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Revisão
Comportamento suicida: os números revelam o mundo e o Brasil
Alexandrina Maria Augusto da Silva Meleiro
Doutora em Medicina pelo Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
RBM Neuropsiquiatria
Set 16 V 73 N Especial H4
págs.: 20-28

Introdução

O suicídio é um dos principais problemas de saúde na atualidade causando graves problemas na esfera pública, familiar e individual. Tem ocorrido um crescimento expressivo do suicídio no mundo inteiro. A Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (The Organisation for Economic Co-operation and Development - OECD, 2014), cuja missão é promover políticas que melhorem o bem-estar econômico e social de pessoas em todo o mundo, mostrou-se preocupada com essa questão e dedicou uma seção ao suicídio em seu relatório anual sobre a saúde e o sistema de saúde em seus países membros. A OECD considerou o fenômeno suicida como uma evidência, não só de colapso pessoal, mas também de uma deterioração do contexto social em que um indivíduo vive. O suicídio pode ser o ponto final de um número de diferentes fatores contribuintes. É mais provável de ocorrer durante os períodos de crise associados a perturbações de relações pessoais, por meio de abuso de álcool e drogas, desemprego, depressão clínica e outras formas de doença mental. Devido a isso, o suicídio é frequentemente utilizado como um indicador indireto do estado de saúde mental da população (OECD, 2014). O suicídio é o ato intencional de tirar a própria vida, iniciado e levado até o fim por uma pessoa com conhecimento e propósito de um resultado final. É uma ação consciente de autodestruição. O termo "suicídio" foi utilizado pela primeira vez no ano de 1737 por René Louiche Desfontaines. A palavra vem do latim "sui" (si mesmo) e "caederes" (matar). Pela Organização Mundial de Saúde (OMS), o ato é classificado como uma violência autoinfligida, na qual o indivíduo é sujeito e objeto desse fenômeno complexo que abarca inúmeras variáveis e remete o indivíduo à ideia de violência máxima, o assassinato de si próprio.

As taxas de suicídio são definidas como as mortes deliberadamente iniciadas e executadas por uma pessoa com pleno conhecimento ou expectativa de seu desfecho fatal. A comparabilidade dos dados entre países é afetada por uma série de critérios de comunicação, incluindo a forma como a intenção de uma pessoa em se matar é determinada, que influenciarão na maneira de completar o atestado de óbito. Frequentemente, os médicos legistas não esclarecem a causa básica da morte no atestado de óbito; especificam somente a natureza da lesão, o que favorece uma indefinição na identificação de morte por suicídio. Nem sempre uma investigação forense é realizada, por medo de inquéritos judiciais, exclusão dos benefícios e seguros, falsas declarações e as cláusulas de confidencialidade da causa de morte. Além da dificuldade e preconceito para lidar com essa questão, o que resulta na tendência de se evitar a notificação das mortes decorrentes de suicídio.

É necessário ter cuidado, portanto, na interpretação de variações entre os países, conforme alertou a OCDE (2014). A fonte original é o banco de dados de Mortalidade da OMS. Este indicador é apresentado como um valor total e por gênero, e é medido em termos de mortes por 100.000 habitantes (totais), por 100.000 homens e por 100.000 mulheres (Figura 1; OMS, 2014).

O estigma faz com que só um pequeno número de países colete os dados sobre o fenômeno. Dos 194 países da OMS, apenas 60 mantêm informações sobre o assunto. O suicídio é uma questão complexa e, portanto, os esforços de prevenção do suicídio necessitam de coordenação e colaboração entre os vários setores da sociedade, incluindo o da saúde, educação, trabalho, agricultura, negócio, justiça, lei, defesa, política e da mídia. Esses esforços devem ser abrangentes e integrados já que uma única abordagem por si só pode trazer um impacto sobre uma questão tão complexa como suicídio.

A crise econômica Mundial de 2008 e as taxas de suicídio

Em 2009, houve em todo o mundo um aumento de 37% no desemprego e uma queda de 3% no Produto Interno Bruto (PIB) - a soma de bens e serviços produzidos por um país - per capita, como um reflexo da crise econômica no ano anterior. Ao mesmo tempo, as taxas de suicídio entre os homens começaram a aumentar. Naquele ano, houve cinco mil suicídios a mais que o número esperado. O aumento foi verificado nos 27 países europeus e nos 18 países das Américas analisados. Na Europa, os suicídios cresceram mais entre os homens de 15 a 24 anos, enquanto nas Américas a alta foi maior entre o grupo de 45 a 64 anos. Por outro lado, as taxas de suicídio entre as mulheres não mudou na Europa, mas registrou um pequeno aumento nas Américas.

Os pesquisadores veem a relação entre o estresse emocional da recessão e o ato de tirar a própria vida como uma provável relação de causa e efeito, mas não puderam comprová-la.

A Organização Mundial da Saúde (OMS, 2014), num documento, que reuniu dados compilados em dez anos de pesquisas sobre o suicídio ao redor do planeta, descreveu a questão como um grave problema mundial de saúde pública, frequentemente é cercado de tabus, e que precisa ser enfrentado pelas autoridades e pela sociedade.



Suicídio no Mundo e no Brasil

A OMS (2014) estima que 800 mil pessoas se suicidem por ano em todo o planeta, o que significa uma pessoa a cada 40 segundos. Cerca de 75% dos casos ocorrem em países de baixa e média renda, Essa é a segunda maior causa de morte em pessoas entre 15 e 29 anos, enquanto que os que têm mais de 70 anos são aqueles que mais frequentemente se tornam suicidas.

A liderança em termos de números absolutos é da Índia (258 mil óbitos), seguido de China (120,7 mil), Estados Unidos (43 mil), Rússia (31 mil), Japão (29 mil), Coreia do Sul (17 mil) e Paquistão (13 mil).

Na liderança em termos proporcionais está a Guiana, com 44 casos para cada 100 mil pessoas. A Coreia do Norte vem em segundo lugar, com 38,5 casos. Sri Lanka, Coreia do Sul e Lituânia dividem a terceira colocação, com 28 casos para cada 100 mil pessoas (Gráfico 1). Locais associados com esse comportamento, como Suécia, Finlândia e Suíça registram taxas de 11, 14 e 9 casos para cada 100 mil pessoas.



Sobre o crescimento do número de suicídios no Brasil, temos que a taxa média brasileira (5,8 por 100 mil habitantes) é praticamente a metade da média mundial (11,4 por 100 mil) e está bem abaixo de outros países da América do Sul, como Argentina (10,3), Bolívia (12,2), Equador (9,2), Uruguai (12,1) e Chile (12,2).

No Brasil, o caso é diferente. Enquanto os homicídios têm uma taxa de 25/100.000 e o país é considerado um dos 60 mais violentos do mundo, ocupando o 5º lugar na América Latina, depois de Venezuela, Colômbia, El Salvador e Honduras, as taxas de suicídio são consideradas baixas, de 5,8/100.000 habitantes.

No mundo, a violência que mais mata é o suicídio, estando entre as 10 principais causas de óbito, tendo aumentado 60% nos últimos 50 anos. Entretanto, no Brasil e na América Latina a violência que mais mata é o homicídio (Gráfico 2).

Ocupamos o 113º lugar no mundo e oitavo na América Latina em taxas de suicídio. No entanto, há outra questão a se preocupar: dentro do próprio Brasil as taxas são distribuídas desigualmente. As regiões sul e centro-oeste apresentaram as maiores taxas, com intensa desigualdade entre as diversas regiões do país. No estudo de Botega et al. (2009) há uma variedade grande do coeficiente de mortalidade por suicídio nas capitais brasileiras entre 1998-2000. A capital com menor coeficiente foi Salvador, seguida por Natal e Cuiabá; entretanto, figuraram com o maior coeficiente de mortalidade por suicídio Boa Vista, Porto Alegre e Florianópolis. Na região Sul, em várias cidades, o coeficiente se assemelha aos da Europa Central (as taxas são mais elevadas).

O Brasil é o quarto país latino-americano com o maior crescimento no número de suicídios entre 2000 e 2012, segundo um relatório divulgado pela Organização Mundial da Saúde (OMS, 2014). De acordo com o relatório, na América Latina, apenas cinco países tiveram um aumento percentual no número de suicídios entre 2000 e 2012: Guatemala (20,6%), México (16,6%), Chile (14,3%), Brasil (10,4%) e Equador (3,4%).

Em números absolutos, o Brasil é líder entre os países latino-americanos, de acordo com o relatório. Foram 11.821 suicídios entre 2010 e 2012. A Guatemala, cuja cifra aumentou 20,6% desde 2000, teve 1.101 registros. Já o México, segundo no ranking, teve 16,6% de casos a mais em 2012, mas o país soma 4.951 de mortes por suicídio, menos da metade dos casos brasileiros. Portanto, apesar de terem apresentado um aumento percentual de suicídios maior que o Brasil, os outros três países que lideram o crescimento de casos na América Latina têm quantidades bem inferiores de casos de morte por suicídio.





Outro dado que chama a atenção no Brasil é o fato de o número de mulheres que tiraram a própria vida ter crescido mais (17, 80%) do que o número de homens (8,20%) no período de 12 anos, embora a taxa de homens ainda seja quase 3,5 vezes maior que a de mulheres (Tabela 1).

O que as pesquisas podem revelar sobre o suicídio?

Um estudo em 2008 (AFSP, 2011) mostrou que o suicídio aparece em terceiro lugar entre as causas de morte, apenas abaixo de diabetes e câncer de pulmão, entretanto o mesmo estudo apontou quase nenhum investimento em pesquisas em suicídio (Gráfico 3).

Uma das maiores dificuldades na pesquisa em suicídio foi estabelecer definições uniformes acerca do comportamento suicida para que os achados de pesquisa pudessem ser comparados e generalizados em diferentes contextos. A maioria dos estudos contemporâneos caracteriza o suicídio (ou a tentativa de suicídio) como ato consciente, autoinfligido no qual são usados métodos potencialmente letais. O comportamento suicida compreende vários fenótipos em diferentes níveis de gravidade variando desde a ideação suicida, a ideação suicida com plano definido, a tentativa de suicídio de baixa letalidade, a tentativa de suicídio de alta letalidade e a morte por suicídio. O comportamento suicida é um fenômeno complexo, resultado de uma complexa equação composta por inúmeras variáveis genéticas, psicológicas, sociais e culturais tendo como pano de fundo os transtornos psiquiátricos (figura 2).

Na pesquisa epidemiológica em suicídio, os estudos de coorte prospectivos são úteis para a identificação de fatores de risco e avaliação de intervenções terapêuticas. Entretanto, para serem efetivos, devem ser projetados de modo a permitir o acompanhamento de um grande número de indivíduos durante um longo intervalo de tempo. Considerando-se que a incidência atual de suicídio na população geral é de 11,4 casos para cada 100 mil indivíduos/ano (WHO, 2014), seria necessária uma amostra gigantesca. Uma possibilidade seria estudar populações com alto risco de suicídio, como a dos pacientes portadores de transtorno bipolar (390 casos por 100 mil/pacientes/ano), entretanto, os achados podem não ser generalizáveis para a população geral. Por esse motivo, os estudos prospectivos sobre suicídio são raros.





Pesquisar indivíduos que já cometeram suicídio representa uma dificuldade metodológica óbvia. Para contornar o problema foram criados os estudos de Autópsia Psicológica no final da década de 1950, nos EUA, pelo suicidólogo Edwin Shneidman, para distinguir mortes por suicídio de morte acidental. Autopsia Psicológica é realizada para classificar com maior precisão o registro de suicídio no certificado de óbito. A coleta de dados retrospectivos de maneira científica permite chegar-se a uma conclusão com grau razoável de certeza e é muito utilizada em laudos forenses há mais de 60 anos. A estratégia de avaliação retrospectiva para determinar o modo de morte de um indivíduo enfoca a intenção do morto em relação à sua própria morte, o elemento que falta, além de reconstruir a biografia da pessoa falecida, com uma história clínica completa por meio de entrevista com terceiros e análise de documentos (Cavanagh et al., 2003). O objetivo é recolher informações sobre as circunstâncias relacionadas à morte do indivíduo. Várias fontes são usadas para esse objetivo: evidências provenientes do inquérito judicial, prontuários médicos e entrevistas com familiares e amigos. Por meio desses estudos é possível obter detalhes a respeito da morte (circunstâncias, método utilizado, intenção e premeditação), histórico familiar (transtornos psiquiátricos e suicídio), histórico de eventos traumáticos e existência de diagnóstico psiquiátrico. Entretanto, os estudos têm importantes limitações concernentes à confiabilidade e validade dos instrumentos usados para se obter as informações relevantes. O estigma associado ao suicídio é um obstáculo na realização desses estudos. A experiência do luto nesses casos é diferente do luto por outras causas, pois os sobreviventes do suicídio (familiares, amigos e profissionais de ajuda) experimentariam mais intensamente sentimentos de culpa, impotência e ressentimento (Cvinar, 2005). Por estes motivos, muitos casos de suicídio não são notificados adequadamente, dificultando enormemente a realização de estudos com essa metodologia (WHO, 2014).

Seria impossível a reprodução completa de pesquisas em modelos animais, já que o suicídio é um fenômeno exclusivo da espécie humana. No entanto, alguns dos endofenótipos do suicídio em seres humanos, como a agressividade, a impulsividade, a irritabilidade e a desesperança podem ser reproduzidos satisfatoriamente em modelos animais. Essas respostas fisiológicas e comportamentais fundamentais em animais guardam significativa semelhança com o que ocorre na espécie humana, sendo, portanto, passíveis de serem usadas na pesquisa em neurobiologia do suicídio (Malkelsman et al., 2009). (3)

Pesquisas têm demonstrado que o tratamento da doença mental com qualquer medicação ou psicoterapia pode reduzir a taxa de suicídio. Carbonato de lítio tem demonstrado reduzir o suicídio (Cipriani et al., 2005; Azorin et al., 2009) entre aqueles com transtornos de humor. Há evidências de que esta propriedade é independente de seu efeito estabilizador do humor. Na metanálise de Baldessarini et al., (2006) que reuniu 31 estudos com 85.229 indivíduos, observou-se que os que haviam utilizado o carbonato de lítio apresentaram taxas cinco vezes menor de suicido e de tentativas, além da letalidade dos atos suicidas ser menor (Gráfico 3).

No estudo de Goodwin et al., (2003) o tratamento com lítio diminui o risco de tentativas e de morte por suicídio quando comparado a outros estabilizadores de humor, incluindo divalproato de sódio. Em uma pesquisa de Baldessarini e Tondo (2008), observou-se que o risco de atos suicidas aumenta mais de quatro vezes em pacientes que não são tratados com lítio, sendo necessário tratar em torno de 23 pacientes bipolares para evitar um ato suicida grave ou morte por suicídio. Em 2007, uma metanálise de Guzzeta et al. demostrou que o lítio tem potencial de prevenir tentativas e suicídios em pacientes com transtorno depressivo recorrente semelhante aos bipolares. O estudo de Blumed et al. (2013) passou a propor maior nível de lítio na água para uma menor taxa de suicídio no Texas. A clozapina foi relatada em pesquisa que reduz o suicídio em pessoas com esquizofrenia (Meltzer et al., 2003).

Em termos de psicoterapia, a terapia de comportamento dialético reduz as tentativas de suicídio em mulheres jovens com transtorno de personalidade borderline, e também uma forma de terapia comportamental cognitiva para aqueles vistos em salas de emergência por tentativas de suicídio, o que irá reduzir novas tentativas em 50% em relação ao ano subsequente (Brown et al., 2005; Linehan et al., 2006).

Não há uma modalidade terapêutica única que possa, adequadamente, dar conta das necessidades de um indivíduo potencialmente suicida. A tentativa de suicídio, bem como a ideação suicida, são sinais de alarme. Revelam a interação de fenômenos psicossociais complexos, afetando pessoas que vivem com tensão e que expressam de modo agudo o seu padecimento. O manejo do paciente com risco de suicídio geralmente envolve um conjunto de medidas, incluindo combinação de psicofármacos, psicoterapia individual, contato com familiares ou amigos, chegando, em alguns casos mais graves, à hospitalização e a eletroconvulsoterapia.



Prevenção do suicídio O relatório da OMS aponta que o envenenamento, o enforcamento e o uso de armas de fogo são os métodos mais comuns de suicídio global. Limitar o acesso a estes meios podem ajudar a evitar que pessoas morram por suicídio.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (2014), transtornos depressivos unipolares foram classificados como a terceira principal causa da carga global da doença em 2004 e vão passar para o primeiro lugar em 2030. Estima-se que 350 milhões de pessoas no mundo são afetadas pela depressão, e este número alarmante é uma chamada ao despertamento para tratar esta doença não transmissível global.

Suicídios são evitáveis. Há uma série de medidas que podem ser tomadas para a população, para os grupos de risco e para indivíduos a fim de prevenir o suicídio e as tentativas de suicídio. Essas incluem: redução do acesso aos meios de suicídio (pesticidas, armas de fogo, certos medicamentos), relato dos meios de comunicação de forma responsável, introdução de políticas para reduzir o uso nocivo do álcool, identificação precoce, tratamento e cuidado de pessoas com transtornos mentais e por abuso de substância, dor crônica e estresse emocional agudo, formação dos trabalhadores não especializados de saúde na avaliação e gestão de comportamento suicida, cuidados no acompanhamento para as pessoas que tentaram suicídio e prestação de apoio da comunidade.

Dos 194 países da OMS, apenas 60 mantêm informações sobre o assunto. Apesar disso, só 28 países têm uma estratégia nacional de prevenção de suicídios, de acordo com a OMS, e o Brasil é um deles. Segundo o Ministério da Saúde do Brasil, a rede pública oferece acompanhamento psicológico, psicoterápico e assistência psiquiátrica hospitalar para prevenir suicídios. Isto está muito longe de ser fato.



Conclusão

De acordo com a OMS (2014), uma maneira de dar uma resposta nacional a este tipo de morte é estabelecer uma estratégia de prevenção, como a restrição de acesso a meios utilizados para o suicídio (armas de fogo, pesticidas e medicamentos), redução do estigma e conscientização do público. Também é necessário ampliar a capacitação de profissionais da saúde, educadores e forças de segurança. Os serviços de saúde têm de incorporar a prevenção como componente central.

O tabu em torno deste tipo de morte impede que famílias e governos abordem a questão abertamente e de forma eficaz. Aumentar a conscientização e quebrar o tabu é uma das chaves para alguns países progredirem na luta contra o suicídio. A Organização Mundial da Saúde (OMS) e a International Association for Suicide Prevention (IASP) instituíram a cor amarela e o dia 10 de setembro como o Dia Mundial para Prevenção do Suicídio. No Brasil a Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) abraçou esta campanha em todo o território nacional.




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