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Tópicos em... terapêutica
DERMATOLOGIA
Propedêutica da queda de cabelos
José Marcos Pereira
Ex-professor instrutor de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo.
Atualmente dedicado à Tricologia.

Uma das queixas mais frequentes na clínica dermatológica é a queda de cabelos. A abordagem desta deve obedecer aos mesmos padrões da propedêutica clássica em medicina. Deve ser feita uma história detalhada, exame físico geral, exame clínico dos cabelos e do couro cabeludo e, se necessário, exames laboratoriais complementares.
Neste trabalho são discutidos alguns procedimentos do arsenal propedêutico da tricologia.

Anamnese

A queixa deve ser muito bem indagada. Com certeza o paciente sempre tem muitas informações que poderão ajudar em muito no diagnóstico final. A queixa mais frequente em tricologia é a "queda de cabelos". Na realidade esta expressão pode ter algumas interpretações, entre elas posso citar: 1) realmente existe um aumento na quantidade média de cabelos que caem diariamente. O quadro pode ser agudo como ocorre no deflúvio anágeno, ou crônico, como ocorre nas alopecias medicamentosas; 2) por vezes após uma manipulação cosmética qualquer, o paciente nota um aumento significativo em sua perda de cabelos e, na realidade, não se trata de uma verdadeira perda de cabelos, mas sim uma quebra dos fios. Este fato também acontece espontaneamente na maioria das genodermatoses; 3) paciente psicopata que tem verdadeira obsessão pelos cabelos e por menor que seja a queda, para ele pode significar um verdadeiro transtorno; 4) paciente com tricotilomania ou em psicopata que deliberadamente arranca os cabelos. As situações são diferentes, porém o paciente sempre procura o médico dizendo: - "Doutor meus cabelos estão caindo".

A segunda queixa é: "Doutor, eu estou ficando careca", ou seja, ele está desenvolvendo uma alopecia. Embora pareça uma consequência da queixa anterior, na realidade não é. Um paciente pode ter uma queda muito intensa de cabelos e não desenvolver uma alopecia.

Existem pessoas que vêm ao consultório com alopecias avançadas e nunca observaram uma queda anormal. Como na queixa anterior, as interpretações, neste caso, também são várias, entre elas posso citar: 1) o paciente não percebe uma queda aumentada e diz estar ficando careca porque o volume de seus cabelos diminuiu. Esta situação pode ocorrer na alopecia androgenética difusa; 2) o paciente realmente está observando uma queda acelerada e ao mesmo tempo vê seus cabelos desaparecerem como é o caso do eflúvio telógeno; 3) não raro o paciente não percebe uma queda de cabelos, nem uma alopecia, porém seus parentes ou amigos que perceberam que ele está ficando com poucos cabelos e o alerta; 4) o paciente cita uma queda intensa acompanhada de uma rarefação muito grande dos cabelos após por exemplo um alisamento, porém nestes casos o paciente não está desenvolvendo uma verdadeira alopecia e sim uma quebra intensa dos cabelos; 5) os cabelos podem estar afinando muito e o paciente tem a impressão de estar ficando com poucos cabelos. Enfim as situações que levam um paciente a queixar que está com queda de cabelos ou alopecia são múltiplas e devem ser muito bem interpretadas.

A duração e a forma de evolução da queixa também deve ser bem detalhada. Interrogar como começou, se em surtos, se houve comprometimento de outros sistemas, adenopatias, alterações das unhas, pêlos do corpo, pele, mucosas e dentes.

História familiar

A história familiar tem de ser cuidadosa. Muitas vezes o paciente desconhece a existência de casos familiares, em outros casos não os considera, como, exemplo: se perguntarmos se o paciente tem calvos na família, normalmente ele nega, pois entradas, rarefações parietais ou occipitais ele não considera como calvície. Neste item eu costumo mostrar ao paciente, algumas tabelas de desenhos com a classificação de Hamilton e Norwood no caso de homens com calvície, nos diversos graus, bem como a classificação de Ludwig em mulheres, também nos seus devidos graus, e peço a ele que caracterize em cada parente próximo o grau de calvície.

História de drogas

A atividade mitótica do folículo piloso é muito grande, logo se torna um local vulnerável a uma série de situações, em particular a ação de drogas.

A quantidade de medicamentos que podem causar danos capilares é tão grande que merece uma menção à parte.

O quadro tricológico, associado às drogas, mais frequente é a queda de cabelos, que pode levar a uma alopecia. Esta pode ser estabelecida de várias formas, após o uso da medicação. De uma forma geral, toda droga citostática pode levar a um deflúvio anágeno, pois como a matriz do folículo é mitoticamente muito ativa, torna-se alvo natural da droga, logo a alopecia começa a se formar imediatamente após seu uso. A maioria dos deflúvios anágenos são reversíveis, embora existam descrições de casos irreversíveis após uso de bussulfano e ciclofosfamida. Quando uma droga citostática é dada em pequena dose, os cabelos podem se tornarem finos, quebradiços e descolorados. Um quadro frequente é o eflúvio telógeno, ou seja, uma passagem abrupta dos cabelos da fase anágena para a telógena, ocasionando uma grande quantidade de queda de cabelos telógenos, alguns meses após a sua ingestão. Por vezes o uso crônico de uma determinada droga pode levar a uma queda diária discreta, porém constante dos cabelos, e a longo prazo produzir uma alopecia total, caso o médico não perceba a relação da alopecia com a droga, como é o caso do amiodarona, medicamento muito usado em cardiologia. Já o paraminosalicilato pode causar uma erupção liquenóide no couro cabeludo, levando a uma alopecia cicatricial. Outras drogas podem agir indiretamente sobre os cabelos, é o caso do captopril que diminui os níveis de zinco sérico, consequentemente levando a uma alopecia nutricional.

O uso de medicamentos tópicos também devem ser pesquisados. Existe relato de casos de eflúvio telógeno pelo minoxidil, assim como queda de cabelos anágenos distróficos após uso de xampus à base de sulfeto de selênio. Colírios à base timolol, betaxolol e levobunolol e atos do simples cotidiano como enxaguar a boca com o ácido bórico, contido no Listerine, podem causar uma alopecia. No mercado existem centenas de itens que contêm ácido bórico, e este fato não deve ser esquecido.

Produtos muito usados, principalmentes por atletas e frequentadores de academias são os polivitamínicos e os suplementos alimentares, ambos geralmente possuem o L-triptofano, que é um causador de alopecia e outras dermatoses. O L-triptofano também é usado em medicina para insônia, tensão pré-menstrual, síndromes reumáticas e algumas alterações psiquiátricas. Consultando a literatura, eu elaborei uma tabela com mais de 150 princípios ativos que podem levar a uma queda de cabelo. Creio que esta tabela é essencial para um dermatologista.

Exame físico dos cabelos e couro cabeludo

Após a anamnese o paciente deve ser examinado. O exame dos cabelos e couro cabeludo deve seguir o padrão abaixo descrito e, caso necessário, novas indagações complementares devem ser feitas ao paciente.

A melhor maneira de se examinar o couro cabeludo de um paciente é mantê-lo sentado, em uma cadeira de assento baixo, de forma que o topo de sua cabeça fique mais ou menos na altura do apêndice xifóide do examinador. O médico deve ter acesso fácil a todas as áreas do couro cabeludo do paciente.

O local do exame deve ser muito bem iluminado e a luz a mais natural possível. Todos os acessórios presos aos cabelos devem ser retirados: lenços, fitas, presilhas, arcos, grampos etc.

Sistematizar a observação para não perder nenhum detalhe. Examinar toda a orla de implantação dos cabelos. Anotar falhas, entradas, retrações. A seguir todas as demais áreas do couro cabeludo. Comparar densidades capilares, consistência dos cabelos, comprimento, grossura, entre as diversas áreas. Qualquer alteração encontrada, se possível, comparar a região com a contralateral.

Observar os cabelos desde a sua saída no óstio folicular até sua extremidade distal, sempre mantendo atenção para seu tamanho, cor, brilho, tingido ou não, alisado, tipo de penteado, oleosidade etc. Procurar atentamente alterações específicas da haste como genodermatoses, lêndeas, tricorrexis etc. Avaliar o estado das extremidades distais dos cabelos, como bifurcação, cortes a pique, fissuras, extremidade em pincel e outras.

No caso das alopecias focais deve ser observado número de lesões, tamanho, localização, forma, superfície, periferia etc. Convém salientar que muitas vezes não é fácil clinicamente saber se uma alopecia é cicatricial ou não.

Teste da tração

Algumas patologias do couro cabeludo ou dos cabelos podem fazer com que os cabelos se desprendam facilmente do folículo piloso. O teste da tração idealizado por Saboureaud, daí manobra que leva o seu nome, serve para se ter uma noção desta adesividade. É um exame de simples realização e, quando bem realizado e interpretado, pode auxiliar no diagnóstico de várias patologias capilares.

O teste consiste em prender alguns fios de cabelos entre as polpas digitais do indicador e polegar, fazer uma compressão e deslizar os dedos no sentido distal dos cabelos. É avaliada a quantidade de cabelos que se desprendem nesta manobra.

A pressão exercida pelos dedos pode variar em muito entre os examinadores. Quem realiza o teste observa facilmente que, até um certo limite, quer tracionando muito leve ou com mais força, o deslize é feito da mesma forma, sem nenhuma dificuldade.

A sudorese e a oleosidade dos cabelos e dos próprios dedos do examinador podem influir em muito os resultados. É aconselhável o dermatologista lavar bem as mãos na hora do exame, e se necessário remover a oleosidade dos cabelos a serem tracionados com uma mistura de partes iguais de álcool etílico e éter (Licor de Hoffmann). A lavagem dos cabelos também pode influenciar no teste. Ao lavar o couro cabeludo, muitos cabelos telógenos que já estavam prestes a cair são eliminados com muita facilidade, obviamente o teste feito logo após uma lavagem pode dar resultados errôneos. Para se realizar um teste da tração, o paciente deve ficar alguns dias sem lavar os cabelos.

A quantidade de cabelos a ser tracionada não é tão significativa, porém temos de contá-los, pois se imaginarmos que cerca 20% dos cabelos estão na fase telógena, e que muitos deles ainda estão firmemente aderidos ao saco epitelial, uma pressão adequada fará com que se obtenha uma percentagem inferior a 20% de arrancabilidade dos cabelos tracionados. Valores acima deste percentual são considerados patológicos.

Todo o cabelo solto pelo teste da tração deve ser telógeno e não pode apresentar o saco epitelial. Este é um vestígio da bainha radicular externa que mantém o cabelo telógeno preso ao folículo. A presença de pêlo telógeno com saco epitelial é um sinal claro de que a tração foi muito vigorosa, o que inutiliza totalmente a sua interpretação. A presença de cabelos anágenos ou catágenos no teste também representa uma patologia.

Dermatoscopia

A observação da pele, com uma lupa de bom aumento, pode ser importante para um diagnóstico. Pequenos detalhes microscópicos confirmam ou afastam uma determinada dermatose. Em dermatologia esse aparelho óptico de aumento é chamado de dermatoscópio. Um dermatoscópio deve aumentar uma lesão em poucas vezes até dezenas de vezes.

Na pele o dermatoscópio nos fornece uma imagem bidimencional, o que é suficiente, pois a grande maioria das dermatoses é plana. Logo o aparelho pode ser monocular. Já o couro cabeludo e os respectivos pêlos formam uma imagem tridimencional, portanto é importante que o dermatoscópio seja biocular e que as lentes objetivas não encostem no couro cabeludo.

Análise dos cabelos eliminados espontaneamente

O indivíduo que vê grande quantidade de cabelos se soltarem no pente, banho, toalha etc., com certeza sente a possibilidade de ter sua estética afetada, e isso lhe ocasiona um grande desconforto e angústia. Assustado, com muita frequência, junta estes cabelos e traz ao consultório verdadeiros chumaços. Embora grande parte dos dermatologistas menospreze esta amostra, ela pode, após análise detalhada, ser de grande valia e, em alguns casos, fundamental para o diagnóstico(6).

A qualidade do exame a ser realizado depende muito da cooperação do paciente, por isso esta manobra tem de ser explicada a ele minuciosamente. Deve-se coletar os cabelos caídos diariamente por cinco dias seguidos. No decorrer de cada dia, o paciente deve lavar e enxaguar os cabelos sobre uma toalha estendida sobre o lavatório, para filtrar todos os cabelos soltos naquele momento, e, na medida do possível, durante o dia deve juntar cabelos obtidos na escova, pente, ombro, travesseiro, etc. e no final do dia contá-los e guardá-los em um envelope. Após cinco dias, obtém-se cinco envelopes com as respectivas contagens.

A quantidade de cabelos que caem dentro da normalidade depende da duração da fase anágena dos cabelos e da densidade dos cabelos. Já uma queda patológica pode variar enormemente, de acordo com a etiologia do processo. No caso de eflúvio telógeno, podemos ter uma queda de centenas de fios por dia e a crise durar semanas. Nos deflúvios anágenos, a queda diária pode chegar a milhares, podendo o paciente ficar sem cabelos anágenos no prazo de apenas alguns dias. Nas agressões químicas, como tingimento, alisamento etc., a queda pode ser abrupta, a ponto do paciente ficar totalmente sem cabelos em questão de horas. Na alopecia androgenética a queda diária não chega a ser exuberante.

De uma forma geral, a análise quantitativa da queda de cabelos caídos espontaneamente nos dá duas informações. A primeira é que na maioria das patologias capilares a queda é proporcional à intensidade da alopecia, isto sem considerarmos a reversibilidade ou não do processo. Em segundo lugar, contagens periódicas, informam-nos sobre a evolução da patologia, quer natural ou com terapêutica.

A análise qualitativa destes cabelos também deve ser feita. Em uma queda normal todos os cabelos devem ser telógenos e sem saco epitelial. A presença de saco epitelial denota um cabelo extraído por tração. Cabelos anágenos, catágenos sempre indicam uma patologia.

Teste da lavagem

Este procedimento é uma variante do exame anterior.

Neste teste pedimos ao paciente que fique cinco dias sem lavar ou escovar os cabelos. No final do quinto dia ele deverá lavar os cabelos sobre o lavatório, estando o ralo forrado com uma toalha de cor contrastante com a dos cabelos do paciente. Esta toalha servirá como um filtro para coletar os cabelos caídos(2). A interpretação segue os mesmos parâmetros do estudo dos cabelos eliminados espontaneamente.

Tricograma

O tricograma é um exame que avalia e ciclo biológico dos cabelos. São extraídos alguns fios de cabelos e analisados sob microscopia óptica comum(4,5).

A princípio, o local ideal para a coleta dos cabelos é aquele onde a patologia estiver em maior atividade.

Para realização do exame é necessário que o paciente fique de quatro a sete dias sem lavar ou molhar os cabelos. Escovar, pentear com frequência, umedecer ou prender os cabelos sob tensão também devem ser evitados. Estes procedimentos proporcionam a queda dos cabelos telógenos ou anágenos alterados que caem com facilidade e, se estes cuidados não forem tomados, o exame pode revelar um falso resultado.

Uma vez escolhido o local da coleta, com cuidado, vamos isolando os fios a serem extraídos. A amostra deve ter de 50 a 100 fios, os quais deverão ser torcidos entre si, para formar um pequeno chumaço. Em sua extremidade mais proximal possível, junto ao couro cabeludo, prendemos uma fita adesiva, tipo micropore, para fixá-los. O couro cabeludo correspondente a esses cabelos é esterilizado com um pedaço de algodão embebido em álcool e feito um pequeno ponto anestésico, como se fosse fazer uma biópsia. A parte distal destes cabelos é presa por um porta-agulha, no qual as pontas foram envolvidas por pedaços de manguito de látex, para que os fios não escorreguem. Os cabelos são, então, enrolados na ponta do porta-agulha até que este chegue nas proximidades do couro cabeludo. Após este procedimento, seguramos o porta-agulha com firmeza e com um movimento único, perpendicular à superfície da pele, removemos todos os fios de uma só vez. É necessário que no momento da tração, façamos uma força contralateral junto ao couro cabeludo, usando uma tesoura ou a própria ponta do dedo do operador . Com este procedimento, obtemos um feixe de cabelos com seus componentes foliculares. A parte distal dos cabelos é cortada junto à fita adesiva e desprezada. O maço de fios resultante pode ser analisado imediatamente ou conservado em formol a 10%, para posterior estudo.

No momento da leitura, que é feita em microscópio óptico comum, os fios são cortados novamente, agora junto à fita, porém na parte proximal, colocados em uma lâmina de vidro, embebidos em água e, finalmente, cobertos por uma lamínula.

Ao exame podemos encontrar quatro tipos anatômicos básicos de pêlos, embora alguma forma transicional entre eles seja possível. São eles o telógeno, o catágeno, o anágeno normal e anágeno alterado, chamado de distrófico.

O aumento do número de telógenos caracteriza o tricograma telógeno. Já o aumento dos anágenos normais, o tricograma anágeno. O aumento do número de anágenos distróficos distingue o tricograma distrófico. Quando existir aumento do número de anágenos distróficos, acompanhado do aumento da quantidade de telógenos, diremos que o tricograma é misto. A maioria das patologias capilares apresenta um tricograma característico(5).

Fototricograma

Saitoh e cols.(7), em 1970, fizeram um excelente trabalho sobre o ciclo biológico dos cabelos. Os autores neste trabalho desenvolveram uma técnica para avaliação fotográfica do crescimento dos fios. O método original consiste em delimitar uma área quadrada com dois centímetros de lado e cortar os cabelos a um milímetro da superfície da pele, e fotografá-los. Após uma semana se tirava nova foto e mais uma vez os cabelos eram cortados a um milímetro da pele. Este procedimento é repetido por várias semanas.

Sem dúvida alguma o fototricograma é um método diagnóstico bastante valioso em tricologia, porém alguns tópicos podem dificultar a sua realização:

- Nem sempre o paciente concorda com o corte dos cabelos, embora seja uma área de quatro centímetros quadrados;

- O retorno ao consultório várias vezes também dificulta a realização do teste, pois muitas vezes o paciente não tem disponibilidade de tempo;

- O método requer revelação de filmes.

Em consultórios particulares não é um exame prático, porém em grandes centros de estudos tricológicos, principalmente em universidades, é viável.

Pelugem

Os cabelos que estão repondo, normalmente, formam no couro cabeludo uma quantidade significativa de pequenos pêlos, finos, às vezes descolorados, com extremidade distal em forma de flâmula.

Existem situações em que estes pequenos pêlos não correspondem a uma repilação saudável, mas sim indicando a presença de uma patologia.

Um método clínico e simples de observar uma pelugem é separar os cabelos para um lado e outro de tal maneira a formar uma "risca" no couro cabeludo, com as mãos espalmadas sobre o couro cabeludo, forçar estes cabelos em direções opostas. Se olharmos tangencialmente o crânio, veremos os "pelinhos" saindo perpendicularmente à pele.

Para uma melhor avaliação podemos utilizar um cartão de papel grosso, retangular com aproximadamente 10 por 5 centímetros, sendo um dos lados maiores côncavo para acompanhar a curvatura do crânio. No cartão, na face côncava, fazemos um traço perpendicular, exatamente no centro, e uma linha para cada lado com distância de aproximadamente um centímetro. A linha central é demarcada como uma régua, de meio em meio centímetro.

Para cabelos escuros usamos um cartão branco e para cabelos brancos um cartão preto.

A leitura é simples. Com o uso de um pente, ou com as próprias mãos, separamos os cabelos para um lado e outro, para formarmos uma "risca". Esta divisão é mantida, apoiando de um lado o polegar do examinador e do outro o dedo indicador da mesma mão. Sobre esta risca, em seu sentido longitudinal, apoiamos o cartão diretamente sobre o couro cabeludo e teremos uma nítida visualização da pelugem, tendo como fundo o cartão. Pelas duas marcas paralelas, teremos uma noção da quantidade dos pêlos e pela marca central graduada teremos a indicação do tamanho da pelugem. Repetimos este procedimento em várias regiões do couro cabeludo. Com um porta-agulha arrancamos uma amostra desta pelugem e fazemos um exame microscópico dos bulbos. A presença expressiva de pelugem telógena é sempre patológica.

Janela de observação

Em algumas situações especiais, como, por exemplo, na tricotilomania ou quando o paciente reclama que os cabelos não crescem, necessitamos avaliar a densidade capilar e o índice de crescimento dos pêlos(1).

Neste teste fazemos uma raspagem de cabelos numa área quadrada com aproximadamente dois centímetros de lado, em uma região acometida pela possível patologia. Em casos excepcionais, quando a dermatose for muito extensa e todos os recursos propedêuticos forem esgotados, um isolamento de todo o couro cabeludo pode ser feito. Após raspagem de todo o couro cabeludo, o envolvemos totalmente com uma faixa de tecido fino ou crepe, e a seguir pincelamos os tecidos várias vezes com a cola de zinco, a chamada "Bota de Unna". Após uma semana a área é examinada a olho nu ou com auxílio de um dermatoscópio. A densidade capilar é avaliada e o comprimento dos cabelos em crescimento é medido. O cabelo cresce, em média, 0,35 milímetro por dia, logo em uma semana crescerá em média 2,5 milímetros. Esta medida é feita diretamente no couro cabeludo com uma régua.

Este teste pode ser bastante útil para convencer o paciente que seus cabelos estão realmente crescendo, em densidade e velocidade normais, e principalmente para convencer os parentes de pacientes, com tricotilomania ou alopecia artefacta, da real existência da patologia.

Lâmpada de Wood

A lâmpada de Wood emite uma luz de comprimento que varia entre 340 e 450 nm. Esta radiação é conseguida após a emissão da luz ultravioleta por um arco de mercúrio, a qual é filtrada por uma chapa de vidro composto por silicato de bário e 9% de óxido de níquel.

Lesões de vitiligo no couro cabeludo podem ser muito bem evidenciadas pela lâmpada de Wood, principalmente quando o paciente queixa da presença aguda de fios de cabelos brancos, principalmente quando em focos.

A lâmpada de Wood é importante no diagnóstico de micoses no couro cabeludo.

Densidade capilar

Qualquer alopecia é caracterizada pela diminuição na quantidade de cabelos em uma determinada região. Obviamente alopecia significa diminuição na densidade capilar. Vários métodos foram descritos para determinar a densidade capilar.

Medimos este parâmetro de uma forma bastante simples. Primeiramente, demarcamos no couro cabeludo a região a ser avaliada. Nesta área cortamos os cabelos com uma tesoura a um milímetro da superfície cutânea. Usando um punch cuja extremidade cortante, ao invés de ser redonda, foi transformada em uma superfície quadrada com meio centímetro de lado. O punch é pressionado diretamente sobre o couro cabeludo para que faça uma leve marca sobre a pele. Caso necessário, a superfície cortante pode ser apertada sobre uma almofada de carimbo, para marcar melhor a região. Usando um dermatoscópio, contamos os cabelos confinados a esta área, multiplicando este valor por quatro, teremos a densidade capilar por centímetro quadrado.

Se tivermos o cuidado de realizar periodicamente este exame, sempre no mesmo lugar, teremos uma avaliação quantitativa da evolução de uma alopecia.

Velocidade de crescimento do pêlo

A velocidade de crescimento dos cabelos deve ser sempre avaliada principalmente em alopecias decorrentes de estados de deficiência nutricionais, como regimes para emagrecimento, deficiência de ferro, anemia, anorexia nervosa e citostáticos.

A medida da velocidade de crescimento é muito simples e não requer nenhum equipamento especial. Quando o paciente vem ao consultório, após escolha da região a ser estudada, raspamos, com uma lâmina de bisturi, uma pequena área quadrada com aproximadamente meio centímetro de lado. Após uma semana, com uma régua graduada de meio em meio milímetro medimos o tamanho dos cabelos e, dividindo por sete, teremos a velocidade de crescimento diária dos cabelos. Geralmente, medimos vários fios e se tira uma média. Se medirmos os mesmos cabelos por várias semanas, teremos um resultado muito mais preciso.

Micológico

O capítulo das micoses do couro cabeludo e dos cabelos é muito amplo, porém o diagnóstico genérico é muito simples, basta a realização de um exame micológico.

O material a ser colhido pode ser da própria descamação do couro cabeludo ou a haste do cabelo. O preparo do material a ser examinado segue os mesmos princípios da micologia usada na pele.

Como clareante é usada uma solução aquosa de hidróxido de potássio a 20%. O dimetilsulfóxido (DMSO) a 40% acelera o processo de clareamento. Após 30 minutos o DMSO pode ocasionar falso-negativos, uma vez que as hifas são destruídas. No kerion pode mostrar artrosporos na parte proximal dos pêlos.

Conclusão

Uma propedêutica adequada é fundamental para um diagnóstico preciso dentro da tricologia. O arsenal propedêutico é muito grande. Cabe o profissional, dentro de seu conhecimento e experiência, determinar quais os exames adequados a serem realizados em cada caso. Muller e Winkelmann(3) fizeram uma revisão de 24 casos de tricotilomania e observaram que metade destes pacientes tivera diagnóstico inicial de alopecia areata. Creio que com uma propedêutica capilar adequada estas cifram teriam sido insignificantes.

Uma das queixas mais frequentes na clínica dermatológica é a queda de cabelos. A abordagem desta deve obedecer aos mesmos padrões da propedêutica clássica em medicina. Deve ser feita uma história detalhada, exame físico geral, exame clínico dos cabelos e do couro cabeludo e, se necessário, exames laboratoriais complementares.
Neste trabalho são discutidos alguns procedimentos do arsenal propedêutico da tricologia.

Anamnese

A queixa deve ser muito bem indagada. Com certeza o paciente sempre tem muitas informações que poderão ajudar em muito no diagnóstico final. A queixa mais frequente em tricologia é a "queda de cabelos". Na realidade esta expressão pode ter algumas interpretações, entre elas posso citar: 1) realmente existe um aumento na quantidade média de cabelos que caem diariamente. O quadro pode ser agudo como ocorre no deflúvio anágeno, ou crônico, como ocorre nas alopecias medicamentosas; 2) por vezes após uma manipulação cosmética qualquer, o paciente nota um aumento significativo em sua perda de cabelos e, na realidade, não se trata de uma verdadeira perda de cabelos, mas sim uma quebra dos fios. Este fato também acontece espontaneamente na maioria das genodermatoses; 3) paciente psicopata que tem verdadeira obsessão pelos cabelos e por menor que seja a queda, para ele pode significar um verdadeiro transtorno; 4) paciente com tricotilomania ou em psicopata que deliberadamente arranca os cabelos. As situações são diferentes, porém o paciente sempre procura o médico dizendo: - "Doutor meus cabelos estão caindo".

A segunda queixa é: "Doutor, eu estou ficando careca", ou seja, ele está desenvolvendo uma alopecia. Embora pareça uma consequência da queixa anterior, na realidade não é. Um paciente pode ter uma queda muito intensa de cabelos e não desenvolver uma alopecia.

Existem pessoas que vêm ao consultório com alopecias avançadas e nunca observaram uma queda anormal. Como na queixa anterior, as interpretações, neste caso, também são várias, entre elas posso citar: 1) o paciente não percebe uma queda aumentada e diz estar ficando careca porque o volume de seus cabelos diminuiu. Esta situação pode ocorrer na alopecia androgenética difusa; 2) o paciente realmente está observando uma queda acelerada e ao mesmo tempo vê seus cabelos desaparecerem como é o caso do eflúvio telógeno; 3) não raro o paciente não percebe uma queda de cabelos, nem uma alopecia, porém seus parentes ou amigos que perceberam que ele está ficando com poucos cabelos e o alerta; 4) o paciente cita uma queda intensa acompanhada de uma rarefação muito grande dos cabelos após por exemplo um alisamento, porém nestes casos o paciente não está desenvolvendo uma verdadeira alopecia e sim uma quebra intensa dos cabelos; 5) os cabelos podem estar afinando muito e o paciente tem a impressão de estar ficando com poucos cabelos. Enfim as situações que levam um paciente a queixar que está com queda de cabelos ou alopecia são múltiplas e devem ser muito bem interpretadas.

A duração e a forma de evolução da queixa também deve ser bem detalhada. Interrogar como começou, se em surtos, se houve comprometimento de outros sistemas, adenopatias, alterações das unhas, pêlos do corpo, pele, mucosas e dentes.

História familiar

A história familiar tem de ser cuidadosa. Muitas vezes o paciente desconhece a existência de casos familiares, em outros casos não os considera, como, exemplo: se perguntarmos se o paciente tem calvos na família, normalmente ele nega, pois entradas, rarefações parietais ou occipitais ele não considera como calvície. Neste item eu costumo mostrar ao paciente, algumas tabelas de desenhos com a classificação de Hamilton e Norwood no caso de homens com calvície, nos diversos graus, bem como a classificação de Ludwig em mulheres, também nos seus devidos graus, e peço a ele que caracterize em cada parente próximo o grau de calvície.

História de drogas

A atividade mitótica do folículo piloso é muito grande, logo se torna um local vulnerável a uma série de situações, em particular a ação de drogas.

A quantidade de medicamentos que podem causar danos capilares é tão grande que merece uma menção à parte.

O quadro tricológico, associado às drogas, mais frequente é a queda de cabelos, que pode levar a uma alopecia. Esta pode ser estabelecida de várias formas, após o uso da medicação. De uma forma geral, toda droga citostática pode levar a um deflúvio anágeno, pois como a matriz do folículo é mitoticamente muito ativa, torna-se alvo natural da droga, logo a alopecia começa a se formar imediatamente após seu uso. A maioria dos deflúvios anágenos são reversíveis, embora existam descrições de casos irreversíveis após uso de bussulfano e ciclofosfamida. Quando uma droga citostática é dada em pequena dose, os cabelos podem se tornarem finos, quebradiços e descolorados. Um quadro frequente é o eflúvio telógeno, ou seja, uma passagem abrupta dos cabelos da fase anágena para a telógena, ocasionando uma grande quantidade de queda de cabelos telógenos, alguns meses após a sua ingestão. Por vezes o uso crônico de uma determinada droga pode levar a uma queda diária discreta, porém constante dos cabelos, e a longo prazo produzir uma alopecia total, caso o médico não perceba a relação da alopecia com a droga, como é o caso do amiodarona, medicamento muito usado em cardiologia. Já o paraminosalicilato pode causar uma erupção liquenóide no couro cabeludo, levando a uma alopecia cicatricial. Outras drogas podem agir indiretamente sobre os cabelos, é o caso do captopril que diminui os níveis de zinco sérico, consequentemente levando a uma alopecia nutricional.

O uso de medicamentos tópicos também devem ser pesquisados. Existe relato de casos de eflúvio telógeno pelo minoxidil, assim como queda de cabelos anágenos distróficos após uso de xampus à base de sulfeto de selênio. Colírios à base timolol, betaxolol e levobunolol e atos do simples cotidiano como enxaguar a boca com o ácido bórico, contido no Listerine, podem causar uma alopecia. No mercado existem centenas de itens que contêm ácido bórico, e este fato não deve ser esquecido.

Produtos muito usados, principalmentes por atletas e frequentadores de academias são os polivitamínicos e os suplementos alimentares, ambos geralmente possuem o L-triptofano, que é um causador de alopecia e outras dermatoses. O L-triptofano também é usado em medicina para insônia, tensão pré-menstrual, síndromes reumáticas e algumas alterações psiquiátricas. Consultando a literatura, eu elaborei uma tabela com mais de 150 princípios ativos que podem levar a uma queda de cabelo. Creio que esta tabela é essencial para um dermatologista.

Exame físico dos cabelos e couro cabeludo

Após a anamnese o paciente deve ser examinado. O exame dos cabelos e couro cabeludo deve seguir o padrão abaixo descrito e, caso necessário, novas indagações complementares devem ser feitas ao paciente.

A melhor maneira de se examinar o couro cabeludo de um paciente é mantê-lo sentado, em uma cadeira de assento baixo, de forma que o topo de sua cabeça fique mais ou menos na altura do apêndice xifóide do examinador. O médico deve ter acesso fácil a todas as áreas do couro cabeludo do paciente.

O local do exame deve ser muito bem iluminado e a luz a mais natural possível. Todos os acessórios presos aos cabelos devem ser retirados: lenços, fitas, presilhas, arcos, grampos etc.

Sistematizar a observação para não perder nenhum detalhe. Examinar toda a orla de implantação dos cabelos. Anotar falhas, entradas, retrações. A seguir todas as demais áreas do couro cabeludo. Comparar densidades capilares, consistência dos cabelos, comprimento, grossura, entre as diversas áreas. Qualquer alteração encontrada, se possível, comparar a região com a contralateral.

Observar os cabelos desde a sua saída no óstio folicular até sua extremidade distal, sempre mantendo atenção para seu tamanho, cor, brilho, tingido ou não, alisado, tipo de penteado, oleosidade etc. Procurar atentamente alterações específicas da haste como genodermatoses, lêndeas, tricorrexis etc. Avaliar o estado das extremidades distais dos cabelos, como bifurcação, cortes a pique, fissuras, extremidade em pincel e outras.

No caso das alopecias focais deve ser observado número de lesões, tamanho, localização, forma, superfície, periferia etc. Convém salientar que muitas vezes não é fácil clinicamente saber se uma alopecia é cicatricial ou não.

Teste da tração

Algumas patologias do couro cabeludo ou dos cabelos podem fazer com que os cabelos se desprendam facilmente do folículo piloso. O teste da tração idealizado por Saboureaud, daí manobra que leva o seu nome, serve para se ter uma noção desta adesividade. É um exame de simples realização e, quando bem realizado e interpretado, pode auxiliar no diagnóstico de várias patologias capilares.

O teste consiste em prender alguns fios de cabelos entre as polpas digitais do indicador e polegar, fazer uma compressão e deslizar os dedos no sentido distal dos cabelos. É avaliada a quantidade de cabelos que se desprendem nesta manobra.

A pressão exercida pelos dedos pode variar em muito entre os examinadores. Quem realiza o teste observa facilmente que, até um certo limite, quer tracionando muito leve ou com mais força, o deslize é feito da mesma forma, sem nenhuma dificuldade.

A sudorese e a oleosidade dos cabelos e dos próprios dedos do examinador podem influir em muito os resultados. É aconselhável o dermatologista lavar bem as mãos na hora do exame, e se necessário remover a oleosidade dos cabelos a serem tracionados com uma mistura de partes iguais de álcool etílico e éter (Licor de Hoffmann). A lavagem dos cabelos também pode influenciar no teste. Ao lavar o couro cabeludo, muitos cabelos telógenos que já estavam prestes a cair são eliminados com muita facilidade, obviamente o teste feito logo após uma lavagem pode dar resultados errôneos. Para se realizar um teste da tração, o paciente deve ficar alguns dias sem lavar os cabelos.

A quantidade de cabelos a ser tracionada não é tão significativa, porém temos de contá-los, pois se imaginarmos que cerca 20% dos cabelos estão na fase telógena, e que muitos deles ainda estão firmemente aderidos ao saco epitelial, uma pressão adequada fará com que se obtenha uma percentagem inferior a 20% de arrancabilidade dos cabelos tracionados. Valores acima deste percentual são considerados patológicos.

Todo o cabelo solto pelo teste da tração deve ser telógeno e não pode apresentar o saco epitelial. Este é um vestígio da bainha radicular externa que mantém o cabelo telógeno preso ao folículo. A presença de pêlo telógeno com saco epitelial é um sinal claro de que a tração foi muito vigorosa, o que inutiliza totalmente a sua interpretação. A presença de cabelos anágenos ou catágenos no teste também representa uma patologia.

Dermatoscopia

A observação da pele, com uma lupa de bom aumento, pode ser importante para um diagnóstico. Pequenos detalhes microscópicos confirmam ou afastam uma determinada dermatose. Em dermatologia esse aparelho óptico de aumento é chamado de dermatoscópio. Um dermatoscópio deve aumentar uma lesão em poucas vezes até dezenas de vezes.

Na pele o dermatoscópio nos fornece uma imagem bidimencional, o que é suficiente, pois a grande maioria das dermatoses é plana. Logo o aparelho pode ser monocular. Já o couro cabeludo e os respectivos pêlos formam uma imagem tridimencional, portanto é importante que o dermatoscópio seja biocular e que as lentes objetivas não encostem no couro cabeludo.

Análise dos cabelos eliminados espontaneamente

O indivíduo que vê grande quantidade de cabelos se soltarem no pente, banho, toalha etc., com certeza sente a possibilidade de ter sua estética afetada, e isso lhe ocasiona um grande desconforto e angústia. Assustado, com muita frequência, junta estes cabelos e traz ao consultório verdadeiros chumaços. Embora grande parte dos dermatologistas menospreze esta amostra, ela pode, após análise detalhada, ser de grande valia e, em alguns casos, fundamental para o diagnóstico(6).

A qualidade do exame a ser realizado depende muito da cooperação do paciente, por isso esta manobra tem de ser explicada a ele minuciosamente. Deve-se coletar os cabelos caídos diariamente por cinco dias seguidos. No decorrer de cada dia, o paciente deve lavar e enxaguar os cabelos sobre uma toalha estendida sobre o lavatório, para filtrar todos os cabelos soltos naquele momento, e, na medida do possível, durante o dia deve juntar cabelos obtidos na escova, pente, ombro, travesseiro, etc. e no final do dia contá-los e guardá-los em um envelope. Após cinco dias, obtém-se cinco envelopes com as respectivas contagens.

A quantidade de cabelos que caem dentro da normalidade depende da duração da fase anágena dos cabelos e da densidade dos cabelos. Já uma queda patológica pode variar enormemente, de acordo com a etiologia do processo. No caso de eflúvio telógeno, podemos ter uma queda de centenas de fios por dia e a crise durar semanas. Nos deflúvios anágenos, a queda diária pode chegar a milhares, podendo o paciente ficar sem cabelos anágenos no prazo de apenas alguns dias. Nas agressões químicas, como tingimento, alisamento etc., a queda pode ser abrupta, a ponto do paciente ficar totalmente sem cabelos em questão de horas. Na alopecia androgenética a queda diária não chega a ser exuberante.

De uma forma geral, a análise quantitativa da queda de cabelos caídos espontaneamente nos dá duas informações. A primeira é que na maioria das patologias capilares a queda é proporcional à intensidade da alopecia, isto sem considerarmos a reversibilidade ou não do processo. Em segundo lugar, contagens periódicas, informam-nos sobre a evolução da patologia, quer natural ou com terapêutica.

A análise qualitativa destes cabelos também deve ser feita. Em uma queda normal todos os cabelos devem ser telógenos e sem saco epitelial. A presença de saco epitelial denota um cabelo extraído por tração. Cabelos anágenos, catágenos sempre indicam uma patologia.

Teste da lavagem

Este procedimento é uma variante do exame anterior.

Neste teste pedimos ao paciente que fique cinco dias sem lavar ou escovar os cabelos. No final do quinto dia ele deverá lavar os cabelos sobre o lavatório, estando o ralo forrado com uma toalha de cor contrastante com a dos cabelos do paciente. Esta toalha servirá como um filtro para coletar os cabelos caídos(2). A interpretação segue os mesmos parâmetros do estudo dos cabelos eliminados espontaneamente.

Tricograma

O tricograma é um exame que avalia e ciclo biológico dos cabelos. São extraídos alguns fios de cabelos e analisados sob microscopia óptica comum(4,5).

A princípio, o local ideal para a coleta dos cabelos é aquele onde a patologia estiver em maior atividade.

Para realização do exame é necessário que o paciente fique de quatro a sete dias sem lavar ou molhar os cabelos. Escovar, pentear com frequência, umedecer ou prender os cabelos sob tensão também devem ser evitados. Estes procedimentos proporcionam a queda dos cabelos telógenos ou anágenos alterados que caem com facilidade e, se estes cuidados não forem tomados, o exame pode revelar um falso resultado.

Uma vez escolhido o local da coleta, com cuidado, vamos isolando os fios a serem extraídos. A amostra deve ter de 50 a 100 fios, os quais deverão ser torcidos entre si, para formar um pequeno chumaço. Em sua extremidade mais proximal possível, junto ao couro cabeludo, prendemos uma fita adesiva, tipo micropore, para fixá-los. O couro cabeludo correspondente a esses cabelos é esterilizado com um pedaço de algodão embebido em álcool e feito um pequeno ponto anestésico, como se fosse fazer uma biópsia. A parte distal destes cabelos é presa por um porta-agulha, no qual as pontas foram envolvidas por pedaços de manguito de látex, para que os fios não escorreguem. Os cabelos são, então, enrolados na ponta do porta-agulha até que este chegue nas proximidades do couro cabeludo. Após este procedimento, seguramos o porta-agulha com firmeza e com um movimento único, perpendicular à superfície da pele, removemos todos os fios de uma só vez. É necessário que no momento da tração, façamos uma força contralateral junto ao couro cabeludo, usando uma tesoura ou a própria ponta do dedo do operador . Com este procedimento, obtemos um feixe de cabelos com seus componentes foliculares. A parte distal dos cabelos é cortada junto à fita adesiva e desprezada. O maço de fios resultante pode ser analisado imediatamente ou conservado em formol a 10%, para posterior estudo.

No momento da leitura, que é feita em microscópio óptico comum, os fios são cortados novamente, agora junto à fita, porém na parte proximal, colocados em uma lâmina de vidro, embebidos em água e, finalmente, cobertos por uma lamínula.

Ao exame podemos encontrar quatro tipos anatômicos básicos de pêlos, embora alguma forma transicional entre eles seja possível. São eles o telógeno, o catágeno, o anágeno normal e anágeno alterado, chamado de distrófico.

O aumento do número de telógenos caracteriza o tricograma telógeno. Já o aumento dos anágenos normais, o tricograma anágeno. O aumento do número de anágenos distróficos distingue o tricograma distrófico. Quando existir aumento do número de anágenos distróficos, acompanhado do aumento da quantidade de telógenos, diremos que o tricograma é misto. A maioria das patologias capilares apresenta um tricograma característico(5).

Fototricograma

Saitoh e cols.(7), em 1970, fizeram um excelente trabalho sobre o ciclo biológico dos cabelos. Os autores neste trabalho desenvolveram uma técnica para avaliação fotográfica do crescimento dos fios. O método original consiste em delimitar uma área quadrada com dois centímetros de lado e cortar os cabelos a um milímetro da superfície da pele, e fotografá-los. Após uma semana se tirava nova foto e mais uma vez os cabelos eram cortados a um milímetro da pele. Este procedimento é repetido por várias semanas.

Sem dúvida alguma o fototricograma é um método diagnóstico bastante valioso em tricologia, porém alguns tópicos podem dificultar a sua realização:

- Nem sempre o paciente concorda com o corte dos cabelos, embora seja uma área de quatro centímetros quadrados;

- O retorno ao consultório várias vezes também dificulta a realização do teste, pois muitas vezes o paciente não tem disponibilidade de tempo;

- O método requer revelação de filmes.

Em consultórios particulares não é um exame prático, porém em grandes centros de estudos tricológicos, principalmente em universidades, é viável.

Pelugem

Os cabelos que estão repondo, normalmente, formam no couro cabeludo uma quantidade significativa de pequenos pêlos, finos, às vezes descolorados, com extremidade distal em forma de flâmula.

Existem situações em que estes pequenos pêlos não correspondem a uma repilação saudável, mas sim indicando a presença de uma patologia.

Um método clínico e simples de observar uma pelugem é separar os cabelos para um lado e outro de tal maneira a formar uma "risca" no couro cabeludo, com as mãos espalmadas sobre o couro cabeludo, forçar estes cabelos em direções opostas. Se olharmos tangencialmente o crânio, veremos os "pelinhos" saindo perpendicularmente à pele.

Para uma melhor avaliação podemos utilizar um cartão de papel grosso, retangular com aproximadamente 10 por 5 centímetros, sendo um dos lados maiores côncavo para acompanhar a curvatura do crânio. No cartão, na face côncava, fazemos um traço perpendicular, exatamente no centro, e uma linha para cada lado com distância de aproximadamente um centímetro. A linha central é demarcada como uma régua, de meio em meio centímetro.

Para cabelos escuros usamos um cartão branco e para cabelos brancos um cartão preto.

A leitura é simples. Com o uso de um pente, ou com as próprias mãos, separamos os cabelos para um lado e outro, para formarmos uma "risca". Esta divisão é mantida, apoiando de um lado o polegar do examinador e do outro o dedo indicador da mesma mão. Sobre esta risca, em seu sentido longitudinal, apoiamos o cartão diretamente sobre o couro cabeludo e teremos uma nítida visualização da pelugem, tendo como fundo o cartão. Pelas duas marcas paralelas, teremos uma noção da quantidade dos pêlos e pela marca central graduada teremos a indicação do tamanho da pelugem. Repetimos este procedimento em várias regiões do couro cabeludo. Com um porta-agulha arrancamos uma amostra desta pelugem e fazemos um exame microscópico dos bulbos. A presença expressiva de pelugem telógena é sempre patológica.

Janela de observação

Em algumas situações especiais, como, por exemplo, na tricotilomania ou quando o paciente reclama que os cabelos não crescem, necessitamos avaliar a densidade capilar e o índice de crescimento dos pêlos(1).

Neste teste fazemos uma raspagem de cabelos numa área quadrada com aproximadamente dois centímetros de lado, em uma região acometida pela possível patologia. Em casos excepcionais, quando a dermatose for muito extensa e todos os recursos propedêuticos forem esgotados, um isolamento de todo o couro cabeludo pode ser feito. Após raspagem de todo o couro cabeludo, o envolvemos totalmente com uma faixa de tecido fino ou crepe, e a seguir pincelamos os tecidos várias vezes com a cola de zinco, a chamada "Bota de Unna". Após uma semana a área é examinada a olho nu ou com auxílio de um dermatoscópio. A densidade capilar é avaliada e o comprimento dos cabelos em crescimento é medido. O cabelo cresce, em média, 0,35 milímetro por dia, logo em uma semana crescerá em média 2,5 milímetros. Esta medida é feita diretamente no couro cabeludo com uma régua.

Este teste pode ser bastante útil para convencer o paciente que seus cabelos estão realmente crescendo, em densidade e velocidade normais, e principalmente para convencer os parentes de pacientes, com tricotilomania ou alopecia artefacta, da real existência da patologia.

Lâmpada de Wood

A lâmpada de Wood emite uma luz de comprimento que varia entre 340 e 450 nm. Esta radiação é conseguida após a emissão da luz ultravioleta por um arco de mercúrio, a qual é filtrada por uma chapa de vidro composto por silicato de bário e 9% de óxido de níquel.

Lesões de vitiligo no couro cabeludo podem ser muito bem evidenciadas pela lâmpada de Wood, principalmente quando o paciente queixa da presença aguda de fios de cabelos brancos, principalmente quando em focos.

A lâmpada de Wood é importante no diagnóstico de micoses no couro cabeludo.

Densidade capilar

Qualquer alopecia é caracterizada pela diminuição na quantidade de cabelos em uma determinada região. Obviamente alopecia significa diminuição na densidade capilar. Vários métodos foram descritos para determinar a densidade capilar.

Medimos este parâmetro de uma forma bastante simples. Primeiramente, demarcamos no couro cabeludo a região a ser avaliada. Nesta área cortamos os cabelos com uma tesoura a um milímetro da superfície cutânea. Usando um punch cuja extremidade cortante, ao invés de ser redonda, foi transformada em uma superfície quadrada com meio centímetro de lado. O punch é pressionado diretamente sobre o couro cabeludo para que faça uma leve marca sobre a pele. Caso necessário, a superfície cortante pode ser apertada sobre uma almofada de carimbo, para marcar melhor a região. Usando um dermatoscópio, contamos os cabelos confinados a esta área, multiplicando este valor por quatro, teremos a densidade capilar por centímetro quadrado.

Se tivermos o cuidado de realizar periodicamente este exame, sempre no mesmo lugar, teremos uma avaliação quantitativa da evolução de uma alopecia.

Velocidade de crescimento do pêlo

A velocidade de crescimento dos cabelos deve ser sempre avaliada principalmente em alopecias decorrentes de estados de deficiência nutricionais, como regimes para emagrecimento, deficiência de ferro, anemia, anorexia nervosa e citostáticos.

A medida da velocidade de crescimento é muito simples e não requer nenhum equipamento especial. Quando o paciente vem ao consultório, após escolha da região a ser estudada, raspamos, com uma lâmina de bisturi, uma pequena área quadrada com aproximadamente meio centímetro de lado. Após uma semana, com uma régua graduada de meio em meio milímetro medimos o tamanho dos cabelos e, dividindo por sete, teremos a velocidade de crescimento diária dos cabelos. Geralmente, medimos vários fios e se tira uma média. Se medirmos os mesmos cabelos por várias semanas, teremos um resultado muito mais preciso.

Micológico

O capítulo das micoses do couro cabeludo e dos cabelos é muito amplo, porém o diagnóstico genérico é muito simples, basta a realização de um exame micológico.

O material a ser colhido pode ser da própria descamação do couro cabeludo ou a haste do cabelo. O preparo do material a ser examinado segue os mesmos princípios da micologia usada na pele.

Como clareante é usada uma solução aquosa de hidróxido de potássio a 20%. O dimetilsulfóxido (DMSO) a 40% acelera o processo de clareamento. Após 30 minutos o DMSO pode ocasionar falso-negativos, uma vez que as hifas são destruídas. No kerion pode mostrar artrosporos na parte proximal dos pêlos.

Conclusão

Uma propedêutica adequada é fundamental para um diagnóstico preciso dentro da tricologia. O arsenal propedêutico é muito grande. Cabe o profissional, dentro de seu conhecimento e experiência, determinar quais os exames adequados a serem realizados em cada caso. Muller e Winkelmann(3) fizeram uma revisão de 24 casos de tricotilomania e observaram que metade destes pacientes tivera diagnóstico inicial de alopecia areata. Creio que com uma propedêutica capilar adequada estas cifram teriam sido insignificantes.




Bibliografia
1. Caserio RJ - Diagnostic techniques for hair disorders.Part III: clinical hair manipulations and clinical findings. Cutis, 1987; 40:442-448.

2. Guarrera M, Seminom T, Rebora A - Quantitating hair loss in women: A critical approach. Dermatology, 1997, 194:12-16.

3. Muller AS, Winkelmann RK - Trichotillomania. A clinicopathologic study of 24 cases. Arch Dermatol 1972; 105:535-40.

4. Pereira JM - O tricograma. Parte I - Significado e método de realização. An Bras Dermatol 1993;68:145-62.

5. Pereira JM - O tricograma. Parte II - Resultados e interpretação. An Bras Dermatol 1993;68:217-23.

6. Pereira JM - Análise dos cabelos eliminados espontaneamente. An Bras Dermat., 1996, 7:517-524.

7. Saitho M, Uzuka M, Sakamoto M - Human hair cycle. J Invest Dermatol 1970, 54:65-80.