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Transplantes
Manejo odontológico em paciente com Linfoma não Hodgkin submetido a transplante autólogo de células tronco hematopoiéticas
Dental care in patient with non-Hodgkin lymphoma and autologous stem cell transplantation


Patrícia Sanches Kerges Bueno
Mestranda em Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo
Tuana Caruso Medeiros
Mestranda em Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo
Cássia Maria Fischer Rubira
Mestranda em Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo
Paulo Sérgio da Silva Santos
Professor do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo

Local de realização do trabalho:
Faculdade de Odontologia de Bauru
- Universidade de São Paulo. Al. Dr.
Otávio Pinheiro Brisola, 9-75. CEP:
17012-533. Bauru-SP - Brasil.


Endereço para correspondência: Paulo Sérgio da Silva Santos. Departamento de Estomatologia. Al. Dr. Otávio Pinheiro Brisola, 9-75. CEP: 17012-533. Bauru-SP - Brasil. Telefone: +55 (14) 3235-8254. E-mail: paulosss@ fob.usp.br



RBM Transplantes
Dez 16 V 73 N Especial L2
págs.: 20-25

Unitermos: Transplante de células-tronco, Linfoma não Hodgkin, Cuidados odontológicos
Unterms: Stem cell transplantation, Lymphoma, Non-Hodgkin, Dental care

Resumo

O linfoma não Hodgkin (LNH) é o nome que se dá a um grupo heterogêneo de doenças, sendo uma neoplasia maligna de células B, T ou Natural Killer que se infiltram nessas células linfoides ou hematopoiéticas normais. Sua etiologia ainda permanece desconhecida, no entanto inúmeros fatores imunológicos e imunodeficiências parecem estar envolvidos em seu desenvolvimento. O tratamento varia de acordo com o subtipo do LNH, podendo dessa forma levar a cura dos pacientes em 50% dos casos. O Objetivo desse trabalho é relatar detalhadamente o manejo odontológico em uma paciente diagnosticada com LNH, submetida a tratamento quimioterápico concomitante ao radioterápico e posterior transplante autólogo de células tronco hematopoiéticas. A paciente foi submetida a diversos procedimentos odontológicos dentre eles endodôntico, restaurador dentário, reabilitador protético e cirurgia oral, posterior a anamnese e confirmação de condições clínicas e laboratoriais favoráveis que não contra indicavam o manejo odontológico. A atuação do cirurgião-dentista sobre os pacientes oncológicos tem se mostrado ao longo dos anos primordial, sobretudo no que diz respeito as manifestações bucais que o tratamento pode gerar. No entanto, o cuidado com o paciente deve ocorrer antes, durante e após o tratamento, com adequação do meio bucal, acompanhamento a intercorrências durante o tratamento e restabelecimento no pós tratamento.

Introdução

Linfomas são alterações neoplásicas que ocorrem em células linfoides normais1. Linfoma não Hodgkin (LNH) é o nome que se dá a um grupo heterogêneo de doenças. Trata-se de uma neoplasia maligna de células B, T ou Natural Killer, que se infiltram nessas células linfoides ou hematopoiéticas normais. Antes eram classificados apenas por suas características histológicas, porém atualmente aspectos clínicos, epidemiológicos, defeitos genéticos, moleculares e imunofenotipagem também são levados em conta.²

A etiologia ainda é desconhecida, porém sabe- -se que fatores como: apresentar diversas doenças autoimunes, imunodeficiências hereditárias ou adquiridas, entre outros, podem aumentar o risco do aparecimento dos linfomas.³

O tratamento varia e cada caso deve ser analisado de forma criteriosa, para que se obtenha uma resposta efetiva e a possível cura. Dentre os tratamentos disponíveis estão a quimioterapia (concomitante ou não com a radioterapia), e/ou o transplante de células tronco hematopoiéticas (TCTH), autólogos ou alogênicos.³

No caso do TCTH, há um processo de imunossupressão pelo qual o paciente é submetido que busca evitar a rejeição ao transplante, tal fato também torna o paciente mais susceptível a infecções. Portanto, o acompanhamento minucioso por um cirurgião dentista antes, durante e após o transplante se faz importante4,5. Além disso, a mucosite oral é a principal complicação dos transplantes em boca, e o cirurgião dentista pode atuar na prevenção ou minimização dos seus sintomas (6).

Para o tratamento pode ser necessário também lançar mão do uso de bisfosfonatos (BFs), devido a hipercalcemia que pode ocorrer em diversas neoplasias, sendo mais comum no câncer de mama, pulmão, cabeça e pescoço, além de leucemias e linfomas7. Porém, o uso prolongado dos BFs pode trazer vários prejuízos a saúde bucal: podem induzir a osteonecrose dos ossos maxilares, com necessidade de procedimentos cirúrgicos; podem estar associados até mesmo a infecções dentais ou periodontais com acometimento ósseo. Portanto, o manejo correto desses casos deve ser realizado pelo profissional que irá manusear o paciente que faz uso de BFs8.

O caso relatado a seguir mostra uma paciente com Linfoma não Hodgkin que já havia sido submetida a quimioterapia, radioterapia e TCTH e foi encaminhada para tratamento odontológico. O manejo e todo protocolo e cuidados serão descriminados a seguir.

Relato de caso

Paciente do sexo feminino, 39 anos, diagnosticada em março de 2012 com Linfoma não Hodgkin, um Linfoma da zona marginal esplênico (LZME). Foi encaminhada para atendimento odontológico. Em sua história médica relatou ter realizado 8 ciclos de quimioterapia no período de abril à setembro de 2012 concomitante a 20 sessões de radioterapia. Em 2013 houve o diagnóstico de recidiva do LNH em coluna (arco costal L 10) e realizou assim mais 2 ciclos de quimioterapia em junho e julho de 2013, sendo submetida ao TCTH autólogo em novembro do mesmo ano. Na história médica a paciente possuía lesões ósseas regulares devido infiltração do próprio LNH e que a mesma fez uso de ácido zoledrônico intra-venoso (BFs) no período de abril de 2012 à novembro de 2013 e voltaria a utiliza-lo em 2014.

Durante a anamnese a paciente relatou apresentar alergia a penicilina, ser hipertensa e histórico de trombose antes do início da quimioterapia. Episódios de desmaio também foram relatados.

Dentre os medicamentos de uso diário a paciente utilizava Losartana® 50 mg (anti-hipertensivo) e Amitriptilina® 25 mg (antidepressivo tricíclico). O único procedimento cirúrgico realizado nos últimos 5 anos foi uma colecistectomia. Relatou também bruxismo como hábito parafuncional.

Ao exame físico observou-se telangiectasia em face, diminuição de fluxo salivar pelas parótidas, linfadenopatia cervical no lado esquerdo e presença de estalido relacionado à articulação temporomandibular, porém assintomático, nos movimentos de abertura e fechamento da boca, bem como desvio para a esquerda na execução desses movimentos.

O odontograma (registro gráfico do estado atual dos dentes do paciente), o periograma (diagrama com informações do estado gengival e periodontal atual do paciente) e o OHIP 14 (questionário que avalia o impacto da saúde bucal sobre a qualidade de vida) foram realizados e informações mais específicas sobre o tratamento oncológico e exames complementares mais recentes foram solicitados, possibilitando que um plano de tratamento odontológico fosse delineado. O plano de tratamento elaborado evidenciou a necessidade de tratamento endodôntico, restaurador dentário, reabilitador protético e cirurgia oral. O tratamento odontológico foi realizado em etapas de acordo com prioridade de remoção de infecções primárias em boca. A seguir todos os procedimentos realizados bem como os cuidados específicos para a execução de cada um.

Primeira consulta

Realizada anamnese completa, exame físico, radiografias panorâmica dos maxilares e periapicais. Teste de percussão para avaliar vitalidade pulpar nos dentes 16, 36, 37 e 46, sendo positivo para o 37. A paciente apresentou a queixa de sentir a boca seca, portanto foi prescrito Kin Hidrat spray®, uma espécie de saliva artificial, a base de sais minerais, xilitol e não alcoólica, para que ela borrifasse na mucosa oral até 5 vezes por dia, ou quando sentisse desconforto.

Tratamento endodôntico

Realizada biopulpectomia (remoção da polpa dentária vital, normal ou inflamada) do 2º molar inferior esquerdo que encontrava-se com lesão periapical, caracterizando a inflamação endodôntica ali existente. A remoção da polpa, a medicação intra-canal e a obturação do mesmo, se realizados corretamente, promovem o tratamento e prevenção da infecção.

Tratamento restaurador

Um total de 5 dentes foram restaurados com material restaurador (resina composta). O 2º pré molar superior esquerdo recebeu um pino de fibra de vidro intra-canal e posterior restauração. No 1º pré- -molar superior esquerdo foi realizado capeamento pulpar direto (medicação colocada diretamente na exposição pulpar, na tentativa de cicatrização da polpa e formação de tecido dentinário) e posterior restauração com ionômero de vidro.

Tratamento reabilitador

Realizada prótese fixa (núcleo metálico fundido) para o 2º pré-molar superior esquerdo e coroa metalocerâmica. O 2º molar inferior esquerdo apresentou uma fratura vertical no sentido mésio-distal e portanto foi realizado uma coroa para o mesmo. Avaliação para confecção de placa miorelaxante devido hábito parafuncional do bruxismo.

Tratamento cirúrgico

Após comum acordo com a onco-hematologista, foi realizada a exodontia do 1º molar superior direito. A extração foi realizada sob antibioticoterapia iniciada 48 horas antes do procedimento. Devido a alergia a penicilina relatada na história médica, foi prescrito Clindamicina a cada 8 horas completando 14 dias de terapia antimicrobiana. Após o procedimento foi prescrito Predinisona 20mg a cada 24 horas e o uso mantido por 3 dias, Paracetamol 750mg para uso a cada 6 horas e Perioxidin® (clorexidina 0,12% solução aquosa) para bochecho a cada 12 horas por 7 dias. Após a remoção das suturas, remoção e prevenção dos focos de infecção, a paciente foi liberada para iniciar o uso do Ácido zoledrônico e está em acompanhamento trimestral.

Discussão

Diferentes modalidades de tratamento têm sido empregadas para as neoplasias malignas, desde cirurgias, quimioterapias, radioterapias assim como transplante de medula óssea de maneira isolada ou combinada. Comumente, paciente submetidos a essas terapias apresentam efeitos colaterais após iniciado o tratamento, apresentando risco de desenvolvimento de lesões dentárias, periodontais relacionadas a focos odontogênicos preexistentes (9).

As terapias antineoplásicas atuam de maneiras diferentes (10). É sabido que os efeitos colaterais da quimioterapia sobre a mucosa bucal e os tecidos dentais podem causar grande desconforto ao paciente, interferindo em seu estado sistêmico, nutricional e aumentando os riscos de infecções. O estado de saúde bucal, em pacientes submetidos a transplante de medula óssea é considerado um fator que interfere diretamente no grau de comorbidade durante o tratamento. (11)

O tratamento odontológico, sempre que possível, não deve interferir no oncológico e sim contribuir. O foco deve estar direcionado para a remoção de lesões cariosas e restaurações extensas, assim como tratamento da doença periodontal. Para dentes que necessitarão de tempo prolongado para o tratamento, encontra-se indicado a exodontia. No entanto, o tratamento dos pacientes só deve ser realizado quando estiverem em condições clínicas e laboratoriais favoráveis. Pacientes trombocitopênicos (plaqueta < 40.000 mm3) apresentam risco iminente de hemorragia; pacientes neutropênicos ou em uso de imunossupressores (neutrófilos < 1.000 mm3), apresentam alto risco de infecção, situações nas quais pode se fazer necessário o uso de concentrado de plaquetas e antibioticoterapia.12 A tabela 1 resume a atuação do cirurgião dentista antes, durante e após o tratamento oncológico.

Em pacientes com lesões cariosas deve-se realizar escariação e posterior restauração com cimento de ionômero de vidro, objetivando a adequação do meio bucal. Lesões cavitadas pré-existentes representam fontes de infecção, sendo uma condição frequente e que pode se agravar devido à redução de fluxo salivar. 12,13 Tratamentos endodônticos podem e devem ser realizados sempre que o paciente estiver em condição clínica favorável e as infecções debeladas antes que o paciente entre em período de neutropenia induzida pela quimioterapia. (12)



Os agentes quimioterápicos irão atuar não só em células malignas, mas também em tecido normal. O nível e o tipo de toxicidade do tratamento, em muitos casos dependerá do estado imune do paciente. Fatores como o próprio protocolo quimioterápico, a frequência e dose, assim como a via de administração e o tipo tumoral vão determinar a toxicidade. Em muitos pacientes, os agentes quimioterápicos irão causar ou predispor a inúmeras complicações, como mucosite oral, dor, infecção, hemorragia, redução de fluxo salivar, distúrbios neurológicos e nutricionais. (14)

As Infecções orais relacionadas com a quimioterapia são responsáveis por 25-50% das infecções no total, contribuindo desta maneira para a comorbidade e mortalidade desses pacientes. Áreas de maior susceptibilidade à infecção incluem dentes, gengiva, glândulas salivares e mucosa oral. (14)

Esses efeitos colaterais e toxicidades podem alterar todos os aspectos funcionais da boca e orofaringe, afetando a ingestão da dieta e consequentemente a nutrição, comprometendo a fala e a capacidade de manter a higiene bucal. Além disso, a utilização de próteses dentárias pode interferir negativamente no bem-estar social, estético e emocional do paciente. Todos esses efeitos são condições agudas. São condições de risco tardio de complicações bucais o risco de osteonecrose dos maxilares (osteoradionecrose e risco de osteonecrose com inibidores osteolíticos, por exemplo bisfosfonatos e denosumab), perturbações no crescimento e desenvolvimento dentário, além da doença do enxerto contra hospedeiro (DECH). (14)

Prevenção e tratamento das complicações decorrente das terapias antineoplásicas, principalmente o TCTH, são primordiais para melhorar a qualidade de vida dos pacientes, assim como reduzir a morbidade e os custos dos tratamentos, através da manutenção da mucosa bucal íntegra, eliminação de focos de infecção e terapia específica, incluindo laserterapia nos casos de mucosite oral15. É responsabilidade do cirurgião-dentista preparar e acompanhar o paciente antes, durante e após a terapia oncológica, desempenhando papel fundamental na melhoria da qualidade de vida dos pacientes.9 Considerações finais Dessa forma, é possível observar que é de grande importância a participação do cirurgião-dentista em equipes multidisciplinares no tratamento de pacientes oncohematológicos e transplantados de medula óssea. Sua atuação deve sempre anteceder o tratamento antineoplásico, tão logo seja diagnosticado, objetivando eliminar qualquer foco de infecção ou fonte de traumas na boca. Pacientes já em terapia antineoplásica devem ser acompanhados porque as complicações bucais são mais intensas e de maior risco na vigência do tratamento. A interação entre a medicina e odontologia é fundamental para reduzir complicações em pacientes com LNH submetidos a quimioterapia e TCTH.




Bibliografia
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