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Transplantes
Perfil epidemiológico e clínico de receptores de transplante de fígado por cirrose alcoólica em uma unidade de referência
Clinical and epidemiological profile of liver transplant recipients by alcoholic cirrhosis in a reference unit


Ana Karla Tertuliano dos Santos
Acadêmica de Enfermagem na Universidade de Pernambuco. ana_karla09@hotmail.com
Aléxia Laís Silva Soares
Acadêmica de Enfermagem na Universidade de Pernambuco. alexia. ls.soares@hotmail.com
Laís de Carvalho Santos Bezerra
Acadêmica de Enfermagem na Universidade de Pernambuco. laiscsbezerra@hotmail.com
Andreia Soares da Silva
Enfermeira, Mestranda em Ciências da Saúde pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco. andreia.soares@hotmail.com
Emanuela Batista Ferreira e Pereira
Enfermeira, Doutoranda do Programa de Pós Graduação em Cirurgia na Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Professor Assistente da Universidade de Pernambuco. emanuela.pereira@upe.br
Olival Cirilo Lucena da Fonseca Neto
Cirurgião assistente do Serviço de Cirurgia Abdominal e Transplante Hepático do Hospital Universitário Oswaldo Cruz. olivalneto@globo.com
Cláudio Moura Lacerda
Professor titular de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas de Pernambuco - UPE. cmlacerda1@hotmail.com

Endereço para correspondência:
Olival Cirilo Lucena da Fonseca Neto
R. Jacobina, nº 45- Graças / Recife-PE CEP: 52011-180 E-mail: olivalneto@globo.com

RBM Jul 16 N Especial L1
págs.: 25-32

Unitermos: Transplante de Fígado. Recidiva. Cirrose hepática Alcoólica. Alcoolismo
Unterms: Liver Transplantation. Recurrence. Liver Cirrhosis, Alcoholic. Alcoholism

Resumo

Trata-se de corte transversal e abordagem quantitativa-descritiva, utilizando dados a partir de entrevista e consulta ao prontuário de pacientes, sendo a população do estudo composta de 25 adultos submetidos ao transplante de fígado por cirrose alcoólica. Desses, 92% são do sexo masculino, com média de idade de 59 anos, 40% deles referiram renda mensal de 1 a 3 salários mínimos. Quanto a recidiva do uso de álcool, esta ocorreu em apenas 1 (4%) paciente, embora 20% tenha referido desejo de ingesta alcoólica após o transplante. A observação de baixa recidiva pode estar relacionada a lacunas existentes entre o repasse fidedigno dos dados obtidos no acompanhamento clínico e psicológico aos pacientes. É imprescindível a identificação precoce de eventos adversos, especificamente a recorrência da ingesta alcoólica, para que se julgue viável a transplantação desses pacientes, competindo aos profissionais promover medidas de promoção, prevenção e recuperação da saúde a fim de estabelecer disciplina e auto-cuidado.

Introdução

A cirrose é caracterizada por causar alterações fibróticas macro e micro nodulares no parênquima hepático, causando prejuízos funcionais ao órgão. Representa a forma final de diversas doenças hepáticas crônicas com diferentes velocidades de progressão variando entre meses, anos ou décadas (1).

O álcool é considerado o maior fator de risco evitável para diversas patologias, entre essas a Doença Hepática Alcoólica, além de ser um problema de saúde pública. Dessa forma, o uso indiscriminado do álcool está relacionado a mais de 60 diferentes doenças, que incluem problemas coronários, cirrose e câncer, além da associação com doenças mentais, como ansiedade, pânico, fobias e depressão (2).

Estudos realizados no Nordeste do Brasil por Filizola et al.3 demonstraram índices elevados de consumo e dependência desse psicoativo. Em uma cidade de Pernambuco, o consumo global de álcool foi estimado em 62,2% da população, desses, 40,4% foram considerados alcoolistas. Na Bahia, a prevalência foi de 18,5%, com maior ocorrência entre homens e com o Teste de Identificação de Desordens Devido ao Uso de Álcool (AUDIT) maior ou igual a 8, o que representa o uso abusivo de álcool. Assim, esses dados revelam o perfil populacional dos indivíduos, referente à predisposição para cirrose alcoólica, visto que o consumo de álcool em longo prazo pode provocar lesões irreversíveis ao tecido hepático.

Nessa perspectiva, destaca-se que a abstinência de álcool é viável no estacionamento da progressão da Doença Hepática Alcoólica, nos casos não detectados de falência hepática. Normalmente é recomendado ao paciente com hepatopatias a ausência do consumo (1). Dentre as formas de tratamento, o transplante hepático é uma das principais indicações para a cirrose alcoólica, devido à degradação irreversível instalada.

Entretanto, a sobreposição de fatores como patologia clínica associada, instabilidade da expectativa de vida dos transplantados, incorreta ingestão dos imunossupressores e complicações do alcoolismo crônico, foram considerados entraves na implantação desse tratamento cirúrgico até meados da década de 80. Posteriormente, com o surgimento de evidências de que o período de sobrevida se assemelhava com o das outras indicações, o transplante hepático passou a ser uma opção. No entanto, a adoção do tempo de abstinência de 6 meses como critério de pré-transplante ainda é alvo de estudo e discussão (4).

As experiências de diversos centros mundiais reforçam a prerrogativa da abstinência mínima de seis meses para que o paciente seja cadastrado na lista de transplante hepático. No Brasil, a Portaria ministerial nº 541 de 14 de março de 2002 certifica tal exigência. Acredita-se que esse tempo viabiliza a organização da equipe com intuito de prover medidas preventivas e seja identificado o compromisso do paciente com a abstinência alcoólica (5).

Conforme Portela et al.6 , o transplante é um procedimento totalmente custeado pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Os gastos financeiros diferem de acordo com a perfusão do enxerto, imunossupressão, tempo prolongado de reabilitação, uso contínuo de medicamentos e atuação da equipe multiprofissional. Os custos podem elevar-se na ocorrência de complicações pós-operatórias, entretanto é economicamente viável para as instituições que o realizam devido ao repasse financeiro atual implementado pelo Sistema Único de Saúde. Apesar do intenso ritmo de transplante hepático no estado de Pernambuco, o uso contínuo do álcool entre os transplantados pode estagnar gradativamente a função hepática do enxerto e consequentemente exigir novo transplante. Dessa forma, a recidiva alcoólica nos pacientes transplantados por cirrose representa um importante agravo à saúde pública, acarretando consequências no processo saúde doença dos indivíduos (4).

É consenso que o uso abusivo de álcool traz negativas repercussões sociais, econômicas, familiares e na saúde do indivíduo, além de ser importante causa de morbimortalidade. Nesse contexto, verificar a recidiva do uso de álcool e o perfil dos pacientes que receberam o recurso do transplante hepático como tratamento clínico é importante para que estratégias sejam planejadas e condutas efetivas tomadas para o tratamento. É mister salientar que o alcoolismo tem como implicação causas multifatoriais e necessita de acompanhamento clínico por equipe multidisciplinar que possibilite o cuidado holístico ao paciente.

O objetivo desse estudo foi caracterizar o perfil epidemiológico e clínico de receptores de transplante de fígado por cirrose alcoólica em uma unidade de transplante de fígado e verificar a recidiva do uso de álcool.

Métodos

Trata-se de um estudo de corte transversal e abordagem quantitativa-descritiva, utilizando dados a partir da entrevista com o paciente e consulta ao prontuário8. A população do estudo foi constituída de 25 adultos submetidos ao transplante de fígado por cirrose alcoólica, acompanhados na Unidade de Transplante de Fígado (UTF-HUOC) e o período de coleta de dados ocorreu nos meses de outubro a novembro de 2014.

Para fins de cálculo amostra (l), utilizou-se o software Open Source Epidemiologic Statistics for Public Health (OpenEpi) versão 2.3.1 e foram utilizados os seguintes critérios: população de 70 sujeitos vivos e acompanhados pela UTF, prevalência de 15%, um erro aceitável de 5% e intervalo de confiança 95%, sendo estimado o tamanho aproximado de 52 pacientes a serem investigados.

Foram considerados critérios de inclusão: pacientes submetidos ao transplante de fígado por cirrose hepática alcoólica, acima dos 18 anos, de ambos os sexos, que aceitarem participar da pesquisa mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e que apresentavam prontuários legíveis. Foram excluídos os sujeitos que se negaram a participar da pesquisa ou retiraram o consentimento e aqueles cujos prontuários apresentavam incongruência de informações ou impossibilidade de acesso de acordo com estatística do arquivo.

A obtenção dos dados ocorreu em duas etapas. A primeira etapa consistiu na entrevista com o paciente e aplicação de formulário semiestruturado, composto por 40 questões objetivas com variáveis epidemiológicas e clínicas e a segunda etapa consistiu na consulta aos prontuários para verificação dos registros profissionais e de informações pertinentes aos aspectos necessários ao atendimento dos objetivos propostos.

O instrumento de coleta de dados foi baseado em estudos similares para a elaboração do perfil sociodemografico e clínico relativos ao transplante, sendo também utilizada a Escala de Gravidade de Dependência - The Addiction Severity Index (ASI) Versão 6, a qual sofreu adaptações. Em relação a recidiva do uso de álcool em transplantados, as perguntas foram adaptadas tendo em vista a escassez de questionários validados em português (7,9,10,11,12).

Foi organizado um banco de dados para viabilizar o processamento e análise dos dados obtidos dos formulários. Os dados foram analisados por meio de técnicas de estatística descritiva através de percentuais e das medidas média, mediana e desvio padrão.

Foram respeitados todos os preceitos éticos e legais preconizados pela Resolução 466/12, do Conselho Nacional de Saúde que regulamenta as pesquisas envolvendo seres humanos. A pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) do Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC), sob o protocolo Nº 35385614.0.0000.5192.

Resultados

A Unidade de Transplante de Fígado do Hospital Universitário Oswaldo Cruz em Recife, Pernambuco (UTF-HUOC) acompanha atualmente os pacientes cujos procedimentos foram realizados entre os anos de 1999 e 2014. Ressalta-se que durante o período de coleta de dados foram excluídos 6 pacientes por terem ido a óbito, 3 por recusa, 20 por dificuldade de contato telefônico, 15 por falta de tempo hábil para aguardar o retorno às consultas para realização da entrevista e 3 por não preencherem os critérios de inclusão, alcançando uma amostra de 25 entrevistados.

Destaca-se que algumas limitações foram encontradas durante a coleta de dados entre os sujeitos resultantes da amostra final, tais como: pacientes que residiam fora da Região Metropolitana do Recife ou até mesmo em outros estados, erro de cadastros dos números telefônicos, recusa à participação em virtude de debilidade física.

Observa-se o predomínio dos pacientes do sexo masculino (92%) e a média de idade de 59 anos, com desvio padrão de 9,3 anos. Em relação à naturalidade, destaca-se que 18 (72%) eram provenientes do estado de Pernambuco, incluindo cidades fora da Região Metropolitana do Recife e os demais eram oriundos de outros estados.

No que diz respeito ao estado civil, 23 (92%) enquadravam- se entre casados/união estável, obtendo a maioria significativa. Quanto à escolaridade, a maior parte finalizou os estudos na faixa do primeiro grau (ensino fundamental).

Quanto à ocupação, 11 pacientes (44%) relataram ser aposentados seguidos de 07 sujeitos (28%) que informaram possuir vínculo empregatício. A maioria (76%) informou ter afiliação religiosa, destacando-se a religião católica com maior predomínio.

Em relação à situação socioeconômica, 10 pacientes (40%) declararam ter renda familiar entre 1 a 3 salários mínimos.

Na Tabela 1 se apresenta os resultados relativos às características epidemiológicas dos pacientes pesquisados.



Na Tabela 2 se apresenta os dados relativos à idade dos primeiros efeitos psicotrópicos do álcool, o tempo de consumo de álcool pré transplante, o tempo de abstinência pré transplante, o MELD (Model for End-stage Liver Disease) e o tempo de espera na lista de transplante.



Quanto ao início do contato com o álcool, a média de idade encontrada foi 17 anos de idade, ainda na fase da adolescência.

O valor do MELD, que estabelece o critério de elegibilidade da urgência para o transplante de fígado, foi um dos pontos também verificados na pesquisa. Dentre os prontuários revisados dos pacientes, foram encontrados registros de MELD que resultaram numa média de 19,8 e o desvio padrão de 4,6. Quanto ao tempo de espera na lista de transplante, foi observada a mediana de 240 dias.



A tabela 3 diz respeito às características clínicas no período pós transplante hepático por cirrose alcoólica.

Foi verificado que os pacientes enquadravam-se em uma mediana de 15 dias de internamento no período pós cirúrgico, o que se encontra dentro do padrão de internamento para uma cirurgia de grande porte. Pôde-se verificar de 7 até 180 dias de permanência hospitalar. Um total de 9 pacientes (36%) declararam ter um novo internamento relacionado ao transplante em situações posteriores.

Quase todos os pacientes (96%) declararam considerar importante manter a abstinência do uso de álcool, mostrando que provavelmente tanto as condições referentes à doença quanto o trabalho de conscientização por parte dos profissionais de saúde da Unidade de Transplante de Fígado tem sido efetivos.

O desejo do consumo do álcool após o transplante foi verificado em 20% dos pacientes e em quantitativo mínimo nos 30 dias anteriores à entrevista. O fato mais relevante nesse contexto foi que apenas 1 paciente (4%) declarou ter voltado a consumir bebida alcoólica, denotando que a recidiva de uso de álcool nessa população é baixa, com repercussões positivas nos contextos biopsicossociais do paciente.

Discussão

Diante das informações obtidas quanto ao perfil sociodemográfico dos pacientes inclusos na pesquisa, obteve- se um percentual significativo de pacientes do sexo masculino transplantados por cirrose alcoólica (história de uso e abuso de álcool). Isso se assemelha aos relatos descritos em literaturas publicadas anteriormente, que descrevem ser a população masculina a mais envolvida com o consumo frequente e abusivo do álcool. Estando, este fato está associado com o estilo de vida e as influências culturais e regionais das populações em geral (14).

Entre os pesquisados, parte deles não era proveniente do estado de Pernambuco, o que demonstra a representação do estado como Centro Transplantador de referência. Quanto a transplantes de fígado, o estado de Pernambuco ocupa o 2º lugar da região Nordeste, com número de transplantes cerca de 50% inferior ao do Ceará, mas muito superior ao de estados vizinhos como Bahia e Paraíba, que ocupam respectivamente 12º e 15º lugares no ranking nacional, e Alagoas que não figura colocação alguma, o que explica o grande número de receptores procedentes de estados circunvizinhos que realizaram o transplante na Unidade de Transplante de Fígado de Pernambuco (UTF). Além de Pernambuco, destaca-se a importância do número de procedimentos realizados no estado do Ceará ocupando o primeiro lugar no Nordeste e segundo lugar no cenário Nacional (13).

A relação entra a escolaridade e renda familiar no seguimento pós transplante e a recidiva do uso do álcool apresenta achados significativos na literatura. A maior parte dos entrevistados encontra-se na renda mensal de até 3 salários mínimos e com escolaridade relativamente baixa. Artigos demonstram que a baixa renda tem associação negativa quanto aos cuidados em saúde no pós transplante e com as causas de alcoolismo e recidiva do uso, porém fatores sociais e familiares demonstram repercussão positiva quanto ao afastamento do uso do álcool (4,14).

Apenas um entrevistado declarou não ter religião, estando descrito na literatura que há importância na associação religiosa com a conduta do afastamento ao consumo do álcool pelo desencorajamento que as religiões cristãs promovem ao uso de bebidas alcoólicas. A maioria professou a religião católica como de sua denominação, seguindo o modelo apresentado pela população brasileira (14).

É consenso que o Nordeste brasileiro possui uma elevada incidência de alcoolismo, principalmente no interior, onde existe o hábito da ingesta alcoólica precoce entre os jovens. Tal achado foi reafirmado pelos sujeitos deste estudo procedentes de cidades do interior que relataram os efeitos psicoativos do álcool entre 13 e 19 anos, corroborando com os dados de outras pesquisas (3).

Verificou-se que o tempo de consumo de álcool pré transplante foi de aproximadamente 24,2 anos (média), com um desvio padrão de 10,9 anos. Tempo também especulado para que os danos ao tecido hepático sejam estabelecidos.

Os resultados desse estudo reafirmam a importância da abstinência mínima de 6 meses demonstrada através da baixa recidiva do uso de álcool nos pacientes entrevistados, que tiveram uma média de 24 meses de abstinência, sendo o menor período de 8 meses. Assim como a experiência de diversos centros transplantadores mundiais, nossos dados reforçam a prerrogativa da abstinência mínima de seis meses para que o paciente seja cadastrado na lista de transplante hepático, havendo no Brasil a Portaria ministerial nº 541 de 14 de março de 2002 que atesta isso (5).

Enquanto alguns autores consideram a medida de abstinência arbitrária, pois atuaria como penitência aos pacientes em risco de vida, outros a utilizam como garantia de proteção ao enxerto nos pós-transplantados. Estudos detectaram que o período de abstinência interferia na recidiva, sendo elevada a taxa de recaída para aqueles que não utilizaram (4).

Houve uma grande amplitude no tempo de espera em lista (13 - 2555 dias) por diversos fatores, dentre os quais podem ser citados: o ano de transplante que variou entre 2000 a 2014 (quando em seu início havia expressiva escassez de doadores em todo o país) e os baixos scores de MELD. Estudos correlacionam o MELD e cirrose demostrando os baixos scores de pacientes cirróticos não determinando de forma adequada a gravidade dos casos, sendo mais relevante a observação dos sinais clínicos subjetivos de gravidade da doença, como hemorragia digestiva alta, encefalopatia hepática e ascite na estratificação de risco de potenciais receptores de TxH (16,18).

Dados do Ministério da Saúde demonstram que o Brasil reduziu significativamente a quantidade de pessoas que aguardam por um transplante de órgão nos últimos cinco anos, havendo um aumento 131% no número de doadores por milhão de habitantes (17). Em setembro de 2014 o Estado de Pernambuco possuía 51 pessoas na lista de espera por um fígado (14).

Os pacientes etilistas são considerados dependentes crônicos, os quais estão suscetíveis à recorrência7. O desejo de consumo do álcool após o transplante e nos últimos 30 dias anteriores ao da entrevista foi observado entre os sujeitos do estudo. A compreensão da necessidade de abstinência alcoólica após o transplante foi quase unânime, havendo apenas um discordante. Essa informação apresenta-se benéfica no acompanhamento clínico, visto que o indivíduo afirma ter ciência de hábitos favoráveis que elevam sua longevidade e acarretam melhorias na qualidade de vida.

Vieira et al4 referem que o período inferior de 1 ano de abstinência pré-transplante torna o paciente mais susceptível para recidiva, enquanto Di Martini et al7 indagam que a ingesta ocorre em períodos de compulsão, sendo que 22% obtiveram contato no primeiro ano e 42% entre os cinco anos após o transplante.

Pfitzmann, R.20 relata que em receptores com idade inferior a 40 anos, a recidiva é mais frequente. A análise dos dados evidenciou que a recidiva ocorreu em um único paciente da amostra e com 12 meses de abstinência antes do transplante. Portanto a recidiva é baixa, sendo o resultado compatível ao encontrado na literatura. Contudo, menor intervalo de tempo entre o transplante e a abstinência predispõe à maior vulnerabilidade de recorrências (4,19).

Conclusão

Com o elevado número de receptores de fígado por cirrose alcoólica no estado de Pernambuco, é imprescindível a identificação precoce de eventos adversos, especificamente a recorrência da ingesta alcoólica, para que se julgue viável a transplantação desse pacientes. O presente estudo obteve resultado de baixa recidiva. Porém , ressaltamos que tal resultado pode ter sido subnotificado em virtude das lacunas existentes entre o repasse fidedigno dos dados obtidos no acompanhamento clínico e psicológico aos pacientes.

Compete aos profissionais, neste contexto, promover medidas de promoção, prevenção e recuperação da saúde, com suporte técnico científico nas situações persistentes e na orientação para o estabelecimento de hábitos saudáveis, a fim de prover disciplina e auto-cuidado.

Portanto o monitoramento contínuo dos receptores de forma ampliada é primordial na detecção e controle de alterações clínicas nos transplantados, assim subsidiando os serviços de saúde e equipe multiprofissional na identificação das possíveis causas de recidivas.




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