Home Busca Avançada Normas de Publicação Assinaturas Fale Conosco
Contact Us
 
 

 

CopyRight
Moreira Jr Editora
Proibida a reprodução sem autorização expressa


 
sêlo de qualidade
Like page on Facebook



Tópicos em... terapêutica
ENDOCRINOLOGIA
Avaliação clínica e terapêutica das disfunções tiroidianas: o hipotiroidismo
Laura Sterian Ward
Medicina Interna, FCM/Unicamp.
Endereço para correspondência:
Laura Sterian Ward
Medicina Interna-Hospital das Clínicas - FCM/Unicamp
Cidade Universitária Zeferino Vaz - Campinas, SP
CEP 13081-970 - Brasil
E-mail: ward@turing.unicamp.br



ao suspeitar de uma disfunção tiroidiana, tanto com excesso de hormônios tiroidianos (hipertiroidismo) quando por falta deles (hipotiroidismo), o primeiro passo deve ser dirigido no sentido de se identificar a existência do problema e suas causas. assim, uma boa anamnese pode mostrar história de tratamento anterior com hormônios tiroidianos ou com drogas antitiroidianas, cirurgias ou uso de radioiodo para ablação de tiróide, problemas neurológicos que podem envolver a hipófise (hipotiroidismo secundário) ou, ainda, o uso de drogas que afetam a síntese de hormônios tiroidianos ou a avaliação do estado tiroidiano, como, por exemplo, a amiodarona.
diagnóstico

infelizmente, no hipotiroidismo as queixas são geralmente vagas e comuns a uma série de patologias ou estados fisiológicos (como a menopausa). pior ainda, sintomas depressivos são frequentes, principalmente na população acima de 60 anos de idade, onde também a presença de anticorpos antitiróide e de hipotiroidismo ocorre com maior prevalência(1). no entanto, nunca devemos subestimar sintomas de indisposição geral, fadiga, constipação intestinal, irregularidades menstruais, dores musculares, ganho de peso, intolerância ao frio, diminuição da libido.

dos vários testes de função tiroidiana disponíveis, o tsh é o que melhor se correlaciona com a ação dos hormônios tiroidianos(2). uma pequena queda na concentração sérica do t3/t4 periféricos determina uma resposta cerca de dez vezes maior na secreção de tsh, o que o torna um indicador extremamente sensível do estado tiroidiano(2). o t4 livre (t41) confirma a presença do hipotiroidismo. na presença de t41 baixo e tsh elevado, estabelecemos o diagnóstico de hipotiroidismo primário. anticorpos antitiroglobulina (actg) e anti-tiroperoxidase (actpo) elevados indicarão tratar-se de provável tiroidite de hashimoto. tsh baixo, com t41 baixo, sugere hipotiroidismo central, de ocorrência bem mais rara que o hipotiroidismo por destruição auto-imune da glândula (doença de hashimoto). testes sensíveis de tsh permitem distinguir hipotiroidismo de eutiroidismo e, como veremos em uma próxima ocasião, também hipertiroidismo de eutiroidismo, de modo que não se justifica mais o emprego de radioimunoensaio ou outras medidas de tsh que não as sensíveis(2). dosagens de t3 e de t4, além de apresentarem elevado índice de falsos resultados, também se tornaram desnecessários em face da elevada sensibilidade do tsh. testes como o estímulo de tsh por trh e outros testes para avaliação de função tiroidiana, antigamente utilizados igualmente, perderam seu valor na prática clínica, devendo ser reservados para situações muito especiais.

merece atenção especial a avaliação de alguns pacientes:

a. os portadores de doenças sistêmicas severas graves, em que vários fatores podem interferir na avaliação da função tiroidiana(3);

b. os portadores de doenças hipotálamo-hipofisárias (lembrar de hipotiroidismo secundário associado a tumores hipofisários);

c. os portadores de doenças psiquiátricas (psicoses agudas e depressão major, por exemplo);

d. uso de drogas que interferem na avaliação tiroidiana(4).

em um hospital geral, níveis limítrofes de tsh, isto é, entre o limite superior do método mais abaixo de níveis claramente elevados (4.77
na figura 1 esquematizamos a conduta estratégica utilizada em nosso serviço para triagem de tiroidopatias (tanto hipo como hipertiroidismo). partimos de uma dosagem inicial de tsh quando estamos apenas procurando afastar patologia tiroidiana, cujo diagnóstico não é muito provável. quando a suspeita é grande, já solicitamos t41 e dosagem de anticorpos antitiroidianos (acs). com tal esquema, conseguimos diagnosticar 96% dos casos de nosso hospital geral que é um hospital terciário(4).


figura 1 - esquema de estratégia baseada na dosagem de tsh sérico por ensaio sensível para conduzir casos suspeitos de tiroidopatias. modificado de klee gg, hay i: assessment of sensitive thyrotropin assays for na expanded role in thyroid function testing: proposed criteria for analytic performance and clinical utility. j clin endocrinol metab 64:469, 1987; the endocrine society.

tratamento

o tratamento do hipotiroidismo é extremamente simples, já que dispomos da levotiroxina, o próprio t4, similar ao produzido pela nossa tiróide. existem no comércio quatro apresentações: euthyrox®, tetroid®, e puran t4® e synthroid®, com diversas dosagens do composto ativo (25, 50, 75, 100, 125, 150 µg/comprimido). como a levotiroxina, o t4, é convertida pelo organismo em t3, o hormônio metabolicamente ativo, suprindo as necessidades peculiares a cada órgão, uma vez encontrada a dose em que o paciente se sente melhor, ela pouco deverá variar. essa dose geralmente se encontra entre 1.6 e 2.2 µg de t4/kg peso, mas existem grandes variações individuais na dose substitutiva de cada paciente (geralmente, consegue-se normalização do tsh com cerca de 100-125 µg de t4 para um adulto de cerca de 70 kg). a meia-vida do t4 é de cerca de sete dias, o que provê concentrações adequadas de t3 e de t4. o controle terapêutico também é bastante fácil com a simples dosagem de tsh, o qual devemos procurar normalizar. cerca de seis semanas após o início da terapêutica, o nível sérico de t4 já deverá estar estável. ajustes na dose podem ser feitos a cada quatro semanas. infelizmente, como em todas as doenças crônicas, a aderência ao tratamento é baixa. dados preliminares de trabalho em que estamos estudando a efetividade terapêutica, quando insistimos na aderência dos pacientes, tem mostrado que todos os preparados disponíveis no comércio são adequados para a total compensação dos doentes. sempre devemos lembrar que pacientes com hipotiroidismo de longa duração, principalmente quando portadores de patologia coronariana, idosos ou com múltiplos fatores de risco, devem começar o tratamento com doses menores do que as necessárias para substituição plena, 25 a 50 µg/dia. aumentamos a dose de 25 em 25 µg a cada quatro semanas até alcançarmos a normalização do tsh.




Bibliografia
1. Ward LS, Guariento ME, Silva ETB, Matos EG. A depressão e o clínico geral. Rev Bras Clin Terap 1999; 25(1): 12-15.

2. Ward LS, Oliveira LC, Santos A de O, Fernandes G d'A. Avaliação clínica de um ensaio sensível de TSH na definição do estado tiroidiano. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia 1995; 32 (2): 12-16.

3. Russo EMK, Muniz JRN, Vieira JGH, Ward LS, Maciel RMB. Testes da função tiroidiana em pacientes eutiroidianos com doença sistêmica grave. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, 1983;27 (3): 125-128.

4. Ward LS, Santos AO, Fernandes GA. Prevalência e seguimento de pacientes com valores limítrofes de TSH em um hospital geral Rev Bras Clin Terap 1998; 24(4): 147-151.

5. Ward LS, Fernandes GA, Guariento ME. Indicadores de função tiroidiana na cardiopatia chagásica com e sem amiodarona. Rev Bras Clin Terap 1997; 23(5): 201-206.