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Capacidade para o trabalho e relação com a saúde bucal de pacientes com doença hepática crônica
Capacity of work and relationship with oral health of patients with chronic liver disease


Inácio Lima Silva Aguiar
Inácio Lima Silva Aguiar - Pósgraduado do Programa de Pós- Graduação em Medicina e Saúde, Residente Multiprofissional em Saúde do Complexo-HUPES/UFBA. Inaciolima88@hotmail.com
Liliane Lins
Liliane Lins- Professora Titular da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Professora Adjunto da Faculdade de Medicina da UFBA, tutora da área de Odontologia do Programa de Residência Integrada Multiprofissional em Saúde do Complexo-HUPES, Membro do Comitê de Odontologia da ABTO. liliane.lins@ ufba.br
Antônio Fernando Pereira Falcão
Viviane Almeida Sarmento - Professora Associada da Faculdade de Odontologia da UFBA; Chefe da Residência Multiprofissional do Complexo-HUPES/UFBA, tutora da área de Odontologia do Programa de Residência Integrada Multiprofissional em Saúde do Complexo-HUPES. viviane.sarmento@gmail.com
Viviane Almeida Sarmento
Antônio Fernando Pereira Falcão - Professor Titular da Faculdade de Odontologia da UFBA, tutor da área de Odontologia do Programa de Residência Integrada Multiprofissional em Saúde do Complexo-HUPES. afpfalcao@hotmail.com
Paulo Sérgio da Silva Santos
Paulo Sérgio da Silva Santos - Professor Doutor do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo. paulosss@fob.usp.br
Autor correspondente:
Liliane Lins Serviço de Assistência Odontológica - SAO, Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos- C.HUPES, Universidade Federal da Bahia-UFBA, Rua Augusto Viana, Canela, Salvador,BA

Conflitos de interesse
Os autores negam a existência de conflitos de interesse.

Trabalho de conclusão do residente Inácio Lima Silva Aguiar. Residência Integrada Multiprofissional em Saúde). Complexo Hospital Universitário Professor Edgard Santos, Universidade Federal da Bahia, Salvador, 2015.

RBM Jul 16 N Especial L1
págs.: 16-24

Unitermos: Avaliação da Capacidade de Trabalho, Saúde Bucal, Falência Hepática
Unterms: Work Capacity Evaluation, Oral Health, Liver Failure

Resumo

A formulação de políticas públicas de saúde depende de estudos que apresentem as reais necessidades de intervenções para alocação adequada de recursos que levem a uma atenção integral e consequentemente uma melhora na qualidade de vida dos indivíduos. Neste estudo são abordadas as características da Doença Hepática Crônica (DHC), sobretudo numa perspectiva da sua relação com doenças bucais e as consequências desta relação para a Capacidade Para o Trabalho.Esta série de casos foi composta por 42 pacientes com doença hepática crônica, realizada no período de agosto a dezembro de 2014 no Ambulatório Magalhães Neto do Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos - UFBA. Embora esta tenha sido uma avaliação preliminar, foi observado uma tendência à diminuição da capacidade para o trabalho nos pacientes que apresentavam alguma doença bucal.

INTRODUÇÃO

O conhecimento epidemiológico sobre as doenças é extremamente importante para a formulação de políticas públicas de saúde. A doença hepática crônica (DHC) se destaca por ser uma condição que reduz de maneira significativa a produtividade do indivíduo. Portanto, estudos que tenham como objetivo se aprofundar no conhecimento das características dessa patologia são necessários a fim de que possam ser priorizadas intervenções de saúde e alocação adequada de recursos levando a uma atenção integral e consequentemente a melhora na qualidade de vida desses indivíduos (1).

A importância de conhecer as condições de saúde bucal e capacidade para o trabalho do paciente portador de DHC refere-se a uma maior propensão ao desenvolvimento de doenças bucais por esse grupo de pacientes. A DHC apresenta condições estomatológicas que devem ser acompanhadas pelo cirurgião-dentista como: redução de fluxo salivar, patologias associadas como o líquen plano, maior propensão a cáries e doença periodontal (2).

Estudos comprovam que 20% das faltas ao trabalho e a queda da produtividade no trabalho estão associadas à cárie e outras complicações bucais (3). Portanto, sendo os pacientes portadores de DHC mais propensos ao desenvolvimento de doenças bucais, estes estão sujeitos a uma maior diminuição da sua capacidade para o trabalho tanto por sua condição sistêmica quanto bucal. Além disso, pacientes com DHC em lista de transplante hepático, apresentam maior susceptibilidade de complicações sistêmicas por infecções bucais (4).

A capacidade para o trabalho em sua definição conceitual pode ser entendida como o quão bem o trabalhador está no presente ou num futuro próximo, e o quão capaz ele ou ela podem executar seu trabalho, em função das exigências, de seu estado de saúde e de suas capacidades físicas e mentais 5,6. Sendo assim, torna-se extremamente importante o conhecimento da capacidade para o trabalho em pacientes com DHC, por se tratar de doença que envolve comprometimento físico e mental, associando-se as condições de saúde bucal e riscos para infecções sistêmicas de ordem odontogênicas.

O Cirurgião-Dentista, atuando junto às equipes de saúde que assistem os pacientes com DHC, torna-se peça fundamental na prevenção de algumas complicações, como a encefalopatia hepática, que pode se originar a partir de focos infecciosos presentes na cavidade bucal (7). Portanto, o tratamento odontológico desses pacientes, principalmente numa perspectiva preventiva, pode estar associado a uma diminuição da taxa de mortalidade.

As doenças hepáticas ocupam a oitava posição no ranking de mortalidade brasileiro, sendo responsáveis por 308.290 óbitos no período entre 2001 e 2009. A prevalência de internação hospitalar por hepatopatias nesse mesmo período foi de 0,72% (853.571) e a taxa de mortalidade 3,34% (DATASUS). Em virtude desse cenário, torna-se importante capacitar e atualizar, continuamente, os profissionais de saúde em todo o Brasil, notadamente estudantes e profissionais da odontologia, pelas particularidades envolvidas no manejo odontológico de pacientes hepatopatas.

A doença hepática pode ser atribuída a diversas causas, entre elas hábitos de vida e outras condições e infecções adquiridas, representando um grande desafio para o cirurgião-dentista, uma vez que pacientes hepatopatas apresentam alterações nas funções bioquímicas realizadas pelo fígado, como a síntese de fatores de coagulação e o metabolismo de medicamentos. Assim, juntamente com o comprometimento do metabolismo de medicamentos, sangramento significativo pode ser um grave problema durante o tratamento odontológico8. Por estes motivos, o tratamento dos processos infecciosos bucais de pacientes com insuficiência hepática implica, frequentemente, no aumento de custo do mesmo. Geralmente, é necessário internação hospitalar, uso de hemoderivados e por vezes a anestesia geral. Estes procedimentos se justificam pela deficiência dos fatores de coagulação produzidos pelo fígado e pela trombocitopenia, podendo, mesmo em pequenas cirurgias, ocorrer sangramento abundante com risco de agravamento do estado geral9. Sendo assim, medidas preventivas de promoção à saúde bucal, diagnóstico precoce, tratamento de cáries e gengivites, nestes pacientes podem impedir a progressão da DHC e reduzir consideravelmente o número de internamentos hospitalares para tratamento desses processos infecciosos bucais.

Por serem doenças que determinam grande impacto nas condições de saúde e de vida da coletividade e visando meios para conhecer melhor o comportamento da DHC nas populações, particularmente numa perspectiva da saúde bucal, correlacionando os achados com a capacidade para o trabalho do indivíduo, uma vez que existem poucas evidências na literatura dessa correlação, foi realizado este estudo com os pacientes com DHC, acompanhados no Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos.

Métodos

Trata-se de um estudo de série de casos em indivíduos com Doença Hepática Crônica, realizado no período de agosto a dezembro de 2014. A pesquisa foi realizada no Ambulatório Magalhães Neto do Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos, com pacientes acompanhados no ambulatório de Hepatologia e que apresentavam Doença Hepática Crônica.

Foi utilizado o Índice de Capacidade para o Trabalho (ICT), um questionário que é o resultado de pesquisas anteriores na Finlândia e que é destinado ao uso em Serviços de Saúde Ocupacional5. Ele é determinado com base nas respostas a uma série de questões referentes aos aspectos pessoais, demandas físicas e mentais presentes no trabalho, bem como sobre o estado de saúde do respondente. A soma das respostas indica o ICT, que pode variar entre um mínimo de sete e o máximo de 49 pontos. A partir do resultado, a Capacidade para o Trabalho pode ser classificada em quatro categorias: 7-27 baixa; 28-36 moderada; 37-43 boa e 44-49 ótima.

Para avaliação da saúde bucal foi utilizado o protocolo padrão da Organização Mundial de Saúde (OMS, 1997), que inclui avaliação periodontal, avaliação das unidades dentárias, condições da mucosa bucal, necessidades protéticas e exame da articulação temporomandibular, utilizando os seguintes materiais: espelho clínico, sonda exploradora nº 5, sonda periodontal milimetrada recomendada pela OMS, luvas de procedimento e gazes. A avaliação da prevalência de dentes cariados, perdidos e obturados realizou-se de acordo com o índice CPO-D, que é recomendado pela OMS para medir e comparar a experiência de cárie dentária em populações. O valor deste índice expressa a média de dentes cariados, perdidos e obturados em um grupo de indivíduos. Para avaliação periodontal foi realizado o Registro Periodontal Simples (PSR) com sondagem clínica dividindo a cavidade bucal em sextantes, sendo que o sextante só poderia ser examinado se houvesse dois dentes ou mais presentes e não estivessem indicados para exodontia. As medidas de sondagem clínica possibilitaram o estabelecimento do diagnóstico periodontal, onde o valor mais alto era registrado como índice para o sextante, utilizando-se os códigos propostos pela OMS (1999). Pacientes com sangramento e cálculo (PSR= 1 ou 2) foram classificados como sendo portadores de gengivite (doença periodontal em estágio inicial) e aqueles que apresentavam profundidade de sondagem (PSR=3 ou 4) foram classificados como tendo periodontite (doença periodontal avançada).

Foram avaliados também: as manifestações sistêmicas e bucais da DHC; as comorbidades associadas ao aumento da idade; as medicações de uso continuado e seus efeitos colaterais; bem como os relacionados com terapia antiviral. Como variáveis independentes foram incluídos: índice CPO-D, critérios de diagnóstico de Doença Periodontal, e presença de lesões em tecidos moles. E dependentes: o ICT. Outras co-variáveis como possíveis modificadoras de efeito foram avaliadas: idade, sexo, renda familiar (em salários mínimos), município de residência, estado civil, ocupação, prática de atividade física, grau de escolaridade, hábitos de higiene bucal (freqüência de escovação, uso de fio/fita dental etc.), local de residência, doença hepática de base, forma de contágio no caso de hepatites virais, tempo de descoberta do diagnóstico da doença, tabagismo, etilismo, grupo étnico, estar ou não em uso de terapia medicamentosa e presença de comorbidades. Todas essas informações foram coletadas em um instrumento de coleta específico e os participantes assinaram um termo de consentimento antes de coleta de dados.

O exame físico pormenorizado da boca e estruturas anexas foi realizado em todos os participantes da pesquisa, constituindo-se numa amostra de 42 pacientes. Os dados coletados do instrumento de coleta, do questionário do ICT e avaliação bucal e estomatológica foram tabulados no programa Epi info 3.5.4 (CDC, 2008), procedendo-se as análises de frequência. Para verificar diferenças entre as proporções e razões de prevalência foi utilizado o teste do qui-quadrado, com intervalo de confiança de 95% (IC 95%). O nível de significância foi de p<0,05.

Esse projeto foi submetido ao Comitê de Ética da Faculdade de Medicina da Bahia - UFBA, sendo aprovado pelo CAAE nº 32559414.7.0000.5577 e segue os preceitos éticos da Resolução CNS 466/12. Os pacientes com necessidade de tratamento foram encaminhados ao Serviço de Assistência Odontológica do COMPLEXO-HUPES e ao Programa de Atenção à Gestantes, Idosos e Pacientes Especiais da Faculdade de Odontologia da UFBA para tratamento integral.

Resultados

Foram avaliados 42 pacientes com média de idade de 53,5 anos, variando entre 20 e 69 anos. De acordo com a tabela 1, que apresenta as características sócio- -demográficas e hábitos comportamentais, a amostra foi composta por 66,7% de indivíduos do sexo masculino, com predominância de pacientes pretos e pardos (28,6% e 52,4% respectivamente). O grau de escolaridade foi categorizado em indivíduos que estudaram até 8 anos e indivíduos que estudaram mais de 8 anos (57,1% e 42,9%, respectivamente). Com relação à renda familiar, o prontuário de registro apresentava classificação em seis grupos: menos de 1 salário mínimo (SM), 1 SM, maior que 1 e menos que 2 SM, 2 SM, maior que 2 e menos que 5 SM e maior ou igual a 5 SM. Os dados analisados revelaram que 40,5% dos pacientes possuíam renda familiar entre 1 e 2 SM e 33,3% entre 2 e 5 SM. A freqüência de exposição passada ou presente ao tabaco e ao álcool foi de 42,9% e 83,4% respectivamente e apenas 23,8% dos indivíduos da amostra apresentavam o hábito de usar o fio dental.




*Índice de Dentes Cariados, Perdidos e Obturados ; **Índice de Capacidade Para o Trabalho. CHC: carcinoma hepatocelular; DAF: Doença alcóolica do fígado; DCPF: doença crônica parenquimatosa do fígado; VHB: vírus da hepatite B;VHC: vírus da hepatite C.

Os achados referentes às condições sistêmicas dos indivíduos da pesquisa revelam que a Hepatite C foi a Doença Hepática Crônica mais presente (54,8%), seguida pela Doença Alcoólica do Fígado (16,7%). Do total de pacientes do estudo, 33,3% eram transplantados ou estavam em lista para o transplante de fígado, 52,4% faziam uso de medicamentos para controle da doença hepática e 57,1% apresentavam comorbidades, sendo a Diabetes tipo II e a Hipertensão Arterial Sistêmica as mais prevalentes. A análise do perfil de saúde bucal revelou uma média do CPO-D de 20,9, com 92,9% dos pacientes apresentando necessidade de prótese dentária. Com relação às condições periodontais 28,6% apresentavam gengivite, 40,5% periodontite e 31% foram classificados sem doença, sendo que foram incluídos nesta categoria os indivíduos edêntulos (Tabela 2).

Para avaliação da Capacidade Para o Trabalho, correlacionando com as características sócio-demográficas, perfil de saúde bucal e condições sistêmicas, os sujeitos da pesquisa foram divididos em grupo 1 e grupo 2. Grupo 1 para ICT baixo e moderado e grupo 2 para ICT bom. Não houve na amostra pacientes com ICT ótimo. A amostra foi composta de 32 pacientes no grupo 1 e 10 pacientes no grupo 2.

A tabela 3 apresenta a Capacidade Para o Trabalho relacionada às características sócio-demográficas e aos hábitos comportamentais. De acordo com a tabela o grupo 1 foi composto de 62,5% de indivíduos do sexo masculino e 37,5% do sexo feminino. Houve um predomínio de pacientes pardos no grupo de baixa capacidade para o trabalho (53,1%), uma vez que a amostra foi composta por uma maioria parda (52,4% - Tabela 1). Analisando a variável renda, a amostra foi dividida em dois grupos: renda menor ou igual a 2 SM e maior que 2 SM. O grupo 1 apresentou 68,8% de indivíduos com renda menor ou igual a 2 SM, enquanto que no grupo 2 esse número foi de 40%. Relacionando a Capacidade Para o Trabalho com a exposição ao álcool e ao tabaco, no grupo 1, 43,7% dos pacientes tiveram exposição ao tabaco e 81,2% exposição ao álcool.

Avaliando a Capacidade Para o Trabalho em relação às condições sistêmicas e ao perfil de saúde bucal, pode-se observar que no grupo 1 62,5% apresentavam comorbidades. Além disso, no grupo de Capacidade para o Trabalho baixa ou moderada 43,8% dos pacientes eram transplantados ou estavam em lista para o transplante hepático. Analisando o uso de medicamentos 53,1% dos pacientes do grupo 1 e 50% do grupo 2 faziam uso de medicamentos para controle da doença (Tabela 4).


Nota: Valor de p obtido pelo Teste Exato de Fisher.


Valor de p obtido pelo Teste Exato de Fisher. *DP = Desvio Padrão

Discussão

A capacidade para o trabalho reflete as características sóciodemográficas, estilo de vida, saúde física e mental e pelo próprio trabalho do indivíduo (11), necessitando, portanto, de uma análise multifatorial para sua determinação. Ela não deve ser medida por um único instrumento e deve ser avaliada a partir de diferentes fontes, o que nos leva a analisar, além do ICT, dados sociodemográficos e estilo de vida (12). Porém, o conceito que o próprio trabalhador tem de sua capacidade de trabalho é tão importante quanto as avaliações de especialistas, e o índice de capacidade para o trabalho retrata a avaliação do próprio trabalhador sobre essa sua capacidade (13).

Entre os determinantes, a saúde vem sendo destacada por diversos autores por exercer o maior impacto sobre a capacidade para o trabalho (14-18), uma vez que, de acordo com o conceito adotado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), "Saúde é o estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença", abrangendo desta forma, todos os outros fatores que influenciam na sua determinação. A partir desta análise, inclui-se nesse contexto as Doenças Hepáticas Crônicas que acarretam um aumento das doenças bucais (4,19-21), levando a uma perda em qualidade de vida e consequentemente a uma diminuição da capacidade para o trabalho. Podemos incluir ainda neste contexto de saúde a presença de comorbidades somadas à DHC, que no presente estudo estavam presentes em 62,5% dos indivíduos com capacidade para o trabalho baixa ou moderada.

Avaliando os aspectos sociodemograficos podemos dizer que, com o aumento da idade, é natural que a capacidade física e mental comece a diminuir e essa diminuição pode ser ainda maior se medidas preventivas não forem tomadas. Com o envelhecimento, pode haver uma diminuição da memória acarretando uma diminuição da capacidade mental (13). Alguns autores têm descrito que a partir dos 45 anos pode ocorrer o aparecimento de doenças que vão influenciar na diminuição da capacidade para o trabalho (15,18) e isso pode ser observado no presente estudo, uma vez que a média de idade foi de 53,5 anos e 76,2% dos pacientes foram classificados no grupo de capacidade para o trabalho baixa ou moderada. Os estudos revelam ainda que o sexo feminino está mais associado a diminuição da capacidade para o trabalho, sob a argumentação de que estão mais sujeitas a piores condições de trabalho e salariais em relação aos homens (16,17). Neste estudo houve uma predominância (80%) de indivíduos do sexo masculino no grupo que apresentou boa capacidade para o trabalho.

Outro fator de relevância para a diminuição da capacidade para o trabalho que é descrito na literatura são as condições socioeconômicas. De acordo com os autores, apesar de haver associação, análises mais complexas devem ser realizadas levando-se em consideração a influência de fatores relacionados ao trabalho, às condições de vida e aos hábitos do indivíduo (22). Neste trabalho, avaliando-se a renda, foi observado que 68,8% dos indivíduos classificados como capacidade para o trabalho baixa ou moderada tiveram renda menor ou igual a 2 SM.

O estilo de vida e hábitos comportamentais são fatores que vão influenciar de maneira significativa a capacidade para o trabalho do indivíduo. Estudo realizado por Ornellas (2004), que avaliou a capacidade para o trabalho entre trabalhadores de uma empresa metalúrgica de uma cidade do interior paulista, observou que pessoas que não fumavam tinham chance 2,3 vezes maior de ter um melhor ICT do que pessoas que fumavam. No grupo que foi definido como apresentando boa capacidade para o trabalho do presente estudo, 60% dos indivíduos não haviam sido expostos ao tabaco (12). Em relação ao etilismo houve significância estatística ao se relacionar a variável com o ICT (12). No grupo de capacidade para o trabalho baixa ou moderada do presente estudo, 81,2% dos indivíduos apresentaram exposição ao etilismo.

O grupo de capacidade para o trabalho baixa ou moderada apresentou 59,4% de indivíduos com grau de escolaridade menor ou igual a 8 anos. Ao se realizar análise das variáveis que melhor explicam o ICT, encontramos que pessoas com maior escolaridade tinham uma chance 2,3 vezes maior de ter um melhor ICT do que as pessoas que tinham menor escolaridade (12).

O enfoque principal do trabalho foi avaliar a perda ou diminuição da capacidade para o trabalho relacionada a problemas de saúde bucal dos pacientes portadores de DHC. Estudos têm demonstrado que pacientes com DHC, principalmente portadores de hepatite C e doença alcoólica do fígado, apresentam estado de saúde bucal deficiente (4,23) e isso se torna um grande problema, uma vez que a literatura tem descrito diversos estudos a cerca de adiamento de transplante hepático devido a presença de focos infecciosos na cavidade bucal, além do relato de complicações pós-operatórias relacionadas a infecções de origem odontogênica (4,20,24). Apesar de contar com uma amostra pequena, o presente estudo concorda com a literatura, uma vez que foi composta por 54,8% de pacientes portadores de hepatite C e 16,7% de pacientes com doença alcoólica do fígado.

Somado a isso, os dados do Ministério da Saúde sobre hepatites virais trazem que os casos confirmados de hepatite C no Brasil entre 1999 e 2009 somam um total de 60.908 e são mais frequentes nos indivíduos de 30 a 59 anos e que a infecção crônica pelo vírus da hepatite C, com suas consequências para a função hepática, representa hoje, nos países desenvolvidos, a principal causa de indicação de transplante de fígado25, o que reafirma ainda mais a importância da presença do Cirurgião-Dentista nas equipes de assistência ao portador de DHC atuando de forma preventiva junto a esses pacientes diminuindo as complicações sistêmicas provenientes de infecções bucais.

Estudo realizado com 131 pacientes com DHC mostrou alguns fatores que explicam uma maior susceptibilidade ao aparecimento de doenças bucais como a doença periodontal, a cárie dentária e infecções orais, dentre os quais está o uso de medicamentos que diminuem o fluxo salivar (4). Na avaliação do atraso da terapia medicamentosa com interferon em pacientes portadores de hepatite C devido a problemas relacionados com doenças bucais observou-se que um dos efeitos colaterais do interferon são problemas odontológicos e que tais problemas atrasaram o início da terapia com o referido medicamento em até 105 dias (19).

Falta de acesso ao atendimento odontológico e o nível de escolaridade também é destacado como fatores que influenciam no aparecimento de doenças bucais. Existe, então, além de um fator fisiológico relacionado à doença, um fator social devido ao perfil socioeconômico da população brasileira e dificuldade de acesso aos serviços de saúde bucal no SUS. A Pesquisa Nacional de Saúde Bucal - SB Brasil 2010 - mostra que a região nordeste é uma das regiões onde os indivíduos mais necessitam de tratamento para a doença cárie, sejam eles restaurações, tratamentos pulpares ou extrações (26).

A partir dessas informações, pode-se analisar a relação da saúde bucal com a capacidade para o trabalho. Cárie e outras complicações bucais são responsáveis por 20% das faltas ao serviço e queda de produção (3). Além disso, os problemas relacionados à saúde bucal podem levar à dificuldade de concentração (27). No presente estudo foi observado um elevado escore médio do índice CPO-D (20,9) e relacionando este índice com a capacidade para o trabalho observa-se que o escore médio do grupo de baixa capacidade foi maior do que o grupo de capacidade moderada (22,6 e 15,4 respectivamente). Além do elevado CPO-D, 43,8% dos pacientes do grupo de baixa capacidade para o trabalham apresentaram periodontite e 21,9% apresentaram gengivite.

Considerações finais

O presente estudo, ainda que conte com uma limitação devido a apresentação de uma amostra pequena, corrobora os dados trazidos pela literatura consultada no que diz respeito ao perfil de saúde bucal dos pacientes com DHC. Correlacionando esses achados com a capacidade para o trabalho, pode-se observar uma tendência à diminuição dessa capacidade nos pacientes que apresentaram alguma doença bucal, reafirmando assim a necessidade da presença do Cirurgião-Dentista nas equipes de assistência a esses pacientes atuando em caráter preventivo e educativo, a fim de aumentar a qualidade de vida e diminuir o risco de complicações sistêmicas provenientes de infecções de origem odontogênica.




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