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Artigo de Revisão
Antibióticos em Pediatria - pneumonias bacterianas
Bacterial pneumonies - Paediatric aspects


João Paulo Becker Lotufo
Mestre em Pediatria pela Universidade de São Paulo (USP). Médico assistente do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo HU-USP). Pneumologista pediátrico do Instituto Humanitas de Saúde
Bernardo Ejzemberg
Mestre e doutor em Pediatria. Coordenador de pesquisa e publicação da Divisão de Pediatria do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP).

Unitermos: pneumonia, pneumonias na infância
Unterms: pneumonia, childhood pneumonia.

Introdução
A infecção do trato respiratório inferior é uma das causas mais frequentes de internação de pacientes, principalmente nos meses de outono e inverno. A preferência de idade na faixa pediátrica é inferior aos quatro anos. As infecções pulmonares podem ocorrer por via hematogênica ou por aspiração, sendo esta a via preferencial das infecções respiratórias. A infecção pode ser primária (estreptococos e estafilococos aureus) ou secundária (meningococo em adultos), geralmente decorrente de uma meningococemia. Geralmente as infecções virais antecedem as infecções bacterianas, sendo que 75% das pneumonias apresentam infecções virais concomitantes. A criança abaixo dos cinco anos de idade apresenta uma baixa imunidade fisiológica e a aglomeração precoce (creche e escola) e a poluição ambiental são fatores que aumentam a possibilidade de infecções de repetição

Quadro clínico

A febre sempre está presente, com exceção de algumas pneumonias em lactentes. A febre de um quadro viral pode comprometer parcialmente o estado geral da criança que melhora logo após um banho térmico prolongado. É frequente observarmos crianças com bronquiolite (etiologia viral) em insuficiência respiratória grave com bom estado geral. A prostração da criança mesmo após antitérmicos e banho nos sugere um quadro infeccioso bacteriano. A prostração e a toxemia podem indicar um comprometimento pulmonar extenso ou um agente etiológico específico, como o Staphilococcus aureus.

A taquipnéia está sempre presente e a dispnéia é observada através de tiragem intercostal e subdiafragmática, além de batimento da asa do nariz. Junto com a prostração e a toxemia do paciente, a insuficiência respiratória será um dado indicativo de tratamento em esquema de internação.

A tosse é produtiva e não apresenta horários especiais. O vômito pós-tosse pode auxiliar a expectoração das crianças que se aliviam após uma crise de tosse. A tosse produtiva preferencialmente noturna pode indicar uma concomitância de sinusopatia. A dor à inspiração profunda e durante a tosse indica um comprometimento pleural (derrame). 15% das pneumonias podem se apresentar com dor abdominal traduzindo um comprometimento pleural de base pulmonar.

Exame físico

Aproveite sua capacidade de inspecionar o paciente, avaliando seu estado geral, prostração, toxemia e insuficiência respiratória. A pequena espessura da parede torácica leva a situações não habituais de ausculta mínima com grande acometimento radiológico e raios X normais, com propedêutica evidente. A ausculta quase sempre vem acompanhada de um quadro bronquítico, que muitas vezes encobre uma respiração soprosa ou alterações da voz, que caracterizariam uma condensação. Um derrame laminar também pode encobrir uma propedêutica de condensação, não sendo suficientemente grande para caracterizar uma propedêutica característica de diminuição de murmúrio vesicular e submacicez. A percussão deve ser sempre realizada, pois em algumas situações ela diferencia o derrame, a atelectasia e a pneumonia extensa.

A diminuição de murmúrio vesicular estará presente tanto na pneumonia com condensação quanto na atelectasia lobar ou pulmonar ou no derrame pleural. A submacicez também estará presente nestas três situações. A respiração soprosa caracterizará a condensação ou atelectasia, eliminando a possibilidade de um derrame pleural. A percussão da coluna poderá indicar-nos um grande derrame pleural com desvio do mediastino, quando maciça, e uma atelectasia importante com herniação do pulmão contra-lateral, quando for mais hipersonoro.

Exames laboratoriais

Discute-se a necessidade real de exames. Estes devem ser pedidos em caso de dúvida diagnóstica. Um hemograma com leucocitose e desvio à esquerda indica-nos uma infecção bacteriana, enquanto uma linfocitose um quadro viral. Uma leucopenia pode indicar um mau prognóstico. Mas nem sempre os dados laboratoriais confirmam a nossa hipótese clínica.

A positividade das hemoculturas de pneumonias tratadas ambulatorialmente é de 3,5%, pois a bacteremia não é muito frequente em crianças e muitas das pneumopatias tratadas como infecções bacterianas devem ser, na realidade, infecções virais. Em contrapartida, as pneumonias em pacientes internados podem chegar a 38% de positividade, sem antibioticoterapia prévia, fato confirmado em pacientes de enfermaria do Hospital Universitário.

O látex e a contra-imunoeletroforese podem identificar partículas antigênicas de algumas bactérias em sangue, urina e líquido pleural. As bactérias identificadas por estes métodos são os Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Neissria meningitides. A positividade é superior às culturas, sendo mais eficaz em urina, nas primeiras 48 horas de infecção. Na prática diária, são exames importantes para situações de antibioticoterapia prévia, onde as culturas serão negativas.

Exceto na faixa etária abaixo dos três meses de idade, o pneumococo é o grande causador das infecções pulmonares, chegando em nossas estatísticas a causar 75% das pneumonias, acompanhado em 25% de hemófilos, com alguns estafilococos na criança com menos idade. O micoplasma acomete a criança maior principalmente o escolar e pré-escolar.

A maioria das infecções respiratórias são, sem dúvida, de etiologia viral. O uso indevido de antibióticos é um dos fatores principais de resistência bacteriana.

Sensibilidade do pneumococo

As infecções causadas pelo Streptococcus pneumoniae são de grande relevância no campo pediátrico. Este agente etiológico constitui a primeira causa dentre as pneumonias bacterianas, otites e sinusites. Assim sendo, são relevantes para os pediatras os relatos da literatura sobre a ocorrência de pneumococos resistentes à penicilina em crianças, principalmente na última década. O tratamento de infecções por Streptococcus pneumoniae, comprovadas e supostas, originam um enorme número de prescrições pediátricas que podem ser afetadas por eventuais conclusões equivocadas. No período compreendido entre abril de 1993 e novembro de 1997 se isolou sequencialmente cem cepas da bactéria em crianças e adolescentes adoentados, no Serviço de Pediatria do Hospital Universitário. Como resultado, 92% das cepas apresentavam MIC inferior a 0,1 mcg/ml, 7% tinham MIC entre 0,1 e 1,0 mcg/ml e apenas uma cepa apresentava MIC superior a 2,0 mcg/ml. Estes resultados mostram que a resistência do pneumococo à penicilina na comunidade do Butantã é extremamente reduzida (1,0%), resultado semelhante ao verificado por outros autores em nosso meio e no exterior. Portanto, a penicilina permanece como droga de escolha para as infecções pneumocócicas. A sensibilidade intermediária à penicilina também descrita na literatura como resistência parcial, ocorreu em 7,0% dos casos, resultado inferior ao de vários países. Mesmo populações desenvolvidas apresentam próximo de 20,0% de cepas parcialmente resistentes. Este subgrupo de pneumococos é sensível a penicilina na dosagem de 100.000 U/kg/dia, assim como à amoxacilina na dosagem de 70,0 mg/kg/dia. Concluímos que a penicilina continua a ser a droga de escolha para o tratamento das infecções pneumocócicas. O percentual de cepas parcialmente resistente foi limitado, mas parece prudente utilizar dosagens de penicilina acima citadas um pouco mais elevadas do que às utilizadas anteriormente.

O número de pacientes com gripe ou bronquiolite que recebem antibióticos por se valorizar um hilo pulmonar à direita um pouco mais evidente não é pequeno. As radiografias de seios maxilares velados interpretados como sinusites agudas se somam ao número excessivo de antibióticos desnecessários. A Organização Mundial da Saúde relata que uma criança com febre sem taqui ou dispnéia não merece tratamento antibiótico. Uma criança febril com taquipnéia poderia merecer tratamento ambulatorial, reservando-se às crianças dispnéicas para um tratamento hospitalar.

Tratamento

O antibiótico de primeira escolha é sempre a penicilina, que pode ser utilizada por via oral, intramuscular e endovenosa, dependendo da gravidade de cada caso. É interessante discutir-se a melhor via de administração com a família e com a própria criança que geralmente sofre com a agressividade terapêutica dos médicos.

O MIC do pneumococo altamente sensível é < 0,06 mcg/ml, um pouco próximo do nível sérico alcançado pela penicilina benzatina. A nossa opção é pela penicilina procaína a cada 24 horas em crianças com menos de 20 kg. Mas devemos lembrar que existe a medicação por via oral. Diminui-se a poluição sonora de nossas unidades de emergência, sendo tão eficaz quanto a medicação injetável.

Como segunda opção, tanto em caso da falha da penicilina como em comprometimento mais intenso da clínica do paciente, podemos optar pelo cloranfenicol ou cefalosporinas de segunda geração. Lembramos de que o primeiro é mais barato.

Em caso de maior gravidade ou complicações associamos oxacilina ao cloranfenicol, sempre por via endovenosa. Se formos muito agressivos e se a melhora clínica do paciente for significativa (diminuição da prostração e ausência de febre), precisamos saber retirar o antibiótico desnecessário como a oxacilina, pois o paciente não apresentou uma evolução característica de estafilococo.

Após três dias afebril podemos passar de uma medicação parenteral para via oral, optando-se por menos sofrimento do paciente. Sempre que houver secreção abundante se deve orientar fluidificação da secreção com inalações ou ingestão de líquido e, se possível, fisioterapia respiratória. A própria orientação do decúbito da criança se faz orientando a mãe para que se posicione ao lado da cama, permitindo que a criança fique sobre o lado bom do pulmão ao ficar olhando para a sua mãe, facilitando a drenagem do lado comprometido. Quando houver insuficiência respiratória importante a melhor posição é com o pulmão livre para cima, facilitando a respiração.