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Normas de Publicação da RBM Revista Brasileira de Medicina



Epidemiologia
Níveis pressóricos arteriais basais na infância: a importância dos antecedentes familiares2
Basal blood pressure levels throughout childhood: the role of family antecedents


Fred L. Mailho
Ana C. P. Nunes
Nélson M. Fukushima
Luiz A. Hata
Médicos pesquisadores independentes ligados à Faisa.
Drauzio Viegas
Professor titular da Disciplina de Pediatria e Puericultura da Faculdade de Medicina do ABC.
Trabalho desenvolvido nos Postos de Pediatria e Puericultura da Fundação de Assistência à Infância de Santo André (Faisa), instituição ligada a Faculdade de Medicina do ABC

Unitermos: hipertensão, infância, antecedentes familiares, sexo, cor.
Unterms: hypertension, childhood, family antecedents, sex, colour.

introdução
considerar a hipertensão arterial essencial do adulto como um produto da evolução de um estado hipertensivo preexistente na infância vem tornando-se uma hipótese bastante atraente(5,7,9,13). diversos estudos vêm demonstrando que este estado hipertensivo na infância é, provavelmente, um produto da interação de caracteres intrínsecos (neuro-endócrinos, renais e circulatórios) e fatores extrínsecos (ingestão de cloreto de sódio, estresse e sedentarismo), condições estas análogas às dos adultos(1,4,9).
diversos autores têm se dedicado ao estudo destes fatores, tanto isoladamente(5,8) como em conjunto(13,17). clarke, schrott e cols.(4), por exemplo, acompanhando 4.483 crianças, correlacionaram níveis pressóricos arteriais basais acima do percentil 95, encontrados em crianças assintomáticas com antecedentes familiares positivos para hipertensão essencial.
estes e outros autores(16) observaram também, retrospectivamente, uma maior correlação entre pais obesos e hipertensos essenciais e crianças com pressão arterial basal acima do percentil 95.
von eiff e cols.(18), em trabalho de seguimento de cem crianças no período de três anos, observaram um incremento pressórico, tanto sistólico como diastólico, anormal no subgrupo pediátrico com antecedente familiar positivo para hipertensão arterial, aumento este não explicável pelo aumento de massa corpórea durante o período de seguimento.
outros autores têm ido mais longe, à procura dos genes que codifiquem as diferenças interindividuais do nível pressórico basal ou que condicionem a deterioração deste nível com o incremento da idade, mediante um estímulo nocivo do meio ambiente.
tendo em vista estas premissas, este trabalho foi elaborado com a finalidade de determinar, em nosso meio, qual seria o antecedente familiar relevante, aquele que conferiria ao seu portador maior risco de desenvolver um incremento pressórico patológico durante a infância e, possivelmente, tornar-se um hipertenso essencial na maturidade biológica.
objetivos
i. estudar a influência dos antecedentes familiares sobre os níveis pressóricos arteriais basais na infância.
ii. especificar quais seriam os antecedentes familiares relevantes para a caracterização de grupos pediátricos de maior risco para o desenvolvimento da hipertensão arterial essencial na idade adulta.
materiais e métodos
nos períodos de maio de 1987 a julho de 1988 e de dezembro de 1989 a março de 1991, 1.626 crianças entre 2 e 13 anos de idade que frequentavam os postos de pediatria e puericultura da faisa (fundação de assistência à infância de santo andré) foram submetidas a mensuração pressórica, fazendo-se uso de esfigmomanômetro de mercúrio e estetoscópio duo-sonic h82294-004291.
todas as crianças tinham seu peso, estatura, sexo e cor anotados em protocolo individualizado, fazendo-se uso de uma única balança, utilizada apenas para esta finalidade.
as estimativas eram realizadas pela manhã, com as crianças em repouso absoluto e emocionalmente estáveis. a mensuração inicial era realizada no braço esquerdo, sendo que, previamente a cada estimativa, fazia-se a digito-palpação do pulso braquial e adaptação de manguito proporcional ao braço, recobrindo dois terços da circunferência do mesmo. a insuflação era rápida e a desinsuflação gradual (na velocidade média de aproximadamente 1-2 mmhg/segundo).
as estimativas eram realizadas por um único examinador acadêmico, que considerou como indicativo de pressão arterial sistólica o aparecimento dos ruídos de korothkoff e de pressão diastólica o desaparecimento dos mesmos(12). eram realizadas três mensurações sucessivas, separadas por um intervalo de 15 minutos, sendo que a criança que apresentasse valores extremamente discordantes nas três mensurações iniciais era orientada a retornar em sete dias, quando então se procedia a nova estimativa. adotou-se, como valor referência, o valor médio das três mensurações.
previamente a cada mensuração a criança era submetida a rápido, mas minucioso exame físico, visando afastar possíveis causas de hipertensão secundária ou outras patologias que poderiam alterar as condições de neutralidade clínica da criança. se obtido um valor suspeito na primeira mensuração, a pressão arterial dos outros três membros era igualmente estimada, bem como realizadas mensurações de pressão arterial em decúbito horizontal e em posição ortostática.
paralelamente às estimativas de pressão arterial e antropométricas, um outro elemento da equipe médica contatava o(s) acompanhante(s) para obter informações sobre os antecedentes familiares para hipertensão arterial essencial. considerando-se como positivo aquele antecedente convenientemente pesquisado, onde a hipertensão tenha sido diagnosticada por médico e/ou esteja em tratamento, atentando-se, porém, para afastar através da anamnese, a hipertensão de causa secundária e a doença hipertensiva específica da gravidez.



das 1.626 crianças submetidas às estimativas pressóricas, o antecedente para hipertensão foi obtido de forma fidedigna em 1.580 crianças, que foram então submetidas à análise comparativa, com auxílio do teste t de student.
os grupos foram então submetidos a avaliação de acordo com sexo, substrato étnico (brancos, negros e mestiços) e distribuídos em função da altura, em oito intervalos de 10 cm para cada um, conforme estabelecido em nosso trabalho anterior(10).



assim, levando em conta o antecedente para hipertensão, as crianças foram subdivididas em quatro grupos:
1. crianças sem antecedente para hipertensão arterial essencial;
2. crianças com antecedentes de avós hipertensos. este grupo foi posteriormente subdividido em três subgrupos: crianças com antecedentes de avós paternos hipertensos, crianças com antecedentes de avós maternos hipertensos e crianças com antecedentes de avós maternos e paternos hipertensos;
3. crianças com antecedentes de pais hipertensos. este grupo foi também subdividido em três: um subgrupo com antecedente de mãe hipertensa, outro com antecedente de pai hipertenso e um terceiro grupo com antecedentes de pai e mãe hipertensos;
4. crianças com mais de um antecedente positivo para hipertensão.
resultados
os resultados obtidos para os diversos subgrupos foram expressos em tabelas, respeitando diferenças raciais (brancos, mestiços e negros) e sexuais, de forma a permitir a visualização dos níveis pressóricos arteriais basais sistólicos e diastólicos com respectivos desvios-padrão, distribuídos em função da altura dos grupos pediátricos.
assim sendo, a tabela 1, procedente de nosso trabalho anterior(10), apresenta as variações de pressões arteriais basais sistólicas e diastólicas médias das crianças, com respectivos desvios padrão.
a tabela 2 exibe as variações de pressões arteriais basais médias sistólicas e diastólicas, expressas em milímetros de mercúrio, das três raças, acompanhadas dos respectivos desvios padrão das crianças sem antecedente familiar para hipertensão essencial, distribuídas em função da altura, expressa em centímetros.
com os presentes valores à mão é possível, em um primeiro momento, comparar os ganhos pressóricos da nossa população infantil global com os ganhos pressóricos da população sem antecedentes para hipertensão, em cada intervalo de altura.
a hipótese de que crianças da população global apresentassem pressões arteriais médias e incrementos pressóricos maiores que aqueles da população dos grupos correspondentes sem antecedentes foi estatisticamente aceita em quase todos os intervalos de altura, tanto para pressão sistólica como diastólica, para meninos brancos e mestiços (0,1 < p < 0,01). entretanto, este achado não foi confirmado para os meninos negros.
para as meninas mestiças e negras, as mesmas hipóteses foram aceitas em praticamente todos os intervalos acima de 100 cm, tanto para pressões sistólicas como diastólicas (o grau de aceitação da hipótese para cada intervalo foi muito variável, 0,1 < p < 0,001).
a tabela 3 exibe as variações de pressões arteriais basais médias sistólicas e diastólicas expressas em milímetros de mercúrio das três raças, acompanhadas dos respectivos desvios padrão de crianças do sexo feminino, com antecedentes de avós hipertensos, distribuídos em função da altura, expressa em centímetros.



a tabela 4 exibe as variações de pressões arteriais basais médias sistólicas e diastólicas expressas em milímetros de mercúrio das três raças analisadas, acompanhadas dos respectivos desvios padrão das crianças do sexo masculino com antecedentes de avós hipertensos, distribuídos em função da altura, expressa em centímetros.



em linhas gerais, nossa população com antecedentes de avós hipertensos (sejam avós maternos ou paternos, isolada ou conjuntamente) não mostrou incrementos pressóricos estatisticamente diferentes de nossa população global, com exceção das meninas mestiças na faixa de altura entre 100 e 109 cm com antecedentes de avós maternos e paternos hipertensos, onde tanto a pressão sistólica como a pressão diastólica médias foram significativamente maiores que as da população global (0,1 < p < 0,05). a comparação entre os grupos pediátricos com antecedentes de avós maternos hipertensos e avós paternos, não exibiram diferenças significativas consistentes para nenhuma faixa de altura ou raça, exceção à pressão arterial sistólica e diastólica média das meninas mestiças entre 80 e 89 cm e à pressão arterial sistólica média das mesmas meninas mestiças acima de 140 cm, onde o antecedente de avós maternos se mostrou relevante (0,1 < p < 0,05).
a tabela 5 apresenta as variações de pressões arteriais basais médias sistólicas e diastólicas expressas em milímetros de mercúrio das três raças, acompanhadas dos respectivos desvios padrão das crianças dos sexos masculino e feminino com antecedentes de pais hipertensos, distribuídos em função da altura, expressa em centímetros.



na avaliação do antecedente de pais hipertensos das crianças do sexo masculino, foi considerado inicialmente o antecedente de pai hipertenso, que não demonstrou diferenças significativas em relação ao ganho pressórico da população global, em que pese novamente a exceção dos meninos mestiços no intervalo de altura de 100 a 119 cm, cujas pressões diastólicas médias diferiram significativamente daquelas da população global (0,05 < p < 0,01).
para os meninos com antecedente isolado de mãe hipertensa, apenas para pressões diastólicas médias dos meninos brancos e mestiços no intervalo de 110 - 119 cm, foi observada diferença significativa (0,05 < p < 0,001).
com referência às meninas, o antecedente de pai hipertenso não mostrou influência estatística para nenhuma raça ou intervalo de altura considerados neste trabalho, quando comparadas com a população global; entretanto, o antecedente isolado de mãe hipertensa demonstrou relevância, tanto para pressão sistólica como diastólica, nas faixas de 110-119 e 130-139 cm, para as meninas brancas. para as meninas negras e mestiças, a mesma significância estatística em relação à população global foi verificada apenas no intervalo de 80-89 cm.
os dados oferecidos pela tabela 5 permitem estabelecer a influência de antecedente materno ou paterno sobre crianças de mesmo sexo e cor, nas respectivas faixas de altura. desta forma, quando comparamos pressões arteriais basais de meninos com antecedente de pai hipertenso e meninos com antecedente de mãe hipertensa, observamos diferenças estatisticamente significativas para meninos brancos com altura acima de 110 cm, onde o antecedente de mãe hipertensa se mostrou relacionado com um maior incremento pressórico diastólico (a hipótese foi aceita com graus variáveis, a cada intervalo de altura). o mesmo fenômeno não foi evidenciado para outras raças.
para as meninas, o antecedente de mãe hipertensa demonstrou maior expressão estatística que o antecedente pai hipertenso. as meninas brancas, no intervalo de altura de 100 a 119 cm, mostraram níveis de pressão sistólica e diastólica significativamente maiores que suas correspondentes com pai hipertenso. para as meninas mestiças com antecedente de mãe hipertensa, o mesmo fenômeno ocorreu no intervalo de 120 a 149 cm. para as meninas negras, a hipótese foi rejeitada em todos os intervalos em que a análise foi factível.
na tabela 6 se encontram dispostas as variações de pressões arteriais basais médias sistólicas e diastólicas expressas em milímetros de mercúrio das três raças, acompanhadas dos respectivos desvios padrão das crianças dos sexos masculino e feminino com mais de um antecedente positivo para hipertensão, distribuídos em função da altura expressa em centímetros.



na presença de mais de um antecedente positivo para hipertensão essencial, as diferenças observadas em relação às pressões médias da população global são mais marcantes. para meninos brancos e pardos, verificamos diferenças estatisticamente significativas nas pressões diastólicas médias a partir de 110 cm (0,05 < p < 0,001). o mesmo achado também foi detectado para os meninos mestiços mais precocemente, acima de 100 cm (0,1 < p < 0,001). para os meninos negros, entretanto, as diferenças não se mostraram consistentes, do ponto de vista estatístico.
as meninas com mais de um antecedente positivo para hipertensão arterial essencial também exibiram diferenças significativas, quando comparadas com a população global, sobretudo no tocante às pressões diastólicas. para as meninas brancas, estas diferenças foram visíveis desde os 90 cm até a última faixa de altura considerada neste trabalho, exceção ao intervalo de 130 a 139 cm. a mesma hipótese também foi aceita para as meninas mestiças, a partir de 120 cm até 150 cm e a partir de 110 cm para as meninas negras.
entretanto, as meninas negras com mais de um antecedente positivo para hipertensão apresentaram pressão arterial sistólica média também significativamente maior que a população global considerada no presente trabalho (0,05 < p < 0,01), verificada acima de 130 cm de altura.
conclusões
a etnia, muito provavelmente, desempenha um papel significativo na interação entre ambiente e bagagem genética, o que tem sido evidenciado em diversos estudos, particularmente o estudo de bogalusa(2,3), onde crianças negras e meninos hispânicos demonstraram longitudinalmente incremento pressórico anormal (não explicável pelo aumento de massa corpórea), o que redundou em hipertensão arterial essencial em porcentagem significativa de indivíduos (5,7%).
os mesmos autores acreditam que a história familiar tenha um papel de difícil quantificação e que provavelmente esteja implícito no valor aferido na pressão arterial basal.
para hunt e cols.(7), este risco se torna mais claro. segundo eles, qualquer antecedente familiar se faz acompanhar de um maior risco de desenvolvimento de hipertensão arterial nos indivíduos da mesma família, ainda não acometidos. este risco aumenta à medida que um maior número de indivíduos da mesma família é acometido.
a importância da raça e massa corpórea em nossa população foi estudada em trabalho anterior(11). no tocante à herança familiar, nossos achados mostram similaridade aos achados de outras fontes(2,4,7,8,13) e alguns aspectos peculiares.
a primeira constatação que se faz necessária é observar que a pressão arterial basal média das crianças sem antecedente positivo para hipertensão foi significativamente inferior a dos grupos correspondentes da população global, de forma praticamente uniforme, o que vai de encontro aos achados de hunt e outros autores(6,7,9).
em nossa população, os antecedentes de avós hipertensos (sejam eles maternos, paternos ou ambos) não influenciaram de forma sistemática o nível pressórico arterial basal de nossas crianças. dentre os antecedentes mais próximos, o antecedente materno isolado se mostrou mais relevante que o paterno, principalmente para as meninas brancas e pardas, talvez pela maior precisão da informação fornecida ao nosso examinador. o achado, entretanto, foi apenas válido para a pressão arterial diastólica.
por outro lado, na presença de mais de um antecedente positivo, assim como foi enfatizado por outros autores(1,7,13), os achados se tornam mais consistentes, tanto para os meninos (brancos e pardos) como para as meninas (todas as raças analisadas), onde observamos um incremento pressórico significativamente maior do que na população global. estes achados, porém, foram demonstráveis somente para níveis pressóricos diastólicos e para crianças maiores, com a altura inicial variando para cada etnia. apenas as meninas negras apresentaram significância estatística, tanto para os incrementos sistólicos como diastólicos, o que pode ser considerado como uma característica própria da população do presente estudo, não relatada por outras fontes e, sem dúvida, suscita a necessidade de um estudo longitudinal.




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