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Tópicos em... terapêutica
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Sífilis e gravidez: aspectos atuais
Antônio Guilherme Moreira Porto
Cláudia Ribas Araújo
Faculdade de Ciências Médicas de Santos.

introdução

sífilis é infecção crônica provocada pelo treponema pallidum, tem caráter sistêmico e está sujeita a surtos de agudização e a períodos de latência. dados agregados pelas coordenações estaduais de dst e aids (ministério da saúde do brasil,1997) mostraram que, em 82.721 primeiras consultas de pré-natal, apenas 30.765 (37%) tiveram registro do resultado do vdrl com 463 (1,5%) resultados positivos e desses, apenas, 368 foram tratados (79% das vdrl+). do total de 92.829 atendimentos em período de parto ou de abortamento, 37.448 realizaram vdrl e 1.421 foram reagentes, o que representa 3,8% de positividade.

sífilis é doença de importância mundial. nos países em desenvolvimento, principalmente na áfrica, a prevalência de sífilis na gravidez oscila entre 3% e 19% (hira et al.,1987). nos estados unidos, no ano de 1990, a prevalência de sífilis primária e secundária foi de 18,4 casos por 100 mil mulheres, diminuindo, em 1993, para 10,4 casos (centers for disease control, 1993). klass et al. (1994) realizaram estudo da incidência de sífilis em exames pré-natais no boston city hospital (eua), pesquisa semelhante a realizada há quatro décadas no mesmo hospital, que mostrou que a incidência de sífilis passou de 2,4% (1951) para 3,9% (1991); as populações de gestantes estudadas se diferenciavam principalmente quanto ao estado marital. a população heterossexual e, principalmente, a mulher representam as principais causas determinantes do aumento de prevalência da lues. como consequência do maior comprometimento da população feminina aumentaram os casos de sífilis congênita.

minkoff et al. (1990) mostraram associação de sífilis com uso de drogas, principalmente cocaína em forma de "crack". levantamento feito pela disciplina de obstetrícia da faculdade de ciências médicas de santos (porto et al, 1991) mostrou que 16% das gestantes soropositivas para lues tinham anticorpos anti-hiv+. essa associação está relacionada ao consumo de drogas ilícitas e prostituição, modificando o enfoque propedêutico e terapêutico da paciente sifilítica. a utilização da prostituição, com objetivo de conseguir dinheiro para consumir drogas, faz dessas mulheres reservatório na transmissão da lues e do hiv para seus filhos e para seus clientes.

sífilis na gravidez é novamente problema de saúde pública. nossa atenção precisa estar dirigida ao diagnóstico materno, não só durante o pré-natal, como no momento do parto. devemos verificar se a gestante sifilítica faz uso de drogas ilícitas ou é portadora do hiv; nessas circunstâncias avaliar a possibilidade de comprometimento do sistema nervoso central e a eficácia da terapêutica tradicional. o tratamento fetal nem sempre é adequado e o acompanhamento dessas crianças pode revelar sífilis congênita.

diagnóstico

diagnóstico clínico de sífilis na gravidez depende da fase evolutiva da doença. na sífilis primária, cancro duro representa o local de penetração do treponema, podendo desenvolver morfologia atípica, com lesões múltiplas, ou estar em local de difícil visualização. são locais extragenitais de aparecimento do cancro duro: o lábio, a orofaringe e o ânus. a lesão é indolor, ulcerada, de base endurecida com bordos elevados tendo fundo liso e brilhante com secreção serosa; persiste durante duas a seis semanas acompanhada de linfonodos inguinais aumentados e indolores e regride espontaneamente sem deixar sequelas (tabela 1).


secundarismo luético, com duração de seis semanas a seis meses, manifesta-se com erupções dermatológicas extremamente variadas acompanhada de micropoliadenopatia, artralgia, febrícola, cefaléia e adinamia. outras manifestações são representadas pelas manchas eritematosas (roséola sifilítica), pápulas de coloração eritêmato-acastanhada escamosas com localização preferencial nas superfícies palmoplantares, alopecia em clareira ou lesões pápulo-hipertróficas nos órgãos genitais externos, caracterizando o condiloma plano. mesmo sem tratamento, a doença evolui de forma assintomática, caracterizando a fase latente, dividida em precoce (<1 ano) ou tardia (>1 ano). na sífilis primária, secundária e latente precoce existe espiroquetemia e a possibilidade de transmissão para o parceiro ou para o feto. na sífilis terciária, sinais e sintomas aparecem após 3 a 12 anos como lesões cutaneomucosas (gomas), neurológicas (demência), cardiovasculares (aneurisma de aorta) e articulares (artropatia de charcot).

no cancro genital, a etiologia sifilítica é confirmada com pesquisa do treponema em campo escuro. o material obtido, com raspado suave da lesão e retirada do exsudado, com avaliação imediata em microscópio com condensador de campo escuro, mostra os treponemas móveis e brilhantes. resultado negativo não exclui diagnóstico de sífilis, pois poucos organismos podem estar presentes devido a fase de cicatrização ou a tratamento sistêmico ou local. a sensibilidade do campo escuro ultrapassa 80%. outro exame, imunofluorescência direta (ifd-tp) com anticorpos monoclonais ou policlonais contra t. pallidum, mostra treponemas imóveis, sendo um teste importante para lesões suspeitas na cavidade oral e retal e podendo também ser aplicado em tecidos (cérebro, pele, placenta).


testes sorológicos são utilizados principalmente para diagnóstico da sífilis latente, mas são positivos em 80% dos casos de lesão primária e em praticamente 100% no secundarismo. anticorpos não específico para t. pallidum são avaliados quantitativamente com os testes rpr (reaginina plasmática rápida) e vdrl (venereal disease research laboratory), servindo tanto para rastrear como para acompanhar tratamento. testes treponêmicos como fta-abs (teste de absorção fluorescente contra treponema), mha-tp (microemaglutinação t. pallidum) ou tpi (teste de imobilização do treponema) são qualitativos e confirmam o diagnóstico; teste da microemaglutinação é mais simples, não requer microscópio de fluorescência, mas tem menor sensibilidade. fta-abs pode ser adaptado para detectar tanto igg como igm com a vantagem de confirmar infecção intra-útero pela presença de anticorpos do tipo igm; cuidados devem ser tomados para avaliar o ensaio, pois vários fatores podem bloquear os sítios antigênicos produzindo reações falso-negativas. para 90% das pacientes tratadas adequadamente, os testes treponêmicos permanecem positivos durante toda a vida.

resultados falso-negativos para testes não treponêmicos ocorrem nas seguintes circunstâncias: infecção primária inicial, fase secundária em gestantes hiv positivas e no fenômeno de prozona (excesso de anticorpos no soro testado). cerca de 30% dos indivíduos com sífilis latente tardia podem ter testes não treponêmicos não reativos. resultados falso-positivos ocorrem em 1% a 2% dos casos, associados a quadros febris, doenças auto-imunes e infecções crônicas. nas populações com alto consumo de drogas ilícitas, os falso-positivos atingem até 20% dos resultados. exames falso-positivos apresentam títulos menores que um quarto, exceção para os usuários de drogas. testes realizados com sangue do cordão umbilical devem ser interpretados com reserva, pela possibilidade de resultados falso-positivos e negativos (rawstron e bromberg, 1991).

rotina pré-natal: na primeira consulta pré-natal é obrigatória solicitação de teste não específico para rastreamento da sífilis, sendo o vdrl no nosso meio, o mais utilizado. diante de resultado positivo, igual ou maior do que um quarto, o tratamento é instituído de imediato. com títulos menores que um quarto, a comprovação da infecção é feita com testes treponêmicos (figura 1). no final do segundo trimestre é repetida reação sorológica, para abranger casos que estavam na fase inicial da infecção primária ou relacionados a contaminação recente. centers for disease control (1993) recomenda repetição do teste no momento do parto, principalmente para pacientes de maior risco. dorfman e glaser (1990) descreveram casos de sífilis congênita, por falta de diagnóstico e de adequado tratamento materno, devido contaminação recente no final da gestação.


figura 1 - rastreamento da sífilis na gestação.

estudo do líquor é a única maneira de se fazer diagnóstico de neurossífilis; confirma-se comprometimento do sistema nervoso central pela pesquisa de vdrl, contagem de leucócitos (+ de 5 mononucleares/ml) e dosagem de proteínas (> 40mg/ml). nas fases primárias e secundárias da infecção, pacientes assintomáticas mostram alterações liquóricas, mas a maioria não desenvolve neurossífilis quando completado tratamento (lukehart et al, 1988). para gestantes na fase latente da doença, com mais de um ano de evolução, o exame liquórico está indicado se títulos sorológicos estiverem iguais ou maiores que 1/32. estudo do líquor serve para orientar esquema de antibioticoterapia e como critério de cura, sendo sua indicação obrigatória em gestantes hiv+ e nas usuárias de drogas, independente da fase da doença, pois nessas mulheres há maior probabilidade de comprometimento do sistema nervoso central e inadequada resposta terapêutica. criança com suspeita ou sífilis congênita comprovada será submetida a estudo liquórico.

diagnóstico fetal: treponema móvel pode ser pesquisado no líquido amniótico, pela técnica do campo escuro, servindo como marcador de comprometimento fetal. exame, utilizando técnica de pcr, mostrou-se 100% específico para detecção do treponema pallidum tanto no líquido amniótico como no sangue fetal. o diagnóstico pré-natal de sífilis fetal pode ser feito pela cordocentese, mas sua utilidade clínica não está estabelecida (grimpel et al, 1991). como igm não atravessa a barreira placentária, níveis elevados no cordão umbilical refletem infecção fetal, mas a utilidade clínica da dosagem de fta-abs-igm não está firmada, podendo sua formação dar-se tardiamente, levando a resultados falso-negativos ou positivos. avaliação de igg e igm em soros de neonatos, com evidência clínica e laboratorial de sífilis congênita, mostrou sensibilidade de apenas 73% para fta-abs-igm (stoll et al.,1993). fica definida infecção fetal quando níveis de igg são quatro vezes maiores no compartimento fetal em relação ao materno, mas em apenas 22% dos casos as crianças têm títulos maiores que os da mãe. muitas vezes o diagnóstico de sífilis congênita só pode ser feito de maneira retrospectiva, caso os testes sorológicos maternos e fetais tiverem os mesmos títulos e não encontrar sinais clínicos e/ou radiológicos de comprometimento neonatal; nessa situação um teste reativo persistente após 15 meses de idade fecha o diagnóstico de infecção intra-uterina.

alterações encontradas no exame de ultra-sonografia, como sinais de ascite, caracterizam mau prognóstico neonatal. hill e malloney (1991) descreveram: hepatoesplenomegalia, obstruções no trato gastrointestinal e placentomegalia em casos de sífilis congênita. diagnóstico de hidrópsia fetal fecha possibilidade de tratamento intra-uterino, sendo, a resolução, a melhor opção com posterior terapia neonatal. o treponema, alcançando a placenta, provoca perda da proliferação vilosa e diminuição dos vasos sanguíneos com endoarterite e proliferação das células estromais. lucas et al, (1991) nos exames de dopplerfluxometria de gestantes sifilíticas, mostraram aumento da resistência vascular na artéria umbilical e na circulação uteroplacentária, explicando evolução para crescimento fetal retardado, prematuridade e óbito fetal.

influência na gravidez

espiroquetas na circulação materna cruzam a placenta e levam à infecção congênita. treponema pallidum atravessa a placenta já no primeiro trimestre da gestação, não sendo importante a estrutura da vilosidade corial, com presença do citotrofoblasto, como barreira mecânica. a imunoincompetência fetal evita lesões teciduais até a 18ª semana (silverstein,1962) não sendo, portanto, a sífilis considerada como importante causa de abortamento precoce ou determinante de malformação fetal.

na gestação, aparecimento de lues primária ou secundária não tratada resultará no nascimento de crianças 100% contaminadas, sendo que 50% serão prematuros ou natimortos e o restante desenvolverá sífilis neonatal. o risco de infecção congênita cai para 40% na fase latente precoce da doença e para 6% a 14% na latente tardia (fiumara et al, 1952). sífilis congênita evidente clinicamente ao nascer geralmente representa agressão fetal no início da gestação, sendo as infecções no terceiro trimestre resultantes em quadros assintomáticos.


placenta sifilítica se torna pálida e edemaciada, alcança grande tamanho mantendo com o peso do feto a relação de 1:1, achados histológicos consistem de vilosite focal com proliferação perivascular e endovascular com relativa imaturidade do vilo; a lues também pode ser causa de polidrâmnio ou levar ao desenvolvimento de hidrópsia fetal. no cordão umbilical, funiculite necrotizante é a mais comum transformação determinada pelo treponema, devido comprometimento da íntima dos vasos. espiroquetas podem ser visualizadas, tanto na placenta como nos vasos umbilicais pelo emprego de técnicas histoquímicas de coloração. ao redor de 85% dos casos de sífilis congênita estão associados à prematuridade e 36% à amniorrexe prematura, sendo que crescimento fetal retardado foi encontrado em 21% dos neonatos contaminados (ricci et al., 1989). em nosso meio, sífilis representa importante causa de natimortalidade, duarte et al. (1994) encontraram essa infecção como segunda causa de óbito fetal, ultrapassada apenas pela síndrome hipertensiva.


tratamento

penicilina benzatina continua a droga de escolha para tratamento da sífilis, não existindo esquemas terapêuticos alternativos na gravidez. atualmente, estão sendo reavaliados esquemas tradicionais, para prevenir lues congênita ou quando existe infecção concomitante pelo hiv. não existem dados comparativos para estabelecer qual a terapia ideal pela dificuldade de se confirmar o diagnóstico fetal, sabendo-se que o tratamento do concepto está garantido quando o esquema for iniciado antes da 20ª semana, após o terceiro trimestre existe 20% de sequelas.

centers for disease control (1988) mostra que 19% dos casos de sífilis congênita foram falhas de tratamento e pode não haver resposta fetal à penicilina benzatina, principalmente na sífilis secundária no final da gravidez e quando a dose padronizada foi 2.400.000 u em aplicação única. treponemas viáveis persistiram no líquor de gestantes hiv+, mesmo após tratamento de fase secundária com 2.400.000 u de penicilina benzatina, nessa situação, recomenda-se completar a dose até 7.200.000 u e torna-se impositivo estudo do líquor para controle de tratamento. a opção de tratamento de sífilis recente, diagnosticada no final da gestação, com penicilina procaína (800.000 u - 1.600.000 u/dia + probenicide) durante dez dias não está definida.

reação de jarisch-herxheimer ocorre algumas horas após início do tratamento, geralmente na fase primária e menos frequente na secundária, consistindo de febre, taquicardia, hipotensão, vasodilatação, mialgia e cefaléia. nessas circunstâncias pode haver hiperatividade uterina reacional que repercute na vitalidade fetal, podendo, muitos conceptos que já estavam comprometidos, evoluir com taquicardia grave e/ou desacelerações tardias ou mesmo óbito.

nas gestantes alérgicas à penicilina, 5% a 10% referem essa possibilidade, devemos lembrar que eritromicina não previne sífilis congênita e novas cefalosporinas ou macrolídeos (como azitromicina) não foram devidamente testados, existe grande expectativa do ceftriaxone representar a melhor opção alternativa. tetraciclinas, assim como doxiciclina, são contra-indicadas na gravidez. nas pacientes que se referem alergia à penicilina é conveniente realizar teste de reação de pele ige mediada e, se o mesmo for positivo, optar pelo esquema de dessensibilização (wendel et al., 1985). a dessensibilização é feita por via oral em ambiente hospitalar e as reações alérgicas ige mediadas, apesar de raras, podem aparecer. o processo consome quatro horas, segundo esquema descrito na tabela 5; imediatamente após término da dessensibilização a primeira dose de penicilina é aplicada.


acompanhamento: paciente tratada de sífilis necessita acompanhamento rigoroso. os contatos sexuais nos últimos três meses são pesquisados e tratados, mesmo soronegativos. reações sorológicas quantitativas (vdrl ou rpr) são solicitadas mensalmente e durante o parto, para confirmar resposta ao tratamento. os títulos dessas reações devem cair quatro vezes (duas diluições) em três a quatro meses nas fases primária e secundária e, na latente, podem demorar de seis a oito meses. havendo estabilização dos títulos ou ascensão, novo tratamento será introduzido.

sífilis congênita

diagnóstico de sífilis congênita pode ser a única indicação que a mãe é portadora da doença. das inúmeras infecções congênitas, a sífilis é a mais fácil de ser prevenida e a mais suscetível à terapia durante atendimento pré-natal. centers for disease control (1991) modificou e ampliou conceito de sífilis congênita (tabela 6). essa nova definição foi responsável pelo maior número de casos diagnosticados a partir de então. em 1991 foi encontrado pico na prevalência de sífilis congênita nos estados unidos, sendo registrados 4.500 casos e, em 1992, o número caiu para 3.850.


sífilis congênita foi considerada prioritária pelo ministério da saúde do brasil, através da portaria no 542 de 22/12/86, para fins de notificação compulsória e adoção de medidas de vigilância. ministério da saúde avalia taxa de sífilis congênita da ordem de 4,2 casos/1.000 nascidos vivos; como o número de nascimento/ano no brasil está estimado em 3.200.000, pode-se esperar todo ano cerca de 13.000 a 14.000 casos de sífilis congênita. no estado de são paulo, com 685 mil nascimentos em 1994 deveríamos ter 3 mil casos notificados ao invés dos 339 oficialmente registrados; portanto a subnotificação ou não notificação da sífilis congênita pode levar ao desconhecimento da realidade e fazer com que o problema não seja discutido em toda sua amplitude.

sífilis congênita foi dividida em duas síndromes clínicas: forma precoce com manifestações nos dois primeiros anos de vida e forma tardia que aparece após essa data. a maioria das crianças infectadas são assintomáticas ao nascer e não desenvolvem evidência de doença ativa nos primeiros dez dias. por esse motivo, nenhum neonato deve receber alta hospitalar sem que o estado sorológico materno tenha sido avaliado. na mãe soropositiva, investigação de sífilis congênita (estudo do líquor) deve ser realizada nas situações expostas na tabela 7.


recém-nascido sifilítico pode apresentar quadro clínico característico com dermatite bolhosa descamativa predominantemente nas extremidades, ascite, coriza sanguinolenta, fissuras peribucais, anemias severas, hepatoesplenomegalia com icterícia e alterações pulmonares compatíveis com pneumonia intersticial ("pneumonia alba de virschow"). no exame radiológico é característico quadro de osteocondrite no fêmur, tíbia e rádio ("pseudo paralisia de parrot"). sífilis congênita inadequadamente tratada pode deixar como sequelas: dentes de hutchinson, tíbia em sabre, fronte olímpica, surdez e manifestações neurológicas.




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