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Tópicos em... terapêutica
UROLOGIA
Disfunção erétil de origem orgânica
Dulce Maria Sousa de Matos Barros
Psicóloga / Sexóloga

Introdução

A disfunção erétil (DE) - impossibilidade persistente de obter e/ou manter uma ereção com rigidez suficiente para uma atividade sexual satisfatória - é atualmente reconhecida como uma doença clínica frequente, cuja discussão do tópico entre médicos e pacientes envolve até certo ponto uma constante relutância.

A disfunção sexual masculina é um tema que se encontra em evolução, não sendo possível, na atualidade, o estabelecimento de normas rígidas de diagnóstico e tratamento.

No entanto, é possível afirmar que a maioria dos casos apresenta uma etiologia que pode ser constatada e que os procedimentos terapêuticos já podem ser considerados uma realidade.

Têm sido obtidas grandes evoluções, pelos pesquisadores(4), do conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos e dos fatores de risco da disfunção erétil. Para exemplificar, está reconhecido atualmente que a disfunção erétil, embora demonstrando aumento da prevalência com a idade, ela não é uma consequência inexorável do processo natural do envelhecimento.

Na prática, verifica-se que cerca de apenas 10% a 15% dos homens afetados procuram algum tipo de tratamento para a DE. É possível que esse tipo de atitude seja decorrente do constrangimento natural e, além do mais, da desinformação dos próprios indivíduos sobre as possibilidades de um tratamento até certo ponto efetivo.

É sabido, no entanto, que diversos profissionais da área médica e psicológica, envolvendo as diversas especialidades existentes, possuem condições para auxiliar esse tipo de paciente portador de disfunção erétil; seja através da detecção do quadro nosológico, seja através da discussão das opções disponíveis de tratamento com os próprios pacientes.

É possível constatar, durante a prática clínica e psicológica, que grande número de indivíduos adultos do sexo masculino demonstram forte influência dos efeitos angustiantes da disfunção sexual, doença que pode comprometer mais de 50% dos indivíduos com idade igual ou superior a 45 anos, podendo ser percebida como uma situação deteriorante em um entre cada três homens.

Embora não constitua uma situação de risco de vida, a DE pode acarretar diversas conseqüências graves, afetando a auto-estima, ocasionando um declínio da situação geral de saúde do paciente, e deteriorando a estrutura do relacionamento íntimo entre o homem e a mulher.

Conceito e classificação

Podemos conceituar a disfunção erétil (DE)(10,12,18) como sendo a incapacidade persistente em conseguir e/ou manter ereção com rigidez peniana adequada para uma atividade sexual satisfatória.

Conforme mencionado no título, considera-se que a expressão "disfunção erétil" (DE) é uma definição mais acurada dessa entidade clínica do que o termo classicamente utilizado - "impotência".

É possível constatar, em diversos portadores de DE, uma associação de quadros clínicos orgânicos e fatores psicogênicos. Vale salientar, entretanto, que qualquer tipo de classificação etiológica possa ser até certo ponto, simplista, pois a detecção de uma doença orgânica não determina que essa seja a única etiologia da DE, não excluindo, portanto, transtornos psicológicos subjacentes. Por outro lado, a não percepção de uma doença adquirida não obrigatoriamente define a DE de origem psicogênica.

Podemos estabelecer, de forma simplificada, uma classificação que leve em consideração os diversos fatores orgânicos e psicológicos que possam estar envolvidos na função erétil normal, classificando, de forma simplista, a DE como segue:

1. Psicogênica: decorrente de uma inibição com origem no sistema nervoso central (SNC) do mecanismo da ereção, sem a constatação de um transtorno orgânico subjacente;

2. Mista psicogênica/orgânica: constituída pela associação de transtornos psicogênicos e doenças orgânicas.

3. Orgânica: ocasionada por fatores exógenos ou doenças adquiridas (causas orgânicas), como, por exemplo, a doença aterosclerótica, doenças endócrinas, urológicas, neurológicas etc., conforme veremos a seguir.

O objetivo do presente trabalho é proporcionar dados relativos às principais causas orgânicas e não sobre as alterações psicogênicas que ocorrem na DE. Assim sendo, podemos apresentar a seguinte classificação para a DE de origem orgânica:

Classificação da disfunção erétil (DE) de origem orgânica

A. Fatores exógenos

1. Traumatismos

2. Cirurgias

3. Radioterapia

4. Álcool

5. Tabagismo

6. Medicamentos

B. Doenças adquiridas

1. Aterosclerose

2. Doenças endócrinas

3. Doenças urológicas

4. Doenças neurológicas

5. Insuficiência renal crônica

6. Disfunção hepática

7. Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

8. Cardiopatias

9. Hipertensão

10. Doença péptica, artropatias, alergias

11. Distúrbios psiquiátricos (não serão pormenorizados nesta revisão)

Dados epidemiológicos

Diversos estudos epidemiológicos(5), realizados em outros países, têm proporcionado dados numéricos estimativos da prevalência da DE. A análise dos resultados desses levantamentos epidemiológicos não possibilita uma fácil comparação visto que existem diferenças na dimensão das casuísticas estudadas, bem como diferenças relativas à definição de DE utilizada na ocasião da realização desses estudos.

É difícil a estimativa da prevalência da DE, visto que este transtorno, não ocasiona risco de vida e em decorrência de que somente uma pequena quantidade de indivíduos recebem um tratamento adequado. Entretanto, dados anteriores a 1993 estimam que este transtorno possa afetar dez milhões de homens nos Estados Unidos, estando, como dissemos a sua incidência relacionada até certo ponto com a evolução da idade(9). O painel de consenso do Instituto Nacional de Saúde (NIH) dos Estados Unidos da América do Norte, em 1993, revela dados sobre a DE, podendo comprometer até 30 milhões de norte-americanos.

Aproximadamente 25% de todos os homens acima de 65 anos de idade apresentam esta entidade nosológica.

Em uma pesquisa(18) sobre a prevalência da DE no estudo denominado MMAS (Massachusetts Male Aging Study), entre 1987 e 1989 através de pesquisa incluindo questionário de auto-avaliação, 52% dos homens relataram algum grau de DE. A DE de graduação moderada foi a predominante (25%), ocorrendo disfunção completa em 10% e disfunção mínima em 17%.

Assim sendo, a maioria das estimativas fundamentadas em dados epidemiológicos indicam que a DE compromete, eventualmente, mais de cem milhões de homens em todo o mundo; essa projeção exclui homens fora da faixa etária de 40-70 anos, considerando a hipótese de que essas taxas de DE possam ser aplicadas à população masculina do resto do mundo.

Dados relativos ao Reino Unido demonstram casos com 32% de dificuldades em obter ereção durante estimulação sexual e 20% dos homens apresentaram problemas em manter a ereção por tempo suficiente.

Na França, a prevalência geral da DE foi estimada em 42%, com valores de 35% em homens entre 18 e 35 anos e de 47% nos indivíduos de 36 a 94 anos.

Na China aumentou sensivelmente o número de clínicas para tratamento de problemas sexuais de zero, na metade dos anos 80, para 34, em 1994; as estatísticas indicam que a DE é responsável por cerca de 55% de todos os casos atendidos.

Diagnóstico

Deve ser realizada uma avaliação diagnóstica pertinente nos pacientes portadores de DE.

O diagnóstico e o tratamento dos pacientes com disfunção erétil evoluiu radicalmente nos últimos anos(1), basicamente em decorrência de um conhecimento mais completo acerca das estruturas penianas e através da utilização de substâncias vasoativas capazes de produzir ereção quando injetadas nos corpos cavernosos.

O diagnóstico e tratamento da DE deve receber uma abordagem multidisciplinar(17), visto que a etiologia do problema quase sempre é multifatorial.

A ereção masculina normal é um fenômeno neurovascular, baseado na integridade do suprimento neuronal autonômico e somático ao pênis, musculatura lisa e estriada dos corpos cavernosos e do soalho pélvico, e de um fluxo arterial normal proporcionado pelas artérias pudendas. A ereção é desencadeada e mantida através de um aumento do fluxo arterial, relaxamento ativo dos elementos musculares lisos dos sinusóides na intimidade dos corpos cavernosos penianos e de um aumento da resistência venosa. A contração dos músculos bulbocavernosos e isquiocavernosos proporciona rigidez subsequente do pênis.

Postula-se o envolvimento de neurotransmissores que iniciam o processo e contribuem para a ereção masculina tais como o óxido nítrico, o polipétido vasoativo intestinal, a acetilcolina, e as prostaglandinas(16).

História clínica

É uma etapa importante para a detecção de mecanismos que possam manifestar alguma ação no desencadeamento da DE(7). Procurar fatores de risco específicos causadores ou participantes do quadro clínico, tais como fatores endócrinos(6,8,11) (diabetes, hipogonadismo), fatores vasculares (hipertensão, aterosclerose, tabagismo), fatores neurológicos (lesões medulares, esclerose múltipla, doença vascular cerebral), fatores psicológicos(13) (depressão etc.) e outros fatores exógenos tais como traumatismos, cirurgias, uso exagerado de álcool ou abuso de drogas ilícitas e existência anterior de DE.

História sexual

Considerando-se que os andrógenos apresentam uma forte influência no desejo sexual nos homens, a perda da libido pode indicar deficiência androgênica com etiologia hipotalâmica, hipofisária ou testicular. A diminuição das ereções pode ser decorrente de causas arteriais, venosas, psicogênicas ou neurogênicas(16); como já dissemos transtornos clínicos associados podem alterar um ou mais dos mecanismos antes mencionados. Além do mais, diversos medicamentos podem estar associados com a disfunção erétil.

É importante detectar se o paciente continuou apresentando ereções normais, tais como no início da manhã ou durante o sono; caso ocorram é improvável a presença de alguma causa orgânica; entretanto a perda gradual das ereções durante um intervalo de tempo é mais sugestivo de causa orgânica. A ausência da ejaculação pode ser decorrente de diversos transtornos subjacentes. A ejaculação retrógrada pode ocorrer como resultado de uma alteração mecânica do colo da bexiga especialmente após ressecções transuretrais da próstata ou perda da inervação simpática resultante de medicamentos, diabetes, ou cirurgia pélvica ou retroperitoneal.

A deficiência de andrógenos pode acarretar também perda da ejaculação através da diminuição da quantidade das secreções prostáticas e das vesículas seminais.

Quando permanecem íntegros a libido e a ereção, a ausência de orgasmo é geralmente de origem psicogênica.

No caso da ejaculação prematura, existe habitualmente um transtorno associado à ansiedade, sendo raramente de origem orgânica.

A história sexual poderá também esclarecer a presença de um novo parceiro, expectativas desconhecidas sobre o desempenho, ou transtornos emocionais. Muitas vezes serão necessárias informações da parceira sobre suas percepções do problema relativas à forma de início da DE e à dimensão da disfunção bem como sobre a obtenção da satisfação sexual.

Exame físico

Durante o exame físico, devem ser avaliadas as características sexuais secundárias. Os exames neurológico e vascular periférico devem ser realizados através da sensibilidade perianal, tônus do esfíncter anal, reflexo bulbocavernoso, pulsos femorais e das extremidades, bem como as características genitais, no sentido de avaliar presença de cicatriz ou formação de placa peniana (doença de Peyronie), avaliação do tamanho e consistência dos testículos, sendo essencial o exame das características básicas da próstata principalmente nos pacientes acima de 50 anos.

Avaliação psicológica

Faz parte da triagem inicial para constatar a existência de fatores psicogênicos associados à DE que possam necessitar de avaliação e tratamento psicológicos especializados. Procurar detectar aspectos relacionados à ansiedade pelo desempenho, tipo de relacionamento do paciente com a parceira, determinadas técnicas sexuais utilizadas, motivações e expectativas relativos ao tratamento.

Avaliação laboratorial

É necessária para excluir eventuais quadros orgânicos ou doenças sistêmicas(2) não detectados previamente, incluindo hemograma completo, exame de urina, perfil lipídico, perfil hormonal [testosterona, estradiol, prolactina, FSH (hormônio folículo estimulante) e LH (hormônio luteinizante), T3 (triiodotironina), T4 (tiroxina) e TSH (hormônio estimulante da tiróide)], glicemia, hemoglobina glicosilada, creatinina(3).

A necessidade de testes diagnósticos mais específicos será decorrente dessas avaliações iniciais no paciente portador de DE.

Em relação à propedêutica vascular peniana, deve ser mencionado que a mesma deve ser realizada tanto para a vascularização arterial como para a venosa, respectivamente, através da fluxometria (doppler) peniana e arteriografia e da cavernosometria e cavernosografia, utilizando substância vasoativa.

Além da utilidade dos procedimentos laboratoriais, em 1993, o Painel do NIH (National Institutes of Health) recomendou o desenvolvimento de questionários auto-aplicáveis para quantificar o grau de DE e avaliar os resultados terapêuticos. Foi desenvolvido e comprovado posteriormente o questionário conhecido na atualidade como Índice Internacional da Função Erétil (IIFE), recentemente adaptado e traduzido para as condições brasileiras, sendo apresentado no Anexo 1.

Descrição das principais causas orgânicas de DE

A. Fatores exógenos

1. Traumatismos - A DE é uma complicação frequente em portadores de lesão da medula espinhal. Em uma descrição de mais de 500 pacientes portadores de lesão medular completa ou incompleta, apenas 50% dos pacientes que realizaram tentativa de ato sexual foram capazes de obter ereções que possibilitassem relação sexual bem-sucedida.

No caso em que a DE é provocada por traumatismo pélvico, ela pode ser decorrente da própria lesão, como também de procedimentos cirúrgicos utilizados para a correção da lesão.

2. Cirurgias - Reconhecidamente, as cirurgias na região pélvica, incluindo as prostatectomias transuretrais e radicais, podem estabelecer complicações do tipo da DE.

Dentre os pacientes submetidos à ressecção transuretral da próstata, existe relato de DE em cerca de 11% dos pacientes seis meses após a cirurgia, porém tem sido relatada disfunção sexual em 57% dos pacientes que mantiveram a potência após a intervenção cirúrgica, em comparação aos níveis antes da operação.

3. Radioterapia - Tem sido relatada DE em pelo menos 25% dos pacientes portadores de câncer de próstata localizado (sem metástases), submetidos a tratamento através de radioterapia por emissão externa(16).

4. Álcool - O consumo excessivo de álcool, acima de 600 ml/semana, apresenta correlação direta com a DE, aumentando a prevalência de DE discreta para até 30%. Deve ser também mencionado que o alcoolismo crônico pode acarretar esteatose hepática e graus mais intensos ou menos extensos de cirrose micronodular ou macronodular como veremos a seguir.

5. Tabagismo - Não foi possível constatar um efeito direto do tabagismo na incidência da DE, de acordo aos resultados do estudo MMAS; entretanto, ocorreu aumento significativo pelo tabagismo da prevalência da DE completa em pacientes portadores de cardiopatia e hipertensão submetidos a tratamento dessas doenças específicas.

Não deve deixar de ser mencionado o efeito do tabagismo em nível da microcirculação arterial e como fator de risco da doença aterosclerótica, ambos constituindo mecanismos de baixo fluxo sanguíneo para a região genital.

6. Medicamentos - A DE, classicamente, está associada ao uso de medicamentos, em 25% dos casos. Desta forma não pode ser subestimada a importância da DE induzida por drogas ou por medicamentos utilizados para o tratamento de determinadas doenças, tais como diabetes, hipertensão e cardiopatia. No Quadro 1 podemos observar os principais agentes envolvidos.

B. Doenças adquiridas

1. Aterosclerose - A aterosclerose é um fator frequentemente envolvido nos quadros de DE orgânica, caracterizada por baixo fluxo sanguíneo no pênis, hiperlipidemia e insuficiência circulatória (micro e macrovascular). Os dados disponíveis mostram que a doença aterosclerótica é responsável por cerca de 40% dos casos de DE em pacientes acima dos 50 anos.

2. Doenças endócrinas - Dentre as doenças endócrinas, aquela predominantemente envolvida com a DE, é o diabetes mellitus(6,15). As estatísticas clássicas demonstram que ocorre DE em aproximadamente 50% dos pacientes portadores de diabetes, independentemente do diabetes ser de tipo l (infanto-juvenil) ou de tipo ll (diabetes tipo adulto). Naturalmente, a prevalência é dependente da idade do paciente e do tempo de duração do diabetes, bem como das complicações concomitantes acarretadas pelo diabetes. O controle da doença (dieta, exercícios, insulina, medicamentos orais) também representa fator de importância no aparecimento e deterioração da DE, sendo que a prevalência poderá oscilar entre 30% e 60% dos casos.

Outras doenças endócrinas podem ser mencionadas:

- Hipogonadismo (primário ou secundário);

- Insuficiência adrenal (em ambas existe deficiência androgênica);

- Hiperprolactinemia;

- Hipotiroidismo;

- Hipertiroidismo.

3. Doenças urológicas - As doenças urológicas que mais frequentemente determinam a DE são:

- Hiperplasia prostática benigna (HPB);

- Prostatites crônicas;

- Doença de Peyronie (formação de cicatriz ou placa peniana);

- Varicoceles;

- Alterações do tamanho e consistência dos testículos (hipogonadismo).

4. Doenças neurológicas - Neste tópico devem ser mencionadas a esclerose múltipla (presença de DE em 70% dos casos), a doença de Alzheimer (prevalência de DE em 50% dos casos) e, conforme antes mencionado, as lesões (traumatismos) medulare,s bem como a doença vascular cerebral aguda ou crônica.

5. Insuficiência renal crônica - Na insuficiência renal crônica a prevalência de DE pode atingir cerca de 45% dos pacientes comprometidos. Os medicamentos utilizados podem também envolver um certo grau de efeito relacionado à DE (alfa-metildopa, b-bloqueadores, clonidina, diuréticos etc.).

6. Disfunção hepática - A doença hepática crônica é também predisponente ao aparecimento da DE em decorrência do envolvimento do fígado no metalismo dos hormônios sexuais.

Além da esteatose hepática com um maior ou menor grau de insuficiência hepática, deve ser relembrada a cirrose hepática (micronodular - de Laennec), frequentemente associada à alterações sexuais do tipo perda de libido, esterilidade masculina, disfunção erétil e ginecomastia (aumento doloroso das mamas no sexo masculino).

7. Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) - Embora com menor frequência, pode existir associação da disfunção erétil em cerca de 30% dos pacientes portadores de DPOC. Vários mecanismos podem estar envolvidos, tais como a insuficiência respiratória, quadros depressivos importantes, incapacitação física etc.

8. Cardiopatias - É frequente o relato de quadros de DE por pacientes portadores de doença cardíaca tratada ou não tratada. Pode ser constatada uma prevalência de DE completa em cerca de 40% dos indivíduos portadores de cardiopatia. Vale recordar que nos casos submetidos a tratamento, a DE pode estar associada aos medicamentos utilizados para terapêutica das diversas cardiopatias.

9. Hipertensão - A hipertensão arterial pode acarretar uma prevalência de DE completa em praticamente 15% dos pacientes. Além do mais, cabe mencionar mais uma vez a possibilidade de alguns medicamentos anti-hipertensivos estarem envolvidos no mecanismo desencadeante da DE.

10. Doença péptica, artropatias, alergias - É mencionada na literatura(10,16) uma associação da DE com a úlcera péptica, a artrite e a alergia, no caso em que não exista tratamento dessas doenças.

11. Distúrbios psiquiátricos - Embora classicamente associados com a DE, a descrição dos quadros nosológicos psiquiátricos não é escopo desta revisão. Entretanto, cabe mencionar que no estudo MMAS, 90% dos homens portadores de depressão grave demonstraram DE moderada ou completa. Praticamente 60% dos homens com depressão moderada e cerca de 25% dos indivíduos com depressão mínima demonstram quadros de DE moderada ou completa.

Conclusão

Considerando que a disfunção erétil (DE) é uma entidade clínica frequente, afetando talvez mais de cem milhões de homens em todo o mundo, deve ser relembrado que menos de 10% procuram tratamento para esse transtorno, embora ele esteja até certo ponto associado à idade, ocorrendo geralmente como resultado de outras situações clínicas relacionadas à idade.

Estão envolvidos também outros fatores de risco para a DE, tais como traumatismos ou cirurgias pélvicas, agentes medicamentosos, alcoolismo, tabagismo e doenças crônicas.

É importante relembrar o papel desempenhado pelo óxido nítrico e pelo GMPc na mediação do relaxamento da musculatura lisa dos corpos cavernosos e na ereção.

Conforme mencionamos, o diagnóstico deve ser estabelecido através de etapas criteriosas tais como a história clínica, a história sexual, o exame físico, os exames laboratoriais e propedêutica psicológica específica; pode ser adequada a aplicação do questionário de 15 itens de autopreenchimento pelo paciente (Índice Internacional de Função Erétil - IIFE) como um complemento da história sexológica e dos outros testes diagnósticos na avaliação da DE (vide Anexo 1).

Na prática, observa-se que grande parte dos pacientes prefere que a abordagem inicial seja realizada através de uma modalidade não constrangedora, através da obtenção da história sexual e, durante entrevista, a aplicação de algum tipo de questionário.

A disfunção erétil é um assunto em evolução, sendo que não podem ser instituídas na atualidade normas rígidas de diagnóstico e tratamento.

Entretanto, é possível afirmar que a maioria dos casos apresentam etiologia passível de ser estabelecida e que a terapêutica pode ser considerada atualmente uma realidade, visto que várias modalidades de tratamento estão disponíveis para a conduta terapêutica na DE, cada uma com perfis diferentes de eficácia, tolerabilidade, segurança e preferência pelo paciente.

Considerando-se que o tratamento ideal da DE deva ser simples, não invasivo, não doloroso, eficaz e associado ao mínimo risco de efeitos adversos, de forma a encorajar um maior número de pacientes a buscar uma solução terapêutica para a DE, facilitando o tratamento bem-sucedido a longo prazo desta situação tão frequente e geralmente desconsiderada em nosso meio.




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