Home CopyRight
Grupo Editorial Moreira Jr
Assinaturas Normas de Publicação Busca Avançada Fale Conosco
Contact Us
 

 


Proibida a reprodução
sem autorização expressa
 

 

 


Psicologia em Pediatria
Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade
Cynthia Borges de Moura
Psicóloga e docente do Departamento de Psicologia Geral e Análise do Comportamento da
Universidade Estadual de Londrina - PR.
Mestranda em Psicologia Clínica pela Pontifícia Univerisidade Católica de Campinas - SP.
Endereço para correspondência:
Universidade Estadual de Londrina, Campus Universitário, Centro de Ciências Biológicas, Departamento de Psicologia Geral e Análise do Comportamento
Cx. Postal 6001 - CEP 86051-990 - Londrina - Paraná
Fone: (043) 371-4227
E-mail: cynthia@sercomtel.com.br

O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH; American Psychiatry Association, 1987) é uma das queixas mais frequentes de encaminhamento de crianças para psicoterapia. Estudos epidemiológicos indicam que ela ocorre em 3% a 5% da população em idade pré-escolar e em 30% a 40% das crianças encaminhadas para tratamento clínico. Dada sua alta prevalência, os terapeutas infantis precisam ser habilidosos em avaliar competentemente tal transtorno e delinear intervenções que melhorem, efetivamente, ambos os núcleos de transtorno e seus déficits associados. Este artigo tem por objetivo apresentar uma visão geral do TDAH (definições mais recentes, etiologia, classificações), assim como delinear as principais estratégias de diagnóstico diferencial e sua relação com os diferentes tratamentos propostos.
DEFINIÇÃO
O termo "hiperatividade" tem sido atualmente substituído pelo termo "transtorno de déficit de atenção e hiperatividade" (TDAH) por ser mais apropriado à inclusão dos problemas coexistentes. Barkley (1988) propôs uma definição mais abrangente do transtorno:
"O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é um transtorno do desenvolvimento do tempo de atenção, impulsividade e/ou superatividade, assim como do comportamento controlado por regras, no qual estes déficits são significativamente inapropriados para a idade mental da criança; tem seu início na primeira infância; é significativamente transituacional por natureza; é geralmente crônico ou persistente ao longo do tempo; e não é resultado direto de atraso severo de linguagem, surdez, cegueira, autismo ou psicose infantil".
Esta definição propõe algumas linhas diagnósticas:
1. Queixas de pais e/ou professores sobre desatenção, impulsividade, excesso de atividade motora e não seguimento de regras (falta de obediência, autocontrole e resolução de problemas);
2. Escore em escalas padronizadas de comportamento infantil completado pelos pais ou professores, dois desvios padrão acima da média para a crianças normais de mesmo sexo e idade, nos fatores "desatenção" ou "hiperatividade";
3. Início dos problemas por volta dos seis anos de idade;
4. Duração destes problemas por no mínimo 12 meses;
5. Um QI maior do que 85 ou, entre 70 e 85, em comparação com crianças de mesma idade mental, usando o critério 2 acima;
6. A exclusão de significante atraso de linguagem, prejuízos sensoriais (surdez, cegueira), ou psicopatologia grave (esquizofrenia).
Dessa forma, segundo este autor, sendo o TDAH um transtorno do desenvolvimento do autocontrole e de condutas sociais, ele é crônico e sem 'cura'. O tratamento deve enfatizar o manejo e o enfrentamento, pois, se bem conduzido, pode reduzir sensivelmente os problemas decorrentes do TDAH, mas uma eliminação completa não é possível.
A Tabela 1 mostra os critérios diagnósticos para o transtorno, segundo o DSM-III-R. Embora o DSM-IV (1994) apresente três subtipos de TDAH - tipo combinado, tipo predominantemente desatento e tipo predominantemente hiperativo-impulsivo -, alguns autores preferem considerar os critérios diagnósticos do DSM-III-R pelo fato deste tipo de TDAH ser prevalente e porque a maior parte da literatura sobre estratégias de tratamento enfoca este grupo.
DuPaul, Guevremont & Barkley (1991) afirmam que crianças que apresentam TDAH podem exibir uma variedade de outros problemas emocionais e comportamentais associados e que tais dificuldades podem persistir ao longo da vida do indivíduo. Alguns destes problemas envolvem as áreas: 1) comportamental (curto período de atenção; distração; agitação; déficits no controle de impulsos); 2) social (relação inadequada com pares; desobediência a comandos; agressão; mentira; roubo; linguagem obscena e desrespeitosa; déficit de autocontrole; pouca habilidade pobres de resolução de problemas); 3) cognitiva (imaturidade no raciocínio e pensamento; desatenção e distração; inteligência abaixo da média; falta de consciência do próprio comportamento; ausência de perspectiva em relação a consequências futuras de seu comportamento); 4) acadêmica (sub-realizações para sua inteligência; problemas específicos de aprendizagem); 5) emocional (depressão; baixa auto-estima; excitabilidade; baixa resistência a frustração; humor imprevisível e variável); e 6) física (crescimento ósseo imaturo; enurese/encoprese; aumento de infecções respiratórias; aumento da frequência de alergias; sistema nervoso central com baixa reatividade; ciclos curtos de sono; alta tolerância a dor; má coordenação motora).
ETIOLOGIA
Em geral, as principais variáveis causais relacionadas a etiologia do TDAH, apontadas pela literatura, são fatores neurológicos, reações tóxicas, herança genética e fatores ambientais. Destas, segundo DuPaul, Guevremont e Barkley (1991), a mais investigada e bem documentada tem sido a influência genética, pois a incidência de distúrbios psiquiátricos entre parentes biológicos de crianças com TDAH é significativamente maior do que na população em geral; por este motivo se tem dado mais ênfase clínica para este fator.
Os fatores ambientais parecem ter um papel mais importante na modulação da intensidade das dificuldades de controle comportamental do que nas causas do TDAH.
NORMALIDADE
Muitas crianças quando entram na escola já possuem habilidades bem estabelecidas de permanecer sentadas, ouvir atentamente e seguir instruções. Mas, crianças que ficam andando são irrequietas, desatentas e distraídas, beneficiam-se menos do processo educacional. Por este motivo, a hiperatividade patológica necessita ser diferenciada do nível de atividade apropriado para a idade. É possível que a criança apresente um nível de atividade maior que a média, mas esteja dentro de um nível normal de atividade. Talvez o fator diferencial seja o grau no qual o nível de atividade inibe ou interfere com a aprendizagem. Crianças que balançam as pernas enquanto estão adequadamente concentradas, lendo um exercício, são diferentes daquelas que são tão ativas a ponto de não conseguir responder às exigências acadêmicas.
TIPOS DE HIPERATIVIDADE
Robertson (1987) propõe uma divisão das crianças com TDAH em três grupos, com base em diferentes características comportamentais e fatores etiológicos, que pode ser útil para a seleção das estratégias de tratamento: hiperatividade neurológica; hiperatividade ansiosa; e hiperatividade não socializada. Segundo este autor, cada uma requer diferentes recomendações de manejo médico, psicológico, educacional e parental e precisam ser diferenciadas do nível normal de atividade para cada faixa etária.
Hiperatividade neurológica
Resulta de disfunção no sistema nervoso central, embora tal disfunção possa ser mínima e não detectável pelo eletroencefalograma. As disfunções no SNC podem ser de origem genética ou adquiridas, em complicações pré, peri ou pós-natais. Causas pré-natais são sangramento durante a gravidez, intoxicações, traumas ou doenças da mãe que causem prejuízo à maturação do feto. Complicações neonatais podem envolver anoxia, trauma cerebral pelo uso de fórceps, nascimento prematuro, icterícia ou hemorragia cerebral. Entre as causas pós-natais mais comuns estão encefalite, meningite, desidratação, tumores cerebrais, desordens degenerativas e traumas. São diversos os indicadores neurológicos e, por esse motivo é necessário avaliar a história do desenvolvimento da criança desde a gestação.
Assim como na hiperatividade comportamental, na neurológica a criança é usualmente descrita como tendo um alto nível de atividade desde o nascimento. Problemas para dormir são frequentes, muitas dessas crianças dormem tarde e acordam cedo e têm dificuldade em tirar uma soneca durante o dia. Pode haver uma sensível diminuição no nível de atividade em situações um a um, quando comparadas a situações de grupo, por causa da diminuição dos estímulos ambientais. Na escola a criança com hiperatividade neurológica se mostra constantemente agitada, desatenta e distraída, a despeito do tipo de atividade e da hora do dia.
Hiperatividade ansiosa
As crianças com hiperatividade ansiosa usualmente têm uma história de desenvolvimento físico e social livre de indicadores neurológicos e apresentam características de desenvolvimento normal antes de um evento ou situação estressora. Os marcos do desenvolvimento são encontrados em idade normal e não há preocupação dos pais com hiperatividade antes do episódio estressor. O estado de ansiedade pode ser desencadeado por um evento específico, como divórcio, problemas conjugais dos pais, morte na família, doença, abuso sexual ou físico, medos reais ou imaginários. Talvez a característica que mais distintiva seja o relato, pelos pais, de um nível de atividade normal anterior ao evento específico desencadeador da ansiedade.
Na sala de aula, a criança com hiperatividade ansiosa se comporta, qualitativamente, de forma diferente da criança neurologicamente hiperativa. Há uma variabilidade no nível de atividade que vai da quietude à agitação. Há grande atividade e impulsividade em situações emocionalmente carregadas ou não estruturadas, durante as quais a criança fica preocupada com a situação estressora. Em situações estruturadas ou atividades emocionalmente neutras, a criança, frequentemente, fica temporariamente livre da ansiedade, pelo seu envolvimento na atividade em curso.
Hiperatividade não socializada
A criança com hiperatividade não socializada tem um perfil característico. Como no caso da hiperatividade ansiosa, a história de seu desenvolvimento revela ausência de indicadores neurológicos. A criança não socializada evidencia hiperatividade no começo da escolarização formal. A hiperatividade não socializada frequentemente leva o rótulo de imaturidade pelo professor, que repetidamente se frustra em tentar conformar o aluno às regras e limites mais básicos da classe, como ficar sentado, prestar atenção e cumprir as tarefas.
Entrevistas com pais de hiperativos não socializados indicam desprezo similar, por parte destas crianças, às regras e limites em casa. Eles relatam dificuldades, desde muito cedo, em fazer a criança obedecer (dois ou três anos) e o comentário mais típico é: "Nós tentamos de tudo e nada funciona". A avaliação do estilo educacional dos pais indica falta ou falha no treino social dentro da família e significativa inconsistência na educação. Em algumas famílias, a disciplina pode ser exercida por um pai rígido e autoritário e uma mãe permissiva. Em famílias monoparentais, o pai/mãe pode oscilar entre firmeza e permissividade.
Tais inconsistências levam a sérios problemas para a criança, em internalizar adequadamente um conjunto estável de regras e limites para controlar seu próprio comportamento. A criança desenvolve um padrão de 'camaleão': segue as regras da mãe quando com a mãe, as regras do pai, quando com o pai e talvez um terceiro conjunto de regras quando com o professor. Nenhum destes conjuntos de regras são suficientemente seguidos e obedecidos para compor uma socialização adequada.
Na classe, a criança com hiperatividade não socializada tem um nível de atividade e atenção variável e flutuante. Se a atividade for interessante, ela poderá ser mantida por 45-60 min, com mínima distração ou agitação. Quando a tarefa for desagradável ou difícil, a criança poderá ficar irrequieta, contorcer-se na cadeira, 'esquecer' de ficar sentada, interromper com questões irrelevantes e, passiva ou abertamente, não obedecer às instruções do professor para completar as tarefas.
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
Desenvolvimento e história social
Deve-se coletar a história completa de desenvolvimento da criança. Especial atenção deve ser dada aos fatores pré e pós-natais, aos marcos do desenvolvimento, problemas comportamentais, problemas de sono e seguimento de regras e limites. A história detalhada do nível de atividade durante os primeiros anos de vida é tão importante quanto a informação sobre o funcionamento social e emocional da criança. A avaliação das práticas educativas dos pais pode ajudar a diferenciar entre hiperatividade neurológica e déficits de socialização. Para avaliar a hiperatividade ansiosa, se deve obter informações sobre situações presentes e passadas da vida da criança potencialmente geradoras de ansiedade.
Entrevista com professores
Alguns componentes importantes da avaliação podem ser obtidos com os professores: informações sobre constância ou variabilidade da hiperatividade, tempo de atenção e grau de distração. É frequentemente útil identificar respostas emocionais dos professores aos problemas apresentados pela criança. Crianças com hiperatividade neurológica provocam sentimentos de frustração e impotência por parte do professor. Crianças com hiperatividade ansiosa geram simpatia e crianças não socializadas, invariavelmente, provocam sentimentos de raiva.
Inventários para pais e professores
Para completar a informação de pais e professores, algumas escalas e inventários são úteis para fornecer dados adicionais. Entre eles estão o Child Behavior Check List (Achenbach, 1982) e o Walker Problem Identification Checklist (Walker, 1976), que têm tradução para o português.
Observações na sala de aula
Vários períodos curtos de observação (15-20 min), estendidos por vários dias, fornecem melhores informações para o diagnóstico diferencial do que longos períodos (40-60 min). De particular importância são a constância versus a variabilidade da hiperatividade, a duração da atenção e o nível de distração. Observações estruturadas e não estruturadas permitem avaliar o comportamento da criança na tarefa e fora da tarefa e, assim, avaliar os efeitos do problema sobre a aprendizagem escolar.
Avaliação psicopedagógica
Grande parte das crianças hiperativas tem problemas de aprendizagem (70% a 80%). Deste modo, avaliações acadêmicas e de inteligência são necessárias para identificar possíveis problemas de aprendizagem. O hiperativo neurológico pode ter déficits cognitivos em algumas áreas, que estejam contribuindo para seu fraco desempenho acadêmico. O hiperativo ansioso geralmente tem seu funcionamento intelectual e acadêmico intactos, mas um rebaixamento geral do desempenho acadêmico após o episódio estressor. Já o hiperativo não socializado tem habilidades intelectuais relativamente intactas, mas seu desempenho acadêmico se situa abaixo do seu nível de habilidade por causa de seus problemas motivacionais.
ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO
Farmacoterapia
Embora a medicação seja usada para os três tipos de hiperatividade, ela parece ser mais indicada para a hiperatividade neurológica. Medicação estimulante pode ser necessária para a retomada do nível normal de atividade. Tais medicações têm efeito paradoxal: elas ativam o sistema inibitório cortical e o córtex produz um efeito calmante. As mais eficazes são metilfenidato, dextroanfetamina e permoline. Tal medicação está contra-indicada na hiperatividade ansiosa e não socializada porque, em tais casos, ela realmente estimula e exacerba a hiperatividade. Entretanto, quando a medicação está indicada, ela não deve ser a única estratégia de tratamento; deve ser utilizada em combinação com programas de intervenção comportamental em casa e na escola e/ou outros procedimentos terapêuticos, tais como orientação aos pais e psicoterapia para a criança.
Programas comportamentais em casa e na escola
Estrutura e rotina no ambiente são benéficos para todos os tipos de crianças hiperativas, embora tenham diferentes funções para as diferentes necessidades das crianças. Para a criança com hiperatividade neurológica, uma rotina estruturada põe ordem e consistência externa em um mundo difícil de organizar por si própria. Para a criança com hiperatividade ansiosa, tal rotina fornece um sentido de segurança, constância e previsibilidade que pode estar faltando em áreas ligadas ao evento estressor. Para a criança com hiperatividade não socializada, a rotina fornece limites externos através dos quais o comportamento pode ser regulado, já que o autocontrole está enfraquecido.
Além da estrutura e consistência, em casa e na escola, programas comportamentais para a sala de aula para crianças hiperativas são indicados. Ervin, Bankert & DuPaul (1999) afirmam que, embora para os diferentes tipos de hiperatividade os programas de manejo comportamental na escola possam ser similares no delineamento, implementação, tipos de reforço e coleta de dados, os comportamentos-alvo são diferentes. Para a criança com hiperatividade neurológica, o objetivo é que ela permaneça sentada, execute a tarefa e siga instruções. Para a não socializada, o objetivo é que ela siga as regras e limites da classe, incluindo pedir permissão para sair do lugar e falar com outras crianças, assim como concluir as tarefas iniciadas. Para a criança ansiosa o programa escolar não é indicado, ela responde melhor quando o tratamento inclui a orientação dos pais e a própria psicoterapia da criança.
Aconselhamento/treinamento de pais
Aconselhamento educativo para pais é indicado quando a hiperatividade é de origem neurológica. Preocupações com medicação, necessidade de estrutura e rotina no ambiente, possíveis problemas de aprendizagem, dificuldades de auto-estima e prognóstico necessitam ser discutidos aberta e claramente com os pais. Anastopoulos (1999) sugere alternativas de como ensinar aos pais o manejo de seus filhos com TDAH em casa. Trabalho conjunto com o médico da criança está indicado quando a hiperatividade for pronunciada o bastante para justificar o uso de medicação.
Para crianças não socializadas, o aconselhamento se focaliza no fornecimento de treino de socialização no lar e na escola. Os pais precisam aprender habilidades básicas nas áreas de colocação de limites, consistência na punição e uso apropriado de reforço. Os progressos serão demorados, especialmente no caso de crianças mais velhas, cujo padrão de comportamento desadaptativo já está bem estabelecido.
O hiperativo ansioso tem grande necessidade de serviços de aconselhamento. Ele precisa de ajuda na aprendizagem de modos saudáveis de enfrentamento dos estressores da vida, como forma de diminuir o nível geral de ansiedade e, assim, reduzir a hiperatividade. Aconselhar a família pode ser benéfico para ajudar os pais a compreenderem as fontes de ansiedade e assistirem as crianças, fornecendo-lhes apoio emocional em situações desagradáveis.
Psicoterapia da criança
A criança hiperativa pode beneficiar-se grandemente de sua própria psicoterapia. Os procedimentos terapêuticos devem incluir o ensino de estratégias de autocontrole e de resolução de problemas, as quais se espera que resultem em aumento do comportamento auto-regulado, levando a uma diminuição da hiperatividade e distração e ao aumento da concentração. Revisando as terapias cognitivo-comportamentais usadas com crianças hiperativas, Whalen, Henker e Hinshaw (1985) relataram eficácia limitada. Os ganhos têm sido mais consistentes nas áreas de atenção-concentração do que nas áreas comportamentais. A generalização dos ganhos obtidos para outros ambientes parece ser uma fraqueza particular. As crianças não socializadas parecem beneficiar-se mais das estratégias cognitivo-comportamentais.
Segundo Ervin, Bankert e DuPaul (1999), as intervenções comportamentais sobre a criança estão basicamente divididas em duas abordagens: as baseadas na cognição (auto-instrução e resolução de problemas sociais) e as baseadas na contingência (automonitoramento, auto-avaliação, auto-reforço e treinamento por correspondência). Analisando cada uma delas, os autores observaram melhores resultados quando os procedimentos são combinados com contingências de reforço. Observe na Tabela 2 as principais características de cada modelo de intervenção.
Treinamento da correspondência
Procedimento para ensinar às crianças a controlarem seu próprio comportamento (não verbal) através do reforço das relações verbais-não verbais socialmente aceitas.
Pode-se perceber que a maior parte dos tratamentos propostos se baseiam em algum tipo de procedimento para o desenvolvimento de autocontrole. Neste sentido, Boren, Weir e Benegar (1987) propuseram um modelo de treino de autocontrole para crianças normais, que pode muito bem ser aplicado a crianças com déficits de desenvolvimento nesta área. Eles propõem um modelo de desenvolvimento do autocontrole por estágios e descrevem o papel do adulto em cada estágio para favorecer o avanço da criança.
Estes autores também descrevem um modelo de ensino do autocontrole através de cinco metas: 1) identificar o comportamento-alvo da mudança; 2) dar o modelo de comportamento desejado (comportamento autocontrolado); 3) fornecer oportunidades para a criança ensaiar o comportamento; 4) monitorar os novos comportamentos pelo seu uso consistente; e 5) encorajar a generalização dos ganhos para outros contextos.
Como o uso de procedimentos combinados tende a funcionar melhor e a apresentar resultados mais rápidos, o modelo proposto por esses autores parece ser uma boa alternativa para o atendimento clínico de crianças com TDAH, mesmo que alguns dos procedimentos propostos por Ervin, Bankert e DuPaul (1999) estejam sendo implementados.




Bibliografia
1. Achenbach, T. M. (1982). Developmental psychopathology. (2nd ed). New York: Wiley.
2. American Psychiatry Association. (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed. rev.). Washington, DC: Author.
3. American Psychiatry Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author.
4. Anastopoulos, A. D. (1999). Facilitando a Compreensão e o Manejo do Transtorno de Déficit de Atenção/ Hiperatividade por parte dos pais. In: Reinacke, M. A.; Dattilio, F. M. & Freeman, A. (Eds). Terapia Cognitiva com Crianças e Adolescentes: Manual para a prática clínica. Porto Alegre: Artes Médicas.
5. Barkley, R. A. (1988). Attention-deficit hyperactivity disorder. In: Mash, E. & Terdal, L. (Eds). Behavioral assessment of childhood disorders. New York: Guilford Press.
6. Boren, R.; Weir, L. & Benegar, C. (1987).Children and Self-Control. In: Thomas, A. & Grimes, J. (Eds.).Children's Needs: Psychological Perspectives. Maryland: NASP.
7. DuPaul, G. J.; Guevremont, D. C. & Barkley, R. A. (1991). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder . In: Kratochwill, T. R. & Morris, R. J. (Eds). The Practice of Child Therapy. Cap. 5. Boston: Ally and Bacon.
8. Ervin, R. A.; Bankert, C. L. & DuPaul, G. J. (1999). Tratamento do Transtorno de Déficit de Atenção/ Hiperatividade. In: Reinacke, M. A.; Dattilio, F. M. & Freeman, A. (Eds). Terapia Cognitiva com Crianças e Adolescentes: Manual para a prática clínica. Porto Alegre: Artes Médicas.
9. Robertson, B. P. (1987). Children and Hyperactivity. In: Thomas, A. & Grimes, J. (Eds). Chidren's Needs: Psychological Perspectives. Maryland: NASP.
10. Walker, H. M. (1976). Walker Problem Behavior Checklist. Los Angeles: Western Psychological Services.
11. Whalen, C. K. ; Henker, B. & Hinshaw, S. P. (1985). Cognitive-behavioral therapies for hyperactive children: Premisses, problems and prospects. Journal of Abnormal Child Psychology, 3, 391-410.