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Tópicos em... terapêutica
OTORRINOLARINGOLOGIA
Rinites na gravidez
Renato Roithmann, M.D.,Ph.D
Professor de Otorrinolaringologia da Universidade Luterana do Brasil
Porto Alegre - RS - Brasil.
Associate Scientific Staff, Department of Otolaryngology, Mount Sinai Hospital - Toronto - Canadá
Eduardo M. Rodrigues
Patrick L. A. Canella
Acadêmicos do Curso de Medicina da Universidade Luterana do Brasil, Porto Alegre - RS - Brasil
Endereço para correspondência
Eduardo M. Rodrigues - ULBRA
Av. Bastian, 497/23 - CEP 90130-021 - Porto Alegre - RS.



Introdução

Alterações na fisiologia da mucosa nasal são relativamente comuns na gestação. A rinite alérgica preexistente, assim como a asma, pode melhorar, piorar ou permanecer inalterada durante a gravidez. Sintomas que se iniciam durante a gravidez podem ser variados e é comumente descrita a rinite vasomotora gestacional.

Segundo Mabry(1) , em estudo realizado em 1986, os sintomas nasais significativos ocorrem entre 18% e 30% das mulheres grávidas. A maior parte desenvolve obstrução durante o final do primeiro e segundo trimestre gestacional. A gravidez pode também piorar uma rinopatia preexistente em até 10% dos casos.

Muitos conceitos recentes sobre o assunto, em especial as opções de tratamento, mostram a importância e a complexidade deste período na vida das mulheres.

Esta revisão bibliográfica tem por objetivo demonstrar a importância da rinite durante a gestação, definindo os diversos tipos de rinites e seus aspectos clínicos, assim como o tratamento mais indicado atualmente em cada situação.

Patogenia

Segundo estudo realizado por Ellegard et al(2) , os níveis séricos do hormônio de crescimento placentário estão elevados na vigência da rinite gestacional, podendo tal hormônio estar envolvido na patogenia desta patologia, porém o estudo não apresentou conclusões fisiopatológicas concretas.

A hiper-reatividade da mucosa nasal é uma característica das manifestações nasais alérgicas. Durante a gravidez, os sintomas decorrentes da hiper-reatividade alérgica podem agravar-se. Terada et al(3), através de estudos realizados com análises da mucosa nasal, utilizando a reação em cadeia da polimerase (PCR) e o método de hibridização Southern-blot, compararam as expressões do receptor histamina-H1 mRNA de espécimes do epitélio nasal de pacientes grávidas com rinite alérgica e pacientes femininas em idade fértil, não grávidas, com rinite alérgica. Observou-se um aumento das expressões dos receptores histamina-H1 mRNA nas pacientes grávidas, o que poderia explicar, em parte, a agudização da hiper-reatividade nasal na gravidez. Isto também sugere que hormônios sexuais estejam relacionados na preponderância da rinite alérgica em mulheres grávidas. O estrógeno é o hormônio com a maior elevação durante a gravidez, estando seus níveis séricos particularmente elevados durante a gestação. Esta explicação fisiopatológica se confirma também nos casos de uso exógeno de estrógenos ou nas hepatopatias, desencadeando a rinite alérgica, porém em situações muito mais raras.

Outras hipóteses fisiopatológicas, enumeradas por Incaudo et al(4), seriam o aumento da circulação sanguínea na mucosa nasal pelo efeito da progesterona sobre a musculatura lisa dos vasos sanguíneos, ocasionando um relaxamento muscular e posterior congestão nasal. O estresse associado ao período gestacional, mesmo em mulheres saudáveis, poderia ter um efeito similar. O termo rinite vasomotora gestacional advém justamente de tais hipóteses fisiopatológicas, refletindo os efeitos dos hormônios sexuais sobre os capilares da mucosa nasal.

Observando-se a complexidade de interações hormonais, vasculares e imunológicas da rinite gestacional, se torna difícil aceitar uma única hipótese fisiopatológica como responsável por todos os sintomas. Provavelmente o resultado da interação destes três fatores seja a causa dos sintomas da rinite gestacional e não somente um deles(5).

Manifestações clínicas

A rinite na gravidez se acompanha de prurido nasal intenso, coriza aquosa por vezes abundante e obstrução nasal, podendo coexistir também prurido ocular, faríngeo e auricular. Nestes casos, a história pessoal e/ou familiar alérgica está presente, os testes cutâneos são positivos, podendo ocorrer presença de eosinófilos na secreção nasal.

O exame físico evidencia, em geral, cornetos nasais entumescidos, úmidos, mucosa nasal pálida, edemaciada, com presença de secreção hialina. A rinite vasomotora gestacional é uma desordem inespecífica, sem causa evidente de processos infecciosos ou alérgicos, mas sim por uma alteração no sistema nervoso autônomo, com uma ação preponderante de fibras parassimpáticas nos vasos sanguíneos da mucosa nasal(6).

Há uma congestão nasal evidente, ocorrendo em geral nos primeiros meses da gestação, desaparecendo no período pós-parto, podendo surgir em mulheres sem história pessoal ou familiar alérgica. O sintoma predominante é a obstrução nasal, que, muitas vezes, constitui-se comemorativo isolado(7). Os testes cutâneos são inexpressivos e a eosinofilia pode ou não estar presente(8). A obstrução nasal prolongada pode provocar problemas secundários, como o surgimento de respiração de padrão bucal e suas consequências, que por sua vez atuaria como fator agravante e/ou desencadeante de crises de asma(9).

A obstrução nasal também pode ocasionar o surgimento de rinite medicamentosa, em virtude do abuso de gotas vasoconstritoras nasais, com efeito lesivo sobre a mucosa, piorando a obstrução nasal preexistente. Esse fenômeno é conhecido como efeito rebote.

Em alguns casos pode ocorrer o surgimento de uma rinite alérgica durante o período gestacional, já que esta é uma manifestação de ocorrência expressiva em mulheres adultas em idade fértil, fato que poderia explicar sua presença em grávidas. Podem surgir também a rinite atrófica e a rinite eosinofílica não alérgica(10).

Em geral, a gravidez é um momento de vulnerabilidade emocional, até mesmo em mulheres hígidas. É de suma importância a relação médico-paciente, através de um diálogo aberto, no qual a gestante possa fornecer informações corretas sobre os seus sintomas. Além disso, é importante que haja uma participação efetiva da paciente no tratamento da rinite e suas manifestações coexistentes.

Orientação

O controle da rinite na gravidez é importante não só para dar conforto à gestante, mas também para prevenir efeitos adversos indiretos sobre a gestação devido a alterações no sono, paladar, olfato, assim como para impedir que atue como fator agravante e/ou desencadeante de crises de asma.

São importantes também as recomendações gerais usadas para todas as rinites: evitar fumo e outros poluentes ambientais, realizar lavagens nasais com solução fisiológica para umidificar e limpar as fossas nasais.

Em resumo, a abordagem da rinite na gestante deve ser feita da forma mais ampla possível, não se resumindo apenas no ato de receitar medicamentos. Pelo contrário, o tratamento ideal para a grávida é aquele onde o objetivo é atingido com a mínima utilização de fármacos.

Outras manifestações podem coexistir com a rinite durante o período gestacional, incluindo sinusites, otites, rinofaringites, poliposes, asma (4). Sua identificação correta é fundamental para que sejam abordados adequadamente.

Tratamento

A abordagem terapêutica de qualquer enfermidade na gestante deve ser estabelecida com cuidado e, se possível, com a mínima utilização de fármacos. O estabelecimento de um diagnóstico correto do tipo da rinite e da intensidade dos sintomas maternos se torna fundamental para que se possa direcionar o tratamento adequado.

Nos casos mais leves, a gestante deve ser instruída para utilizar apenas lavagens nasais diárias, utilizando-se solução salina. O uso de gotas nasais vasoconstritoras deve ser feito com cautela, em situações específicas e por período curto, orientando-se a paciente para os riscos do uso prolongado.

A droga utilizada no tratamento medicamentoso não deve ser potencialmente teratogênica e não possuir efeitos colaterais importantes, tanto para a mãe como para o feto. Nos casos mais intensos estão indicados os anti-histamínicos orais, com preferência para a clorfeniramina. Entre os descongestionantes de uso oral, indica-se a pseudoefedrina, se possível, por períodos curtos, em virtude de possíveis efeitos sobre a vascularização placentária(11).

Entretanto, os agentes tópicos nasais parecem ser os medicamentos mais seguros, devido à mínima ou até inexistente absorção sistêmica, evitando ao máximo os efeitos colaterais. Os agentes preferíveis são os anti-histamínicos tópicos (trata a rinite alérgica e uma eventual conjuntivite associada), os esteróides tópicos e o cromoglicato dissódico, sendo estes seguros e efetivos no tratamento da rinite gestacional.

O uso de cromoglicato dissódico pode ser utilizado de maneira prolongada com bons efeitos terapêuticos da rinite alérgica durante a gravidez.

O corticosteróide tópico intranasal como a beclometasona pode ser utilizado nas doses habituais sem efeitos adversos significativos.

Em casos mais graves, indica-se o uso de corticosteróides sistêmicos orais, em especial a prednisona ou a prednisolona. A teratogênese pelos corticosteróides não é comprovada, sendo relatada apenas em roedores e seu uso na gestação pode ser preconizado com segurança. Recomenda-se evitar o uso de preparados injetáveis de depósito(11).

A imunoterapia, se já iniciada, pode ser mantida, porém recomenda-se que não seja iniciada durante a gravidez. Entretanto, a manutenção da imunoterapia deve ser feita com cautela, desde que haja benefício para a mãe e na ausência de reações sistêmicas(12).

Conclusão

A partir dessa revisão bibliográfica se concluiu que o diagnóstico das rinites durante o período gestacional é de grande importância, procurando sempre evitar as complicações de uma rinite não tratada, como a crise asmática e as infecções secundárias dos seios da face e das vias respiratórias superiores.

Dentre os aspectos citados nessa revisão, consideramos o tratamento a fase mais importante no estudo das rinites durante a gravidez. Além de o médico ter a necessidade de conhecer as principais indicações e efeitos colaterais das drogas utilizadas, é indispensável a habilidade em diferenciar um caso grave de rinite gestacional de uma situação em que a paciente somente apresente sintomas leves e esporádicos.

A boa relação médico-paciente se torna mais uma vez o caminho mais seguro e eficaz para se obter o sucesso no tratamento. Aspectos emocionais devem ser bem trabalhados, visando a motivação e participação ativa da paciente, garantindo um período gestacional saudável física e mentalmente.




Bibliografia
1. Mabry, R. L. Rhinitis of pregnancy. South Med J 79: 965-971, 1986.

2. Ellegard, E; Oscarsson, J; Bougoussa, M.: Serum level of placental growth hormone is raised in pregnancy rhinitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 28: 439-443, 1998.

3. Terada, N; Maesako, K; Ikeda, T.: Expression of histamine receptors in nasal epithelial cells and endothelial cells - the effects of sex hormones. Int Arch Allergy Immunol 220:115-118, 1998.

4. Incaudo, G.A. et al. Diagnosis and treatment of rhinitis during pregnancy and lactation. Clin Rev Allergy 173: 325-228, 1987.

5. Croce, J; Emerson, M.F; Fernandes, MFM. Rinites na Gestante. Revista Brasileira de Alergia e Imunopatologia 18: 190-191, 1995.

6. Lekas, M.D; Sorri, M. Rhinitis during pregnancy and rhinitis medicamentosa. Otolaryngol Head Neck Surg 95: 845-849, 1992.

7. Schatz, M. Diagnosis and management of rhinitis during pregnancy. Am J Allergy 34: 545-554, 1988.

8. Karja, J; Mygind N. Diagnosis and treatment of rhinigis during pregnancy. Rhinology 72: 83-86, 1980.

9. Wihl, J. A. Hyposensitization in allergic rhinitis: immunotherapy - indications and contra-indications. Acta Otolaryngol Suppl 45: 19-21, 1979.

10. Zussman, B.M. The pregnant patient with asthma and hay fever: perennial treatment. Postgrad Med 32: 374-379, 1972.

11. Zeiger, R. S; Schatz M. Treatment of asthma and allergic rhinitis during pregnancy [editorial comment]. Ann Allergy 3:237-239, 1990.

12. Metzger, W. J. Indications for allergen immunotherapy during pregnancy. Compr Allerg Ther 20: 17-26, 1991.