de ser feita com muita cautela, pois quando contamos os cabelos por área, estamos juntando cabelos normais, cabelos em repilação e cabelos alterados, no presente caso, cabelos telogenizados. como sabemos, as alterações iniciais na aa são mais de ordem qualitativa que quantitativa, para depois de muito tempo se tornarem predominantemente quantitativas.

a densidade capilar média entre todos os pacientes no início do tratamento foi de 210 fios por centímetro quadrado. após o tratamento a média foi de 218 fios por centímetro quadrado. variação sem valor estatístico.

queda espontânea

na aa a queda espontânea é caracterizada pela presença de pequenos pêlos telógenos com extremidades distais terminadas em forma de flâmula. quanto maior a quantidade deste tipo de fios e menor o seu tamanho, mais intensa é a aa.

embora a queda espontânea diária variasse muito entre os diversos pacientes, a média entre todos os pacientes foi de 75 fios por dia, no início do tratamento. após seis meses, a média diária foi de 40 fios, sendo o tamanho dos fios telógenos um pouco maior do que no início do tratamento.

tricograma

na região escolhida para o tricograma, todos os pacientes apresentavam telógenos entre 30% e 70%, sendo a intensidade da telogenização, proporcional à gravidade clínica. os resultados foram assim distribuídos:

- 45 (25,3%) pacientes apresentavam telógeno entre 50% e 70%, após o tratamento nenhuma alteração foi observada;
- 76 (42,7%) pacientes que tinham tricograma telógeno entre 40% e 50%, 28 (36,85%) tiveram uma diminuição dos valores dos telógenos em média de 20% (ic entre 26,3% e 48,7%);
- 57 (32,0%) pacientes situados entre 25% e 40% de telógenos, 30 (52,6%) tiveram uma melhora média de 30% (ic entre 39,85% e 66,79%).

estes resultados mostraram que estatisticamente houve uma melhora laboratorial da aa.

espessura do couro cabeludo

todos os pacientes tinham uma espessura do couro cabeludo entre quatro e nove milímetros, sendo que a grande maioria se situava entre quatro e seis milímetros. após o tratamento nenhum paciente apresentou aumento na espessura do couro cabeludo.

velocidade de crescimento dos cabelos

a velocidade média de crescimento dos cabelos no início do tratamento foi de 0,39 milímetro por dia. durante o tratamento 138 (77,5%) dos pacientes referiram aumento na velocidade de crescimento dos fios. nestes pacientes, ao final do tratamento, a velocidade média de crescimento aumentou para 0,44 milímetro por dia.

entradas temporais

no início do tratamento, 144 (80,9%) dos pacientes tratados tinham entradas acima de três centímetros de profundidade. a profundidade média era de cinco centímetros. em nossa observação não houve diminuição das entradas em qualquer paciente, após o tratamento.

retração frontal

inicialmente,165 (92,5%) pacientes apresentavam uma distância média da margem frontal de implantação dos cabelos até o centro da glabela entre seis e sete centímetros. após o tratamento nenhuma alteração nestes valores foi observada.

avaliação da pelugem

normalmente a pelugem pode corresponder a duas situações. a primeira, à repilação normal após uma queda de cabelos, quando os cabelos estão todos na fase de crescimento, ou seja, fase anágena. na segunda opção, como ocorre na aa, a pelugem não corresponde inteiramente à repilação, a maioria dos pêlos está na fase telógena e estes são muito pequenos. a percentagem de pelugem telógena é proporcional à intensidade da aa, ou seja, quanto mais rarefeito o couro cabeludo, maior é a quantidade de pelugem telógena. em nossa casuística os graus 1 e 2 tinham uma pelugem razoável, porém no grau 3 a pelugem era volumosa e a percentagem de telógenos variou de 80% a 100%.

após o tratamento, todos os pacientes de grau 3 não apresentaram alteração quantitativa ou qualitativa. porém, de 240 áreas com grau 1 e 2, em 153 (63,8%) houve diminuição da pelugem e da proporção de telógenos (ic entre 57,3% e 69,7%). em 57 áreas houve um aumento na quantidade de pelugem telógena, o que significa uma piora, pelo menos laboratorial na aa.

exames laboratoriais

dos pacientes submetidos a exames laboratoriais, um apresentou discreto aumento dos níveis de tgp e tgo após seis meses de uso do produto, porém sem qualquer manifestação sintomática. após parada com a medicação houve normalização dos exames.

fotos

a observação fotográfica dos pacientes mostrou que, em muitos casos, realmente houve uma melhora clínica. nas figuras 1 a 8 são mostrados pacientes cujos resultados foram evidentes. cada foto mostra os pacientes antes e depois do tratamento.


figuras 1 a 8 - cada foto mostra os pacientes antes e depois do tratamento.

outros dados de interesse

- 160 (89,9%) dos pacientes referiram aumento na velocidade de crescimento da barba.
- 49 (27,5%) observaram endurecimento e aumento da velocidade de crescimento das unhas.
- 115 (64,6%) apresentaram um eritema difuso no couro cabeludo após início do tratamento.
- 21 (11,7%) queixaram-se de aumento de pêlos no corpo, principalmente no tórax anterior, dorso e ombros.
- 4 (2,2%) reclamaram que engordaram.
- 1 (0,5%) teve remissão total de sua acne conglobata após início do tratamento.

discussão

a instalação da aa envolve uma série de modificações anatômicas nos cabelos e couro cabeludo. neste trabalho, procuramos tirar o máximo proveito possível que o arsenal propedêutico tricológico pode oferecer-nos. alguns exames foram muito importantes, outros tiveram pouco valor. a seguir cada item será discutido, com suas possíveis interpretações.

a avaliação feita pelo próprio paciente, de uma forma geral, foi favorável, porém tem suas restrições, pois muitos pacientes supervalorizam seus sintomas e outros são péssimos observadores. a classificação clínica, embora seja um tanto subjetiva e requeira experiência do observador, foi muito útil, pois conseguimos avaliar visualmente a intensidade da enfermidade. a divisão em áreas foi muito prático. a melhora significante ocorreu em 21,25% das áreas iniciais, o que corresponde a 14,6% dos pacientes, uma vez que duas áreas com melhoria podem estar no mesmo paciente. comparando os valores das diversas áreas, se observou que os resultados dos tratamentos são melhores nos casos iniciais da calvície, e somando os resultados das áreas 1 e 2 e comparando com a área 3, notamos uma diferença estatisticamente significante (quiquadrado: p<0,05), concluindo que quanto mais precoce for o tratamento da aa, melhores serão os resultados. a contagem dos cabelos caídos espontaneamente, embora encontre uma certa resistência dos pacientes para realizá-la, foi um exame importante e mostrou uma real diminuição da perda de cabelos. a densidade capilar, por ser uma análise quantitativa e não qualitativa, não foi um bom índice de avaliação de melhoria, ficando esta análise limitada a casos avançados de aa. o tricograma, sem dúvida, foi um estudo objetivo e mostrou que a melhoria da doença não deve ser apenas clínica, mas também anatômica. este exame também evidenciou que quanto mais branda for a calvície, ou seja, quanto menor a quantidade de telógenos, estatisticamente significante, melhores serão os resultados terapêuticos. a diminuição da proporção de telógenos, desde que não haja diminuição na quantidade de cabelos por área, corresponde uma melhora clínica do quadro. embora na evolução da aa exista uma tendência ao afinamento do couro cabeludo, nós não a observamos, quer antes ou depois do tratamento. a medida da velocidade de crescimento dos cabelos foi um fato marcante e em uma grande maioria dos pacientes houve também crescimento acelerado da barba, porém não conseguimos relacionar estes parâmetros com melhora clínica ou laboratorial dos pacientes. as entradas temporais e retrações frontais se mantiveram inalteradas durante todo o tratamento, mostrando, como a literatura, que são regiões muito resistentes ao tratamento. a avaliação da pelugem na aa foi interessante, pois sua diminuição, com menor número na proporção de telógenos significou recuperação de cabelos anágenos, ou melhor, houve uma substituição de cabelo telógeno por um anágeno, tendo este uma maior durabilidade, que pode representar uma estabilização da doença ou mesmo uma recuperação parcial. aqui também ficou claro que quanto mais precoce for o tratamento, melhor a recuperação. a avaliação fotográfica foi útil e convincente e a consideramos importante em qualquer forma de aa. um paciente apresentou discreta elevação dos níveis de tgp e tgo após seis meses de tratamento, porém, sem nenhuma sintomatologia. estes valores normalizaram rapidamente após parada do uso da medicação. em uma consulta feita com o gastroenterologista não foi constatada qualquer alteração fisiometabólica no paciente.

conclusão

em qualquer trabalho que se refira à medida da intensidade da aa são notórias as dificuldades que os autores encontram para avaliá-la, pois os parâmetros são múltiplos, as alterações iniciais são puramente qualitativas, sendo que as alterações quantitativas só aparecem nos quadros avançados, além do mais as variações individuais são muito grandes(1,2,3,4,8,11,12,13,14).

em nosso trabalho, baseado em uma série de observações clínicas e propedêuticas, concluímos que o uso de extrato de proteínas e polissacarídeos extraídos da cartilagem de peixe na aa, é uma medicação útil na estabilização do processo, bem como na melhoria clínica nos casos iniciais, quando as alterações da calvície são muito mais qualitativas do que quantitativas. não houve influência sobre a resposta terapêutica a idade dos pacientes selecionados, ou seja, entre 17 e 45 anos, bem como o tempo de duração da doença. em nenhum paciente obtivemos cura, ou seja, recuperação total dos cabelos.

agradecimento: ao prof. dr. manoel carlos sampaio de almeida ribeiro, professor instrutor do departamento de medicina social da santa casa de são paulo, pelos cálculos estatísticos deste trabalho.





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